Hemostasia, Sangrado Quirúrgico y Transfusiones PDF

4 Hemostasia, sangrado quirúrgico y transfusión capitulo C...

4 Hemostasia, sangrado quirúrgico y transfusión capitulo C Ronald Chang, John B. Holcomb, Evan Leibner, Matthew Pommerening y Rosemary A. Kozar CURSO VIP: https://wa.me/59169816519 Biología de la Hemostasia 103 Enfermedades mieloproliferativas / 110 Reemplazo de volumen / 117 Constricción Vascular / 103 Coagulopatía de la enfermedad hepática / Nuevos Conceptos en Reanimación / 117 Función Plaquetaria / 103 110 Coagulopatía del traumatismo / 111 Transfusión Prehospitalaria / 119 Coagulación / 104 Inhibidores adquiridos de la coagulación / Reanimación con sangre total / 121 Fibrinólisis / 106 112 Anticoagulación y sangrado / 112 Reemplazo de fibrinógeno / 121 Deficiencias congénitas de factores 106 Agentes hemostáticos tópicos / 115 Complicaciones de la transfusión (Cuadro 4-9) / 121 Deficiencias del factor de coagulación / 106 Transfusión 115 Defectos funcionales plaquetarios / 107 Fondo / 115 Pruebas de Hemostasia y Sangre Coagulación 123 Defectos hemostáticos adquiridos 108 Terapia de reemplazo / 115 Indicaciones de Reposición de Sangre y Evaluación de Excesivo Anomalías plaquetarias / 108 Sus Elementos / 117 Intraoperatorio o Postoperatorio Hipofibrinogenemia adquirida / 110 Sangrado 124 BIOLOGIA DE LA HEMOSTASIS las plaquetas normalmente son eliminadas por el bazo y tienen una vida útil promedio de 7 a 10 días. La hemostasia es un proceso complejo cuya función es limitar la pérdida Las plaquetas desempeñan un papel integral en la hemostasia al de sangre de un vaso lesionado. Cuatro eventos fisiológicos importantes formar un tapón hemostático y contribuir a la formación de trombina participan en el proceso hemostático: constricción vascular, formación de (fig. 4-2). Las plaquetas normalmente no se adhieren entre sí ni a la tapones plaquetarios, formación de fibrina y fibrinólisis. Aunque cada pared del vaso, pero pueden formar un tapón que ayuda a detener el uno tiende a activarse en orden, los cuatro procesos están sangrado cuando se produce una interrupción vascular. La lesión de la interrelacionados de modo que hay un continuo y múltiples refuerzos. El capa íntima de la pared vascular expone el colágeno subendotelial al que proceso se muestra esquemáticamente en las Figs. 4-1. se adhieren las plaquetas. Este proceso requiere el factor de von Constricción Vascular Willebrand (vWF), una proteína en el subendotelio que falta en los La constricción vascular es la respuesta inicial a la lesión de un vaso. Es pacientes con la enfermedad de von Willebrand. vWF se une a la más pronunciado en vasos con músculos lisos mediales y depende de la glicoproteína (GP) I / IX / V en la membrana plaquetaria. Después de la contracción local del músculo liso. La vasoconstricción se relaciona adhesión, las plaquetas inician una reacción de liberación que recluta posteriormente con la formación de tapones de plaquetas. tromboxano otras plaquetas de la sangre circulante para sellar el vaso roto. Hasta A (TXA) se2produce localmente en el sitio si la lesión a través de este punto, este proceso se conoce como hemostasia primaria. La 2 la liberación de ácido araquidónico de las membranas plaquetarias y es agregación plaquetaria es reversible y no está asociada con la secreción. un potente constrictor del músculo liso. De manera similar, la endotelina Además, la heparina no interfiere con esta reacción y, por lo tanto, puede sintetizada por el endotelio lesionado y la serotonina (5-hidroxitriptamina ocurrir hemostasia en el paciente heparinizado. El difosfato de adenosina [5-HT]) liberada durante la agregación plaquetaria son potentes (ADP) y la serotonina son los principales mediadores en la agregación vasoconstrictores. Por último, la bradiquinina y los fibrinopéptidos, que plaquetaria. intervienen en el esquema de la coagulación, también son capaces de El ácido araquidónico liberado de las membranas plaquetarias es contraer el músculo liso vascular. convertido por la ciclooxigenasa en prostaglandina G. 2 (PGG)2 y La extensión de la vasoconstricción varía con el grado de lesión del luego a prostaglandina H (PGH), 2 que, a2 su vez, se convierte en TXA. El TXA tiene vaso. Una arteria pequeña con una incisión lateral puede permanecer abierta potentes 2 efectos 2 de vasoconstricción y agregación plaquetaria. El ácido debido a las fuerzas físicas, mientras que un vaso de tamaño similar que se araquidónico también puede transportarse a las células endoteliales secciona por completo puede contraerse hasta el punto de que el sangrado adyacentes y convertirse en prostaciclina (PGI), que es un vasodilatador 2 y actúa cesa espontáneamente. para inhibir la agregación plaquetaria. La ciclooxigenasa plaquetaria es inhibida de manera irreversible por la aspirina y bloqueada de manera Función plaquetaria reversible por los antiinflamatorios no esteroideos, pero no se ve afectada por Las plaquetas son fragmentos anucleados de megacariocitos. El número los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). circulante normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 400.000/μL. Hasta En la segunda ola de agregación plaquetaria, ocurre una el 30% de las plaquetas circulantes pueden quedar secuestradas en el reacción de liberación en la que varias sustancias, incluidos ADP, Ca bazo. Si no se consume en una reacción de coagulación, 2+, se descargan serotonina, 2 TXA y proteínas de gránulos α.  Puntos clave 1 La vida útil de las plaquetas varía de 7 a 10 días. Los medicamentos ha sido aprobado para revertir la coagulopatía debida a dabigatrán, y los que interfieren con la función plaquetaria incluyen aspirina, agentes se encuentran actualmente en ensayos clínicos para revertir los clopidogrel, prasugrel, dipiridamol y los inhibidores de la glicoproteína anticoagulantes orales directos del factor Xa. IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). Deben pasar aproximadamente de 5 a 7 días 4 Al determinar la necesidad de un puente de anticoagulación desde el momento en que se suspende el medicamento hasta que se terapéutica en el entorno preoperatorio y posoperatorio, se debe realiza un procedimiento electivo. considerar cuidadosamente el riesgo de hemorragia del paciente 2 La evidencia de laboratorio de coagulopatía inducida por trauma frente al riesgo de tromboembolismo y usarse para orientar la se encuentra en hasta un tercio de los pacientes con lesiones necesidad de revertir la terapia de anticoagulación en el preoperatorio graves al ingreso. Es distinta de la coagulopatía intravascular y el momento de su reinstauración en el posoperatorio. diseminada y de las causas iatrogénicas de coagulopatía, como la 5 La reanimación de control de daños tiene tres componentes básicos: hemodilución. Se han propuesto varios mecanismos no hipotensión permisiva, minimización de la reanimación basada en mutuamente excluyentes. Sin embargo, la relación entre las cristaloides y la administración de proporciones equilibradas de anomalías de la coagulación de laboratorio y el sangrado hemoderivados. coagulopático clínicamente evidente no está clara. 