Le Coeur - UE1 Anatomie - PDF

Université Clermont Auvergne UFR de Médecine et des Professions Paramédicales UE1 Anatomie Le cœur Pr Marc Filaire Département d’Anatomie et d’Organogenèse 1 Plan 1. Généralité...

Université Clermont Auvergne UFR de Médecine et des Professions Paramédicales UE1 Anatomie Le cœur Pr Marc Filaire Département d’Anatomie et d’Organogenèse 1 Plan 1. Généralités 2. Morphologie externe 3. Structure 4. Le squelette fibreux du cœur 5. Les valves cardiaques 6. Les cavités cardiaques 7. Les cloisons du cœur 8. Vascularisation 9. Innervation 1. Généralités Définition : le cœur est un muscle strié moteur de la circulation sanguine. Il est creusé de 4 cavités : l'oreillette (ou atrium) droite et le ventricule droit qui forment un ensemble fonctionnel appelé le cœur droit, chargé d'éjecter le sang dans la circulation pulmonaire ; l'oreillette (ou atrium) gauche et le ventricule gauche qui forment un 2e ensemble fonctionnel appelé le cœur gauche, chargé d'éjecter le sang dans la circulation systémique. À la sortie de chaque cavité sont placées des valves, sorte de clapets, empêchant le sang de refouler à contresens. Le cœur est situé dans le médiastin moyen (viscéral et vasculaire). Le cœur est un organe complexe à décrire car aux formes contournées, arrondies, à l'axe oblique (Figure 1). Son volume correspond à peu près aux 2 poings réunis. Figure 1. Vue éclatée schématique des 4 cavités cardiaques. Sont représentés en bleu l’oreillette droite (OD) et le ventricule droit (VD) formant le cœur droit. Sont représentés en rouge l’oreillette gauche (OG) et le ventricule gauche (VG) formant le cœur gauche. D’après Brizon et Castaing. 2 La figure 2 ci-dessous est une représentation fonctionnelle de l'emplacement du cœur droit et du cœur gauche au sein de la circulation sanguine systémique et pulmonaire. Les principales conditions du bon fonctionnement circulatoire sont : un seul sens de circulation, compétence et synchronisation des pompes (cœur droit et cœur gauche), compétence des valves, pas de court-circuit (ou shunt) entre veine et artère ou entre cœur droit et cœur gauche, bonne perméabilité des conduits artériels et veineux. Figure 2. Mise place du cœur au sein de la circulation sanguine. Sont représentés en bleu les conduits ou cavités cardiaques où circule le sang appauvri en oxygène et enrichi en gaz carbonique, en rouge les conduits et cavités cardiaques où circule le sang enrichi en oxygène et appauvri en gaz carbonique. VCS : veine cave supérieure, VCI : veine cave inférieure, OD : oreillette droite, VD : ventricule droit, OG : oreillette gauche, VG : ventricule gauche, Ao : Aorte. 3  2. Morphologie externe On peut assimiler le cœur à une pyramide renversée dont l'axe se dirige en avant, à gauche et légèrement vers le bas (figure 3). On distingue une base ou face postérieure, un apex (sommet de la pyramide), une face antérieure, une face latérale gauche, une face inférieure ou diaphragmatique, un bord droit, un bord inférieur très marqué, et un bord gauche très arrondi, peu marqué. Figure 3. Les faces et les bords de la « pyramide » cardiaque. 4 Sur une vue antérieure (figure 4), les parois de trois cavités sont visibles. On distingue de droite à gauche : l'oreillette droite, le ventricule droit, le ventricule gauche. Le ventricule droit y est largement représenté. Les limites entre les cavités cardiaques sont marquées à la superficie du cœur par la présence de sillons : le sillon atrioventriculaire droit entre l'oreillette droite et le ventricule droit, le sillon interventriculaire antérieur entre les deux ventricules. Dans les sillons atrio- ventriculaires droit et interventriculaires antérieures circulent les vaisseaux coronaires. Figure 4. Vue antérieure du cœur. Notez la présence de vaisseaux coronaires et de graisse dans les sillons. 