Farmacologia Cardiovascular 2024 - PDF

Fármacos que atuam no sistema cardiovascular Profa. Dra. Viviani Milan [email protected] Relembrar é viver..... Pressão arterial: Pressão que o sangue exerce na parede das artérias. Medida em milímetros de mercúrio....

Fármacos que atuam no sistema cardiovascular Profa. Dra. Viviani Milan [email protected] Relembrar é viver..... Pressão arterial: Pressão que o sangue exerce na parede das artérias. Medida em milímetros de mercúrio. MÁXIMA MÍNIMA Quando o coração Quando o coração contraí temos uma dilata temos uma pressão máxima pressão mínima  Controle da PA Reflexo Barorreceptor Mecanismo Renal Desvio do Fluído Capilar PA = DC x RVP Freq. Card. x Volume sistólico  Reflexos RÁPIDOS que visam manter a PA Reflexo constante por meio de alterações do SNA Barorreceptor simpático e parassimpático. Mecanismo Renal Hemodinâmico Hormonal Desvio do Fluído Capilar Resumindo..  A pressão arterial varia durante o dia dependendo da sua atividade. Aumenta quando: você se exercita, quando está excitado ou nervoso e em dias muito Como a frios; pressão arterial se altera Diminui quando: você está relaxado, quando você dorme e em dias muito durante o dia? quentes. Até mesmo a postura – sentado ou em pé – influencia a pressão arterial. O que é Hipertensão? 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial PA Elevada PA Normal Fatores de Risco para Hipertensão Hereditariedade Idade Raça Fatores não Modificáveis  Fatores de Risco para Hipertensão Sedentarismo Tabagismo Bebida Alcoólica Excesso de sal Obesidade Fatores Modificáveis Estresse  AVC Consequências da Hipertensão Diminuição da Visão Hipertrofia cardíaca Doenças Renais  Tratamento NÃO FARMACOLÓGICO  Fármacos que atuam no SRAA: Inibidores da ECA, Antagonista AT1 Antagonista de renina; Fármacos bloqueadores adrenérgicos: Tratamento Alfa bloqueadores, Farmacológico Beta bloqueadores Fármacos de ação central; Bloqueadores de canal de cálcio; Vasodilatadores diretos Diuréticos Inibidores do Sistema Renina Angiotensina  Inibidores da ECA Captopril, Enalapril,Ramipril, Lisinopril Mec de Ação: Também inibem a degradação de bradicininas (Vasodilatação), melhora a PA, porém causa tosse seca. Efeitos adversos: Tosse seca.  Inibidores da ECA Usos Clínicos: Hipertensão. Insuficiência cardíaca. No pós-infarto do miocárdio (especialmente quando houver disfunção ventricular). Em indivíduos com alto risco de cardiopatia isquêmica. Nefropatia diabética. Insuficiência renal crônica para prevenir a progressão.  Antagonistas de Receptor AT1 Losartana; Candesartana; Valsartana; Irbesartana Olmesartana  Alisquireno Mec de Ação: Bloqueiam o sítio catalítico da renina, reduzindo a Inibidores de atividade plasmática da enzima Renina Efeitos adversos: Diarreia e erupção cutânea. Resumindo....  Fármacos Bloqueadores Adrenérgicos: Ação central:  Beta-bloqueadores: Bloqueio Beta 1 Reduz liberação de renina pelas Bloqueio Beta 2 células justaglomerulares Broncoconstrição e vasoconstrição Bloqueio Beta 1 Reduz taquicardia Bloqueadores de canais de cálcio:  Bloqueadores de canais de cálcio: Fenilalquilaminas: Verapamil Benzotiazepinas: Diltiazem Diidropiridinas: Anlodipino Lecardipino Nifedipino Nitrendipino Manidipino Bloqueadores de canais de cálcio:  Vasodilatadores Diretos: Nitratos: Nitroprussiato de Sódio* Mononitrato de Isossorbida Dinitrato de Isossorbida Nitroglicerina Vasodilatação arterial Frequência cardíaca  Vasodilatadores Diretos: Sítios de ação de nitratos orgânicos  Vasodilatadores