6 Se debe anticipar la necesidad de una transfusión masiva y se 3 Los anticoagulantes orales directos no tienen un método fácilmente disponible para deben establecer pautas para proporcionar cantidades controlar la anticoagulación. Un nuevo anticuerpo monoclonal tempranas y equilibradas de glóbulos rojos, plasma y plaquetas. El fibrinógeno es un cofactor necesario para este proceso, La superficie de lipoproteína alterada (a veces denominada factor actuando como puente para el receptor GP IIb/IIIa en las plaquetario 3) cataliza reacciones que están involucradas en la plaquetas activadas. La reacción de liberación da como conversión de protrombina (factor II) a trombina (factor IIa) por resultado la compactación de las plaquetas en un tapón, un factor X activado (Xa) en presencia de factor V y calcio, y participa en proceso que ya no es reversible. La trombospondina, otra la reacción por la cual el factor IX activado (IXa), el factor VIII y el proteína secretada por el gránulo α, estabiliza la unión del factor X activado por el calcio. Las plaquetas también pueden fibrinógeno a la superficie de las plaquetas activadas y desempeñar un papel en la activación inicial de los factores XI y XII. fortalece las interacciones plaquetas-plaquetas. El factor plaquetario 4 (PF4) y la α-tromboglobulina también se Coagulación secretan durante la reacción de liberación. PF4 es un La hemostasia implica una interacción compleja y una combinación de potente antagonista de la heparina. La aspirina y los interacciones entre las plaquetas, el endotelio y múltiples factores de antiinflamatorios no esteroideos, el monofosfato de coagulación circulantes o unidos a la membrana. Si bien es demasiado adenosina cíclico (cAMP) y el óxido nítrico inhiben la simplista y no refleja la profundidad o complejidad de estas segunda ola de agregación plaquetaria. Como consecuencia interacciones, la cascada de la coagulación se ha representado de la reacción de liberación, complejos activos. los tradicionalmente como dos vías posibles que convergen en una sola. 1. Fase vascular Fase plaquetaria (Vasoconstricción) (Agregado plaquetario) Camino común Camino intrínseco Protrombina vía extrínseca trombina California2+ California2 + v Factores de coagulación factores de oting VIII, IX, X, XI, XII VII Fase de coagulación (formación de coágulos) Figura 4-1.Biología de la hemostasia. Se ilustran los cuatro procesos fisiológicos que se interrelacionan para limitar la pérdida de sangre de un vaso lesionado e incluyen la constricción vascular, la formación de tapones de plaquetas, la formación de 104 (Retracción del coágulo) 4. Fibrinólisis (Destrucción del coágulo) coágulos de fibrina y la fibrinólisis.  Una característica conveniente de representar la cascada de la 105 endotelial vascular lesión coagulación con dos brazos fusionados es que las pruebas de laboratorio comúnmente utilizadas segregan anomalías de la coagulación en uno de plaquetas hemostáticas Vasoconstricción los dos brazos. Un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) CAPÍTULO 4HEMOSTASIS, CIRUGÍA CAL SANGRADO Y TRANSFUSI EN función elevado se asocia con una función anormal del brazo intrínseco de la colágeno subendotelial cascada (II, IX, X, XI, XII), mientras que el tiempo de protrombina (PT) se asocia con el brazo extrínseco (II, VII , X). La deficiencia de vitamina K o el uso de warfarina afecta los factores II, VII, IX y X. Secreción de adhesión plaquetaria Activación de la coagulación a través del factor tisular- Ampliando el concepto básico de la Fig. 4-3, el modelo de ADP, serotonina, (Reversible) factor VIIa hemostasia basado en células, dividido en fases de iniciación, California2+, fibrinógeno amplificación y propagación, proporciona una imagen más completa de Secreción de agregación plaquetaria IXa, Xa la formación de coágulos. Durante el inicio, la vía principal para la ADP, serotonina, (Irreversible) complejos en coagulación se inicia mediante la exposición a TF después de una lesión California2+, fibrinógeno plaquetas activadas subendotelial. TF se une a VIIa, y este complejo cataliza la activación del La agregación plaquetaria factor X a Xa y IX a IXa, que a su vez activa el factor V a Va. Este complejo trombina de "protrombinasa" genera pequeñas cantidades de trombina a partir de fibrina plaquetaria + la protrombina en un proceso dependiente del calcio. Durante la fibrinógeno trombo amplificación, las plaquetas se adhieren a los componentes de la matriz extracelular en el sitio de la lesión y se activan con la exposición a la Figura 4-2.Esquema de activación plaquetaria y función del trombo. trombina y otros estímulos. Finalmente, durante la fase de propagación, Los complejos de “tenasa” (factor VIIIa/IXa) y protrombinasa (factor Va/ vía común (fig. 4-3). Si bien esta vía refleja el proceso básico y las Xa) se ensamblan en las superficies de las plaquetas activadas. Esto da secuencias que conducen a la formación de un coágulo, no se como resultado la generación a gran escala de trombina ("explosión de incluyen los numerosos bucles de retroalimentación, la interacción trombina") y fibrina. endotelial y las funciones plaquetarias. La vía intrínseca comienza Al aprovechar la redundancia inherente al sistema de con la activación del factor XII que posteriormente activa los coagulación, el factor VIIIa se combina con el IXa para formar el factores XI, IX y VIII. En esta vía, cada uno de los factores primarios complejo de factor intrínseco. El factor IXa es responsable de la es "intrínseco" al plasma circulante, por lo que no se requiere mayor parte de la conversión del factor X a Xa. Este complejo (VIIIa- superficie para iniciar el proceso. En la vía extrínseca, el factor tisular IXa) es 50 veces más efectivo para catalizar la activación del factor X (TF) es liberado o expuesto en la superficie del endotelio, uniéndose que el complejo extrínseco (TF-VIIa) y de cinco a seis órdenes de al factor VII circulante, facilitando su activación a VIIa. Cada una de magnitud más efectivo que el factor IXa solo. estas vías continúa en una secuencia común que comienza con la Una vez formada, la trombina abandona la superficie de la membrana y activación del factor X a Xa (en presencia de VIIIa). Después, Xa (con convierte el fibrinógeno mediante dos pasos de división en fibrina y dos péptidos la ayuda del factor Va) convierte el factor II (protrombina) en pequeños denominados fibrinopéptidos A y B. La eliminación del fibrinopéptido A trombina y luego el factor I (fibrinógeno) en fibrina. La formación de permite la polimerización de extremo a extremo de las moléculas de fibrina, mientras coágulos se produce después de que los monómeros de fibrina se que la división del fibrinopéptido B permite la polimerización lateral. polimerización entrecruzan con polímeros con la ayuda del factor XIII. lateral del coágulo de fibrina. Este último paso es Extrínseco Intrínseco Inflamación lesión vascular Superficie Activación del complemento Factor XII Factor XIIa fibrinólisis Calicreína precalicreína factor tisular + cininógeno HMW Fisiológico factor vii Superficie Factor XIa Factor XI Factor tisular-Factor VIIa California2+ Factor IX Factor IXa Factor VIIIa Factor VIII Ca2 + California2+ Factor X Factor Xa Fosfolípido Factor Va California2+ Factor V fosfolípido Protrombina trombina Factor XIII (factor II) (factor IIa) California2+ Fibrina fibrinógeno Fibrina Figura 4-3.Esquema del Factor XIIIa sistema de coagulación. HMW = fibrina ligada al cromosoma X alto peso molecular. 