Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EPI) PDF

En los últimos años se ha observado una disminución cons- tante de la EPI (ITGS) en países desarrollados de Occidente, lo El concepto de enfer...

En los últimos años se ha observado una disminución cons- tante de la EPI (ITGS) en países desarrollados de Occidente, lo El concepto de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) involu- cra la infección de cualquier elemento del tracto genital supe- que podría deberse al perfeccionamiento del diagnóstico médico rior y estructuras adyacentes, es decir, endometrio, miometrio, y al tratamiento temprano y más adecuado desde el punto de trompas, ovarios, tejido celular pelviano, parametrios, perito- vista infectológico, que en décadas anteriores. neo y vasos pelvianos. Todavía es temprano para pensar en los efectos de un cambio en las costumbres sexuales, con mentalidad de prevención y lo que se denomina sexualidad responsable. Los microorganismos responsables pueden ser transmitidos sexualmente (especialmente Chlamydia trachomatis y Neisse- Las complicaciones y secuelas de la EPI son penosamente ria gonorreae) o provenir de la microbiota vaginal (anaerobios, gravosas para la enferma, la familia y la sociedad, Su diag- Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos entéricos Nóstico y tratamiento tiene también un impresionante costo gramnegativos, Streptococcus agalactiae, M. hominis, M. geni- económico, que en Francia se ha estimado en 500 millones talium, U.urealyticum, etc.). de francos anuales y en los Estados Unidos en 1000 millones La denominación EPI es imprecisa y corresponde más a un de dólares anuales de costo directo. Si al costo directo se le síndrome inflamatorio que a una enfermedad infecciosa. Su suma el indirecto (secuelas de esterilidad, embarazos ectópi- uso, sin embargo, se ha difundido entre los ginecólogos, aunque cos, dolor pelviano, etc), la suma asciende a 4000 millones de existen propuestas para denominarla infección del tracto genital dólares anuales. superior (ITGS). Pese al advenimiento de nuevos antimicrobianos y al mejor conocimiento de su farmacodinamia e indicaciones, la incidencia de la EPI (ITGS) creció notablemente en el mundo entre 1960 y 1980. Debido a su estrecha vinculación con la sexualidad, se supone que este incremento estuvo relacionado con la liberali- No es fácil establecer la frecuencia exacta de las EPI (TGS), ya zación de las costumbres, favorecida por la aceptación y amplia que en la mayoría de los casos son tratadas en forma ambu- difusión de anticonceptivos hormonales y dispositivos intraute- latoria por ginecólogos o médicos generalistas, sin quedar rinos como métodos anticonceptivos. El escaso conocimiento registros de ellas. En muchos países existe una subestimación de los médicos y la población general acerca del potencial riesgo (no es de denuncia obligatoria) y solo suelen registrarse los infeccioso que conllevan las relaciones sexuales completó el casos de pacientes hospitalizadas. aporte a la propagación de la enfermedad. booksmedicos.org  396 PARTEVI | PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA Muchas EPI son oligosintomáticas (ITGS por C. trachoma- tis); a veces cursan en forma absolutamente silenciosa (EPI DEFINICIÓN silente), infiriéndose su etiología solo después de aparecer El término EPI ha venido a reemplazar en los últimos años a complicaciones o secuelas, como esterilidad, embarazo la denominación de salpingitis o salpingoovaritis, intentan- ectópico, dolor crónico o hidrosálpinx, sin antecedentes de do abarcar un número mayor de estructuras afectadas por la EPI. Se estima que entre un 10 y un 15% de las mujeres en acción de diferentes microorganismos. Al no tener una locali- edad reproductiva ha tenido un episodio de EPI. zación anatómica precisa ni un agente etiológico identificado, En los Estados Unidos, la incidencia sería mayor de no puede ser definida como una enfermedad sino como un 1 millón de casos anuales, de los cuales una cuarta parte síndrome, caracterizado por la infección del tracto genital su- (250 000 mujeres) son hospitalizados, generando 150 000 perior (útero y/o trompas y ovarios) y sus estructuras adyacen- intervenciones quirúrgicas por año. La importancia de estas tes (tejido celular pelviano y/o peritoneo). cifras y sus costos generó programas de prevención, diag- nóstico y tratamiento temprano en países desarrollados de Occidente, que se tradujeron en una lenta reducción de las tasas de EPI (ITGS) en las poblaciones sometidas a dichos El término abarca, por lo tanto, distintas entidades, con eti programas. logía, patogenia y respuestas terapéuticas que pueden diferir significativamente. El análisis de la prevalencia tiene una gran importancia para el resultado de los programas de detección y tratamien- Los propósitos de las definiciones y nomenclaturas deben to precoz. En Suecia se estimaba una prevalencia de infec- tender a comunicar claramente la realidad y ello no sucede con EPI. ción debida a C. trachomatis del 9% en 1984. En Francia, las La International Infectous Disease Society for Obstetrics and cifras fueron 4% en la población general de más de 25 años Gynecology (I-ISIDOG-USA), propone reemplazar el término y 15a 20% en adolescentes. En la Argentina existen estudios EPI por “infección del tracto genital superior” (TGS). de prevalencia en mujeres adolescentes asintomáticas con cifras cercanas al 10%. La definición clásica de EPI jerarquiza conceptualmente que la infección se manifiesta clínicamente por dolor pelviano es- En los Estados Unidos, la prevalencia fue del 7% en muje- pontáneo o provocado, con o sin reacción peritoneal, con o sin res blancas y del 11% en las de color. Las tendencias recientes presencia de masas o empastamientos anexiales. revelaron un aumento de hospitalizaciones por EPI en muje- El síndrome se completa con fiebre de mayor o menor inten- res blancas y tasas estables en las de color, las que igualmente sidad, leucocitosis, elevación de la eritrosedimentación (VSG) tienen un riesgo mayor de contraer la enfermedad. y de la proteína C reactiva (PCR). Por convención, se excluye En consecuencia, se aconseja centrar la prevención de la EPI (ITGS) en el diagnóstico y tratamiento temprano de las de la denominación EPI a las infecciones relacionadas con el infecciones por C. trachomatis en la mujer, tratando a sus embarazo y a las infecciones posoperatorias. parejas en todos los casos en que sea posible. Considerando que la frecuencia de la infección tiene una fuerte relación con la edad, se trata de poner los mayores esfuerzos en el ETIOLOGÍA grupo etario menor de 25 años, lo que permitiría controlar la epidemia. Es por este motivo que los Estados Unidos Las infecciones del tracto genital superior femenino (TGS) sugieren centrar la detección de C. trachomatis en todas pueden ser endógenas o exógenas. las mujeres menores de 20 años, en las de 20 a 24 años con un factor de riesgo y en las mayores de 24 años con 2 0 más factores de riesgo. Francia aconseja la prueba de detección Las infecciones endógenas son aquellas ocasionadas por sistemática en todas las mujeres menores de 25 años. microorganismos provenientes de la flora endógena normal En Suecia, donde hace años se realiza la detección precoz o patológica del tracto genital inferior (Gardnerella vaginalis, de las clamidiasis femeninas en los centros de planificación Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus), de órganos vecinos familiar, con tratamiento temprano de la mujer detectada como el apéndice o el intestino (Escherichia coli, Bacteroides y tratamiento empírico de su pareja, la prevalencia fe- fragilis, enterococos), o de órganos distantes (Haemophilus menina disminuyó del 9% en 1984 a menos del 1% en la influenzae, Streptococcus pneumoniae). Las pacientes con vagi- actualidad. nosis