Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) PDF

Clase Estándar ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DEFINICIÓN Es un grupo de enfermedades (se describen hasta 4, pero se abordarán aquellas que tienen importancia en APS) que tienen en común una inflamación crónica a nivel del intestino. Es una inflamación crónica, recurrente e incurable, es una con...

Clase Estándar ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DEFINICIÓN Es un grupo de enfermedades (se describen hasta 4, pero se abordarán aquellas que tienen importancia en APS) que tienen en común una inflamación crónica a nivel del intestino. Es una inflamación crónica, recurrente e incurable, es una condición con la que el paciente va a vivir por el resto de su vida, con etapas de remisión y etapas donde se reagudiza. No solo puede tener manifestaciones a nivel del intestino, sino que puede tener manifestaciones extraintestinales y asociadas a desnutrición y a un riesgo aumentado de cáncer Colo-Rectal (porque todo proceso que conlleva una inflamación crónica, daña al tejido y produce cicatrizaciones recurrentes que lleva a daños en el ADN que pueden precipitar la aparición de cáncer). Las formas más comunes de presentación comprenden la colitis ulcerosa o colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) y la enfermedad de Crohn (EC). EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad no muy común. Es más, en EE. UU. y Europa, y en ciertas poblaciones de personas blancas, caucásicas, descendientes de judíos askenazi; son la población que más tiene los factores predisponentes para desarrollar la enfermedad. Y por es no hay muchos datos en Latinoamérica sobre la prevalencia o incidencia, y en Chile tampoco hay muchos datos. Lo que sí se sabe es que es una enfermedad que ha aumentado su prevalencia e incidencia en los últimos 50 – 20 años. Cada vez se ven más casos de EII. PATOGENÉSIS La causa de esta enfermedad es desconocida. Hay ciertos factores que interactúan entre sí, y que, desde el punto de vista teórico, se ha visto que se asocian al desarrollo de la enfermedad. Así que hay una predisposición genética que interactúa con un sistema inmunológico desregulado. No clasifican como enfermedades autoinmunes, pero efectivamente son enfermedades autoinflamatorias, dado esta predisposición genética con la reacción del sistema inmune cuando se expone a desencadenantes medioambientales. En el tracto gastrointestinal tiene un importante rol el microbioma y el microbiota que son las bacterias que normalmente habitan en el tracto gastrointestinal y que cada vez están más relacionadas con enfermedades no tan solo intestinales, sino que de otros sistemas. Se presume que hay una interacción entre estos 4 factores, y esto en algún momento hace que haya una respuesta inmunológica exagerada que va a dirigirse en contra de los enterocitos y las células de la mucosa gástrica gigantes. IMAGEN: Se ven la predisposición genética, los factores medioambientales como el cigarro, que es un elemento que puede empeorar la enfermedad de Crohn pero que puede proteger un poco contra la colitis ulcerativa; la dieta y puede existir un segundo detonante, como las infecciones (más común), medicamentos o cualquier factor ambiental que desencadene la respuesta inflamatoria a nivel intestinal. Y según el tipo de respuesta inmunológica se puede desarrollar una colitis ulcerativa o una enfermedad de Crohn. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar Se ve el epitelio gastrointestinal y se sabe que los factores ambientales van a activar a las células presentadoras de antígenos (macrófagos que se van a convertir en células presentadoras de antígenos), y van a ir a estimular al sistema inmunológico. Si se desarrolla una Colitis Ulcerosa, ocurre la activación de los linfocitos T CD4 y se genera una respuesta TH2, la cual estimula a las células plasmáticas para producir anticuerpos, atacando a los antígenos que se presentan inicialmente, es decir, produce auto anticuerpos van a atacar las células de la mucosa y submucosa del tracto gastrointestinal. En la Enfermedad de Crohn, ocurre principalmente una activación de los macrófagos los cuales tienen respuestas TH1 y TH17. Estos van a producir la secreción de auto anticuerpos con una respuesta celular (se activan los Natural Killers y Macrófagos), produciéndose granulomas, inflamación e infiltración a nivel del tracto gastrointestinal. Dentro de los anticuerpos que se generan en la Colitis Ulcerativa se tienen los P ANCA, los cuales cobran cierta relevancia al estar presentes en las enfermedades reumatológicas y autoinmunes. Estos son anticuerpos anti citoplasmáticos de los neutrófilos, si bien están presentes en la Colitis