106 facilitado por el inhibidor de fibrinolisis activable por trombina (TAFI), que actúa para estabilizar el coágulo resultante. Plaqueta trombina Fibrina PDF Al tratar de equilibrar el sangrado profundo con la carga abrumadora de coágulos, existen varios procesos relacionados para evitar la propagación del coágulo más allá del sitio de la lesión.1En primer lugar, la inhibición por retroalimentación de la cascada de la coagulación desactiva los complejos enzimáticos que conducen a la formación de Plasminógeno Plasmina PARTE I trombina. La trombomodulina (TM) presentada por el endotelio sirve como un "sumidero de trombina" al formar un complejo con la trombina, lo que hace que ya no esté disponible para escindir el fibrinógeno. Esto luego activa la proteína C (APC) y reduce la generación adicional de trombina al inhibir los factores V y VIII. En segundo lugar, el activador tisular del plasminógeno (tPA) se libera del endotelio después de la lesión, escindiendo el plasminógeno para iniciar la fibrinólisis. Luego, tPA CONSIDERACIONES BÁSICAS APC consume el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), lo que lleva a una mayor actividad de tPA y fibrinólisis. Sobre la base de la respuesta anticoagulante para inhibir la formación de trombina, se libera el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), bloqueando el complejo TF-VIIa y reduciendo la producción de factores Xa y IXa. La antitrombina III (AT-III) luego neutraliza todas las serina proteasas procoagulantes y también inhibe el complejo TF-VIIa. El mecanismo más potente de endotelio inhibición de la trombina involucra al sistema APC. APC forma un complejo con su cofactor, la proteína S, en una superficie de fosfolípidos. Luego, este complejo escinde los factores Va y VIIIa para que ya no puedan participar en la formación de complejos Figura 4-4.Formación de productos de degradación de fibrina (FDP). tPA TF-VIIa o protrombinasa. Esto es de interés clínico en forma de una mutación genética, llamada factor V Leiden. En este = activador tisular del plasminógeno. contexto, el factor V es resistente a la escisión por APC, por lo que permanece activo como procoagulante. Los pacientes con factor V Leiden están predispuestos a eventos tromboembólicos venosos. El mecanismo más potente de inhibición de la El tPA y el plasminógeno se unen a la fibrina a medida que se forma, y este complejo trombina involucra al sistema APC. APC forma un complejo con su cofactor, la proteína S, en una superficie de fosfolípidos. trimolecular escinde la fibrina de manera muy eficiente. Sin embargo, una vez que se Luego, este complejo escinde los factores Va y VIIIa para que ya no puedan participar en la formación de complejos TF-VIIa o genera la plasmina, escinde la fibrina de manera algo menos eficiente. protrombinasa. Esto es de interés clínico en forma de una mutación genética, llamada factor V Leiden. En este contexto, el Al igual que con la formación de coágulos, la fibrinólisis también se factor V es resistente a la escisión por APC, por lo que permanece activo como procoagulante. Los pacientes con factor V Leiden mantiene bajo control a través de varios mecanismos sólidos. El tPA activa el están predispuestos a eventos tromboembólicos venosos. El mecanismo más potente de inhibición de la trombina involucra al plasminógeno con mayor eficacia cuando se une a la fibrina, de modo que la sistema APC. APC forma un complejo con su cofactor, la proteína S, en una superficie de fosfolípidos. Luego, este complejo plasmina se forma selectivamente en el coágulo. La plasmina es inhibida por2la escinde los factores Va y VIIIa para que ya no puedan participar en la formación de complejos TF-VIIa o protrombinasa. Esto es α-antiplasmina, una proteína que se entrecruza con la fibrina por el factor XIII, de interés clínico en forma de una mutación genética, llamada factor V Leiden. En este contexto, el factor V es resistente a la lo que ayuda a garantizar que la lisis del coágulo no ocurra demasiado rápido. escisión por APC, por lo que permanece activo como procoagulante. Los pacientes con factor V Leiden están predispuestos a Cualquier plasmina circulante también es inhibida por la α-antiplasmina 2 y el eventos tromboembólicos venosos. Esto es de interés clínico en forma de una mutación genética, llamada factor V Leiden. En tPA o la urocinasa circulantes. La lisis del coágulo produce FDP que incluyen este contexto, el factor V es resistente a la escisión por APC, por lo que permanece activo como procoagulante. Los pacientes nódulos E y dímeros D. Estos fragmentos más pequeños interfieren con la con factor V Leiden están predispuestos a eventos tromboembólicos venosos. Esto es de interés clínico en forma de una mutación genética, llamada factor V Leiden. En este contexto, el factor V es resistente a la escisión por APC, por lo que permanece activo como procoagulante. Los pacientes con agregación plaquetaria normal y los fragmentos más grandes pueden La degradación del coágulo de fibrina se logra mediante la incorporarse al coágulo en lugar de los monómeros de fibrina normales. Esto plasmina, una serina proteasa derivada de la proenzima puede resultar en un coágulo inestable como se ve en casos de coagulopatía plasminógeno. La formación de plasmina ocurre como resultado de severa como hiperfibrinolisis asociada con coagulopatía inducida por trauma o uno de varios activadores del plasminógeno. El tPA es producido por coagulopatía intravascular diseminada. La presencia de dímeros D en la el endotelio y otras células de la pared vascular y es la principal circulación puede servir como marcador de trombosis u otras condiciones en forma circulante de esta familia de enzimas. El tPA es selectivo para las que está presente una activación significativa del sistema fibrinolítico. Otro el plasminógeno unido a fibrina, por lo que la actividad fibrinolítica inhibidor del sistema fibrinolítico es TAFI, que elimina los residuos de lisina de endógena se produce predominantemente en el sitio de formación la fibrina que son esenciales para la unión del plasminógeno. del coágulo. El otro activador principal del plasminógeno, el activador del plasminógeno uroquinasa (uPA), también producido por las células endoteliales y por el urotelio, no es selectivo para el plasminógeno unido a fibrina. Cabe destacar que el complejo DEFICIENCIAS DE FACTOR CONGÉNITO trombina-TM activa TAFI, lo que genera un efecto mixto sobre la estabilidad del coágulo. Además de inhibir la fibrinólisis Deficiencias del factor de coagulación directamente, Se observan deficiencias hereditarias de todos los factores de la coagulación. Sin embargo, los tres más frecuentes son la deficiencia de factor VIII (hemofilia fibrinólisis A o enfermedad de von Willebrand), la deficiencia de factor IX (hemofilia B o La descomposición del coágulo de fibrina (lisis) permite la restauración del enfermedad de Christmas) y la deficiencia de factor XI. La hemofilia A y la flujo sanguíneo durante el proceso de curación posterior a la lesión y comienza hemofilia B se heredan como trastornos recesivos ligados al sexo y afectan al mismo tiempo que se inicia la formación del coágulo. Los polímeros de casi exclusivamente a los hombres. La gravedad clínica de la hemofilia A y la fibrina son degradados por la plasmina, una serina proteasa derivada de la hemofilia B depende del nivel medible de factor VIII o factor IX en el plasma proenzima plasminógeno. El plasminógeno se convierte en plasmina mediante del paciente. Los niveles de factor plasmático inferiores al 1 % de lo normal se uno o varios activadores del plasminógeno, incluido el tPA. Luego, la plasmina consideran enfermedad grave, los niveles de factor entre el 1 % y el 5 % como degrada la malla de fibrina en varios lugares, lo que da lugar a la producción enfermedad moderadamente grave y los niveles entre el 5 % y el 30 % como de fragmentos circulantes, denominados productos de degradación de fibrina enfermedad leve. Los pacientes con hemofilia grave tienen hemorragias (FDP), que son eliminados por otras proteasas o por el riñón y el hígado (fig. espontáneas, con frecuencia en las articulaciones, lo que provoca artropatías 4-4). La fibrinólisis está dirigida por cinasas circulantes, activadores tisulares y incapacitantes. Sangrado intracraneal, los hematomas intramusculares, los calicreína presentes en el endotelio vascular. El tPA es sintetizado por las hematomas retroperitoneales y las hemorragias