bacteriana (VB) presentan una alteración del ecosistema La experiencia sueca confirma con creces la importan- vaginal que favorece el ascenso de microorganismos a través cia de implantar y sostener en el tiempo un programa de del moco endocervical y la posterior infección del tracto genital prevención, diagnóstico y tratamiento precoz en mujeres superior. Recientemente se ha demostrado por PCR la presencia sexualmente activas y sus parejas, al poder revertir el brote de otras bacterias que no se desarrollan en los medios de cultivo epidémico que duplicó las EPI (ITGS) entre 1960 y 1980, convencionales en mujeres con VB (A. vaginae, Eggerthella, Me- llevándolo a su casi desaparición en la actualidad. Se estima gasphera leptotrichia, Bifidumbacteria, Slackia, Arthrobacter), que un 10a un 20% de las infecciones cervicales debidas a N. como asimismo tres nuevas especies relacionadas con el orden gonorrhoeae y C. trachomatis no tratadas desarrollarán EPI. Clostridiales 1,2 y 3 y por el momento conocidas como bacterias booksmedicos.org  CAPITULO 20 | ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA O INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR 397 asociadas a VB. Dado que no son cultivables, su sensibilidad a los antimicrobianos aún no es conocida. CUADRO 20-1. CLASIFICACIÓN DE EPI O ITGS Las infecciones exógenas son las ocasionadas por microor- ganismos que ingresaron en los genitales femeninos desde el exterior, ya sea por medio de maniobras instrumentales (histe- rometrías, histerografías, raspados, colocación de DIU, etc.), o a través de la actividad sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis). Del 30 al 50% de los casos son atribuibles a uno o ambos microorganismos. Sin embargo, ante la paciente concreta, la categorización como endógena o exógena, resulta muy esquemática, ya que en la práctica, un microorganismo puede favorecer la colonización de otro y, a su vez, microorganismos de la microbiota habitual, que en condiciones normales del TGI no causan patología (E. coli, S. epidermidis, anaerobios, etc.), frente a lesiones de la mucosa cervicovaginal o a la presencia de tejidos necróticos, pueden exacerbar su virulencia y ocasionar infección. Se debe considerar empíricamente las [TGS como de etiolo- gía polimicrobiana, en la cual un agente etiológico conocido (p. ej, C. trachomatis o gonococo) puede estar solo, asociado a otros microorganismos, o bien no recuperarse por diversos motivos, generalmente técnicos. Esto es importante desde el punto de vista terapéutico ya que, ante un diagnóstico pre- suntivo de ITGS, previa obtención de cultivos, debe instituirse tracto genital inferior (TGI), asciende por el conducto endocer- un esquema de tratamiento para infecciones polimicrobianas vical a la cavidad uterina y se propaga a los anexos y estructuras © multimicrobianas, independientemente del posible origen adyacentes, y secundarias o por contigitidad, cuando se infecta endógeno o exógeno de la infección. el aparato genital secundariamente a la infección de órganos vecinos (apendicitis, diverticulitis, etc.) (cuadro 20-2). CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGÍA @ Existen dos grandes grupos de EPI (ITGS): crónica y aguda Si se exceptúa el 10 a 15% de los casos en que son secundarias {cuadro 20-1). a infecciones de órganos abdominopelvianos (apéndice, intes- La crónica es causada por agentes especificos como tubercu- tino, abscesos entre asas, etc), la propagación sigue las vías ha- bituales de progresión de las enfermedades del tracto genital. losis, parásitos o micosis. La aguda reconoce como agentes etiológicos a microorganismos exógenos (ITS y iatrogénicos) o provenientes de la flora endógena. Hasta hace poco más de una década, se atribuía tal impor- CUADRO 20-2. VÍAS DE PROPAGACIÓN DE LA EPI O ITGS tancia a N. gonorrhoeae como agente causal que determinó la clasificación en gonocócicas y no gonocócicas. Debidoala participación de otros microorganismos relaciona- dos con la actividad sexual en la génesis de las ITGS (Chlamydia trachomatis, especies de Mycoplasma, etc.) y la posibilidad de transporte de estos y otros microorganismos por Trichomonas vaginalis y aun por espermatozoides, tienen mayor consen- so actualmente las denominaciones ITGS o EPI transmitida sexualmente (gonococo, Chlamydia trachomatis, especies de Mycoplasma, T. vaginalis, espermatozoides) e ITGS o EPI no transmitida sexualmente (resto de microorganismos aerobios y anacrobios, grampositivos y gramnegativos). Con ello se quiere enfatizar que las ITGS son ETS hasta demostrar lo contrario. Por último, según su vía de propagación, pueden clasificarse en primarias o ascendentes, cuando la infección se inicia en el booksmedicos.org  398 PARTEVI | PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA Los microorganismos exógenos y endógenos, aerobios y posible carácter infeccioso del cuadro pelviano que motiva la anaerobios, ingresan en el tracto genital superior a través del consulta. conducto endocervical, produciendo inflamación, edema y alte- ración en la microcirculación de la mucosa endometrial, tubaria y por último en los tejidos adyacentes. Estos tejidos dañados son Endometritis propicios para la replicación de microorganismos, que formarán Su única manifestación clínica puede ser un flujo serohemáti- microabscesos, afectarán las mucosas y serosas y favorecerán la co, hematopurulento o francamente hemático, en un contexto de producción de adherencias. factores de riesgo de infección genital (posmenstruo, posaborto, maniobras cervicovaginales, actividad sexual de riesgo, etc.). La infección está localizada en la mucosa endometrial; por lo tanto, CLÍNICA en su forma pura no afecta el estado general, no hay síndrome febril ni dolor pelviano. El síntoma capital es el dolor pelviano persistentey de variable intensidad, que puede ser espontáneo y/o provocado, con reacción peritoneal o sin ella. Es habitual el dolor que despier- Miometritis o endomiometritis ta la movilización lateral o anteroposterior del cuello uterino. Las manifestaciones clínicas locales de la miometritis o endo- Todo ello refleja la inflamación del tracto genital superior (úte- miometritis incluyen dolor hipogástrico espontáneo, continuo ro y anexos) y sus estructuras adyacentes (parametrios y peri- y/o cólico. La compresión del útero por tacto bimanual puede toneo). evidenciar una tumefacción dolorosa con reblandecimiento del miometrio. Es traducción de la propagación de la infección por los linfáticos miometrales. Las manifestaciones generales son La exploración digital (primero unimanual y luego bimanual), objetivas a partir de la propagación de la infección por fuera de vaginal y rectovaginal puede evidenciar la presencia de empasta- los límites del endometrio. Por ello es habitual encontrar fiebre, miento anexial o francamente de tumor inflamatorio pelviano. taquicardia, sudoración, escalofríos, astenia, etc. de intensidad El examen visual denota a veces secreción purulenta, mu- variable, según las características de la infección y de los micro- copurulenta o hemopurulenta, proveniente del endocérvix, la organismos responsables. vagina o la uretra. Los síntomas sistémicos, como náuseas, vómitos, distensión o dolor abdominal generalizado pueden indicar propagación Ligamento ancho peritoneal de la inflamación y diseminación de la enfermedad. Con frecuencia hay dolor en el hipocondrio derecho, como Flemón de la base del ligamento ancho manifestación de perihepatitis, configurando el síndrome de Fitz- La infección se propaga alos parametrios laterales (con mayor Hugh-Curtis (fiebre, dolor en hipocondrio derecho, salpingitis frecuencia), determinando clínicamente un empastamiento y vesícula normal), asociado habitualmente a C. trachomatis, o difuso y doloroso, que se extiende habitualmente desde la pared a otros