5 Sur une vue postérieure (figure 5), compte tenu de l'obliquité du cœur, 3 faces et les parois de 4 cavités sont visibles. À la face postérieure, on trouve de gauche à droite l'oreillette gauche puis l'oreillette droite. L'oreillette gauche a une forme ovoïde à grand axe transversale. À chaque extrémité s'abouche une veine pulmonaire supérieure et une veine pulmonaire inférieure. L'oreillette droite a une forme ovoïde à grand axe vertical où s'abouche la veine cave supérieure à l'extrémité supérieure, et la veine cave inférieure à l'extrémité inférieure. À la face latérale gauche, on trouve le ventricule gauche et le bord gauche de l'oreillette gauche séparés l’un de l’autre par le sillon atrio-ventriculaire gauche. À la face inférieure, on trouve : en avant, le ventricule gauche et le ventricule droit séparés l’un de l’autre par le sillon interventriculaire postérieur, et en arrière l'oreillette gauche et l'oreillette droite séparées l’une de l’autre par le sillon interatrial. Le massif des deux ventricules est séparé du massif des deux oreillettes par les sillons atrioventriculaire gauche et atrioventriculaire droit. La croix des sillons correspond à la rencontre des sillons interventriculaire postérieur, atrioventriculaire droit, atrioventriculaire gauche et interatrial. Dans les sillons atrioventriculaires et interventriculaires cheminent les vaisseaux coronaires. À l'aplomb des sillons atrioventriculaires, se trouve les valves atrioventriculaires séparant les oreillettes des ventricules. Figure 5. Vue postérieure du cœur 6  3. Structure Le cœur est composé de trois couches : Le myocarde correspond au muscle cardiaque lui-même. C'est la couche principale, la plus épaisse particulièrement au niveau du ventricule gauche. Le myocarde des oreillettes et celui des ventricules sont séparés l'un de l'autre par le squelette fibreux du cœur qui intègre les anneaux des valves cardiaques. L'endocarde correspond à un endothélium donc une couche très mince qui recouvre la face profonde des cavités cardiaques en épousant ses moindres reliefs. Il se poursuit par l'endothélium des vaisseaux qui sortent du cœur ou s'y abouchent. La fonction majeure de l’endocarde est sa biocompatibilité avec le sang et donc d’éviter la coagulation du sang au contact de la paroi. L’altération de la paroi cardiaque peut-être à l’origine de la formation de caillots, par exemple lors d’un infartus du myocarde. L'épicarde : mince couche vernissée qui recouvre les faces externes du cœur en épousant ses moindres reliefs. Il se poursuit par le feuillet séreux de l'enveloppe du cœur, le péricarde. Les figures 6A et 6B représentent des coupes schématiques du cœur. Les faces internes des ventricules sont très irrégulières car marquées par la présence des trabécules charnues. Une cloison entre deux cavités cardiaques est appelée septum. On distingue donc un septum interventriculaire, un septum interatrial mais aussi un septum atrio-ventriculaire entre oreillette droite et ventricule gauche. La paroi d’une cavité cardiaque dont une des faces est externe est appelé paroi libre. Figure 6. Coupe bi-ventriculaire perpendiculaire à l’axe du cœur (A) et coupe atrio-ventriculaire para axiale (B). Notez que l’endocarde revêt la paroi interne des cavités cardiaques en épousant ses moindres reliefs, l’aspect irrégulier de la paroi interne des ventricules, la paroi plus épaisse du ventricule gauche (VG) par rapport à celle du ventricule droit (VD), et la présence d’artères coronaires dans les sillons et des valves atrio-ventriculaires à l’aplomb des sillons atrio-ventriculaires. 7  4. Le squelette fibreux du cœur Il est composé de tissu fibreux comprenant l’anneau de la valve mitrale (atrio-ventriculaire gauche), l’anneau de la valve tricuspide (atrio-ventriculaire droite), les anneaux des valves artérielles aortique et pulmonaire et les trigone fibreux droit et gauche reliant l'anneau aortique aux anneaux atrio- ventriculaires. Le myocarde ventriculaire et le myocarde atrial s’insèrent respectivement de part et d’autre du squelette fibreux du cœur. Les anneaux et les trigones ne sont pas situés dans un même plan. Ainsi, l'orifice aortique regarde en haut en arrière et à droite et l'orifice pulmonaire regarde en haut en arrière et à gauche. De même, le décalage entre les anneaux de la valve mitrale et la valve tricuspide explique qu'une partie du trigone participe au septum atrio-ventriculaire c'est-à-dire la cloison entre l'oreillette droite et ventricule gauche. Figure 7. Vue postérieure du squelette fibreux du cœur dans l’axe du cœur. L’ablation des oreillettes, de l’origine de l’aorte et de l’artère pulmonaire laisse apparaitre les anneaux des valves cardiaques et les trigones. 