gastrointestinales, células endoteliales y liberado por las células al estimularse con trombina. La genitourinarias y retrofaríngeas son secuelas clínicas añadidas que se bradiquinina, un potente vasodilatador dependiente del endotelio, se escinde observan en la enfermedad grave. Los pacientes con hemofilia del cininógeno de alto peso molecular por la calicreína y aumenta la liberación moderadamente severa tienen menos sangrado espontáneo pero es probable de tPA. Ambas cosas que sangren gravemente después de un trauma o cirugía. Los hemofílicos leves no sangran las deficiencias se heredan como autosómica recesiva. Se encuentra 107 espontáneamente y solo tienen un sangrado menor después de un trauma o sangrado significativo en homocigotos con menos del 1% de la actividad cirugía mayor. Dado que la función plaquetaria es normal en los hemofílicos, normal. El sangrado con cualquiera de estas deficiencias se trata con FFP. es posible que los pacientes no sangren inmediatamente después de una Similar al factor XI, FFP contiene una unidad de actividad de cada uno por CAPÍTULO 4HEMOSTASIS, SANGRADO QUIRÚRGICO Y TRANSFUSIÓN lesión o una cirugía menor, ya que tienen una respuesta normal con activación mililitro. Sin embargo, la actividad del factor V disminuye debido a su plaquetaria y formación de un tapón plaquetario. A veces, el diagnóstico de inestabilidad inherente. La vida media de la protrombina (factor II) es hemofilia no se realiza en estos pacientes hasta después de su primer larga (aproximadamente 72 horas) y solo se necesita alrededor del 25% procedimiento menor (p. ej., extracción dental o amigdalectomía). de un nivel normal para la hemostasia. Los concentrados de complejo de Los pacientes con hemofilia A o B se tratan con concentrado de factor protrombina se pueden usar para tratar las deficiencias de protrombina VIII o factor IX, respectivamente. El factor VIII recombinante se recomienda o factor X. Las infusiones diarias de FFP se usan para tratar el sangrado enfáticamente para pacientes que no han sido tratados previamente y en la deficiencia del factor V, con una meta de 20% a 25% de actividad. La generalmente se recomienda para pacientes que son seronegativos tanto para deficiencia del factor V puede ser coheredada con la deficiencia del factor el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como para el virus de la VIII. El tratamiento del sangrado en personas con deficiencia combinada hepatitis C (VHC). Para el reemplazo del factor IX, los productos preferidos son requiere concentrado de factor VIII y FFP. Algunos pacientes con el factor IX recombinante o de alta pureza. En general, los niveles de actividad deficiencia de factor V también carecen del factor V normalmente deben restaurarse a 30% a 40% para hemorragia leve, 50% para hemorragia presente en las plaquetas y pueden necesitar transfusiones de plaquetas grave y 80% a 100% para hemorragia potencialmente mortal. Hasta el 20% de además de FFP. los hemofílicos con deficiencia de factor VIII desarrollan inhibidores que Deficiencia de Factor VII.La deficiencia hereditaria del factor VII es un pueden neutralizar el FVIII. Para pacientes con títulos bajos, los inhibidores trastorno autosómico recesivo raro. El sangrado clínico puede variar pueden superarse con dosis más altas de factor VIII. Para pacientes con títulos ampliamente y no siempre se correlaciona con el nivel de actividad coagulante altos de inhibidores, Se deben utilizar tratamientos alternativos que pueden del FVII en el plasma. El sangrado es poco común a menos que el nivel sea incluir factor VIII porcino, concentrados de complejo de protrombina, inferior al 3%. Las manifestaciones hemorrágicas más comunes incluyen concentrados de complejo de protrombina activado o factor VIIa hematomas fáciles y sangrado de las mucosas, particularmente epistaxis o recombinante. Para los pacientes que se someten a procedimientos sangrado de las mucosas orales. El sangrado postoperatorio también es quirúrgicos electivos, se recomienda un enfoque multidisciplinario con común, informado en el 30% de los procedimientos quirúrgicos.6El tratamiento planificación y reemplazo preoperatorios.2 es con FFP o factor VIIa recombinante. La vida media del factor VIIa de la Enfermedad de Willebrand.La enfermedad de von Willebrand recombinante es de solo aproximadamente 2 horas, pero se puede lograr una (vWD), el trastorno hemorrágico congénito más común, se caracteriza hemostasia excelente con infusiones frecuentes. La vida media del factor VII por un defecto cuantitativo o cualitativo en el vWF, una glicoproteína en FFP es de hasta 4 horas. grande responsable de transportar el factor VIII y la adhesión Déficit de Factor XIII.La deficiencia congénita del factor XIII (FXIII), plaquetaria. Este último es importante para la adhesión plaquetaria reconocida originalmente por Duckert en 1960, es una rara enfermedad normal al subendotelio expuesto y para la agregación en condiciones de autosómica recesiva generalmente asociada con una diátesis alto cizallamiento. Los pacientes con vWD tienen sangrado que es hemorrágica grave.7La proporción hombre-mujer es de 1:1. Aunque la característico de los trastornos plaquetarios, como hematomas fáciles y deficiencia adquirida de FXIII se ha descrito en asociación con sangrado de las mucosas. La menorragia es común en las mujeres. vWD insuficiencia hepática, enfermedad inflamatoria intestinal y leucemia se clasifica en tres tipos. El tipo I es una deficiencia cuantitativa parcial; el mieloide, la única asociación significativa con hemorragia en niños es la tipo II es un defecto cualitativo; el tipo III es la deficiencia total. Para el deficiencia hereditaria.8El sangrado generalmente se retrasa porque los sangrado, los pacientes de tipo I suelen responder bien a la coágulos se forman normalmente pero son susceptibles a la fibrinólisis. desmopresina (DDAVP). Los pacientes de tipo II pueden responder, El sangrado del muñón umbilical es característico y existe un alto riesgo dependiendo del defecto particular. Los pacientes de tipo III por lo de sangrado intracraneal. El aborto espontáneo es habitual en mujeres general no responden.3 con deficiencia de factor XIII a menos que reciban terapia de reemplazo. Deficiencia de Factor XI.La deficiencia del factor XI, una afección El reemplazo se puede lograr con FFP, crioprecipitado o un concentrado hereditaria autosómica recesiva a veces denominada hemofilia C, es más de factor XIII. Los niveles del 1% al 2% suelen ser adecuados para la frecuente en la población judía asquenazí, pero se encuentra en todas las hemostasia. razas. El sangrado espontáneo es raro, pero puede ocurrir después de una cirugía, traumatismo o procedimientos invasivos. El tratamiento de Defectos funcionales de las plaquetas pacientes con deficiencia de factor XI que presentan sangrado o en Los defectos funcionales plaquetarios hereditarios incluyen anomalías de las quienes se planea cirugía y que se sabe que han sangrado previamente proteínas de la superficie plaquetaria, anomalías de los gránulos plaquetarios es con plasma fresco congelado (PFC). Cada mililitro de plasma contiene y defectos enzimáticos. Las principales anomalías de las proteínas de 1 unidad de actividad de factor XI, por lo que el volumen necesario superficie son la trombastenia y el síndrome de Bernard-Soulier. La depende del nivel de referencia del paciente, el nivel deseado y el trombastenia, o trombastenia de Glanzmann, es un trastorno plaquetario volumen de plasma. Los antifibrinolíticos pueden ser útiles en pacientes genético raro, heredado con un patrón autosómico recesivo, en el que el con menorragia. El factor VIIa se recomienda para pacientes con complejo glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) falta o está presente anticuerpos anti-factor XI, aunque se ha informado trombosis.4Ha habido pero es disfuncional. Este defecto conduce a una agregación plaquetaria un interés renovado en los inhibidores del factor XI como agentes defectuosa y al sangrado subsiguiente. El trastorno fue descrito por primera antitrombóticos porque los pacientes con deficiencia de factor XI vez por el Dr. Eduardo Glanzmann en 1918.9El sangrado en pacientes con generalmente tienen un riesgo mínimo de sangrado a menos que exista trombastenia debe tratarse con transfusiones de plaquetas. El síndrome de una deficiencia grave y parezcan estar protegidos contra la trombosis.5 Bernard-Soulier es causado por un defecto en el receptor GP Ib/IX/V para el vWF, que es necesario para la adhesión de las plaquetas al subendotelio. Se Deficiencia de Factores II (Protrombina), V y X.Las requiere una transfusión de plaquetas normales para el sangrado en estos deficiencias hereditarias de los factores II, V y X son raras. Estas pacientes. 