microorganismos (N. gonorrhoeae). lateral del cuello y vagina hasta la pared lateral o posterior de El síndrome febril (hipertermia, taquicardia, sudoración, la pelvis. decaimiento) es casi constante, pero de magnitud diversa. La hipertermia puede ser elevada (mayor de 38 °C), a veces con escalofríos, o limitarse a febrículas imperceptibles (este último Flemón del ligamento ancho propiamente dicho caso, habitual en la infección por Chlamydia trachomatis). Elinfiltrado inflamatorio se sitúa entre las hojas del ligamento Como se ha mencionado hasta aqui, la EPI o ITGS es en ancho propiamente dicho, por encima del istmo uterino y alejado realidad un síndrome (conjunto de signos y síntomas) y no del fondo de saco vaginal lateral, configurando el llamado flemén una enfermedad. Para alcanzar la categoría de enfermedad es alto del ligamento ancho, que puede extenderse hasta la pared necesaria una etiología definida y una localización anatómica. lateral de la pelvis y aun al tejido celular subperitoneal de la fosa Los agentes etiológicos son los microorganismos exógenos o ilíaca interna y al espacio de Bogros. endógenos descritos anteriormente. Estos procesos infecciosos pueden ser detectados y tratados La localización anatómica de cada componente del tracto en su comienzo (forma edematosa), en cuyo caso la evolución genital superior y sus estructuras adyacentes, de acuerdo con será breve y la curación sin secuelas. Cuando la evolución es lo que ha sido mencionado en el cuadro de vías de propagación más lenta, el exudado inflamatorio se organiza adquiriendo de las ITGS, se describe a continuación. una consistencia firme y hasta leñosa (forma flemonosa), cuya curación puede demandar meses, con secuelas de esclerosis que determinarán fijación y desviación del útero y estructuras Cervicitis anexas. La presencia de secreción purulenta o mucopurulenta en el Los flemones del ligamento ancho pueden evolucionar hacia exocérvix y/o endocérvix (fundamentalmente este último) y la la formación de abscesos (forma supurada) que, de no mediar identificación de los microorganismos responsables mediante un drenaje quirúrgico, en los casos favorables podrán drenar cultivos tienen un gran valor orientador para el diagnóstico del espontáneamente hacia la pared abdominal o hacia vísceras booksmedicos.org  CAPÍTULO20 | ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA O INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR 399 huecas (recto, vagina o vejiga); la curación es, pues, inconstante En el examen ginecológico, la tumefacción del anexo o “anexitis” por la frecuente persistencia del foco supurado. En los casos se refiere a ambos elementos, aunque a veces solo uno de ellos desfavorables, la colección se puede evacuar en la cavidad padezca el proceso inflamatorio. La infección de las trompas y peritoneal ocasionando una peritonitis de extrema gravedad. ovarios se produce frecuentemente por vía canalicular a partir Afortunadamente en la actualidad es excepcional la evolución de los microorganismos que alcanzaron la cavidad uterina. hacia la forma leñosa o supurada. En las trompas, ello se manifestará primero por una endo- salpingitis, sin alteración del aspecto exterior y con el ostium externo abierto. Hasta aquí la curación es posible sin secuelas. Si Clínica de la celulitis pelviana la infección progresa, la mucosa tendrá alteraciones irreversibles y la obstrucción de sus orificios proximal y distal determinará la Síntomas generales acumulación de pus en su interior (piosálpinx). Dependen de la presencia del flemón y se caracterizan por En los ovarios, la infección por vía canalicular se debe a la hipertermia constante o en picos cuando se establecen la su- acción de los microorganismos que salen por el orificio abdo- minal de las trompas. Ellos actúan sobre la superficie del ovario, puración, escalofríos y taquicardia. La eritrosedimentación es produciendo un proceso inflamatorio superficial (ovaritis), que acelerada y hay una importante leucocitosis. puede organizarse y dar lugar a adherencias entre el ovario y los órganos vecinos (periovaritis o periooforitis). Síntomas locales Si la infección siguió la vía linfática, los microorganismos Dependen de la localización del flemón y se manifiestan por en su trayecto por el pedículo linfático superior alcanzarán el dolor pelviano de variable intensidad, unilateral, propagado a veces hilio ovárico (absceso central del ovario) y/o la pared tubaria a la región inguinal, muslo, pliegue glúteo o región sacroilíaca. determinando una inflamación profunda o intersticial. Menos Los signos y síntomas propios de cada localización son: frecuente es la vía hemática,ya sea venosa retrógrada o arterial, en los casos de septicemia, y la vía descendente, cuando la in- + Flemón de la base del ligamento ancho: por el tacto vaginal fección pasa desde el peritoneo pelviano a la luz de las trompas. se puede apreciar el acortamiento de uno de los fondos de La expresión clínico-topográfica de los procesos supurados saco y un empastamiento doloroso extendido desde un borde anexiales son los denominados abscesos tuboováricos (ATO) y uterino hasta la pared pelviana. Según el tipo de evolución, la complejo tuboovárico (CTO). consistencia irá cambiando hacia la organización y esclerosis Los abscesos tuboováricos están constituidos por una o más (flemón leñoso), hacia la fluctuación (absceso) o hacia la re- cavidades de tamaño variable, bien delimitadas, contenido solución completa. El mismo tacto vaginal permitirá apreciar purulento con frecuente nivel de aire y paredes delgadas corres- que la vagina está hipertérmica y que el cuello uterino se ha pondientes a trompa y ovario. desplazado hacia el lado opuesto y es fijo o poco móvil. Los complejos tuboováricos son formaciones sólidas, de paredes + Flemón alto del ligamento ancho: por el tacto vaginal, los gruesas, inflamadas, edematosas, adherentes y con menor contenido fondos de saco aparecerán normales, aunque profundizando purulento, cuyo pronóstico funcional es peor que el del ATO. el tacto, podrá reconocerse el límite inferior, poco preciso, ATO y CTO no pueden diferenciarse por el examen gineco- del tumor inflamatorio. lógico. Como se verá más adelante, la ecografía es un valioso * Flemón difuso del ligamento ancho: en este caso la infección auxiliar para el diagnóstico de estas entidades, compromete la base y el vértice del ligamento ancho. Los signos deberán buscarse por tacto vaginal y palpación ab- dominal, y consisten en la sumatoria de los signos descritos Clínica de la anexitis o salpingoovaritis anteriormente. En el período agudo, los síntomas generales son los comunes a + Parametritis posterior aguda: aquí el empastamiento doloroso los de cualquier proceso séptico (fiebre, escalofríos, taquicardia, se toca a través del fondo de saco posterior, puede extenderse sudoración, oliguria, adinamia, etc.). desde el cérvix hasta el sacro y constreñir el recto, lo que En cuanto a los síntomas locales, el dolor, espontáneo y/o se distingue fácilmente por tacto rectal. En este caso habrá provocado, se hará presente con diversa magnitud, en una o síntomas rectales del tipo de pujo y tenesmo. ambas regiones anexiales, fosas ilíacas o hipogastrio. * Parametritis anterior aguda: a través del fondo de saco El diagnóstico clínico de “anexitis” se basa en la tríada anterior se toca un empastamiento doloroso, de límites clásica: imprecisos, que sigue el trayecto de los ligamentos pubovesi- couterinos. En esta localización, el proceso se acompaña de * Dolor espontáneo y provocado en la región o regiones disuria, tenesmo vesical y polaquiuria. anexiales. * Palpación de o los anexos agrandados y/o tumefactos. * Signos de infección: fiebre, leucocitosis y eritrosedimentación Anexitis o salpingoovaritis elevada. Esta denominación no corresponde a una unidad