Ulcerativa pudiendo encontrarse (+) en las pruebas del px, no se usan específicamente para el dx. Pero si tener en consideración que la Colitis se relaciona con anticuerpos P ANCA (+). COLITIS ULCERATIVA VS ENFERMEDAD DE CROHN Las principales diferencias entre Enfermedad de Crohn radican en: • • • Colitis vs La Colitis solo daña al recto, colón y ciego. Mientras que en la Enfermedad de Crohn el daño es a nivel de todo el tracto gastrointestinal (desde la boca hasta el recto). En la Colitis el daño principalmente es a nivel de la mucosa y submucosa. En la Enfermedad de Crohn el daño abarca todo el grosor del tracto gastrointestinal (submucosa, adventicia, peritoneo, etc). En la Colitis Ulcerativa regularmente es un compromiso ascendente y continuo (va de lo más distal a lo más proximal, es decir comienza desde el recto, asciende por el sigmoides y va subiendo por el colon hasta llegar al ciego. Estos pacientes cuando se presentan suelen tener dolores en la región del cuadrante inferior izquierdo, que es donde se ubica topográficamente el sigmoides. En la Enfermedad de Crohn, como el compromiso es en cualquier lugar del tracto gastrointestinal, los síntomas varían según la zona afectada, llegando hasta ser asintomático, pero con una predisposición recurrente en el Íleon terminal, situándose el dolor en el cuadrante inferior derecho, similar a una apendicitis (cuando afecta al íleon terminal). Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar • • • • El hecho que la Colitis Ulcerativa afecte lo más distal del recto, sigmoides, etc, hace que sus manifestaciones puedan ser diarrea con sangre y moco. En la Enfermedad de Crohn puede ser solamente diarrea, dolor abdominal, porque el compromiso no en necesariamente tan distal. Por lo tanto, No es necesario que se manifieste como síndrome disentérico (diarrea con sangre), aunque esto puede pasar, pero es mayoritariamente es propio de la colitis ulcerativa. Complicaciones - Colitis ulcerativa (CU): Si tenemos una afección directamente en el bolo se puede complicar con → Megacolon toxico, colitis fulminante, si hay mucho sangrado puede padecer más anemia. - Enfermedad de Crohn: Normalmente se complica porque afecta al intestino delgado donde se absorben la mayoría de los nutrientes, lo que produce un síndrome malabsortivo generando un déficit de vitaminas como lo sería la B12 (que se absorbe a nivel de íleon terminal). Crohn → falta de vitamina B12. El compromiso en la enfermedad de Crohn es causado en toda la pared y se comienza a inflamar el total de la pared hasta que se estenosa el tracto gastrointestinal, si la inflamación es a nivel de todo el grosor de la pared puede llevar a la aparición de fístulas. Una inflamación crónica produce que se rompa el epitelio y se empiece a comunicar con fistulas que pueden ser enteroenterales, también puede generar fistulas con la vejiga o en la vagina y terminar produciendo una fistula enterovaginal. Asociación: Manifestaciones extraintestinales como en la piel, las articulaciones, en los ojos y también manifestaciones generales. Cigarro: Es un factor protector en el caso de la colitis ulcerativa, aunque no se conoce específicamente el porqué, por el contrario, en la enfermedad de Crohn aumenta el riesgo y la empeora, estos pacientes deben dejar de fumar. COLITIS ULCERATIVA (CU) • • • Enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por la inflamación crónica de la mucosa y submucosa del recto, colon y ciego. Distribución similar entre hombres y mujeres, siendo más común en individuos caucásicos, mayor prevalencia en descendientes de Judíos Ashkenazi. Presenta una distribución bimodal, es decir, el primer peak se da entre los 15-35 años y luego un segundo peak desde los 55 años en adelante. Edades en las que generalmente debuta. ETIOLOGÍA / FACTORES DE RIESGO • • • • • • Predisposición genética: Asociación con antígeno HLA-B27. Los antígenos leucocitarios humanos, son un grupo de genes que codifican ciertas proteínas, cuyo papel es la presentación de antígenos. El HLA-B27 está asociado a patologías como la espondilitis anquilosante. Si un paciente presenta una mutación a este nivel podría desarrollar tanto colitis ulcerativa como espondilitis anquilosante, ya que este fenómeno podría manifestarse como una de las respuestas extraintestinales en casos de colitis ulcerativa, caracterizada por dolor articular y rigidez en áreas como las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral. Cabe mencionar que en la clase sobre Diabetes mellitus tipo 1 también se habló de HLA-B27. Personas de raza blanca caucásica, descendientes de judíos Ashkenazi, historia familiar de EII. Episodios previos de infección gastrointestinal. Parte de los desencadenantes externos son las infecciones y las bacterias que viven normalmente en nuestros tejidos. Consumo aumentado de grasas en la dieta (especialmente grasas saturadas y de origen animal). Uso de anticonceptivos orales. AINES pueden exacerbar la enfermedad. Factores protectores: • • Apendicectomía. El compromiso puede llegar hasta el ciego y al inflamarse, obstruir el apéndice pudiendo finalizar en apendicitis. Hábito tabáquico. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar PRESENTACIÓN CLÍNICA Síntomas intestinales: • • • Crisis de diarrea sanguinolenta (hemorragia digestiva baja, hematoquecia, síndrome disentérico) / con o sin moco, de intensidad y duración variables intercaladas con intervalos asintomáticos (crisis → resolución → crisis → resolución). Tenesmo rectal. Dolor abdominal tipo cólico predominantemente en cuadrante inferior izquierdo. Manifestaciones extraintestinales: - General: Astenia (es una enfermedad inflamatoria crónica, por ende, comprende un trabajo importante para el cuerpo al fabricar proteínas, utilizando ATP), anorexia, pérdida de peso, fiebre. El proceso inflamatorio activo a nivel intestinal libera citoquinas proinflamatorias que al llegar al hipotálamo inducen la fiebre. Se debe prestar atención a la necesidad de antibióticos por parte de los pacientes ya que pueden llegar con fiebre y síntomas generales por el proceso inflamatorio, independiente de un proceso infeccioso. - Musculoesquelético: osteoartritis, espondiloartritis, espondilitis anquilosante, sacroileitis (más comunes). La mayoría de estas manifestaciones son en el esqueleto axial (columna especialmente zona lumbar, articulación sacro-ilíaca – en cadera) además de presentar rigidez y dolor articular. - Ocular: uveítis, espiescleritis, iritis. Por ejemplo: paciente llega a SU con ojos rojos superficial o profundo y se debería pensar en una manifestación de la EII. - Biliar: colangitis esclerosante primaria (enfermedad autoinmune que se presenta con dolor en epicondrio derecho, fiebre, ictericia, perfil hepático con patrón colestásico, con la GGT y la fosfatasa alcalina elevadas, todo puede ser por la relación del estado de enfermedad). En el caso de la colitis ulcerativa concomitan con colangitis esclerosante primaria pero, alrededor de un 70-80% de las colangitis tendrán colitis ulcerativa. - Piel: eritema nodoso (paniculitis o inflamación de todas las capas de la piel, se caracteriza por nódulos rojos dolorosos que salen a nivel pretibial), pioderma gangrenoso (úlceras de fondo no limpio que se forman en las extremidades, al hacer una biopsia se determina que no es infeccioso sino inmunológico), estomatitis aftosa (aftas) y pioestomatitis vegetante. DIAGNÓSTICO Llega un paciente con síntomas que coinciden con una EII, se debería abordar inicialmente: 1) Evaluar pacientes con hematoquecia, tenesmo rectal, dolor abdominal intermitente para descartar colitis ulcerativa o algo infeccioso (pidiendo por ejemplo exámenes de heces). Dx diferenciales: síndrome disentérico o síndrome diarreico crónico. 2) Descartar gastroenteritis aguda infecciosa. 3) Considerar realizar ileocolonoscopía (Gold Standard para CU) para diagnóstico histológico, tomar biopsias y evaluar extensión/severidad de las lesiones de la enfermedad. No se debería hacer una endoscopía digestiva alta ya que no muestra el colon. 4) Considerar realizar TAC o RMN con contraste para descartar complicaciones, en casos donde no se pueda realizar ileocolonoscopía de forma oportuna. o Las imágenes de abdomen (tomografía o resonancia) NO se piden siempre de entrada, pero se consideran en ciertas situaciones. ▪ Ejemplo: Se sospecha que el paciente presenta una complicación porque presenta dolor, síndrome disentérico y signos de irritación peritoneal a la palpación, y no se sabe si es que: se perforó, tiene una peritonitis, hay una complicación asociada y/o se palpa una masa creyendo que es un absceso. ⇒ En contextos así una imagen puede ayudar. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar La mejor imagen es una resonancia magnética, lo ideal es hacer una entero-resonancia cuando se evalúa una EII, pero en la práctica uno se adapta al ambiente. o Para descartar complicaciones se puede utilizar una radiografía simple de pie y una radiografía con colon baritado (con contraste). o Si no se tiene tomografía ni resonancia, y se sospecha que el paciente se pudo haber perforado, se toma una radiografía simple donde se ve: aire libre, ciertos signos, obstrucción intestinal (que también puede ser una complicación). o La toma de imagen se decide según el contexto del paciente; si este no llega con un efecto séptico, el examen está normal y presenta síntomas típicos, el estudio de entrada NO es una imagen, sino que se pide una ileocolonoscopía, y en base a la evolución y los hallazgos se considera si se necesita una imagen abdominal. 