108 El defecto plaquetario intrínseco más común es la enfermedad del pool Tabla 4-1 de almacenamiento. Implica la pérdida de gránulos densos (sitios de almacenamiento de ADP, trifosfato de adenosina [ATP], Ca2+, y fosfato Etiología de los trastornos plaquetarios adquiridos inorgánico) y gránulos α. La deficiencia de gránulos densos es la más A. Trastornos cuantitativos prevalente. Puede ser un defecto aislado u ocurrir con albinismo parcial en el 1. Fallo de producción: relacionado con el deterioro de la función de PARTE I síndrome de Hermansky-Pudlak. El sangrado es variable, dependiendo de la la médula ósea gravedad del defecto granular. El sangrado es causado por la disminución de un. Leucemia la liberación de ADP de estas plaquetas. Se han informado algunos pacientes B. Trastornos mieloproliferativos que han disminuido el número de gránulos tanto densos como alfa. Tienen un C. Deficiencias 12 de B o folato trastorno hemorrágico más grave. Los pacientes con hemorragia leve como D. Quimioterapia o radioterapia CONSIDERACIONES BÁSICAS consecuencia de una forma de enfermedad de la acumulación de depósitos mi. intoxicación alcohólica aguda pueden tratarse con DDAVP. Es probable que los altos niveles de vWF en el F. Infecciones virales plasma después de DDAVP compensen de alguna manera el defecto Disminución de la supervivencia plaquetario intrínseco. Con sangrado más severo, se requiere una transfusión un. Inmune-mediado de plaquetas. 1) Trombocitopenia idiopática (PTI) 2) Trombocitopenia inducida por heparina 3) Trastornos autoinmunes o tumores malignos de células B DEFECTOS HEMOSTÁTICOS ADQUIRIDOS 4) Trombocitopenia secundaria Anomalías plaquetarias B. Coagulación intravascular diseminada (CID) C. Relacionado con trombos plaquetarios Las anomalías congénitas adquiridas de las plaquetas son mucho más comunes que los defectos adquiridos y pueden ser cuantitativas o cualitativas, 1) Púrpura trombocitopénica (PTT) aunque algunos pacientes presentan ambos tipos de defectos. Los defectos 2) Síndrome urémico hemolítico (SUH) cuantitativos pueden ser el resultado de fallas en la producción, supervivencia 3. Secuestro reducida o secuestro. La falla en la producción es generalmente el resultado un. Hipertensión portal de trastornos de la médula ósea como leucemia, síndrome mielodisplásico, B. sarcoide deficiencia grave de vitamina B o folato, fármacos quimioterapéuticos, C. linfoma 12 D. Enfermedad de Gaucher radiación, intoxicación aguda por etanol o infección viral. Si existe una anomalía cuantitativa y el tratamiento está indicado debido a los síntomas oa B. Trastornos cualitativos la necesidad de un procedimiento invasivo, se utiliza la transfusión de 1. Transfusión masiva plaquetas. Las etiologías de los defectos cualitativos y cuantitativos se revisan 2. Inhibidores plaquetarios terapéuticos 3. Estados de enfermedad en la tabla 4-1. un. Trastornos mieloproliferativos Defectos cuantitativos.La supervivencia plaquetaria acortada se observa en B. Gammapatías monoclonales la trombocitopenia inmunitaria, la coagulación intravascular diseminada o los C. Enfermedad del higado trastornos caracterizados por trombos plaquetarios, como la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico. La trombocitopenia inmunitaria puede ser idiopática o estar asociada con otros trastornos autoinmunes o neoplasias malignas de células B de bajo grado, y también puede ser secundaria a infecciones virales (incluido el VIH) o fármacos. La trombocitopenia inmunitaria secundaria a menudo se presenta con un recuento de plaquetas muy bajo, petequias y púrpura, y epistaxis. Se Tabla 4-2 ven plaquetas grandes en el frotis periférico. El tratamiento inicial consiste en corticoides, gammaglobulina intravenosa o inmunoglobulina anti-D en Manejo de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) pacientes Rh positivos. Tanto la gammaglobulina como la inmunoglobulina en adultos anti-D son de inicio rápido. Por lo general, no se necesitan transfusiones de Primera linea: plaquetas a menos que ocurra una hemorragia del sistema nervioso central o un. Corticosteroides: Se prefieren cursos más largos de una hemorragia activa de otros sitios. La supervivencia de las plaquetas corticosteroides a cursos más cortos de corticosteroides transfundidas suele ser corta. B. Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o inmunoglobulina anti- La trombocitopenia inmune primaria también se conoce como púrpura D: la dosis debe ser inicialmente de 1 g/kg como dosis única. trombocitopénica idiopática (PTI). En los niños, suele ser de inicio agudo, de Esta dosificación puede repetirse si es necesario. corta duración y, por lo general, sigue a una enfermedad viral. Por el contrario, la PTI en adultos tiene un inicio gradual, es de naturaleza crónica y no tiene Segunda linea: una causa identificable. Debido a que las plaquetas circulantes en la ITP son un. Esplenectomía jóvenes y funcionales, el sangrado es menor para un recuento de plaquetas B. Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD 20 dado que cuando hay falla en la producción de plaquetas. Se cree que la C. Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO) fisiopatología de la PTI implica tanto la producción alterada de plaquetas como D. Agentes inmunosupresores la destrucción de plaquetas mediada por células T.10Las opciones de manejo se Tercera línea: (fracaso de la terapia de primera y segunda línea) resumen en la Tabla 4-2.11El tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria un. Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO) inducida por fármacos puede implicar simplemente la suspensión del fármaco B. Combinación de terapias de primera y segunda línea causante, pero los corticosteroides, la gammaglobulina y la inmunoglobulina C. Quimioterapia combinada anti-D pueden acelerar la recuperación del recuento.12.13  La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una forma de de FFP es el tratamiento para la PTT aguda.20Además, el rituximab, 109 trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos. Es un evento un anticuerpo monoclonal contra la proteína CD20 en los linfocitos inmunológico durante el cual los anticuerpos contra el factor plaquetario B, está indicado en la PTT recidivante y/o refractaria.21 4 (PF4) formados durante la exposición a la heparina afectan la activación El síndrome urémico hemolítico (SUH) a menudo ocurre como CAPÍTULO 4HEMOSTASIS, SANGRADO QUIRÚRGICO Y TRANSFUSIÓN plaquetaria y la función endotelial con trombocitopenia y trombosis consecuencia de una infección porEscherichia coli0157: H7 u otras intravascular resultantes.14El conteo de plaquetas generalmente bacterias productoras de toxina Shiga. La metaloproteinasa es normal en comienza a disminuir de 5 a 7 días después de que se inició la heparina, estos casos. El SUH suele asociarse con algún grado de insuficiencia pero si se trata de una nueva exposición, la disminución del conteo renal, y muchos pacientes requieren terapia de reemplazo renal. Los puede ocurrir dentro de 1 a 2 días. Se debe sospechar TIH si el recuento síntomas neurológicos son menos frecuentes. Varios pacientes de plaquetas cae por debajo de 100 000 o si cae en un 50 % desde el desarrollan características tanto de TTP como de HUS. Esto puede ocurrir inicio en un paciente que recibe heparina. Si bien la HIT es más común con enfermedades autoinmunes, especialmente lupus eritematoso con dosis completas de heparina no fraccionada (1% a 3%), también sistémico e infección por VIH, o en asociación con ciertos medicamentos puede ocurrir con dosis profilácticas o con heparinas de bajo peso (como ticlopidina, mitomicina C, gemcitabina) o agentes molecular. Curiosamente, aproximadamente el 17 % de los pacientes que inmunosupresores (como ciclosporina y tacrolimus). La suspensión del reciben heparina no fraccionada y el 8 % que reciben heparina de bajo fármaco implicado es el pilar del tratamiento. La plasmaféresis se usa peso molecular desarrollan anticuerpos contra el PF4, aunque un con frecuencia, pero no está claro qué factor etiológico está siendo porcentaje mucho menor desarrolla trombocitopenia y aún menos eliminado por la aféresis. desarrollan TIH clínica.15Además de la trombocitopenia de leve a El secuestro es otra causa importante de trombocitopenia y suele moderada, este trastorno se caracteriza por una alta incidencia de implicar el atrapamiento de plaquetas en un bazo aumentado de tamaño, trombosis que puede ser arterial o venosa. Es importante destacar que la típicamente relacionado con hipertensión portal, sarcoide, linfoma o ausencia de trombocitopenia en estos pacientes no excluye el enfermedad de Gaucher. La masa plaquetaria corporal total es esencialmente diagnóstico de TIH. El sistema de calificación 4Ts de Lo et al puede usarse normal en pacientes con hiperesplenismo, pero una fracción mucho mayor de para evaluar la probabilidad de HIT antes de la prueba e incorpora el plaquetas se encuentra en el bazo agrandado. La supervivencia plaquetaria momento y la magnitud de la caída del recuento de plaquetas, la nueva está levemente disminuida. El sangrado es menor al previsto por el recuento trombosis y la probabilidad de otras razones para la trombocitopenia. porque las plaquetas secuestradas pueden movilizarse hasta cierto punto y Una puntuación de 4T de baja probabilidad es bastante precisa para dieciséis entrar en la circulación. La transfusión de plaquetas no aumenta el recuento excluir HIT, pero los pacientes con puntuaciones de probabilidad de plaquetas tanto como lo haría en una persona normal porque las plaquetas intermedias o altas requieren una evaluación adicional. transfundidas se secuestran de manera similar en el bazo. La esplenectomía Las pruebas de laboratorio deben incluir un ensayo no está indicada para corregir la trombocitopenia del hiperesplenismo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) antiplaquetario factor 4 - causada por hipertensión portal. heparina. Desafortunadamente, esta prueba, como las 4T, tiene un valor La trombocitopenia y la disfunción plaquetaria son las predictivo negativo alto pero un valor predictivo positivo bajo. Mientras anormalidades más comunes de la hemostasia que resultan en sangrado que un ELISA negativo esencialmente descarta HIT, un ELISA positivo no en el paciente quirúrgico. El paciente puede tener un recuento reducido confirma HIT. Para aumentar la especificidad de este ensayo, puede de plaquetas como resultado de una variedad de procesos patológicos, restringirse a anticuerpos IgG u obtenerse junto con un ensayo funcional como se mencionó anteriormente. En estas circunstancias, la médula como el ensayo de liberación de serotonina y la prueba de activación suele mostrar un número normal o aumentado de megacariocitos. Por el plaquetaria inducida por heparina. Ambos están disponibles solo en contrario, cuando se produce trombocitopenia en pacientes con laboratorios especializados y solo deben usarse como ensayos de leucemia o uremia y en pacientes con terapia citotóxica, generalmente diagnóstico de segunda línea.l7 hay un número reducido de megacariocitos en la médula. La El tratamiento inicial de la sospecha de TIH es suspender la trombocitopenia también ocurre en pacientes quirúrgicos como heparina y comenzar un anticoagulante alternativo. Suspender la resultado de una pérdida masiva de sangre con un producto de heparina sin agregar otro anticoagulante no es adecuado para reposición deficiente en plaquetas. La trombocitopenia también puede prevenir la trombosis en este contexto. Los anticoagulantes ser inducida por la administración de heparina durante casos cardíacos y alternativos son principalmente inhibidores de la trombina. La guía vasculares, como en el caso de HIT, o puede estar asociado con más reciente del American College of Chest Physicians recomienda complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Cuando la trombocitopenia lepirudina, argatroban o danaparoide para pacientes con función está presente en un paciente para el que se está considerando una renal normal y argatroban para pacientes con insuficiencia renal.18 cirugía electiva, el tratamiento depende del grado y la causa de la Debido a la inducción temprana de un estado de hipercoagulabilidad por la reducción plaquetaria y del grado de disfunción plaquetaria. warfarina, la warfarina debe instituirse solo una vez que se haya logrado la La administración temprana de plaquetas ahora se ha convertido en anticoagulación completa con un agente alternativo y el recuento de plaquetas parte de los protocolos de transfusión masiva.22.23Las plaquetas también se haya comenzado a recuperarse. administran antes de la operación para aumentar rápidamente el recuento de Estos también son trastornos en los que la trombocitopenia es el plaquetas en pacientes quirúrgicos con trombocitopenia subyacente o resultado de la activación plaquetaria y la formación de trombos disfunción plaquetaria. Una unidad de concentrado de plaquetas contiene plaquetarios. En la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), las aproximadamente 5,5 × 1010plaquetas y se esperaría que aumentara el moléculas grandes de vWF interactúan con las plaquetas, lo que lleva a la recuento de plaquetas circulantes en aproximadamente 10 000 / μL en una activación. Estas moléculas grandes resultan de la inhibición de una persona promedio de 70 kg. La fiebre, la infección, la hepatoesplenomegalia y enzima metaloproteinasa, ADAM-S13, que escinde las moléculas grandes la presencia de aloanticuerpos antiplaquetarios reducen la eficacia de las de vWF.19La PTT se caracteriza clásicamente por trombocitopenia, anemia transfusiones de plaquetas. En pacientes que son refractarios a la transfusión hemolítica microangiopática, fiebre y signos o síntomas renales y de plaquetas estándar, el uso de antígeno leucocitario humano (HLA) - neurológicos. El hallazgo de esquistocitos en un frotis de sangre plaquetas compatibles junto con procesadores especiales ha demostrado ser periférica ayuda al diagnóstico. Intercambio de plasma con reemplazo eficaz. 