anatomo- patológica o etiopatogénica. Lo que ocurre es que clínicamente Debido a la poca tendencia al cierre del orificio abdominal de es difícil diferenciar la inflamación de la trompa de la del ovario. la trompa infectada, es posible la propagación de la infección al booksmedicos.org  400 PARTEVI | PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA peritoneo pelviano (pelviperitonitis) o a todo el peritoneo (peri- y se exacerba por la palpación; al comienzo está localizado en el tonitis generalizada), agregándose entonces defensa, contractura lugar de origen pero pronto se difunde a todo el abdomen. y dolor a la descompresión localizado o generalizado. La fiebre es un signo constante y se acompaña de taquicardia, taquipnea y habitualmente de hipotensión. La temperatura axilar y rectal difieren en 1 °C o más. Pueden existir náuseas y vómitos Peritonitis de carácter reflejo. La palpación abdominal despierta hipereste- Esta grave complicación, puede estar localizada en la pelvis sia cutánea, defensa y contractura muscular. La descompresión (pelviperitonitis) o haberse difundido al peritoneo abdominal acentúa el dolor (signo de Blumberg). Cuando la evolución es (peritonitis difusa o generalizada). desfavorable, se instala el {leo paralítico, mientras se observa dis- Los microorganismos pueden llegar al peritoneo por diversas tensión abdominal, timpanismo, ausencia de ruidos hidroaéreos vías (canalicular, linfática, hemática, por penetración directa de y un progresivo deterioro del estado general (facies peritoneal, los gérmenes a través de una herida del aparato genital o por disnea, lengua seca, agitación, etc.). estallido de un piosálpinx, pioovario o de un absceso pelviano). Aunque la clínica resulta suficiente para el diagnóstico de una Sin embargo, la vía de acceso más frecuente es la canalicular, a peritonitis difusa, el laboratorio es útil para valorar las alteracio- través del orificio abdominal de las trompas. nes del medio interno (leucocitosis, eritrosedimentación elevada, alteraciones parenquimatosas y magnitud de la deshidratación por falta de ingestión de líquidos, pérdidas por vómitos, sudora- Pelviperitonitis ción y taquipnea y por formación de un “tercer espacio”). La infección queda localizada en el peritoneo pelviano, La radiología de abdomen debe realizarse con la paciente de bloqueada por el epiplón y las asas intestinales que, adheridas pie y acostada, lo que permitirá apreciar los signos radiológicos entre sí por la reacción inflamatoria, la aíslan de la cavidad de peritonitis (niveles líquidos, revoque). abdominal. La peritonitis difusa o generalizada es un proceso de carácter En su forma aguda, inicial, se manifiesta por dolor pelviano grave, en el que el pronóstico depende de la precocidad y racio- intenso, defensa o contractura del abdomen inferior que dificulta nalidad del tratamiento médico y quirúrgico. la palpación, y síntomas generales de infección. En su forma supurada forma el absceso del fondo de saco de Douglas, en el cual la colección puede distender el fondo Tromboflebitis de saco de Douglas, limitando hacia adelante con el útero, hacia atrás con el recto y hacia arriba con asas intestinales adheridas Los microorganismos pueden alcanzar la luz venosa a partir entre sí. En este caso, por el tacto vaginal se comprueba que el de un foco séptico originado por lo común en una herida puer- útero ha sido desplazado hacia adelante, mientras que el fondo peral (parto o aborto infectado) o luego de una intervención de saco vaginal posterior se hace prominente y de consistencia quirúrgica pelviana. La inflamación del endotelio venoso puede pastosa y fluctuante. Aunque el tacto vaginal suele ser suficiente producir una tromboflebitis, cuyo cuadro clínico es dominado para el diagnóstico de absceso del fondo de saco de Douglas, la por los síntomas locales además del síndrome febril. Si el proceso ecografía ginecológica abdominal o transvaginal dará precisiones no es bien controlado, el trombo infectado puede disgregarse, objetivas sobre las características del absceso (forma, tamaño, ocasionando embolias sépticas que pueden comprometer los límites, tabiques, etc.). pulmones, riñones e hígado. La evolución del proceso depende en gran parte del volumen Según la localización del foco séptico, será el sector venoso de la colección. Si es pequeña, puede desaparecer dentro de un comprometido. Cuando las lesiones están situadas en el fondo plastrón de reacción peritoneal. Si es voluminosa, puede progresar uterino y sus vecindades, la difusión se hará siguiendo el trayecto hacia la peritonitis difusa, o drenar espontáneamente a través de de las venas uteroováricas hasta alcanzar en algunos casos la su pared más débil, que suele ser la pared anterior del recto. vena cava. Si la lesión es baja, la propagación puede seguir el La punción del fondo de saco de Douglas y su drenaje a través camino de las venas uterinas, hipogástricas e ilíaca primitiva, del fondo de saco vaginal posterior es de gran valor diagnóstico para finalmente alcanzar también la vena cava o bien el trayecto (por la posibilidad de obtener y cultivar el pus) y a veces tera- de la ilíaca externa, llegando hasta la arteria femoral. péutico, cuando la colección es única, sin tabiques y el drenaje Cuando la tromboflebitis se ha extendido a las venas de uno de es completo. los miembros inferiores, la paciente puede experimentar como Si la evolución es hacia la curación, ya sea por el tratamiento primer síntoma, dolor en el miembro afectado, de preferencia en efectuado o por las defensas naturales, quedan habitualmente la pantorrilla, en los pies o en la raíz del muslo. Luego aparecen adherencias entre los genitales y los órganos vecinos. edema e impotencia funcional y la piel palidece y se enfría por espasmo funcional (de ahí el nombre de flegmasia alba dolens). Si están comprometidas las venas superficiales, se las reconoce Peritonitis difusa o generalizada como un cordón endurecido y doloroso. Las trombosis de las En este caso, la infección se ha propagado al peritoneo abdo- venas profundas se manifiestan por el dolor provocado por la minal en forma progresiva o bruscamente por la rotura de una dorsiflexión del pie sobre la pierna extendida y la compresión colección anexial. de los músculos gemelos. La peritonitis difusa aguda se manifiesta por signos y síntomas El cuadro clínico de la tromboflebitis se caracteriza por un que se van acentuando progresivamente. El dolor es espontáneo síndrome febril prolongado y cuadros dolorosos más o menos booksmedicos.org  CAPÍTULO20 | ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA O INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR 401 localizados, según el territorio afectado por la localización El estudio del contenido vaginal mediante microscopia per- del trombo (dolor en miembros inferiores, tenesmo vesical o mite investigar vaginosis bacteriana, tricomoniasis, vaginitis rectal, etc.). aeróbica y la evaluación de la respuesta inflamatoria (> 10 leu- El examen ginecológico ofrece muy pocos datos positivos, cocitos por campo de 400x). aunque ocasionalmente puede ocasionar dolor la compresión Respuesta inflamatoria: recientemente el CDC ha incorporado del territorio venoso trombosado. esta herramienta diagnóstica. La presencia de respuesta inflama- La tromboflebitis representa siempre un serio peligro po- toria en el extendido vaginal (examen en fresco) tiene una alta tencial, el de la embolia pulmonar, que puede producirse en sensibilidad (90,9%) y alto valor predictivo negativo (94,5%), pero cualquier caso y se manifiesta por dolor torácico, tos y expec- baja especificidad (26,3%) y valor predictivo positivo (17,1%) para toración hemoptoica. En algunas ocasiones, el cuadro puede el diagnóstico de infección del tracto genital superior. ser mortal. Endometrio. Aunque no es absolutamente fiable la obtención de la muestra (posible contaminación con microorganismos de EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS ITGS la flora cervicovaginal), la presencia cierta de microorganismos en la cavidad uterina puede indicar el primer escalón de esta infección. Exámenes de laboratorio general En casos oligosintomáticos o en estudios por esterilidad, los extendidos endometriales pueden mostrar la presencia de exu- La eritrosedimentación (VSG) es la prueba de laboratorio más dados con predominio de células mononucleares. LN económica y fácil de realizar. Los valores superiores a los 20 mm en la primera hora ofrecen una sensibilidad del 75 a 80%. Colecciones purulentas. Del fondo de saco de Douglas (pun- Es decir que, con la suma de la clínica y la VSG, cabe esperar un ción), de las trompas (laparoscopia o laparotomía). 