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CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 2 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE CLASE 4: MUERTE SÚBITA ÍNDICE Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 2 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE CLASE 4: MUERTE SÚBITA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Evaluación 1 Pacientes con extrasistolia ventricular 1 Pacientes sin cardiopatía sospechada o evidente 2 Extrasistolia ventricular en pacientes sin cardiopatía 2 Factores de riesgo 3 Gravedad de la insuficiencia cardíaca 5 Estratificación del riesgo 6 Disfunción ventricular sistólica 7 Tratamiento 7 Cardiodesfibriladores 9 Conclusiones 11 Bibliografía 12 CLASE 4 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE  INTRODUCCIÓN La muerte súbita se define como una muerte natural debida a causas cardíacas, precedida por la pérdida súbita del conocimiento, que ocurre en menos de 1 hora a partir del inicio de los síntomas. En otras definiciones puede llegar a tomarse un tiempo hasta de 24, 12 o 6 horas, pero la más comúnmente usada es la que se ubica en el tiempo de no más de 60 minutos a partir del inicio de los síntomas. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Definir la muerte súbita. Conocer los factores de riesgo y cómo se debe realizar su correcta estratificación. Indicar medidas de prevención primaria. Analizar el uso del cardiodesfibrilador. EVALUACIÓN Pacientes con extrasistolia ventricular Los pacientes que generan dudas primariamente son aquellos que presentan extrasistolia ventricular; se deberá verificar qué grado de gravedad y pronóstico tiene esa arritmia. Para su evaluación, primero se deben consultar los antecedentes familiares de muerte súbita (es decir, personas que murieron súbitamente, sobre todo antes de los 50 años de edad en mujeres y antes de los 40 años en varones). Luego, se deben evaluar los síntomas. Más allá de las palpitaciones de la extrasistolia ventricular, el profesional tendrá que verificar si existe disnea o angina de pecho. No se debe olvidar que la presencia de síncopes es un síntoma mucho más importante y grave. Hay que realizar un examen cardiovascular buscando soplos y signos de insuficiencia cardíaca. Se deberá recordar que no es lo mismo una arritmia ventricular en el contexto de una cardiopatía preexistente (sobre todo, aquella que no sabe que va a provocar arritmias) que en un corazón sano. El electrocardiograma es fundamental, ya que realiza un análisis morfológico característico de arritmia para ver el origen, a qué ventrículo pertenecen, de qué lugar provienen, etcétera. El ecocardiograma evaluará sobre todo la arquitectura ventricular, las alteraciones vasculares (si las hay) y la función sistólica del paciente (si está preservada o no, y, si no lo está, cuál es el nivel de gravedad o deterioro). En el registro Holter después de 24 horas, se puede evaluar el comportamiento de la arritmia: en principio, si tiene una presencia frecuente o no. CLASE 4 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 1  La ergometría o cualquier prueba de ejercicio de vocación de isquemia resultan importantes, sobre todo porque, además de buscar isquemia, permite ver qué relación tiene la arritmia con el ejercicio, generando la idea de un mejor pronóstico si la arritmia desaparece con el ejercicio y lo inverso cuando la arritmia se incrementa, salvo excepciones. Esto depende mucho de cuál es la morfología de la extrasístole. Por ejemplo: en muchos pacientes, las extrasístoles con tracto de salida de ventrículo derecho, sobre todo cuando son dependientes de fibras cálcicas, pueden aumentar o incluso generar una taquicardia de tracto de salida durante el ejercicio, lo cual no la convierte en una arritmia de peor pronóstico, ya que tiene un tratamiento puntual (la ablación) y no tiene mayor riesgo de muerte súbita que una arritmia menos compleja. Por último, la resonancia magnética cardíaca con gadolinio brinda una idea sobre cuál es el porcentaje de fibrosis y de escaras (en el caso de que exista alguna, se puede ver la heterogeneidad que presenta); esto es importante, ya que es el sustrato para los mecanismos reentrantes. Este procedimiento es útil en pacientes con alta carga o sospecha de arritmia o una cardiopatía que no queda clara con el ecocardiograma o para correlacionar con el ecocardiograma. Pacientes sin cardiopatía sospechada o evidente Aquellos pacientes que no tienen una cardiopatía evidente o no se sospecha que la presenten suelen tener buen pronóstico cuando en la evaluación se presentan los siguientes aspectos: No hay antecedentes clínicos de importancia ni muerte súbita en la familia a los 50 años. Función ventricular normal por ecocardiografía. Desaparición de la arritmia durante el ejercicio en las pruebas ergonométricas. No se encuentran formas repetitivas, como duplas o episodio de taquicardia ventricular no sostenida, en el Holter. Prueba de potenciales ventriculares tardíos negativos. En el caso de que una evaluación de isquemia sea negativa o el paciente no tenga factores de riesgo, y sobre todo cuando las extrasístoles tienen morfología de bloqueo de rama izquierda con un eje vertical a los 90°, se conocen como extrasístoles del tracto de salida del ventrículo derecho. Estas tienen buen pronóstico, especialmente las monomorfas y en las que se puede ubicar un foco puntual. En el caso de las polimorfas con origen de nodo derecho, se debe sospechar la presencia de una displasia ritmogénica o cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. En los pacientes que no tienen cardiopatía sospechada o evidente sístole con morfología de bloqueo de rama derecha y