Diretos: Metabolismo do nitroprussiato de sódio  Vasodilatadores Diretos: Nitroprussiato de Sódio* Hipertensão grave e emergência Infusão IV – T ½ curto. RAM: Hipotensão Mononitrato e Dinitrato de Isossorbida e Nitroglicerina Via oral: Comprimidos, Comprimidos sublingual EV Usos na insuficiência cardíaca e angina. RAM: Cefaleia, hipotensão, náuseas, vômitos. Nitratos:  Hidralazina: Mec de ação: Relaxamento direto do músculo liso arteriolar. Redução do 2 mensageiro trifosfato de inositol, Reduzindo liberação de cálcio Bloqueando a constrição. Usos na Hipertensão e ICC. Ram: Vasodilatadores Induz atividade simpática intensa, provavelmente por Diretos: barorreceptores; Aumento da frequência e contratilidade cardíaca; Retenção hídrica (edema principalmente nos pés/tornozelo); Rush cutâneo; inchaço dos olhos; Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico) – raro. Associação com betabloqueadores (redução da taquicardia reflexa)  Minoxidil Mec de Ação: Relaxamento direto do músculo liso arteriolar. Ativa os canais de K+ modulados pelo ATP, Aumenta o efluxo de K+, causando hiperpolarização Bloqueio de canais de cálcio = relaxamento da musculatura lisa. Vasodilatadores RAM: Diretos: Taquicardia Induz atividade simpática intensa, provavelmente por barorreceptores (= hidralazina) Retenção hídrica Hirsutismo (última escolha). Associação com betabloqueadores e/ou diuréticos para redução dos efeitos adversos. Sistema Renal Tubúlos Renais  Reguladores de volume: Sistema renina-angiotensina- aldosterona Queda da PA Peptídeo Natriuréticos Aumento do volume plasmático Hormônio antidiurético Hipovolemia grave Nervos Simpáticos renais Diminuição do volume intravascular  Diuréticos Aumentam o fluxo urinário Promovem a eliminação de eletrólitos (Na+ e Cl-) NaCl é chave para o volume de líquido extracelular Natriurese (eliminação de Na+) leva à Diurese (aumento do volume urinário) Eliminar NaCl reduz o volume extracelular Diuréticos de alça Inibição co-transportador de Na+/K+/2Cl- na Alça Ascendente Espessa; São os mais potentes Bumetanida Furosemida Piretanida Farmacocinética: Administração Oral Biodisponibilidade: 60 – 80% Eliminação Renal T1/2: 1 a 3,5 h Diuréticos de alça Reações Adversas Usos clínicos: Hipomagnesemia Edema agudo de pulmão Hipocalemia Insuficiência cardíaca crônica Alcalose metabólica hipotassêmica Hiperuricemia Cirrose hepática complicada Ototoxicidade por ascite Hiperlipidemia Síndrome nefrótica Anúria Insuficiência renal.  Diuréticos Tiazídicos São inibidores do transporte Na+ - Cl- no Túbulo Contorcido Distal. Moderadamente eficazes. Bendroflumetiazida Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida metolazona  Diuréticos Tiazídicos Usos clínicos: Efeitos Adversos: Insuficiência cardíaca leve Hipercalcemia Hipertensão Hiponatremia Edema resistente grave Hiperuricemia Para prevenir formação recorrente de cálculos na hipercalciúria idiopática. Diabetes insípido nefrogênico. Hipocloremia Nefrolitíase  Poupadores de K+ Amilorida Triantereno Bloqueio canais de Na+ Espironolactona Antagonista de receptores de aldosterona  Poupadores de K+ - Farmacocinética Amilorida: Triantereno: Administração Oral Administração Oral Biodisponibilidade: 15 – 25% Biodisponibilidade: 50% Eliminação Renal Eliminação Renal T1/2: 21 h T1/2: 4 h Espironolactona: Administração Oral Biodisponibilidade: 65% Eliminação Renal T1/2 espironolactona: 1,5 h T1/2 met. ativo: 16,5 h Poupadores de K+ Usos clínicos: Prevenção da perda de K+. Hipertensão Efeitos