5) Evaluar presencia de manifestaciones extraintestinales. o Al paciente se le pregunta por las manifestaciones extraintestinales como: dolor articular, si ha tenido una patología muscular previa, si le ha pasado algo en la piel, etc. o LABORATORIO Ejemplo CC: Llega un paciente al cual se sospecha que tiene una colitis ulcerativa y se le pide una ileocolonoscopía, pero se sabe que el gastroenterólogo no siempre estará en urgencias y además hay que esperar y preparar al paciente para el procedimiento; pero igualmente se deben realizar exámenes generales iniciales para ver el estado general y qué tan severa es la enfermedad antes de la ileocolonoscopía. Se piden los siguientes exámenes: EXÁMENES DE SANGRE 1) Perfil Hematológico: para evaluar anemia, leucocitosis, trombocitosis. o Ej.: Si se tiene un síndrome disentérico de varias semanas de evolución y con sangrado gastrointestinal activo hay que evaluar si el paciente está con anemia. ▪ El grado de anemia es un factor de severidad y pronóstico. → se profundizará más cuando se vean las escalas. o Evaluar grado de inflamación: Una forma de ver qué tan inflamado está y que no tenga una complicación aguda o un cuadro séptico ,es observando cómo están los glóbulos blancos y las plaquetas. Se espera que haya algo de: ▪ Leucocitosis → porque está inflamado. ▪ Trombocitosis → reactiva por la misma inflamación. 2) Parámetros inflamatorios: o VHS y PCR (ambos) → Hablan de la severidad de la enfermedad al momento del diagnóstico y/o de cómo lo está llevando el paciente. ▪ Mientras más altos estén estos parámetros, se asocia a una enfermedad más severa y a un peor pronóstico. 3) Observar cómo están las proteínas plasmáticas: La hipoalbuminemia se correlaciona con peor pronóstico y enfermedad más severa. 4) Perfil Hepático: Principalmente es para descartar patrón colestásico por asociación con colangitis esclerosante primaria. Se ve si hay patrón colestásico o más síntomas de colangitis que llevan a pensar que además de la colitis ulcerativa también tiene una colangitis esclerosante primaria. 5) P-ANCA: No se recomienda su detección rutinaria para el diagnóstico, aunque puede estar elevado hasta en un 70% de pacientes con CU. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar o o o En la mayoría de estos pacientes está positivo, pero las guías no lo toman con la siguiente sensibilidad y especificidad como para hacer el diagnóstico, a diferencia de otras patologías inmunoreumatológicas donde sí es importante pedir. Se pida o no, NO cambiará el diagnóstico ni el manejo. En la práctica clínica actual este examen NO tiene utilidad. 6) Evaluar función renal, electrolitos plasmáticos y estado ácido base para descartar complicaciones metabólicas. 7) Pruebas de VIH y TBC en poblaciones de alto riesgo — serología para VHA, VHB en los casos en que hay EII conocida para vacunar antes del tratamiento, de ser necesario. Estudio de infección oportunista, VHB, VHC, VVZ IgG. o Estas pruebas no son exámenes de rutina, solo se realizan en caso de iniciar terapia biológica o Ej: cuando un paciente posee una respuesta inmunológica exagerada, y se quiere iniciar un tratamiento con inmunosupresores o terapia biológica, previamente se deben descartar ciertas enfermedades para no empeorarlas con este tipo de tratamiento. EXÁMENES DE HECES 1. Estudio microbiológico para descartar gastroenteritis infecciosa: Examen de heces con leucograma fecal, coprocultivo, parasitológico seriado, detección Clostridioides (siempre se debe realizar y puede detectarse a través de PCR, toxinas A y B, o GDH), PCR para otros microorganismos causantes de infecciones entéricas. 2. Calprotectina fecal y lactoferrina: evalúan inflamación de la mucosa. La calprotectina y la lactoferrina son proteínas que producen los neutrófilos cuando están realizando su actividad proinflamatoria, por lo que, cuando se encuentran elevadas en las heces indican inflamación activa a nivel gastrointestinal. Cabe mencionar que mientras más elevadas se encuentran, más activa se encuentra la EII, aunque el paciente no tenga síntomas. o Estos exámenes ayudan al diagnóstico mientras se espera el resultado de la colonoscopía y a realizar un seguimiento de los pacientes con respecto a la respuesta al tratamiento que se obtuvo, logrando establecer si se debe realizar o no un ajuste del tratamiento. IMÁGENES Resonancia magnética (RM): siempre será la mejor opción si es que se encuentra disponible. En caso de que no se pueda hacer una resonancia magnética se puede hacer una radiografía de abdomen simple o un baritado con contraste. Las radiografías no son diagnósticas, pero, en ocasiones, revelan anormalidades. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar: • • • Edema de la mucosa Pérdida de haustración → producto de la inflamación crónica al nivel de la mucosa y la submucosa se pierden las haustras quedando con un aspecto liso y se denomina aspecto en tubería. Ausencia de heces formadas en el intestino patológico. El colon por enema muestra alteraciones similares, aunque con mayor claridad, y también puede mostrar ulceraciones, pero no debe realizarse durante una presentación aguda. Tomografía computarizada (CT), imagenología de resonancia magnética (incluyendo enterografía CT y enterografía MRI). → Ayuda a determinar la extensión y la severidad de la enfermedad y para valorar las complicaciones. El gold estándar es realizar una Ileo-colonoscopía Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar Frente a la sospecha de EII la ileo-colonoscopia con biopsias es el procedimiento de elección para establecer el diagnóstico y evaluar la extensión de la enfermedad. Este examen debe realizarse en forma precoz y antes del inicio de cualquier tratamiento médico ya que al iniciar el tratamiento se pueden afectar los hallazgos histológicos que puedan haber tanto desde el punto de vista macroscópico cuando el endoscopista entra, como a nivel tisular cuando se realiza la biopsia. Lo ideal es realizarla lo antes posible si la condición clínica del paciente lo permite. Si se sospecha que el paciente tiene una complicación y se encuentra cursando una obstrucción intestinal o séptico, entonces se difiere de la ileocolonoscopia y hay que compensar primero al paciente. En pacientes sépticos, con megacolon tóxico, con signos de abdomen agudo o perforación intestinal → son los únicos casos donde se difiere la ileo-colonoscopia hasta que el paciente mejore sus condiciones generales. Pero si estos no son el caso lo primero que se le realiza al paciente es una ileo- colonoscopía. HALLAZGOS EN UNA ILEO-COLONOSCOPIA • • • • • • Úlceras continuas Compromiso de la mucosa comienza desde el recto y se extiende de forma continua de distal a proximal, con un claro límite entre zonas con inflamación activa y zonas sanas (zona de transición). Inicia a nivel de recto y luego va ascendiendo. El recto se encuentra habitualmente comprometido Infiltración de neutrófilos está limitada a la mucosa y la submucosa Mucosa friable. Pérdida de haustras. Pseudopólipos. → un pólipo es una protrusión de la mucosa dentro de una cavidad. Al ser un pseudopólipo significa que el epitelio va a estar aplanado y hay zonas en que la mucosa va a estar normal y lo alterado se encuentra aplanado. CLASIFICACIÓN Según la extensión de las lesiones (hasta donde está comprometido) • • • • Proctitis: solo hay inflamación del recto Proctosigmoiditis: inflamación va desde el recto al colon sigmoides (colitis ulcerativa tipo A) Colitis izquierda: inflamación de la mucosa desde el ciego hasta el ángulo esplénico (colitis ulcerativa tipo B) Colitis extensa: compromiso se extiende en forma continua desde el recto hasta más allá del ángulo esplénico. Si se extiende hasta el ciego se denomina pancolitis. Extensión (E) Gravedad (S) Clasificación de Montreal E1: proctitis ulcerosa E2: colitis izquierda E3: colitis extensa S0: colitis en remisión S1: colitis leve (≤4 deposiciones c/sangre al día, sin síntomas sistémicos leves ni alteraciones de laboratorio). S2: colitis moderada (criterios intermedios entre leve-grave, con signos de compromiso sistémicos leves) S3: colitis grave (≥6 deposiciones c/sangre al día, taquicardia, fiebre, leucocitosis, anemia y aumento VHS) Índice de Truelove Witts 1 punto 2 puntos N° <4 4-5 deposiciones/día Sangre en Ocasional Frecuente deposiciones Temperatura (°C) <37 °C 37-37,8 °C Frecuencia <80 lpm 80-90 lpm cardiaca Hemoglobina >14 10-14 • Hombres <12 9-12 • Mujeres VHS (mm/h) <15 15-30 3 puntos ≥6 Continua >37,8°C >90 lpm <10 <9 >30 Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar Según la severidad: se utilizan dos métodos, la clasificación de Montreal y el índice de Truelove Witts, siendo este último el más usado. Ambas evalúan elementos clínicos y paraclínicos. Según hallazgos endoscópicos: se realiza a través del “Subcore endoscópico de Mayo”. (No es importante sabérselo) CONCEPTOS IMPORTANTES QUE SABER Enfermedad activa: cuando los criterios de severidad indican una enfermedad leve, moderada o severa. Remisión: completa resolución de síntomas y/o cicatrización endoscópica de la mucosa. Respuesta: mejoría clínica y endoscópica, es decir, una disminución >30% en el índice de actividad, además de una disminución en el sangrado rectal y los subpuntajes endoscópicos. Recaída: exacerbación de síntomas en un paciente con CUCI