110 Defectos plaquetarios cualitativos.La alteración de la función plaquetaria lo que da como resultado la embolización de materiales tales como materia a menudo acompaña a la trombocitopenia, pero también puede ocurrir en cerebral, médula ósea o líquido amniótico que pueden actuar como potentes presencia de un recuento normal de plaquetas. La importancia de esto es tromboplastinas que activan la cascada DIC.27Las etiologías adicionales obvia cuando se considera que el 80% de la fuerza total del coágulo está incluyen malignidad, lesión de órganos (como pancreatitis grave), insuficiencia relacionada con la función plaquetaria. La vida útil de las plaquetas varía de 7 a hepática, ciertas anomalías vasculares (como aneurismas grandes), PARTE I 10 días, lo que las coloca en mayor riesgo de deterioro por trastornos médicos mordeduras de serpientes, drogas ilícitas, reacciones a transfusiones, rechazo y medicamentos recetados y de venta libre. de trasplantes y sepsis.28De hecho, la DIC con frecuencia acompaña a la sepsis medicamentos El deterioro de la agregación estimulada por ADP y puede estar asociada con falla multiorgánica. La importante interacción entre 1 ocurre con la transfusión masiva de hemoderivados. La uremia la sepsis y las anomalías de la coagulación fue demostrada por Dhainaut et al, puede estar asociada con un aumento del tiempo de sangrado y quienes demostraron que la proteína C activada era eficaz en pacientes CONSIDERACIONES BÁSICAS alteración de la agregación. La agregación defectuosa y la disfunción sépticos con DIC, aunque esto se ha refutado posteriormente.29El diagnóstico plaquetaria también se observan en pacientes con traumatismo grave, de DIC se basa en una etiología desencadenante con trombocitopenia trombocitemia, policitemia vera y mielofibrosis. asociada, prolongación del tiempo de protrombina, un nivel bajo de Los medicamentos que interfieren con la función plaquetaria incluyen fibrinógeno y marcadores de fibrina elevados (FDP, dímero D, monómeros de aspirina, clopidogrel, prasugrel, dipiridamol e inhibidores de GP IIb/IIIa. La fibrina soluble). Se ha demostrado que un sistema de puntuación desarrollado aspirina, el clopidogrel y el prasugrel inhiben de manera irreversible la función por la Sociedad Internacional para la Trombosis y la Hemostasia tiene una alta plaquetaria. El clopidogrel y el prasugrel lo hacen mediante la inhibición sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de CID, así como una fuerte irreversible selectiva de la agregación plaquetaria inducida por ADP.24 correlación entre un puntaje creciente de CID y la mortalidad, especialmente La aspirina funciona a través de la acetilación irreversible de la prostaglandina en pacientes con infecciones.30 sintasa plaquetaria. No existen ensayos prospectivos aleatorizados en pacientes de cirugía Las facetas más importantes del tratamiento son aliviar el general para guiar el momento de la cirugía en pacientes que toman aspirina, problema médico o quirúrgico primario causante del paciente y clopidogrel o prasugrel.25La recomendación general es que deben pasar mantener una perfusión adecuada. Si hay sangrado activo, los factores aproximadamente de 5 a 7 días desde que se suspende el medicamento hasta hemostáticos deben reemplazarse con FFP, que suele ser suficiente para que se realiza un procedimiento electivo.26El momento de las cirugías urgentes corregir la hipofibrinogenemia, aunque también pueden ser necesarios y emergentes es aún menos claro. Las transfusiones de plaquetas crioprecipitados, concentrados de fibrinógeno o concentrados de preoperatorias pueden ser beneficiosas, pero no hay buenos datos para guiar plaquetas. Dada la formación de microtrombos en la DIC, también se ha su administración. Sin embargo, las pruebas funcionales, como la propuesto la terapia con heparina. La heparina puede estar indicada en tromboelastografía (TEG) con mapeo de plaquetas, están cada vez más los casos en que predomina la trombosis, como el tromboembolismo disponibles y pueden demostrar mejor los defectos en la función plaquetaria y arterial o venoso y la púrpura fulminante grave.31 pueden servir para guiar el momento de la cirugía o cuándo podrían estar Fibrinólisis primaria.Además de por un traumatismo, un estado indicadas las transfusiones de plaquetas. hipofibrinogénico adquirido en el paciente quirúrgico puede ser el Otros trastornos asociados con la función plaquetaria resultado de una fibrinólisis patológica. Esto puede ocurrir en pacientes anormal incluyen uremia, trastornos mieloproliferativos, después de una resección de próstata cuando se libera uroquinasa gammapatías monoclonales y enfermedad hepática. En el durante la manipulación quirúrgica de la próstata o en pacientes paciente quirúrgico, la disfunción plaquetaria de la uremia a sometidos a derivación extracorpórea. La gravedad del sangrado menudo puede corregirse mediante diálisis o la administración fibrinolítico depende de la concentración de productos de degradación de DDAVP. La transfusión de plaquetas puede no ser útil si el en la circulación. Los agentes antifibrinolíticos, como el ácido ε- paciente es urémico cuando se administran las plaquetas y solo aminocaproico y el ácido tranexámico, interfieren con la fibrinólisis al sirven para aumentar los anticuerpos. La disfunción plaquetaria inhibir la activación del plasminógeno. en los trastornos mieloproliferativos es intrínseca a las plaquetas y generalmente mejora si el recuento de plaquetas se Enfermedades mieloproliferativas puede reducir a lo normal con quimioterapia. Si es posible, la La policitemia, o un exceso de glóbulos rojos, pone en riesgo a los cirugía debe retrasarse hasta que el recuento haya disminuido. pacientes quirúrgicos. La trombosis espontánea es una complicación de Estos pacientes tienen riesgo tanto de sangrado como de la policitemia vera, una neoplasia mieloproliferativa, y puede explicarse trombosis. La disfunción plaquetaria en pacientes con en parte por el aumento de la viscosidad de la sangre, el aumento del gammapatías monoclonales es el resultado de la interacción de recuento de plaquetas y una mayor tendencia a la estasis. la proteína monoclonal con las plaquetas. Paradójicamente, también se observa en estos pacientes una tendencia significativa hacia la hemorragia espontánea. La trombocitosis se puede Hipofibrinogenemia adquirida reducir mediante la administración de aspirina en dosis bajas, flebotomía Coagulación intravascular diseminada (CID).La DIC es un síndrome e hidroxiurea.32 adquirido caracterizado por la activación sistémica de las vías de coagulación que dan como resultado una generación excesiva de Coagulopatía de la enfermedad hepática trombina y la formación difusa de microtrombos. Esta alteración El hígado juega un papel clave en la hemostasia porque es responsable de la finalmente conduce al consumo y agotamiento de plaquetas y factores síntesis de muchos de los factores de coagulación (tabla 4-3). Los pacientes con de coagulación con el cuadro clásico resultante de sangrado difuso. Los enfermedad hepática, por lo tanto, tienen una producción reducida de varios trombos de fibrina que se desarrollan en la microcirculación pueden factores clave de la coagulación derivados de células no endoteliales, así como causar isquemia microvascular y, si es grave, la subsiguiente insuficiencia proteínas anticoagulantes naturales, lo que provoca una alteración en el orgánica. Hay muchas condiciones diferentes que predisponen a un equilibrio entre las vías procoagulantes y anticoagulantes. Esta alteración en paciente a la CID, y se requiere la presencia de una condición subyacente los mecanismos de la coagulación provoca un paradigma complejo tanto de para el diagnóstico. Por ejemplo, lesiones mayor riesgo de hemorragia como de mayor  Tabla 4-3 se debe desaconsejar el conteo. La mayoría de las veces, el tratamiento debe 111 suspenderse para procedimientos invasivos y