20 a 25% de falsos negativos, muchos de ellos correspondien- tes a EPI por C. trachomatis. Su elevación no es temprana: a veces puede evidenciarse 7 a 15 días después de la iniciación Compromiso sistémico del cuadro clínico. Algunos autores hallaron menos del 4% de hemocultivos positivos en pacientes con EPI, considerando que sus resultados no afectaron el manejo clínico. Sin embargo, el grupo de Farinatti y Tilli en la Argentina obtuvo un 14% de hemocultivos positivos La proteína C reactiva (PCR) puede tener gran utilidad, pues en pacientes con ITGS y algunos de ellos fueron útiles para el se eleva en el 80% de los casos de EPI, pero el ascenso es más manejo de casos graves. temprano que el de la VSG y el descenso es manifiesto al tercer La realización de un urocultivo podría ser de utilidad en los día de un tratamiento exitoso. De todos modos, se la llama iró- casos en que se establezcan dudas diagnósticas con infecciones nicamente “eritrosedimentación de lujo”, pues sus ventajas no urinarias. La investigación del sedimento urinario y de la presen- son concluyentes y su uso solo se justifica en medios en los que cia de C. trachomatis y N. gonorrhoeae en la uretra es mandatoria su costo no es significativo. La fórmula leucocitaria es útil cuando aparece leucocitosis cuando los síntomas urinarios lo indican, ya que una uretritis por estos microorganismos pueden asociarse a endometritis o con valores mayores de 10 000/mm* y neutrofilia, pero ello solo salpingitis concomitante. sucede en el 50% de los casos. Por tal motivo, un recuento de La serología para Chlamydia trachomatis (1g G, IgM) tiene glóbulos blancos con valores normales no descarta una ITGS. un valor relativo para el diagnóstico de la EPI o [TGS aguda, pero El CA 125 no se ha incluido en la rutina diagnóstica de la su conocimiento puede tener mucha utilidad en los casos en que EPI por su baja especificidad, aunque sus valores elevados han deba evaluarse la evolución de las secuelas. demostrado que es un marcador fiable para EPI o ITGS aguda. Exámenes de laboratorio microbiológico Diagnóstico por imágenes Compromiso local Radiología Endocérvix. Este estudio microbiológico es limitado puesto Como en toda patología aguda abdominopelviana es conve- que tanto la presencia como la no recuperación o demostración niente realizar una radiografía simple de tórax,a fin de descartar de un determinado microorganismo no aseguran su presencia patología pleural o pulmonar primaria o secundaria al proceso o ausencia en el tracto genital superior. Sin embargo es de gran investigado y como parte de los estudios preoperatorios para utilidad la investigación de clamidias y gonococos apelando a una eventual cirugía laparotómica o laparoscópica. la búsqueda de respuesta inflamatoria y detección de micro- La radiografía de abdomen (en posición de pie y acostada) po- organismos en extendidos en fresco o con tinción de Gram, la drá mostrar niveles líquidos o “signo de revoque”, indicando una detección de antígenos. peritonitis. Las imágenes gaseosas (neumoperitoneo) alertarán Es preciso recordar que el método de elección para el estudio sobre una posible rotura o perforación de víscera hueca. La nor- de N. gonorrhoeae es el cultivo del moco cervical y para C. tra- malidad radiológica es también útil como medio de comparación chomatis las técnicas biomoleculares (PCR). con estudios posteriores, si la evolución no es favorable. booksmedicos.org  402 PARTEVI | PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA Ecografía Cuando se realiza la laparoscopia deben examinarse prolija- mente los órganos pelvianos y abdominales, incluido el espacio La ecografía, sobre todo la transvaginal, puede aportar datos perihepático. Se tomarán muestras microbiológicas de los de sumo interés, especialmente para el control evolutivo de las lugares sospechosos o patológicos y se terminará con un minu- TGS. Las imágenes normales son valiosas para descartar colec- cioso examen de las trompas, buscando signos de inflamación ciones supuradas, pero no indican ausencia de TGS. Las imáge- (hiperemia y edema de la pared tubaria), exudados, estado de nes positivas para tumor anexial (trompa alargada, voluminosa, las fimbrias, adherencias y movilidad. de pared muscular gruesa, edematosa y luz distendida) y absce- Sobre la base de estos elementos, la EPI ha sido graduada de sos uniloculares o multiloculares pueden ser engañosas. diversas maneras por autores de la jerarquía de Hager, Eschenba- ch, Westrom, etc., pudiendo agruparse dicha graduación en leve, moderada y grave (cuadro 20-3). Existen numerosos diagnósticos falsos positivos sobre todo Del resultado de estas observaciones laparoscópicas (criterios cuando el proceso es derecho, ya que la imagen de apendicitis de Hager) pueden surgir distintas modalidades de soluciones es parecida. quirúrgicas y una mayor duración e intensidad de tratamiento El líquido libre en el Douglas tiene mucho valor si se descar- antimicrobiano cuanto mayor sea la gradación de la EPI. taron hemoperitoneo o derrame posovulatorio. En todos los casos, la ecografía es de gran utilidad para el control evolutivo de la enfermedad, ya que por ser un método no DIAGNÓSTICO invasivo permitela reiteración diaria para verificar la progresión o regresión de las imágenes halladas. El criterio más importante para diagnosticar precozmente una La ecografía es el método de elección para confirmar o excluir ITGS aguda es pensar en ella ante un dolor pelviano de co- la presencia de un absceso tuboovárico (ATO), con sus paredes mienzo reciente. y tabiques delgados y abundante contenido purulento. Pese a su buena respuesta al tratamiento antimicrobiano temprano, frecuentemente es necesario el drenaje bajo control Ante la sospecha, el examen ginecológico buscará la presencia ecográfico o el quirúrgico. Todavía existe mortalidad con esta de dolor anexial y/o peritoneal, dolor despertado por la movi- entidad. lización del cuello uterino, empastamiento anexial y/o tumor También es el mejor método para diagnosticar un complejo inflamatorio pelviano. tuboovárico (CTO). Este tiene paredes gruesas, adherentes y Mediante el examen visual vulvary cervicovaginal, se buscarán edematosas, con poco contenido purulento. Ecográficamente, el signos de infección del TGI, como secreción mucopurulenta CTO es muy heterogéneo, con paredes gruesas, bordes difusos endocervical, flujo vaginal o exudado uretral. y sin quistes dominantes. La presencia de signos generales de infección como fiebre, Los tejidos del CTO suelen tener buena vitalidad y también leucocitosis, VSD y/o PCR elevadas, y de pruebas positivas buena respuesta al tratamiento antimicrobiano, pero es frecuen- para Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis mejora la temente malo el pronóstico funcional. especificidad del diagnóstico clínico inicial. Son valiosos auxiliares del diagnóstico la ecografía transva- Laparoscopia ginal (como método no invasivo de detección de masas sólidas o líquidas