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ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA DOCENTE: DR. ROLANDO IRIARTE TAMES DEFINICION Síndrome clínico agudo relacionado con el ingreso de microorganismos desde la vagina y el cérvix hasta el endometrio, trompa y estructuras contiguas. La EPI crónica es inapropiado, pues sirve solo para designar las...

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA DOCENTE: DR. ROLANDO IRIARTE TAMES DEFINICION Síndrome clínico agudo relacionado con el ingreso de microorganismos desde la vagina y el cérvix hasta el endometrio, trompa y estructuras contiguas. La EPI crónica es inapropiado, pues sirve solo para designar las secuelas de la EPI Aguda. E.P.I. Desde el punto de vista anatomopatológico debe estar presente una salpingitis, sin embargo, es una patología que puede afectar varios territorios orgánicos de las vías genitales. En ocasiones la salpingitis puede ser leve son las llamadas EPI atípicas que pasan desapercibidas, dejando secuelas diversas FRECUENCIA La promiscuidad sexual ha provocado un aumento considerable de las EPI con el resultado consiguiente de la esterilidad. La Frecuencia es variable 15 a 25% Ha provocado un incremento de los embarazos ectópicos. EPIDEMIOLOGIA Es rara esta enfermedad en personas que no tengan relación sexual. Es más frecuente en mujeres entre los 15 y 34 años de edad(+ 15 – 24 ) donde además las infecciones son más graves. No son equivalentes enfermedad sexual y EPI ya que solo el 15% de las mujeres con gonococia cervical sufrirán una salpingitis. Probablemente tenga importancia : Cantidad de gérmenes  Virulencia Susceptibilidad del huésped  Factores como las lesiones cervicales y volumen de la menstruación Relaciones sexuales más tempranas  Es más frecuente en portadoras de DIU Los anticonceptivos anovuladores por la modificación del moco cervical protegen de la infección al igual que los métodos de barrera. El bajo nivel social, cultural, económico con malos hábitos higiénicos y sexuales tienen papel importante. Tienen mayor incidencia las fumadoras y consumidoras de droga y alcohol. Difícil de determinar 40% son asintomáticas Alta prevalencia Mortalidad del 1% Recurrencia 25% ETIOLOGIA Bacterias ◦ETS: 1° Chlamidia,2° Gonococo ◦DIU: Actinomyces israelii Virus: Herpes simple tipo II, Citomegalovirus Micóticos Parasitarias Los gérmenes causantes de la infección pueden ser: Exógenos: Neisseria Gonorrohoeae, gonococo diplococo gram- negativo a menudo intracelular, que puede ser aislado solo durante los primeros siete días de la enfermedad Chlamydia trachomatis (parasito intracelular obligado por carecer de capacidad energética propia ) pudiendo provocar daños y secuelas graves; permanece durante meses en la trompa originando lesiones progresivas Gérmenes aerobios y anaerobios de la vagina son causantes hasta del 60%de las EPI. Endógenos Entre los aerobios los más frecuentes son el estreptococo no hemolítico, escherichia coli, estafilococos coagulasa- negativos. Entre los anaerobios los peptococcus, peptosestreptococcus y gardnerella vaginalis En portadoras de DIU se ha aislado actinomyces israelii.  PATOGENIA La vagina esta colonizada principalmente por lactobacilos y bajas concentraciones de numerosas bacterias. La transmisión sexual es un mecanismo importante de transporte de gérmenes al tracto genital superior. Se estima que entre el 10 al 17 % de las pacientes con cervicitis gonocócica y clamidiasica desarrollaran una EPI. El coito con varón infectado es responsable de 40% de EPI El moco cervical además de actuar como barrera para el ingreso de gérmenes es bacteriostático que es máximo durante la ovulación El ascenso de gérmenes se produce durante la menstruación y durante la desaparición del tapón mucoso, favorecen este ascenso la sangre y el endometrio descamado más fácil de invadir La llegada de gérmenes al endometrio inicia la reacción inflamatoria y las contracciones miometriales por el coito favorecen la diseminación de la infección hacia la trompa Otros factores que favorecen la EPI son la Histerosalpingografia, Histeroscopia, Biopsia de endometrio, el