Hiperaldosteronismo primário adversos: Hiperaldosteronismo Hipercalemia Erupções cutâneas Diuréticos Resumo.... Farmacologia da Insuficiência Cardíaca  Insuficiência Cardíaca Incapacidade do coração em bombear SANGUE suficiente para suprir as necessidades orgânicas Diminuição na capacidade de Principais causas: contração ou relaxamento do HAS miocárdio IAM Artrite reumatoide Doenças congênitas Doenças genéticas Etilismo Doenças autoimunes e infecciosas  Pré-carga Pós-carga Volume de sangue que Pressão que o coração deve preenche os ventrículos vencer para bombear sangue durante a diástole para as artérias Superenchimento do coração com Pré-carga aumento de seu aumentada trabalho Coração trabalha Pós-carga muito mais para aumentada vencer a pressão ICC  Fisiopatologia IC  Débito Cardíaco Fadiga Ativação do SN Simpático Edema  Retenção Na+ e H2O Pré-carga e pós-carga [Renina]  Aldosterona e ADH  [Angiotensina] Vasoconstrição  Mecanismos de Compensação Morte Celular Morte Celular Miocárdica Miocárdica INSUFICIÊNCIA  Dispêndio CARDÍACA  Dispêndio de Energia de Energia Miocárdica Miocárdica  Débito Cardíaco Pós – carga e Pré-carga Estimulação  força de contração Neuro-Humoral Renina/Angiotensina Vasoconstrição Simpática/Adrenérgica Arritmias  Ca2+ Circulação Coração Movimentação de Íons Durante a Contração do Músculo Cardíaco Durante a Contração Durante o Relaxamento  Fármacos que promovem aumento da força de contração, SEM aumentar o consumo de oxigênio pela fibra cardíaca. CARDIOTÔNICOS  Glicosídeos digitálicos Agonistas β- Cardiotônicos adrenérgicos Inibidores da fosfodiesterase  Glicosídeos Digitálicos Origem: Planta Dedaleira - Digitalis spp Digoxina Digitoxina Mecanismo de ação: Inibição da bomba Na+/K+-ATPase Regulação da [Calcio] Aumento da força de contração sem aumentar a Frequência cardíaca Digoxina: Mecanismo de Ação Digoxina: Efeitos Biológicos  Força  Atividade  Frequência Vagal Contração Cardíaca  [Renina]  Débito  Condução  [Angiotensina] AV Cardíaco  Diurese  Atividade Simpática Digoxina: Farmacocinética Digoxina: Efeitos adversos Anorexia, náusea e emese Tontura, Confusão e Distúrbios Visuais  [Ca++]i Arritmias Bloqueio AV  Digoxina: Interações Medicamentosas Betabloqueadores: Risco de bloqueio AV, diminuição dos efeitos da digoxina Bloqueadores de canais de cálcio: Diminuem o efeito da digoxina Diuréticos espoliadores de potássio: Toxicidade Digoxina: Fatores que alteram os efeitos Diuréticos Alterações nas concentrações INTOXICAÇÃO de eletrólitos Diminuição de Potássio Alterações no Diminuição da INTOXICAÇÃO Digitoxina metabolismo Função Hepática Diminuição da INTOXICAÇÃO Digoxina Função Renal  Cardiotônicos Não- Digitálicos: Agonistas β-adrenérgicos: Aumentam a síntese de AMPc Dobutamina Inibidores da fosfodiesterase Reduzem a degradação do AMPc Inanrinona Milrinona  Inotropismo  [AMPc] Vasodilatação Cardiotônicos Não- Digitálicos:  Peptídeos Natriuréticos: O que são? Hormônios produzidos pelo coração em resposta ao estiramento das câmaras cardíacas Principais tipos: Peptídeo Natriurético Atrial (ANP) Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) Ações: Vasodilatação, natriurese (excreção de sódio), diurese (excreção de água), inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona Peptídeos Natriuréticos Tipo A e B ANP: Produzido principalmente pelos átrios Liberado em resposta ao aumento da pressão atrial BNP: Produzido principalmente pelos ventrículos Liberado em resposta ao aumento da pressão ventricular Ambos: Têm ações