abdominopelvianas) y la laparoscopia. Sus indicaciones han aumentado geométricamente desde el Hasta el año 2002, el CDC recomendaba utilizar los criterios advenimiento de la videolaparoscopía. Permite confirmar o diagnósticos propuestos por Westrom: descartar el diagnóstico clínico de EPI o TGS, tomar muestras microbiológicas directamente del foco, evaluar la gravedad de - Criterios mayores: dolor abdominal inferior, dolor anexial la enfermedad, el compromiso de los anexos y estructuras ve- bilateral y signos de infección del TGI (leucorrea, etc.) cinas y, por último, hacer un pronóstico sobre las posibilidades de fertilidad futura. CUADRO 20-3. GRADACIÓN DE LA EPI Además de su utilidad diagnóstica, la laparoscopia puede participar de la terapéutica al permitir el drenaje de abscesos - Leve: trompas gruesas, eritematosas, móviles, con o de derrames purulentos en caso de peritonitis, además de la ostium abierto - Moderada: trompas menos móviles, adherencias liberación de adherencias. laxas, exudado viscoso en cavidad peritoneal, con De todos modos, no debe olvidarse que la laparoscopia es una adherencias fímbricas o sin ellas técnica invasiva que requiere anestesia general y por lo tanto no - Grave: adherencias gruesas, órganos pelvianos está exenta de riesgos. adheridos entre sí y a epiplón, piosálpinx o absceso Por ello no es conveniente su práctica sistemática en las ITGS, tuboovárico y conviene limitarla a los casos de diagnóstico dudoso o de fra- caso de un correcto tratamiento antibiótico inicial. booksmedicos.org  CAPÍTULO20 | ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA O INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR 403 - Criterios menores: fiebre, inflamación anexial objetivable cervicales y urinarios que pueden estar asociados en un primer porla palpación, VSD o PCR elevadas, leucocitosis, pruebas momento a endometritis y salpingitis subclínicas. positivas paraN. gonorrhoeae o C. trachomatis. La recientemente propuesta denominación de ITGS, con el - Criterios mínimos: dolor o sensibilidad uterina/anexial, aditamento del agente etiológico primario y la clasificación en dolor o sensibilidad a la movilización cervical. estadios contemplando la presencia de DIU y los antecedentes de ITS y de ITGS, constituye un gran avance para la detección y De la suma de un criterio mayor y uno menor, se logra una tratamiento tempranos con síntomas mínimos y para alcanzar el especificidad de un 78%. Con un criterio mayor y dos menores objetivo principal, que debe ser la preservación de la estructura asciende al 90%, y con uno mayor y tres menores, al 96%. y función de las trompas uterinas (o de Falopio). Desde el 2006, el CDC propone que esos criterios no sean Una manera de detectar con frecuencia salpingitis silentes es tan rigurosos y sugiere que, con los criterios mínimos, se inicie mediante la práctica de detección precoz de C. trachomatis e ITS la terapia empírica en mujeres sexualmente activas o con fac- en general, en el ámbito de consultas por planificación familiar, uti- tores de riesgo para ITS, y no se identifiquen otras causas para lizando sistemáticamente el estudio microbiológicoy la serología. atribuir el cuadro. En estos casos, los tratamientos realmente tempranos tienen altas probabilidades de erradicar la enfermedad y evitar las secuelas. Diagnósticos diferenciales FACTORES DE RIESGO PARA EPI Numerosas enfermedades infecciosas y no infecciosas pue- den ser confundidas con EPI o ITGS. Se han identificado numerosos factores de riesgo de adquirir una EPI, relacionados con la conducta sexual, la exposición del TGI a microorganismos patógenos (en especial N. gonorrhoeae y C. trachomatis) y la posibilidad de que cualquier microorga- Entre los procesos infecciosos que generan dudas diagnósticas se cuentan apendicitis, diverticulitis e infecciones urinarias. nismo ascienda al TGS por maniobras iatrogénicas (dilatación y raspado, introducción de DIU, histerosalpingografías, duchas Entre los procesos no infecciosos, el embarazo ectópico, la rotura de quistes foliculares o luteínicos, la endometriosis, vaginales, etc.) o por condiciones locales facilitadoras (déficit in- la torsión de pedículo de quistes de ovario y los miomas uterinos munológico, tabaquismo, antecedente de EPI, grandes ectopias, menstruación, etc.) (cuadro 20-4). complicados con necrobiosis. La portación de DIU y los antecedentes documentados de ITS El conocimiento de los factores de riesgo para contraer ITGS y de ITGS son indiscutibles factores de riesgo que aumentan la es fundamental para prevenirla o en su defecto para tratarla certeza diagnóstica. La duda será resuelta en general mediante la tempranamente, y evitar así sus secuelas. laparoscopia, o en su defecto, mediante la laparotomía exploradora. EPI silente Es conveniente considerar: La EPI o TGS causada por Chlamydia trachomatis es frecuen- * El riesgo de exposición al agente infeccioso. Aquí cobra je- temente asintomática u oligosintomática. Puede provocar rarquía la conducta sexual riesgosa de la mujer y/o su pareja, escaso o nulo dolor pelviano; lo mismo sucede con la VSD, la que favorecería el contagio de N. gonorrhoeae, C. trachomatis, PCR y la fiebre. La paciente puede consultar tardíamente en el curso de la llamada “EP! silente”, cuando ya existen secuelas irreversibles en trompas o peritoneo. Muchas pacientes con esterilidad debida a obstrucción tubaria e incluso con historia CUADRO 20-4. FACTORES DE RIESGO PARA EPI de embarazo ectópico no tienen antecedentes de EPI y pre- - Contagio o contacto con N. gonorrhoeae y/o Chlamydia sentan anticuerpos contra C. trachomatis. trachomatis - Múltiples parejas sexuales - Pareja masculina con múltiples parejas La importancia de las secuelas justifica el criterio de “pensar - Maniobras instrumentales cérvico-vaginales en EPI” y realizar tratamiento médico temprano, aun con cri- - Antecedentes de EPI terios poco rigurosos de diagnóstico (signos de infección del - Menstruación TGI y dolor pelviano o anexial bilateral) y a sabiendas de que la - Factores inmunológicos especificidad diagnóstica de la EPI será baja. - Lesiones cervicales El término EPI, que conceptualmente fue siempre asocia- - Vaginosis bacteriana do a “salpingitis”, ha tenido consecuencias negativas para el - Edad (adolescencia) diagnóstico precoz de las ITGS vinculadas fundamentalmente - Estado marital (sin pareja estable) - Antecedente de ITS con ITS. - Antecedente de ducha vaginal El interés obsesivo por detectar la salpingitis mediante la cli- nica o las imágenes restó importancia a los síntomas vaginales, booksmedicos.org  404 PARTEVI | PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA HIV, u otros microorganismos. La vaginosis bacteriana, siendo existe consenso respecto de la necesidad de internación de todas una infección endógena, puede también aumentar el riesgo las adolescentes. En este caso, la internación debería permitir de ITGS. además del diagnóstico y tratamiento correctos, una adecuada * El riesgo de progresión de la infección del TGI al TGS. Las educación acerca de la sexualidad, su vinculación con las ITS, maniobras cervicovaginales pueden introducir microorganis- el riesgo de recurrencias y de infertilidad. mos exógenos o de la flora habitual del TGI al TGS. Así actúan la dilatación y raspado, la inserción de DIU, la histerometría, Tratamiento hospitalario la citología endometrial o endocervical, la histerosalpingogra- fía, las duchas vaginales, etcétera. Si no pueden cumplirse las condiciones expresadas anterior- * La introducción de un DIU puede favorecer la ITGS en el mo- mente, la paciente con diagnóstico clínico de ITGS debe ser mento de la inserción y durante su permanencia en la cavidad hospitalizada. La internación asegura el tratamiento parenteral uterina, por ser el cordel una conexión entre la vagina y el útero correcto, la