legrado uterino, colocación de DIU y lavados vaginales. ANATOMIA PATOLOGICA La salpingitis es la lesión fundamental y que no falta nunca; la trompa se encuentra edematosa enrojecida con una mucosa congestiva fluyendo por el ostium exudado purulento. En las formas MODERADAS la movilidad de las trompas está limitada las fimbrias se aglutinan y la trompa tiene tendencia a adherirse a estructuras vecinas. En las formas GRAVES existe inflamación de toda la cavidad pélvica, además de formación de abscesos tubáricos llegando a una peritonitis generalizada  ESTADIO I ESTADIO II Salpingitis aguda sin Salpingitis aguda con pelviperitonitis pelviperitonitis CLASIFICACION ESTADIO IV ESTADIO III Peritonitis con ruptura Absceso tubo-ovarico de absceso CLINICA La sintomatología depende de los gérmenes causantes y las lesiones anatómicas producidas. El inicio del cuadro puede ser agudo y aparatoso o progresivo se inicia por lo general con la menstruación, el dolor puede ser leve de principio y aumentar progresivamente se exacerba con los movimientos y se localiza en el hipogastrio. Fiebre de 38 a 40 grados y escalofríos Leucorrea Metrorragias Compromiso del estado general Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical Náuseas y vómitos cuando hay compromiso peritoneal A veces dolor en el hipocondrio derecho por existir una perihepatitis (Síndrome de Fitz-Huhg-Curtis) atribuida a infección gonocócica DIAGNOSTICO ANAMNESIS Historia sexual, uso de anticonceptivos antecedentes de maniobras exploratorias etc. EXAMEN FISICO Dolor en ambas fosas iliacas (Blumberg positivo) la existencia de contractura muscular significa grave compromiso peritoneal El examen especular muestra la presencia de flujo vaginal purulento abundante y de mal olor Puede existir colpitis y cervicitis Al tacto bimanual dolor a la movilización del cuello Al tacto bimanual dolor a la movilización del cuello Anexos están dolorosos y empastados Fondo de saco de Douglas doloroso y ocupado LABORATORIO V.E.S. aumentado Leucocitosis con neutrofilia Aumento de la proteína C reactiva Tinción de Gram (toma del endocérvix). Frotis cervicales por inmunofluorescencia para clamidias Punción del fondo de saco de Douglas Laparoscopia Ideal para Dx. de EPI permite obtener muestras por punción de la trompa, biopsias o aspiración del exudado peritoneal lavado peritoneal liberación de adherencias Sus desventajas son el alto costo y por ser procedimiento agresivo. Ecografía Imágenes con ecos heterogéneos de contornos gruesos = Piosalpinx Hidrosalpinx aspecto quístico, contornos regulares sin ecos en su interior  Criterios Diagnósticos de EPI Criterios de Hager Mayores: Dolor Abdominal espontáneo Dolor anexial a la palpación Dolor a la movilización del cérvix Historia de actividad sexual reciente Ecografía no sugestiva de otra patología Menores: Fiebre mayor a 38ºC Leucocitosis mayor a 10.500/mm VES mayor a 15/mm por hora Leucorrea PCR elevada Demostración del gonococo en cérvix ( gram) Confirmación de endometritis (biopsia) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Apendicitis Embarazo Ectópico Endometriosis Quiste de ovario roto o torcido Miomas uterinos complicados Folículos hemorrágicos PRONOSTICO Esta en relación con el Dx. Precoz y el tratamiento oportuno. Recurrencias en 25 % Secuelas en 25% algias pelvianas, esterilidad embarazo ectópico La mortalidad ocurre rara vez en casos abandonados. TRATAMIENTO Medico: Ambulatorio  Hospitalización: Imposibilidad de realizar tratamiento ambulatorio (drogadicción, adolescente etc. ) Infección Grave Sospecha de infección por anaerobios Diagnostico dudoso Ambulatorios Cefotaxima 2gr. I.M. Ceftriaxona 500mg. I.M. Doxiciclina 100 mg. c/ 12 hrs. X14 días VO Metronidazol 500 mg. VO c/ 12 hrs. X 14 días Hospitalizadas Cefotaxima l gr. c/ 8 hrs. IV Doxiciclina 100 mgrs c/ 12 hrs. VO x 14 días Gentamicina 1.5 mgr. c/ 8 hrs. IV Metronidazol 500 mg IV Si no remite el cuadro con tratamiento médico es necesaria la cirugía. COMPLICACIONES - SECUELAS Esterilidad Dolor pélvico crónico Embarazo ectópico Rotura de absceso Perihepatitis Síndrome de REITER (Conjuntivitis) GRACIAS