establecida que había estado en remisión clínica, ya sea espontáneamente o después de tratamiento médico. COMPLICACIONES Todas estas complicaciones se pueden tratar de forma quirúrgica, complementándola con tratamiento médico. • • • • • Megacolon tóxico. Colitis fulminante: puede requerir una colectomía. Los pacientes que llegan muy mal por colitis ulcerativa pueden requerir una colectomía total como parte del tratamiento. Si es un sangrado que no se puede controlar y llega con shock hipovolémico que no responde, necesita una hemicolectomía o colectomía total. Sangrado gastrointestinal: masivos y anemisantes que no responden a tratamiento Perforación intestinal con peritonitis bacteriana secundaria. Estenosis colónica. ENFERMEDAD DE CROHN EII caracterizada por una inflamación crónica transmural (la de la colitis ulcerativa era de mucosa y submucosa), que afecta a cualquier parte del tracto GI, pero tiene preferencias por el íleon terminal. • • • La distribución, la prevalencia y la incidencia es muy parecida entre ambos sexos. La colitis ulcerativa es más prevalente que la enfermedad de Crohn en relación de 2,5:1. Las edades de presentación son parecidas, con una distribución bimodal con peak entre 15-35 años y 55-70 años respectivamente. Más común en descendientes de habitantes del norte de Europa y judíos Ashkenazi. ETIOLOGÍA/ FACTORES DE RIESGO • • • Predisposición genética (Mutaciones del gen NOD2, antígeno HLA-B27). Agregación familiar. Hábito tabáquico: a diferencia de la colitis ulcerativa, es un factor predisponente, NO un factor protector. PRESENTACIÓN CLÍNICA SÍNTOMAS INTESTINALES • • Diarrea crónica, usualmente no es sanguinolenta a menos que haya compromiso de colon distal. La diarrea puede o no estar acompañada de sangre o moco. Dolor abdominal tipo cólico predominantemente en cuadrante inferior derecho (depende de donde está la afectación, pero es común que el dolor sea en el cuadrante inferior derecho, debido a la afectación del íleon terminal) Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar • • • Masa palpable abdominal en cuadrante inferior derecho. Si la inflamación es transmural se puede complicar con abscesos y estos son más fácilmente palpables que una infección por colitis ulcerativa que suele ser en mucosa y submucosa. Malabsorción intestinal. Fístulas enterocutáneas, enteroviscerales, formación de abscesos. Son muy comunes y se tratan, pero son recidivas. Generalmente necesitan manejo quirúrgico y ATB. Las más comunes son las perianales y son las que pasa más desapercibidas. Si al orinar sale caca el paciente va directo al médico, si salen heces por la vagina, también es evidente, pero es normal que salga caca por el área interglútea por lo que no levanta sospechas. Hay que verlo en el examen físico del paciente, siento parte de la sintomatología incontinencia y tenesmo rectal. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES • • • • • General: Astenia, fiebre, anorexia. Musculoesquelético: Espondiloartropatía seronegativa (no es espondilitis anquilosante), sacroileitis, espondilitis, artritis. Ocular: Uveitis, espiescleritis, iritis. Piel y mucosas: Aftas, pioestomatitis vegetante, pioderma gangrenosa, acrodermatitis enteropática. Como sabemos que afecta la mucosa de todo el tracto gastrointestinal es más probable que debute con aftas y con daño a nivel de la mucosa oral o con síntomas más digestivos como pirosis o del esófago Genitourinario: Nefrolitiasis. ¿POR QUÉ LA ENFERMEDAD DE CROHN PUEDE DAR NEFROLITIASIS? RESPUESTA: Sabemos que la nefrolitiasis de oxalato de calcio es porque el oxalato se une al calcio urinario y forman piedras. La enfermedad de Crohn produce un tipo de malabsorción donde no se absorbe suficiente oxalato, y cuando no se absorbe, se forman complejos con el calcio a nivel luminal lo que hace que se pueda excretar normalmente el calcio. En cambio, si no se puede excretar normalmente el calcio por el tracto gastrointestinal (porque no forma estos vínculos a nivel del tracto), hace que haya más disponibilidad de calcio y oxalato a nivel renal, logrando que aquel paciente tenga más predisposición a formar cálculos a nivel renal, debido a que va a tener más materia prima para formarlos. En relación con las sales biliares, sabemos que estas se reabsorben a nivel de intestino, yeyuno e íleon. Ya que estas son las aéreas afectadas, el nivel de absorción o de reabsorción baja y esto va a hacer que los pacientes debuten con una colelitiasis, porque no va a haber quien disuelva las grasas a nivel de la vesícula biliar. Los pacientes con síndrome malabsortivo pueden tener déficit de vitaminas tanto solubles como liposolubles, por esto las vitaminas más afectadas son la B12 y D. ABORDAJE INICIAL Es muy parecido a la colitis ulcerativa. 