semelhantes no sistema cardiovascular e renal Usados como biomarcadores na insuficiência cardíaca Ações Peptídeos Natriuréticos ARRITMIAS Fisiologia do coração normal Fisiologia do coração normal Frequência de Frequência de disparo: 60 - 100 disparo: 50 – 60 vezes por minuto vezes por minuto Frequência de disparo: 30 – 40 vezes por minuto Potencial de ação do coração normal No átrio, fibras de purkinge e ventrículos a curva do No nodo AS e AV, a curva do potencial de ação tem 5 potencial de ação tem 3 fases fases Potencial de ação no Ventrículo e Átrio Fase 1: Fase 2: Platô devido Repolarização o influxo de cálcio + + precoce devido ao rápido efluxo de K+ Fase 3: Repolarização Fase 0: Abertura devido ao efluxo de K+ dos canais de Na+ Fase 4: restauração do potencial de membrana original Despolarização e Repolarização vista no ECG ST = Período em PR = Velocidade que os ventrículos de condução pelo estão nó AV despolarizados QT = Sequência de Despolarização e repolarização ventriculares Arritmia: Disfunções que causam anormalidades na formação e condução do impulso no miocárdio Se surge nos Causas átrios, nó SA ou nó AV: Arritmia Supraventricular Aterosclerose Espasmos coronarianos Bloqueio do Se surge nos coração Ventrículos: Arritmia Isquemia do Ventricular miocárdio Mecanismos de arritmias cardíacas Defeito na formação do impulso nervoso (Nó SA) Defeito na condução do impulso Ritmo sinusal: Frequência entre 60 e 100 bpm Taquicardia Sinusal: Frequência acima de 100 bpm Bradicardia Sinusal: Frequência Abaixo 60 bpm Taquicardia supraventricular: Frequência entre 160 e 240 bpm Ações dos antiarrítmicos Geração Diminuição da inclinação da fase 4 (nas células marcapasso) anormal do Aumentar o limiar do impulso impulso nervoso nervoso Condução Diminui a velocidade de condução anormal do Aumenta o período refratário impulso nervoso Ações dos antiarrítmicos Ações dos antiarrítmicos IV Bloqueadores canais de sódio I III II Ações dos antiarrítmicos – Classe I – Bloqueadores canais de Na+ Ações dos antiarrítmicos – Classe I – Bloqueadores canais de Na+ Ações dos antiarrítmicos Ações dos antiarrítmicos IV Bloqueadores I de receptor beta adrenérgico III II Ações dos antiarrítmicos – Classe II – β - Bloqueadores Ações dos antiarrítmicos – Classe II – β - Bloqueadores Ações dos antiarrítmicos – Classe II – β - Bloqueadores  Ações dos antiarrítmicos – Classe II – β - Bloqueadores Efeitos adversos Hipotensão, A retirada Hipoglicemia Piora asma, Disfunção bradicardia e súbita pode em pacientes DPOC sexual ICC induzir arritmias diabéticos cardíacas, angina e até IAM Ações dos antiarrítmicos Ações dos antiarrítmicos IV I III Bloqueadores de Canais de Potássio II Ações dos antiarrítmicos – Classe III – Bloqueadores Canais de K+ Ações dos antiarrítmicos – Classe III – Bloqueadores Canais de K+ Ações dos antiarrítmicos – Classe III – Bloqueadores Canais de K+ Ações dos antiarrítmicos Ações dos antiarrítmicos Bloqueadores IV de Canais de Cálcio I III II Ações dos antiarrítmicos Classe IV – Bloqueadores Canais de Ca+ + Ações dos antiarrítmicos Classe IV – Bloqueadores Canais de Ca+ + Propriedades dos antiarrítmicos Procainamida Lidocaína Propafenona Metoprolol, Atenolol Amiodarona, Sotalol Diltiazem, Verapamil Farmacologia da Hemostasia Conceito: Processo pelo qual o corpo A hemostasia contribui espontaneamente deixa de para a homeostase pela sangrar e mantém o tendência do corpo em sangue no estado fluído manter a coagulação e o dentro do compartimento sangramento em