8  5. Les valves cardiaques Les valves atrioventriculaires Entre l'oreillette droite et le ventricule droit, on trouve la valve tricuspide. Entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche, on trouve la valve mitrale. Leur structure est bâtie de la même façon avec : Un appareil valvulaire comprenant : – Un anneau fibreux (appartenant au squelette fibreux du cœur) d'une circonférence de 90 à 120 mm environ. – Des valvules qui s'insèrent par leur base sur l'anneau fibreux, possèdent un bord libre, une face atriale et une face ventriculaire. La valve mitrale possède une valvule antérieure (dite grande valve) et une valvule postérieure (dite petite valve). La valve tricuspide comprend trois valvules (d'où son nom) appelées respectivement valvule septale, antérieure et postérieure (Voir figure 8). Un appareil sous valvulaire comprenant : – Les muscles papillaires ou piliers. Ils se présentent sous la forme d'excroissances myocardiques ou de trabécules. – Des cordages composés de tissu fibreux collagène reliant les piliers aux valvules (comme les cordes d'un parachute). Les cordages de 1er ordre s’amarrent sur la base des valvules, les cordages de 2ème ordre s’amarrent sur la face ventriculaire des valvules et les cordages de 3ème ordre s’amarrent sur le bord libre des valvules. Figure 8. Représentation schématique d’une valve atrio-ventriculaire. Les valves artérielles Entre ventricule droit et l'artère pulmonaire se trouve la valve pulmonaire. Entre ventricule gauche et l'aorte ascendante se trouve la valve aortique. Leur structure est bâtie la même façon (voir figures 9 et 10) et comprend : – Un anneau formé de trois festons, fibreux, solides, appartenant au squelette fibreux du cœur, de 20 à 25 mm de diamètre environ. 9 – 3 valvules, chacune d'entre elle présentant une base implantée sur l'anneau en périphérie, un bord libre renflé par un nodule fibreux (nodule d’Arantius), une face artérielle concave et une face ventriculaire convexe. La valve pulmonaire comprend une valvule antérieure, une valvule droite et une valvule gauche. La valve aortique comprend une valvule postérieure, une valvule gauche et une valvule droite. Figure 9. Représentations schématiques d’une valve artérielle. Les 3 festons de l’anneau (A). Vue coté artériel en fermeture (B). Vue coté artériel en ouverture (C). Figure 10. Coupe frontale de la valve aortique (A). Valve aortique après section et étalement des parois aortique et ventriculaire. Notez que l’espace situé entre la concavité de la valvule et la partie renflée de la paroi aortique est appelé sinus aortique. L’artère coronaire droite nait au niveau du sinus aortique droit, l‘artère coronaire gauche au niveau du sinus aortique gauche. En pathologie, l’altération des valves produit des souffles audibles à l’auscultation. Si une valve fuit en fermeture, on parle d’insuffisance valvulaire (exemple : insuffisance mitrale par rupture de cordage). Si la valve est rétrécie, gênant ainsi l’éjection du ventricule, on parle alors de sténose ou rétrécissement (exemple : rétrécissement aortique calcifié). 