1. Lo primero es descartar gastroenteritis aguda infecciosa. 2. Evaluar presencia de manifestaciones extraintestinales, complicaciones como fístulas y abscesos. 3. Considerar realizar estudio endoscópico dirigido para diagnóstico histológico y evaluar extensión/severidad de enfermedad. Se pide dependiendo de los síntomas, si tiene síntomas de tracto digestivo superior es una endoscopia digestiva alta (llega al duodeno), pero naturalmente se le pide una ileocolonoscopía (llega hasta el íleon), puede haber una gran parte del intestino (entre el duodeno e íleon ) que esté afectada pero no se pueda ver con un estudio endoscópico, en estos casos se pueden ocupar imágenes o una endoscopia por cápsula (que es tragarse una camarita), también se pueden pedir cuando no se encuentran hallazgos en las endoscopiís y la sospecha es muy alta • Hasta 1/3 de los pacientes no tiene hallazgos patológicos visibles con la ileocolonoscopía. 4. Considerar realizar TAC o RMN con contraste para establecer localización de enfermedad, descartar complicaciones como fistulas o para evaluarla. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar LABORATORIOS DE SAN GRE 1. 2. 3. 4. 5. P. Hematológico para evaluar anemia, leucocitosis, trombocitosis. VHS, PCR como parámetros inflamatorios, se corresponden con severidad de la enfermedad. Hipoalbuminemia se correlaciona con peor pronóstico y enfermedad más severa. P. Hepático para descartar patrón colestásico por asociación con colangitis esclerosante primaria. Obtener anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae ASCA elevados (tampoco se piden de forma rutinaria para diagnóstico). 6. Evaluar función renal, ELP y estado ácido base para descartar complicaciones metabólicas. 7. Pruebas de VIH y TBC en poblaciones de alto riesgo — serología para VHA, VHB en los casos en los que hay EII conocida para vacunar antes del tratamiento, de ser necesario. Estudio de infección oportunista, VHB, VHC, VVZ IgG. 8. Adicionalmente prestar especial atención a déficit nutricionales (Niveles de vitamina D, niveles de vitamina B12 y ácido fólico). En estos pacientes se pide de forma rutinaria estos niveles de vitaminas IMÁGENES • • • Radiografías baritadas de intestino delgado: Si le hacemos una Rx baritada a este paciente, además de ver complicaciones, el signo más evidente que podemos ver es el signo de la cuerda, que sucede cuando hay una inflamación transmural que reduce la luz del tracto generando estenosis. Cuando el contraste pasa por un conducto más estrecho parece una cuerda. (Imagen de la derecha →) TC abdominal (convencional o enterografía por TC). En ocasiones, enema de bario, enterografía por resonancia magnética (RM), endoscopia alta, colonoscopia y/o videoendoscopia con cápsula. Estos estudios por la imagen son casi diagnósticos si muestran estenosis o fístulas características, acompañadas de separación de las asas intestinales. Sabemos que la enfermedad de Crohn es discontinua, es decir, se puede tener una afección en un segmento, otro está sano y luego hay uno nuevo que está dañado, a diferencia de la colitis ulcerativa. El signo de la cuerda nos revela que hay una estenosis importante de una parte del tracto GI pero luego sigue su trayecto normal. ESTUDIO ENDOSCÓPICO - - - Si le hacemos estudios endoscópicos, se verá principalmente una inflamación granulomatosa, que se describe con un patrón de empedrado. o ¿Qué es el empedrado? Como un piso de puras piedras, es muy heterogéneo. Fisuras o ulceras de aftas observables Las lesiones son asimétricas y discontinuas, se turnan un área sana y un área dañada. El lugar al que principalmente hay que ir a buscar esto es al íleon terminal, ya que es donde más le “gusta” afectar. También podemos ver úlceras longitudinales, son como lineales, no son patrones circunferenciales, lo cual es característico de la enfermedad de Crohn. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar En esta tabla, a modo de conocimiento porque es terreno de especialistas, existe una clasificación con respecto al aspecto endoscópico según la severidad, Los especialistas hacen la endoscopía y miden un segmento, cuánta presión hay de cada tipo en el segmento y en base a eso ellos determinan la extensión y la severidad de la enfermedad. CLASIFICACIÓN También hay un índice de actividad, como la CDAI (Índice de la actividad de la enfermedad de Crohn). Tiene criterios clínicos y paraclínicos tales como la presencia de complicaciones, si hay fístulas, si hay masas abdominales, la percepción del paciente sobre cómo se siente (bien, mal, regular, etc), eso lo metemos a unas tablas y nos sale una puntuación sobre qué tan severa está la enfermedad actualmente y en base a eso daremos un tratamiento inicial. COMPLICACIONES • Fistulas: están hasta en un tercio de los pacientes con enfermedad de Crohn, es probable que después de una operación vuelvan a surgir. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar • • • • Cáncer colorrectal: esto lo comparte con la colitis ulcerativa. Normalmente este riesgo se ve cuando el paciente tiene 8-10 años con la enfermedad. Es por esto que pacientes con la enfermedad de larga data deben hacerse endoscopías para llevar un control. Estenosis Perforación intestinal, peritonitis Abscesos a nivel intestinal que requieran cirugía. TRATAMIENTO La terapia biológica en el hospital se les da a pacientes con una enfermedad de característica refractaria por la acotación de tratamientos funcionales. Lo malo para el paciente es el costo y el tiempo de papeleo que requiere este tratamiento. El tratamiento típico es con ácido 5 amino salicílico (familia de la aspirina). Se ocupa Mesalazina o Sulfasalazina que se aplica de forma tópica, o se puede dar como supositorios o enemas. Si tenemos una colitis ulcerativa y tenemos proctitis podemos indicar además de enemas o supositorios, además medicamentos orales. La segunda línea es con corticoides, los cuales también pueden ser tópicos, vía oral o sistémicos. Idealmente los iniciales es la Budesonida que se absorbe poco, lo que ayuda al control de absorción del paciente. Si esta terapia tópica no calma los síntomas pasamos a esteroides sistémicos, como prednisona vía oral. Finalmente tenemos la terapia biológica, la cual se basa en anticuerpos monoclonales que van dirigidos a diferentes etapas del proceso inflamatorio. La más común usado es el Infiximab que es un inhibidor de el factor de crecimiento tumoral alfa, pero hay otros que aprenderemos con el proceso de las clases. ENFERMEDAD LEVE A MODERADA 1era línea: Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (Mesalamina, Olsalazina, Sulfasalazina): - Proctitis: 5-ASA rectal en forma de supositorios o enemas de Mesalamina Compromiso distal o colitis extensa: se dan los medicamentos vía oral + rectal 5-ASA (Mesalamina) 2da línea: Corticoides. Estos pueden ser agregados en pacientes que no toleran 5-ASA o que no logran remisión con monoterapia. • • Proctitis: Corticoides vía rectal (Budesonida). Compromiso distal o colitis extensa: Corticoides orales o sistémicos (Budesonida, Prednisona). o Dosis prednisona: 1mg/kg de peso durante una crisis Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara. Clase Estándar ENFERMEDAD MODERADA A SEVERA 1era línea: Iniciar con corticoides vía oral o sistémicos (Budesonida o Prednisona), junto con un 5-ASA como Mesalamina • Idealmente se debe utilizar la Budesonida, debido a que no se absorbe de forma sistémica, pero si no se encuentra disponible se utiliza prednisona 2da línea: Terapia biológica • • • Anti-factor de necrosis tumoral (TNF): Infliximab (es el más común), Adalimumab, Golimumab con o sin Azatioprina. Antagonistas de los receptores de integrinas: Vedolizumab Inhibidores JAK3: Tofacitinib ENFERMEDAD AGUDA SEVERA, CRISIS GRAVE • • Corticoterapia sistémica endovenosa (Metilprednisolona o Hidrocortisona). Considerar Ciclosporina o Infliximab para pacientes que no adquieren remisión posterior al 3-5 día de manejo con corticoides sistémicos endovenosos. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO • • 5-ASA por vía oral o rectal Los pacientes en los que no se pueden suspender los corticosteroides deben recibir Tiopurinas (Azatioprina o 6- mercaptopurina), fármacos anti-TNF, un inhibidor de la Janus cinasa (tofacitinib) o una combinación de Tiopurinas o Metotrexato y fármacos anti-TNF. La azatioprina y la 6-mercaptopurina son fármacos inmunomoduladores o ahorradores de esteroides y se dan como tratamiento de mantención. PREGUNTA: ¿Qué son las purinas? RESPUESTA: Son materia prima para elaborar los ácidos nucleicos, por lo que las células que tienen alta replicación celular, como por ejemplo las células del sistema inmunológico, necesitan de las purinas y pirimidinas para producir su respuesta inflamatoria. De esta forma, estos medicamentos (Azatioprina o 6-mercaptopurina), intervienen en la formación de ciertos ácidos nucleicos durante la creación del ADN, induciendo la inmunosupresión. Recordar que en crisis solo se puede dar 5-ASA, corticoides o terapia biológica. En el caso de los corticoides, se comienza con dosis altas y poco a poco se va disminuyendo la dosis, debido a que producen efectos secundarios a largo plazo. Mientras se va disminuyendo su dosis, se van agregando los fármacos inmunomoduladores para continuar con un tratamiento de mantenimiento. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea, Oscar Onofri y Francisca Jara.