vascular. equilíbrio. Fisiologia da Hemostasia Lesão vascular ativa a formação de coágulos: Impede a perda de sangue e estimula a cicatrização Formação de coagulo localizada Evitar a coagulação disseminada Fatores pró Fatores Fibrinólise coagulantes anticoagulantes Regulação da Hemostasia Fatores pro-coagulantes Fator tecidual Fosfatidil Serina Fatores anti-coagulantes Prostaciclinas (PGI2) Antitrombina III Proteína C e S Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) Ativador de plasminogênio tecidual Terapia antitrombótica TROMBOGÊNESE TERAPIA Lesão Tecidual Redução Fatores de Risco Adesão e Ativação Plaquetária Antiplaquetários Formação de Trombina e Fibrina Anticoagulantes Formação de Plasmina e Fibrinólise Fibrinolíticos Agentes Antiplaquetários Inibidores da Cicloxigenases AAS Inibidores da Fosfodiesterase Dipiridamol Inibidores da via do receptor ADP Ticlopidina Clopidogrel Antagonista da GPIIb – IIIa Abciximabe  Inibidores das Cicloxigenases Antiagregantes Plaquetários Usos clínicos: Prevenção primária e secundária de cardiopatia isquêmica Síndromes coronarianas agudas (angina instável e infarto sem elevação de ST) reduz em 50% o risco de morte ou infarto. Após angioplastia coronariana percutânea, Doses de 100 – 300 mg  Inibidores da Fosfodiesterase Antiagregantes Plaquetários Usos Clínicos: Profilaxia do tromboembolismo Reações adversas: Náuseas, Dipiridamol Vômitos, diarreia, Cefaleia, Vertigem, Erupção cutânea. Em doses excessivas: Impede que a plaqueta seja Vasodilatação periférica ativada Hipotensão  Inibidores do Receptor para o ADP Antiagregantes Plaquetários Não Afeta a via da COX – 1e 2 Impedem a ligação do fibrinogênio ao receptor GP IIb/IIIa A Ticlopidina interfere com a ligação do FvW ao receptor GP Ib Inibição irreversíveis Efeito sinérgico com AAS e antagonistas do receptor GP IIb/IIIa Impede que a > eficácia AAS plaqueta seja ativada Dose ataque 500mg + 250 mg manutenção Não eficaz na emergência  Antagonistas da GPIIb-IIIa Antiagregantes Plaquetários Abciximabe: Anticorpo Monoclonal; Ligação Irreversível Via Intravenosa Eptifibatida e Tirofibana: Análogo ao fibrinogênio; Ligação Reversível Via Intravenosa Antiagregantes Plaquetários Resumindo.... Anticoagulantes Existem quatro classes: Varfarina Heparinas: Não-fracionadas Baixo peso molecular Os inibidores seletivos do fator Xa Inibidores diretos da trombina  Varfarina Antagonistas de vitamina K Anticoagulantes 1924: Doença hemorrágica do gado Ingestão de trevo doce deteriorado (bishidroxicumarina discumarol) 1948: Warfarin Raticida Anticoagulantes Antagonistas de vitamina K Vitamina K participa da síntese: Quatro fatores de coagulação (II, VII, IX e X) Proteína C a) Derivados da 4- hidroxicumarina: dicumarol, acenocumarol, VARFARINA, femprocumom e Proteína S biscumacetato de etilo; b) Derivados do indano-1,3-diona: fenindiona, difenadiona e anisindiona  Antagonistas de vitamina K Varfarina Anticoagulantes Mecanismo de ação: Bloqueio da epóxido redutase que regenera a vitamina K reduzida Usos Clínicos: Evitar a ocorrência de trombose em pacientes predispostos Efeitos adversos: Sangramentos Índice Terapêutico estreito Monitorar com o Tempo de Protombina (TP) Farmacocinética: Biodisponibilidade: 100% VO Ligação às PP = VD T1/2 : 36 horas  Heparina e HBPM (LMWH) Polissacarídeo sulfatados conjugados Anticoagulantes Presente no citoplasma de vários tipos de células. Secretado pelos mastócitos e basófilos. Se liga à superfície das células endoteliais  Tipos de Heparina A heparina