10  6. Les cavités cardiaques L’oreillette droit (ou atrium droite) Ovoïde, à grand axe vertical, on lui décrit : – Une paroi supérieure largement ouverte par l'ostium (ou orifice) de la veine cave supérieure, – Une paroi inférieure largement ouverte par l'ostium de la veine cave inférieure limitée par la valve de la veine cave inférieure (non continente, dite d'Eustache), et présentant aussi l'abouchement du sinus coronaire limité par la valvule du sinus coronaire (dite de Thébésius). – Une paroi antérieure largement ouverte par l'ostium de la valve tricuspide. – Une paroi latérale d'aspect trabéculé. En haut et en avant on trouve un diverticule en doigt de gant appelé auricule droit. – Une paroi postérieure lisse. La crête terminale marque la limite entre paroi trabéculée (dérivée de l’atrium primitif) et paroi lisse (dérivée du sinus veineux). – Une paroi septale représentée dans sa grande majorité par le septum interatrial marqué par la concavité de la fosse ovale. Le pourtour de la fosse ovale est appelé limbe de la fosse ovale. Entre septum inter atrial et anneau de la valve tricuspide, une petite partie de la paroi septale est représenté par le septum atrioventriculaire. La morphologie externe de l’oreillette droite est représentée plus haut sur les figures 4 et 5, la morphologie interne sur la figure 11 ci-dessous. Figure 11. Vue latérale droite du cœur avec ouverture de la paroi atriale droite. 11 Le ventricule droit De forme pyramidale, on lui décrit : – Une face antérieure présentant un pilier (ou muscle papillaire) antérieur, – Une face inférieure (ou postérieure) présentant un pilier (ou muscle papillaire) postérieur, – Une base largement ouverte par l'ostium de la valve tricuspide, – Un apex cloisonné par des trabécules charnues, – Une face septale représentée en majorité par le septum musculaire et par une partie plus petite en avant de l'anneau tricuspide appelé septum membraneux. Figure 12. Vue antérieure du cœur avec ouverture de la paroi antérieure du ventricule droit. La cavité ventriculaire droite comprend : – Une chambre d'admission dirigeant le flux sanguin globalement d'arrière en avant, – Une chambre de chasse dirigeant le flux sanguin en haut et en arrière vers l'ostium de la valve pulmonaire. Les deux chambres sont séparées par une volumineuse trabéculation de la paroi septale appelée crête supraventriculaire. Figure 13. Circulation du flux sanguin dans les chambres d’admission et de chasse du ventricule droit. 12 L’oreillette gauche (ou atrium gauche) Ovoïdes à grand axe transversal, elle présente : – Des parois supérieure, inférieure et latérale lisses. Cette dernière présente un diverticule en doigt de gant appelé auricule gauche. – Une paroi postérieure percée des ostium des 4 veines pulmonaires, – Une paroi antérieure largement ouverte par l'ostium de la valve mitrale, – Une paroi septale lisse séparant l'oreillette gauche de l'oreillette droite, marquée par la valvule de la fosse ovale (repli semi lunaire). La morphologie externe de l’oreillette gauche est représentée plus haut figures 4 et 5. La morphologie interne sur la figure 14 ci-dessous. Figure 14. Vue latérale gauche du cœur avec ouverture de l’oreillette gauche. Le ventricule gauche En forme de cône légèrement aplati transversalement, sa paroi libre est plus épaisse, plus musclée que celle du ventricule droit. On lui décrit : – Une base largement ouverte par l'ostium atrioventriculaire en bas et l'ostium aortique en haut, – Un apex qui est aussi celui de l'apex du cœur, – Une paroi latérale gauche irrégulière avec des trabécules, – Une paroi inférieure (ou postérieure) présentant le muscle papillaire postérieur, – Une paroi septale avec de nombreuses trabécules charnues. Elle est constituée d’arrière en avant par le septum atrioventriculaire, la partie membraneuse du septum interventriculaire, puis la partie musculaire du septum interventriculaire (représentant la plus grande partie). 13 Figure 15. Vue latérale gauche du cœur avec ouverture de la paroi latérale du ventricule gauche. La cavité ventriculaire gauche présente (figure 16) : – Une chambre d'admission en regard de l'ostium de la valve mitrale est dirigeant le flux sanguin d'arrière en avant, – Une chambre de chasse dirigeant le sang vers le haut et l’arrière en direction de la valve aortique. Les deux chambres sont séparées par la valvule mitrale antérieure (continuité mitro-aortique). Figure 16. Circulation du flux sanguin dans les chambres d’admission et de chasse du ventricule gauche. 