bloqueo anterior izquierdo (nace de la región subaórtica, es decir, en el territorio de la rama posterior), se trata de sístoles fasciculares, que en el peor de los casos pueden generar una taquicardia ventricular idiopática del ventrículo izquierdo fascicular. Estas llevan un tratamiento efectivo por un procedimiento de ablación por radiofrecuencia y no requieren en ninguno de los casos el implante de un cardiodesfibrilador. Extrasistolia ventricular en paciente sin cardiopatía A los pacientes que no tienen cardiopatía se les debe brindar información y explicar que se trata de una arritmia de bajo riesgo. El tratamiento que se puede instaurar (si son muy sintomáticos) es con betabloqueantes, anticálcicos, eventualmente ansiolíticos y, solo en casos muy seleccionados en pacientes que son muy aprensivos, algún antiarrítmico que pueda eliminar la arritmia y, con ello, los síntomas. CLASE 4 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 2  FACTORES DE RIESGO Para establecer el riesgo, se deben reconocer cuáles son los factores predisponentes a un episodio de muerte súbita: Infarto previo sin enfermedad coronaria crónica (factor de riesgo muy importante). Miocardiopatía dilatada en grado de insuficiencia cardíaca. Miocardiopatías hipertróficas que tienen un marcador de riesgo que hace que estos pacientes sean más proclives a tener episodios de muerte súbita. Canalopatías menos frecuentes, como el síndrome de QT largo o Brugada, o las arritmogénicas en general. Eventualmente, cualquiera de los factores anteriores combinados aumenta el riesgo. Tabla 1. Factores de riesgo de muerte súbita. (FeyVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MS: muerte súbita) Según distintas publicaciones, la baja fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo se toma como marcador casi exclusivo para generar terapias de eyección primaria de muerte súbita. Se sabe que cerca del 45% de los pacientes tienen una fracción 30%; esto es un problema, ya que es más frecuente la muerte súbita en pacientes con >30%. La presencia de insuficiencia cardíaca (IC) muestra que a los 2,5 años tienen un 25% de mortalidad total cuando es avanzada. El 50% mueren de manera súbita, sobre todo en aquellos casos con clase funcional II y III. El infarto de miocardio previo con IC (es decir, los pacientes que tras un infarto quedan con IC residual) tiene una tasa cuatro veces mayor de muerte súbita que la población general; evidentemente, en pacientes que ya han tenido una taquicardia o fibrilación ventricular o un episodio de muerte súbita rescatada, el riesgo de muerte arrítmica es del 18% después de 3 años del episodio previo (figura 1). Cualquier combinación de estos factores aumenta el riesgo de muerte súbita. CLASE 4 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 3  Desde finales de la década de los ochenta y principios de los noventa del siglo pasado, se demostró que aquellos pacientes que tenían infarto de miocardio y a su vez presentaban extrasístole ventricular y disfunción del ventrículo izquierdo remanente posterior al infarto tenían una supervivencia mucho menor (figura 2). Figura 1. Pacientes sin disfunción del ventrículo izquierdo. Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-22. (EV: extrasístole ventricular) Figura 2. Pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo. Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-22. CLASE 4 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 4  En la figura 2 se observa que, en aquellos pacientes sin extrasístole ventricular o hasta con diez extrasístoles ventriculares por hora, la mortalidad era bastante pareja; disminuía un poco, casi limitando con la significación estadística en aquellos que tenían más arritmias, pero en una curva que no era muy pronunciada en los primeros 6 meses posinfarto. En cambio, en aquellos pacientes que quedaron con disfunción del ventrículo izquierdo, la diferencia era grande, con independencia de las distintas poblaciones; obviamente, tenían más mortalidad aquellos con arritmia ventricular frecuente, pero combinada con la disfunción del ventrículo izquierdo, ya que todas las modalidades sin y con poca arritmia tenían una mortalidad mayor. GRAVEDAD DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA De los pacientes que presentan una clase funcional II o III (de acuerdo con la New York Heart), aproximadamente el 60% que fallecen, lo hacen de manera súbita, con un pequeño porcentaje de mortalidad por insuficiencia cardíaca en los pacientes de clase II, con casi una cuarta parte de pacientes que mueren por IC en los pacientes de clase III. Sin embargo, en aquellos con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca avanzada, se observa que casi el 60% mueren de IC y solamente un tercio mueren de manera súbita. Por lo tanto, a medida que avanza la enfermedad cardíaca y aumenta el deterioro de la función ventricular, las posibilidades de presentar una muerte súbita arrítmica son menores y la posibilidad de un deceso por disfunción ventricular terminal son mayores. Figura 3. Gravedad de insuficiencia cardíaca. Formas de muerte. MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-7. (ICC: insuficiencia cardíaca crónica; NYHA: New York Heart Association) En el siguiente gráfico (figura 4) se pueden observar la incidencia y los episodios totales de muerte súbita desde la población general hasta los pacientes con mayor afectación: la incidencia de muerte súbita es baja si la relaciona con la población general adulta. En cambio, la incidencia en número dentro de las muertes súbitas es mayor en la población general. A medida que va aumentando el riesgo del grupo (riesgo coronario, pacientes de infarto previo, FE