não- fracionada (UFH): Anticoagulantes Pulmão bovino Mucosa intestinal suína Peso molecular 5 a 30 kDa Heparinas Baixo Peso Molecular (LMWH) Preparadas a partir da heparina-padrão Fragmentada: Enoxaparina, Dalteparina Pentasacarídeo sintético: Fondaparinux Peso molecular varia de 1 a 5 kDa  Mecanismo de ação Heparinas Anticoagulantes  Características das Heparinas Anticoagulantes Usos Clínicos: Tromboembolias Síndromes coronarianas agudas  Inibidores Seletivos do Fator Xa Molécula sintética Anticoagulantes Inibição especifica fator Xa Sem atividade antitrombina Exemplos: Rivaroxabana (VO) Apixabana (VO) Fondaparinux (SC)  Inibidores Diretos da Trombina Atividade fisiológica da trombina: Anticoagulantes Converte o fibrinogênio em fibrina Ativa o fator XIII que forma um coágulo estável Ativa as plaquetas Induz o endotélio liberar PGI2, t-PA e PAI-1 Ex: Dabigatrana (VO)  Agentes Trombolíticos São utilizados para à lise de coágulos já formados Trombolíticos Convertem o plasminogênio em plasmina. A plasmina é a protease que digere a fibrina Exemplos: Estreptoquinase Urocinase Ativador de Plasminogênio Tecidual (APT) Alteplase (Actilyse®) Tenecteplase (Metalyse®)  Estreptoquinase (SK) Proteína produzida pelo estreptococos beta-hemolíticos Muito antigênica Trombolíticos Mecanismo de ação Forma complexo com o plasminogênio Complexo Estreptoquinase-Plasminogênio aumenta a conversão de plasminogênio em plasmina. Leva a fibrinólise sistêmica Uso clínico IAM Embolia pulmonar  Urocinase (UK) Proteína purificada a partir de cultura de células renais humana Trombolíticos Pouco antigênica Mecanismo de ação Converte diretamente o plasminogênio em plasmina Degrada diretamente fibrina e fibrinogênio Uso clínico IAM Embolia pulmonar  Alteplase (rt-PA) Ativador de Plasminogênio Tecidual Recombinante Produzido pelas células endoteliais Trombolíticos Não é antigênico Ex: Reteplase E Tenecteplase Mecanismo de ação Liga-se a trombos produzindo fibrinólise no local do trombo. Potente ativador do plasminogênio Usos clínicos IAM Embolia pulmonar  Contraindicações do uso de Trombolíticos Trombolíticos Angina Dor torácica causada por falta de sangue no músculo cardíaco (isquemia). Geralmente relacionada a doenças que obstruem as artérias coronárias, responsáveis por levar sangue ao coração. Causas Aterosclerose Fatores de risco: Deposição de placas de gordura Idade avançada, dentro dos vasos (coronárias) Hipertensão, responsáveis por levar sangue ao Diabetes, músculo do coração. Hipercolesterolemia, Tabagismo, Histórico familiar Sedentarismo. Tipos de Angina Estável: Relação entre carga de trabalho ou demanda e isquemia Relativamente previsível Instável: Angina com piora clínica Angina em repouso Aumento da frequência e/ou intensidade dos episódios. Angina -Sintomas Diagnóstico Sintomas típicos ECG Teste de estresse com ECG ou por imagem (ecocardiográfica ou nuclear) Angiografia coronariana para sintomas significativos ou teste de estresse positivo Tratamento Os principais objetivos do tratamento da angina são para Aliviar os sintomas agudos Prevenir ou reduzir a isquemia Prevenir eventos isquêmicos futuros Modificação dos fatores de risco (tabagismo, PA, lipídios) Medicamentos: Drogas antiplaquetárias (ácido acetilsalicílico, Clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) Betabloqueadores Nitroglicerina e bloqueadores de canal de cálcio para controle de sintomas Inibidores de ECA e estatinas Revascularização, se os sintomas persistirem apesar do tratamento médico