14  7. Les cloisons du cœur Structure musculo membraneuse séparant les cavités droites des cavités gauches. Les cloisons regroupent un certain nombre de septum. Caractéristiques principales – Se situent à l'aplomb des sillons intertrial et interventriculaire du cœur. – De forme complexe, à grand axe parallèle à celui du cœur. – D'épaisseur et de composition (fibreuse ou musculaire) variable. – Etanches c'est-à-dire qu’il n’existe normalement pas de communication entre les cavités droites et cavités gauches. – Intérêt anatomique important en raison des rapports entretenus avec le système cardionecteur, les vaisseaux et les valves cardiaques. En pathologie congénitale, les cloisons du cœur sont le siège de communications entre cavités droites et cavités gauches : interatriale (CIA), atrioventriculaire (CAV) ou bien encore interventriculaire (CIV). Figure 17. Coupe transversale du cœur (dite en « 4 cavités ») Le septum interatrial (figures 17 et 18) C’est une mince cloison de nature musculaire qui occupe la grande majorité de la face septale de l'oreillette droite et la totalité de la face septale de l'oreillette gauche. Il est marqué par un relief en forme de C : le limbe de la fosse ovale (ou anneau de Vieussens) délimitant la fosse ovale bien visible au niveau de la face atriale droite. En pathologie congénitale, c'est au niveau de la fosse ovale que l'on trouve la communication inter atriale (CIA) type ostium secundum et en avant de la fosse ovale que l'on trouve les CIA type ostium primum. 15 Le septum atrio-ventriculaire (figure 18) C'est une petite cloison de nature membraneuse séparant l'atrium droit du ventricule gauche. Située sous l'anneau aortique, il est visible en avant et en haut de la face septale de l'oreillette droit et en arrière et en haut de la face septale du ventricule gauche. En pathologie congénitale, une communication à ce niveau signe la persistance du canal atrio-ventriculaire (CAV). Figure 18. Vue latérale droite des septum interatrial et interventriculaire après ouverture de la paroi atriale droite. Le septum interventriculaire membraneux (figure 19) – Cloison fibreuse séparant les deux ventricules et située en avant du plan de l'anneau atrioventriculaire droit et à l'aplomb de l'anneau de la valve aortique. – Traversé en bas par le faisceau atrioventriculaire et qui le longe en avant à faible distance. En pathologie congénitale, le septum interventriculaire membraneux est le siège de communication interventriculaire (CIV) membraneuse. Le septum interventriculaire musculaire (figure 19) – Épais, situé en avant du septum interventriculaire membraneux, il constitue la plus grande partie du septum interventriculaire. – Siège de nombreuses trabéculations dont la plus volumineuse est la crête supraventriculaire visible à la face ventriculaire droite. – Dans son épaisseur chemine le faisceau atrioventriculaire puis les branches droite et gauche du faisceau atrioventriculaire, ainsi que les artères septales issues de l'interventriculaire antérieure (IVA) et de l'interventriculaire postérieure (IVP). En pathologie, il est le siège de CIV congénitale ou acquise d'origine ischémique post infarctus. 16 Figure 19. Vue antérieure du cœur avec ouverture de la paroi libre du ventricule droit, montrant la zone de projection des septum interventriculaires membraneux et musculaire. 