cirugía. Cuando se requieren, las Factores de coagulación sintetizados por el hígado transfusiones de plaquetas son el pilar de la terapia; sin embargo, el efecto Factores dependientes de la vitamina K: II (factor de protrombina), generalmente dura solo varias horas. Se deben considerar los riesgos CAPÍTULO 4HEMOSTASIS, SUR SANGRADO GICAL Y TRANSFUSIÓN VII, IX, X asociados con las transfusiones en general y el desarrollo de anticuerpos fibrinógeno antiplaquetarios en una población de pacientes que probablemente necesite Factor V corrección recurrente. Una opción menos aceptada es la esplenectomía o la Factor VIII embolización esplénica para reducir el hiperesplenismo. Además de los riesgos Factores XI, XII, XIII asociados con estas técnicas, la reducción del flujo sanguíneo esplénico puede Antitrombina III reducir el flujo de la vena porta con la subsiguiente trombosis de la vena porta. plasminógeno Los resultados son mixtos después de la inserción de una derivación Proteína C y proteína S portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Por lo tanto, el tratamiento de la trombocitopenia no debe ser la indicación principal para un procedimiento TIPS. riesgo trombótico. Las anomalías de la coagulación más comunes asociadas La disminución de la producción o el aumento de la destrucción de los con la disfunción hepática son la trombocitopenia y la alteración de la función factores de coagulación, así como la deficiencia de vitamina K, pueden de la coagulación humoral que se manifiesta como una prolongación del contribuir a prolongar el PT y el INR en pacientes con enfermedad hepática. A tiempo de protrombina y del índice internacional normalizado (INR). La medida que empeora la disfunción hepática, también lo hace la función etiología de la trombocitopenia en pacientes con enfermedad hepática sintética del hígado, lo que resulta en una disminución de la producción de generalmente se relaciona con hiperesplenismo, producción reducida de factores de coagulación. Además, las anomalías de laboratorio pueden simular trombopoyetina y destrucción de plaquetas mediada por el sistema las de DIC. Se ha informado que los dímeros D elevados aumentan el riesgo de inmunitario. La masa total de plaquetas del cuerpo suele ser normal en sangrado por várices. La absorción de vitamina K depende de la producción de pacientes con hiperesplenismo, pero una fracción mucho mayor de las bilis. Por lo tanto, los pacientes hepáticos con producción de bilis alterada y plaquetas está secuestrada en el bazo agrandado. El sangrado puede ser enfermedad colestásica pueden estar en riesgo de deficiencia de vitamina K. menor al anticipado porque las plaquetas secuestradas pueden movilizarse hasta cierto punto y entrar a la circulación. La trombopoyetina, el principal De manera similar a la trombocitopenia, la corrección de la estímulo para la trombopoyesis, puede ser responsable de algunos casos de coagulopatía debe reservarse para el tratamiento del sangrado activo y la trombocitopenia en pacientes cirróticos. aunque su papel no está bien profilaxis para procedimientos invasivos y cirugía. El tratamiento de la delimitado. Finalmente, la trombocitopenia inmunomediada también puede coagulopatía causada por una enfermedad hepática generalmente se realiza ocurrir en la cirrosis, especialmente en aquellos con hepatitis C y cirrosis biliar con FFP, pero debido a que la coagulopatía generalmente no es el resultado de primaria.33Además de trombocitopenia, estos pacientes también presentan niveles reducidos de factor V, por lo general no es posible una corrección disfunción plaquetaria a través de interacciones defectuosas entre las completa. Si el fibrinógeno es inferior a 200 mg/dl, puede ser útil la plaquetas y el endotelio, y posiblemente debido a uremia y cambios en la administración de crioprecipitado. El crioprecipitado también es una fuente de función endotelial en el marco de insuficiencia renal concomitante. La factor VIII para el raro paciente con un nivel bajo de factor VIII. hipocoagulopatía se exacerba aún más con recuentos bajos de plaquetas porque las plaquetas ayudan a facilitar la generación de trombina al Coagulopatía del Trauma ensamblar factores de coagulación en sus superficies. En condiciones que La enseñanza tradicional sobre la coagulopatía relacionada con traumatismos imitan el flujo intravascular, el hematocrito bajo y el recuento bajo de atribuía su desarrollo a la acidosis, la hipotermia y la dilución de los factores de plaquetas contribuyeron a la disminución de la adhesión de las plaquetas a las coagulación. Datos recientes, sin embargo, han demostrado que 2 células endoteliales, aunque el aumento del vWF, un hallazgo común en más de un tercio de los pacientes con lesiones graves tienen evidencia de pacientes cirróticos, puede compensar este cambio en pacientes con cirrosis.34 coagulopatía basada en laboratorio en el momento de la admisión,40 Recientemente, la hipercoagulabilidad de la enfermedad hepática ha ganado un fenotipo llamado coagulopatía inducida por trauma (TIC). La TIC es mayor atención, con más evidencia que demuestra la mayor incidencia de independiente de las causas tradicionales (iatrogénicas) de coagulopatía tromboembolismo a pesar de la trombocitopenia y un estado de postraumática, como la hemodilución, es precipitada por lesión tisular y/ hipocoagulabilidad en los análisis de sangre convencionales.35.36Esto se o shock hemorrágico, y se asocia con un riesgo significativamente mayor atribuye a la disminución de la producción de proteínas C y S sintetizadas por de mortalidad, especialmente en las primeras 24 horas después de la el hígado, niveles de antitrombina y plasminógeno, así como niveles elevados lesión. Además, la TIC es un proceso separado y distinto de la de vWF derivado del endotelio y factor VIII, un potente impulsor de la coagulopatía intravascular diseminada con sus propios componentes generación de trombina.37.38Dadas las características concomitantes de específicos de insuficiencia hemostática. hipocoagulabilidad e hipercoagulabilidad observadas en pacientes con Como se muestra en las Figs. 4-5, se han propuesto varios mecanismos enfermedad hepática, las pruebas de coagulación convencionales pueden ser no mutuamente excluyentes como etiología de las TIC,41incluyendo la difíciles de interpretar, y las pruebas funcionales de sangre total como la desactivación del factor de coagulación mediada por la proteína C activada,42 tromboelastografía (TEG) o ROTEM pueden brindar más información sobre el lesión endotelial y "auto-heparinización" debido al desprendimiento estado de formación y estabilidad del coágulo en pacientes con enfermedad de sulfato de heparina y sulfato de condroitina endoteliales en la hepática. pacientes cirróticos. Pequeños estudios han indicado que TEG circulación,43disfunción plaquetaria,44e hiperfibrinólisis.45 proporciona una mejor evaluación del riesgo de sangrado que las pruebas Anteriormente se pensaba que el shock hemorrágico era un componente estándar de hemostasia en pacientes con enfermedad hepática; sin embargo, esencial de la TIC, pero la lesión cerebral traumática aislada46y ningún estudio grande ha probado esto directamente y se necesitan ensayos contusiones pulmonares47Se ha demostrado que inducen TIC definidas más grandes en el futuro.39 en el laboratorio en ausencia de shock, posiblemente debido a una alta Antes de instituir cualquier tratamiento para mejorar la trombocitopenia, se proporción de endotelio en estos órganos. La lesión cerebral traumática debe considerar seriamente la necesidad real de corrección. En general, la corrección también puede inducir TIC a través de un mecanismo de consumo al basada únicamente