realización de los exámenes complementarios, el cuando se dan las condiciones adecuadas. Sin embargo, solo cumplimiento de los controles diarios y el reposo. se ha demostrado un aumento del riesgo de infección dentro de los primeros cuatro meses posteriores a su inserción. Criterios de internaciós Lo expresado anteriormente indica que los criterios de Pese a la falta de evidencia acerca de las ventajas terapéuticas internación no pueden ser fijos, sino que tienen variables de- de extraer el DIU en pacientes con EPI, la potencial peligrosidad pendientes de las características de las pacientes y del medio. de mantener un cuerpo extraño infectado dentro de una cavidad Sin embargo, hay algunos criterios orientadores para decidir la cerrada como el útero, al que difícilmente llegue una adecuada internación (criterios de hospitalización del CDC. 2010): concentración de antimicrobianos, puede hacer aconsejable su remoción. De todos modos, este es un tema de controversia y - Cuando no se descarta una emergencia quirúrgica (p. ej., hay autores que sugieren la remoción solo cuando el DIU fue apendicitis). insertado recientemente o cuando se halla cerca del vencimiento. - Embarazo. Los anticonceptivos orales, por el contrario, pese a favorecer No respuesta a tratamiento ambulatorio oral. la exposición a microorganismos en la vagina por reemplazar Paciente incapaz de mantener un régimen oral o dificultad al condón como método anticonceptivo, disminuyen el riesgo de seguimiento. de ITGS por fortalecer la acción del moco como barrera y dis- - Paciente con enfermedad severa, náuseas, vómitos o fiebre minuir la cantidad de sangre menstrual (posible inóculo de la alta. menstruación retrógrada). Absceso tuboovárico. La menstruación y más aún las relaciones sexuales intramens- - Adolescentes: no hay datos disponibles que sugieran bene- truales aumentan el riesgo de introducir microorganismos en la ficios de la hospitalización. cavidad uterina, por desaparecer durante el período menstrual la barrera de moco endocervical y por la posibilidad de pasaje Tratamiento antimicrobiano retrógrado de sangre menstrual a las trompas o el peritoneo. Para el tratamiento antimicrobiano de la EPI o ITGS debe recordarse el carácter frecuentemente polimicrobiano de la in- fección y la posible presencia de C. trachomatis y N. gonorrhoreae TRATAMIENTO en más de la mitad de los casos. Hasta la fecha, los esquemas utilizados son variables y no existe Objetivos generales: uno ideal que cubra todo el espectro antibacteriano. + Mejorar el cuadro inflamatorio agudo En la mayoría de los casos debe utilizarse una asociación + Prevenir las secuelas reproductivas a largo plazo de antimicrobianos, útil para infecciones polimicrobianas por ESTADIOS | y Il: > preservar la fertilidad gérmenes aerobios y anaerobios, grampositivos y gramnegativos, ESTADIO Ill: > preservar la funcionalidad ovárica complementada por un tratamiento eficaz contra la eventual ESTADIO IV: > preservar la vida. infección por C. trachomatis. Los tratamientos propuestos en pacientes ambulatorias son: Tratamiento médico - Ofloxacina 400 mg o ciprofloxacina 500 mg oral, cada 12 horas, durante 10 días + metronidazol 500 mg oral, cada Tratamiento ambulatorio 12 horas, durante 10 días. Es condición excluyente la posibilidad de cumplir la me- - Aminopenicilina (ampicilina o amoxicilina) + inhibidor de dicación, los controles clínicos y de laboratorio, el reposo B-lactamasa (ácido clavulánico o sulbactam), oral, durante domiciliario, la consulta dentro de las 72 horas y la internación 7 días + doxiciclina 100 mg, oral, cada 12 horas, durante inmediata si no hubo mejoría dentro de ese lapso. La paciente 10 a 14 días. no debe ser adolescente, nulípara ni embarazada, ni presentar - Cefalosporina de 3.* generación, parenteral, monodosis + signos de irritación peritoneal ni antecedentes documentados de antianaerobio + doxiciclina 100 mg, oral, cada 12 horas, ITGS o ETS. Aun cuando todos estos criterios estén presentes, durante 10 a 14días. booksmedicos.org  CAPÍTULO20 | ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA O INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR 405 En pacientes hospitalizadas pueden utilizarse: pélvico (piosálpinx, pioovario, absceso tuboovárico, complejo tuboovárico, absceso del Douglas, absceso parametrial, abs- Ofloxacina 400 mg o ciprofloxacina 200 mg, intravenosa, ceso entre asas), o de peritonitis difusa, es necesario recurrir a cada 12 horas. la cirugía para su extirpación o drenaje. Metronidazol 500 mg, intravenoso, cada 8 horas durante 48 horas, luego continuar por vía oral hasta 10 días. Aminopenicilina (ampicilina o amoxicilina) + inhibidor de El absceso del fondo de saco de Douglas debe ser drenado B-lactamasa (ácido clavulánico o sulbactam) intravenosa, mediante punción del Douglas y colpotomía posterior. Esta cada 6 horas durante 48 a 72 horas, seguido por vía oral du- intervención es sencilla y, si el drenaje es satisfactorio, provee rante 5 días + doxiciclina 100 mg cada 12 horas, oral, durante una rápida mejoría del cuadro séptico de la paciente. En muchas 10a 14 días. ocasiones, implica la curación definitiva del proceso y en otras Cefalosporina de 3. generación, durante 48 a 72 horas + (abscesos tabicados o abscesos múltiples), la mejoría es parcial antianaerobio (metronidazol u ornidazol) intravenoso + do- y transitoria, debiendo completarse el tratamiento por vía lapa- xiciclina 100 mg cada 12 horas, oral, durante 10 a 14 días. rotómica o laparoscópica. La cirugía laparoscópica con fines terapéuticos puede reali- Se incluye en todos los esquemas terapéuticos la doxiciclina zarse aprovechando la indicación diagnóstica o como técnica para el tratamiento de la posible infección por C. trachomatis de elección para el drenaje de abscesos pelvianos y resección de del TGS, por estar ampliamente demostrada su eficacia en dicha adherencias, si los recursos tecnológicos y el entrenamiento de localización. No obstante, en casos de intolerancia digestiva, los cirujanos lo permiten. puede recurrirse a los macrólidos (roxitromicina) o a las qui- Los abscesos tubarios, ováricos o tuboováricos unilaterales o nolonas fluoradas (ofloxacina). bilaterales, requieren frecuentemente para su solución el abor- daje abdominal laparoscópico o laparotémico. Azitromicina e TGS La habitual juventud de las pacientes y el deseo de preservar la fertilidad inducen tratar de ser conservadores del TGS. Salvo en Como se presume que el cumplimiento de las pacientes y sus casos excepcionales, el útero puede ser conservado sin mayores parejas sexuales a los esquemas prolongados será pobre, se utiliza inconvenientes, pero la trompa y/o el ovario, convertidos en azitromicina para el tratamiento de C. trachomatis. La azitromicina, “bolsas de pus” deben ser extirpados y solo ante la imposibilidad de cómoda administración y alta eficacia en las infecciones debidas técnica de realizar la salpingectomía o anexectomía completas a este microorganismo en el tracto genital inferior, no ha sido sufi- se procederá simplemente al drenaje mediante apertura, lavados cientemente probada en las infecciones altas, pero posiblemente en con abundante solución salina y colocación de tubos de drenaje poco tiempo pueda ser incluida en los esquemas terapéuticos. por la contraabertura. En un estudio reciente que compara el uso de ceftriaxona (250 mg Siempre debe explorarse el abdomen en su totalidad, ya que intramuscular [IM] monodosis) asociado a doxiciclina (200 mg/día no es excepcional la presencia de otros abscesos entre asas o por 14 días), en formas de ITGS leves a moderadas, los resultados subfrénicos que, de existir, también deben ser drenados. de eficacia clínica fueron similares al utilizar ceftriaxona (250 mg IM La operación concluye con un minucioso lavado de la cavidad monodosis) asociada a