8. Vascularisation Les artères du cœur sont appelées artères coronaires car elles s'organisent en couronne autour du cœur. Elles constituent les premières branches collatérales de l'aorte thoracique. On distingue : L'artère coronaire droite Elle nait au niveau de l'aorte ascendante au-dessus de la valvule aortique droite. Dans son trajet, elle parcourt le sillon atrioventriculaire droit à la face antérieure et à la face inférieure du cœur. Elle se termine à la croix des sillons en se bifurquant en l'artère interventriculaire postérieure qui chemine dans le sillon interventriculaire postérieur, et en artère rétroventriculaire gauche qui circule à la face inférieure du ventricule gauche. Dans son trajet, elle distribue des collatérales pour l'oreillette droite et pour le ventricule droit. Son territoire comprend donc la paroi libre de l'oreillette droite, la paroi libre du ventricule droit, le tiers inférieur du septum interventriculaire et toute ou une partie de la face inférieure du ventricule gauche. L'artère coronaire gauche Elle naît au niveau de l'aorte ascendante au-dessus de la valvule aortique gauche. Son trajet est court contournant l'artère pulmonaire par la gauche sur 3 à 4 cm. Elle se termine par bifurcation en artère interventriculaire antérieure et artère circonflexe. L'artère interventriculaire antérieure chemine dans le sillon interventriculaire antérieur, croise le bord inférieur du cœur et parcourt en partie le sillon interventriculaire postérieur. Dans son trajet, l'artère interventriculaire antérieure donne des collatérales septales pour le septum interventriculaire et 2 à 4 artères dites diagonales pour la paroi libre du ventricule gauche. L'artère circonflexe parcourt le sillon atrioventriculaire gauche et distribue des collatérales atriales destinées à l'oreillette gauche et des collatérales dite marginales destinées à la paroi libre latérale du ventricule gauche. Le territoire de l'artère coronaire gauche comprend donc 17 la grande majorité des parois libres du ventricule gauche, les deux tiers du septum interventriculaire et l'oreillette gauche. Figure 20. Les artères du cœur. Schéma en vue antérieure. Figure 21. Vascularisation du cœur sur une vue postérieure. 18 L'importance des territoires de vascularisation des coronaires droite et gauche est variable et cette variabilité s'effectue au niveau de la face inférieure du ventricule gauche et du septum. On distingue : - La distribution à prédominance droite, la plus fréquente, regroupe 60 % des sujets environ. Dans ce cas c'est l'artère rétroventriculaire gauche branche terminale de la coronaire droite qui vascularise toute la face inférieure du ventricule gauche jusqu'au bord gauche du cœur. Le 1/3 inférieur du septum est vascularisé par l’interventriculaire postérieure branche terminale de la coronaire droite. - La distribution équilibrée est représentée chez 30 % des sujets environ. Dans ce cas, la face inférieure du ventricule gauche est vascularisée pour moitié par les branches de la circonflexe et pour moitié par la rétroventriculaire gauche, branche de la coronaire droite. Le 1/3 inférieur du septum est vascularisé par l’interventriculaire postérieure branche terminale de la coronaire droite. - La distribution à dominance gauche minoritaire est représentée chez 10 % des sujets. Dans ce cas, la face inférieure du ventricule gauche et tout le septum interventriculaire sont vascularisées par les branches de l'artère coronaire gauche. Ces trois types de distribution sont représentés sur la figure 22 ci-dessous Figure 22. Schéma en coupe biventriculaire penpendiculaire à l’axe du cœur montrant la variabilité de la balance artérielle coronaire. En brun, territoires et artères dépendants de la coronaire gauche. En rose, territoire et artères dépendants de la coronaire droite. En pathologie, l’obstruction des artères coronaires est responsable des infarctus du myocarde. La gravité d’un infarctus dépend de l’importance du territoire de l’artère coronaire obstruée. De par leur fréquence et leur gravité potentielle, les coronaropathies constituent un problème de santé publique. 19 Les veines cardiaques Elles se drainent presque en totalité dans le sinus coronaire, dilatation veineuse située à la face inférieure du cœur dans le sillon atrioventriculaire gauche (figure 23). Le sinus coronaire s’abouche dans l'oreillette droite à sa face inférieure (figure 11). Une partie infime du sang veineux cardiaque se draine par des petites veines directement dans l'oreillette droite. Figure 23. Les veines du cœur. 9. Innervation Le cœur est soumis à deux systèmes nerveux : l'un intrinsèque, l'autre extrinsèque. L’innervation cardiaque intrinsèque ou tissu nodal Elle est incluse dans les parois du cœur d’où son nom. Elle est représentée par le tissu nodal composé des myocytes spécifiques capables de produire l'électricité cardiaque à savoir une succession de dépolarisations et repolarisations spontanées. La diffusion de l'onde électrique produit une contraction du myocarde. Le cœur peut donc se contracter indépendamment de toute connexion extérieure. Ceci permet la réalisation de transplantations cardiaques. Le tissu nodal est composé de nœuds et de faisceaux (figure 24). Le nœud sinusal ou sinu atrial (de Keith et Flack) : il se situe dans la paroi latérale droite de l'oreillette droite près de la jonction avec la 20 veine cave supérieure. Il produit une onde de dépolarisation spontanée et régulière à une fréquence moyenne d’environ 70/min chez une personne au repos. L’onde électrique se propage dans le massif atrial produisant la contraction des oreillettes. Le nœud atrioventriculaire (d’Aschoff-Tawara) : il se situe dans la partie basse et antérieure du septum interatrial un peu au-dessus de l'orifice du sinus coronaire. Quand il reçoit l’onde de dépolarisation, il la stoppe un court instant avant de la transmettre au ventricule. Ceci explique que la contraction ventriculaire ne soit pas synchrone à la contraction atriale mais débute après elle. En cas de panne du nœud sinusal, le nœud atrio-ventriculaire peut produire une onde de dépolarisation spontanée régulière à une fréquence de 40/min environ donc moins rapide que le nœud sinusal. Le faisceau atrioventriculaire (de His) : à partir du noeud atrioventriculaire, il traverse le squelette fibreux du cœur et passe donc du massif atrial au massif ventriculaire. Il chemine ensuite dans le septum interventriculaire musculaire au voisinage du septum interventriculaire membraneux. Au bord supérieur du septum interventriculaire musculaire il se divise en deux branches. La branche droite chemine d'arrière en avant dans le septum, plus précisément dans la trabécule septomarginale. La branche gauche chemine d'arrière en avant sur le versant gauche du septum. Les deux branches droite et gauche vont ensuite se disperser dans la paroi libre et les muscles papillaires de leur ventricule respectif en un réseau de fibres (de Purkinje). Le faisceau atrioventriculaire peut produire une dépolarisation spontanée à une fréquence de 30/min environ. L'influx électrique produit par le tissu nodal se propage donc suivant l'axe du cœur. L'axe électrique du cœur est donc identique à l'axe morphologique : en avant, à gauche et légèrement en bas. Figure 24. Schéma des nœuds et faisceaux du tissu nodal dans les parois du cœur. Les anomalies de fonctionnement du tissu nodal constituent un chapitre important de la cardiologie : la rythmologie. Le trouble du rythme le plus fréquent est la fibrillation atriale (contraction anarchique des oreillettes). Certains sont graves et mortels telle la fibrillation ventriculaire. Certains troubles de la conduction des faisceaux peuvent être suppléés par l’implantation de pace maker. 21 L’innervation cardiaque extrinsèque Elle comprend un contingent sympathique, accélérateur du rythme cardiaque, issu des ganglions sympathiques cervicaux et thoraciques supérieurs et un contingent parasympathique, ralentisseur du rythme cardiaque, issus des nerfs vagues (10e paire crânienne). Les fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques se mêlent au niveau des plexus cardiaques. Le plexus cardiaque antérieur (de Wrisberg) est situé sous l'arc aortique et donne des nerfs qui accompagnent les artères coronaires. Le plexus cardiaque postérieur est situé autour des veines pulmonaires et de la veine cave supérieure et donne des filets nerveux pour la face postérieure des oreillettes et la face inférieure des ventricules. 22