azitromicina (total 2 g, 1 g por semana). abdominopelviana, con solución salina y posterior cierre prolijo El esquema ideal sería el uso de un único antimicrobiano, por vía de la pared para evitar hematomas e infecciones de esta. oral y en monodosis, pero hasta la fecha no se dispone de él. Existen Cabe acotar que el absceso central del ovario es una grave estudios con nuevas quinolonas fluoradas como la moxifloxacina complicación de la EPI o ITGS generalmente asociada al DIU, utilizada con monodroga (400 mg/día) durante 14 días con alta que favorece la diseminación de los microorganismos por vía eficacia en formas clínicas leves a moderadas de ITGS. linfática. En este caso, siempre debe efectuarse la ooforectomía, además de la previa extracción del DIU. Manejo de la pareja sexual Enla última década comenzó a difundirse la diferenciación en- De ser posible, la pareja debe ser examinada si tuvo contacto tre absceso tuboovárico (ATO) y complejo tuboovárico (CTO), sexual dentro de los 60 días previos a la aparición del cuadro infec- que fue explicada anteriormente. Respecto de estas dos entida- cioso. La evaluación y tratamiento de la pareja es importante, debido des, puede afirmarse que todavía no hay un estándar indiscutible a que puede ser el origen de una posible reinfección. Se deberá de tratamiento, sobre todo en lo referente al ATO. pesquisarN. gonorrhoeaey C. trachomatis por hisopado uretral. De Un ginecólogo no debe ser criticado por realizar una lapa- no ser factible el estudio microbiológico, se sugiere el tratamiento rotomía con salpingooforectomía inmediata en una paciente empírico de la pareja con azitromicina 1 g, en monodosis. con ATO (particularmente si la mujer tiene un estado clínico inestable y su paridad cumplida). Tampoco debe ser criticado si decide el tratamiento médico exclusivo (especialmente en Tratamiento quirúrgico mujeres jóvenes y condición clínica estable). Sin embargo, hay limitaciones para el éxito en el tratamiento del ATO. El trata- Cuando el tratamiento médico adecuado no ha tenido éxito y miento inicial ambulatorio es muy inseguro. La ruptura del ATO se presume la presencia de un absceso pelviano, o cuando la y la sepsis consecutiva pueden ocurrir sorpresivamente e incluso paciente se presenta originariamente con signos de absceso tienen una mortalidad del 8 al 25%. booksmedicos.org  406 PARTEVI | PATOLOGÍA INFLAMATORIAE INFECCIOSA Losregímenes antimicrobianos por vía oral y la falta de cober- Embarazo ectópico: el riesgo de padecerlo es 4 a 10 veces tura de anaerobios son inadecuados. La respuesta al tratamiento mayor que en la población general, sobre todo si hubo con- médico inicial debe ser clara en las primeras 72 horas, con reso- firmación de C. trachomatis en la etiología de la EPL lución parcial o completa de la fiebre, leucocitosis, fleo y dolor. Dolor pelviano crónico, con dispareunia o sin ella, es directa- En este caso, la antibioticoterapia debe extenderse por 10 días. mente proporcional a la presencia de adherencias. Si no hubo respuesta en 72 horas a un correcto tratamiento Predisposición a recurrencias. Después de un primer episodio médico, debe realizarse el tratamiento quirúrgico mediante laparo- hay un 25% de posibilidades de padecer otro. Ello se debe a tomía mediana y extirpación y drenaje de los tejidos infectados. la alteración de la arquitectura de la pared tubaria y la consi- Una complicación gravísima de la EPI o ITGS, que entraña un guiente alteración de los mecanismos de defensa. grave riesgo de mortalidad, es la tromboflebitis pelviana séptica. Mortalidad. Es rara, pero puede existir en casos de peritonitis Se sospechará cuando una paciente (que con frecuencia tiene an- difusa por rotura de abscesos tuboováricos y en embolias tecedentes de abscesos tuboováricos) presenta un típico cuadro sépticas consecutivas a tromboflebitis pelvianas sépticas. de escalofríos, fiebre errática y en picos, taquicardia persistente, poco o ningún dolor abdominal, aspecto llamativamente bueno para la gravedad del cuadro, bacteriemia y signos de embolia PREVENCIÓN séptica por lo general pulmonar. Estas pacientes, por lo común, no responden a correctos es- Las medidas de prevención de la EPI pretenden evitar la infec- quemas de antibioticoterapia. La heparinización produce efectos ción, su diseminación y las secuelas. espectaculares y rápida mejoría de todo el cuadro. Se constituye así en el tratamiento de elección. En los pocos casos en que no hay respuesta a la heparinización, se debe efectuar la ligadura La prevención primaria intenta evitar la infección mediante una de la vena cava inferior y de ambas venas ováricas, por encima tarea fundamentalmente educativa. La educación debe propender del nivel del trombo. a modificar los hábitos sexuales riesgosos, impulsando un retraso de la edad de comienzo de las relaciones sexuales, disminución del Criterios de curación de las ITGS número de parejas, elección de parejas con bajo riesgo de ITS y utilización de métodos anticonceptivos de barrera, especialmente Los criterios pueden ser clínicos, biológicos y/o lapa- el preservativo. roscópicos. La prevención secundaria pretende realizar el diagnóstico y tra- Los criterios clínicos (desaparición de la fiebre, de los dolores tamiento precoz de la infección, a fin de evitar no solo las secuelas, espontáneos y provocados, de las masas o empastamientos pel- sino también la propagación. vianos, etc.) son necesarios pero no descartan la presencia de Las pruebas (tests) diagnósticas pueden realizarse en pacientes una infección silente después de curarse la EPI aguda. con síntomas, mientras que las pruebas para tamizaje (screening) Los criterios biológicos son la normalización del recuento y se refieren a los estudios realizados en muestras obtenidas en pa- fórmula leucocitaria, de la VSD y/o PCR y del Ca 125 si había cientes asintomáticas. sido evaluado. El objetivo de las pruebas diagnósticas y de tamizaje es lograr la identificación temprana de las infecciones del TGI para prevenir las infecciones del TGS y la transmisión a los compañeros sexuales. SECUELAS En Canadá se ha demostrado, en el año 2001, que el tami- zaje de C. trachomatis mediante PCR en orina o en hisopado LN Son frecuentes por depender de una suma de factores que las endocervical es significativamente costo-efectivo cuando se propician: la gravedad original de la EPI (TGS), los tratamientos realiza en todas las mujeres de 15 a 24 años asintomáticas y incompletos en los casos no graves (habitualmente ambulato- con alto riesgo de ITS. El resultado es superior al alcanzado rios) y la dificultad para cumplir con rigor los criterios de cura- realizando las pruebas solo a las pacientes sintomáticas y no ción, especialmente en las infecciones silentes por Chlamydia es superado por el tamizaje sistemático a todas las mujeres trachomatis. de la misma edad sin factores de riesgo de ETS. Implica una tarea educativa para la población, que debe ser alertada sobre el creciente peligro de las infecciones del TGI, estimulando la Además de los padecimientos personales, familiares y sociales, las consulta ante los primeros síntomas de anormalidad. secuelas de las ITGS tienen un alto costo económico. En los Estados Latarea educativa también comprende a los médicos, que deben Unidos se estableció en 1990 un costo total de 4000 millones de habituarse a “pensar en EPI’, lo que llevará al diagnóstico y trata- dólares anuales, de los que la mitad corresponden a las secuelas. miento precoz y a disminuir la morbilidad debida a EPI “silente”. Las secuelas más importantes son: * Esterilidad: se observa en el 15 a 20% de las pacientes que han BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA sufrido un episodio de EPI y hasta en un 40% de las pacientes Véase la bibliografía en el sitio web. que tienen recidivas de EPI. booksmedicos.org