Endocrinologia PDF

ENDOCRINOLOGIA INTRODUÇÃO………………………………………………………………..………………. FUNÇÃO ➔ hormônios que passam pela corrente sanguínea Sistema endócrino → mecanismo que regula a e neurotransmissores comunicação entre as células, tecidos e os ór...

ENDOCRINOLOGIA INTRODUÇÃO………………………………………………………………..………………. FUNÇÃO ➔ hormônios que passam pela corrente sanguínea Sistema endócrino → mecanismo que regula a e neurotransmissores comunicação entre as células, tecidos e os órgãos Rins - renina, responsável pela conversão de Também está envolvido com angiotensinogênio em angiotensina I; eritropoietina, ➔ crescimento e desenvolvimento que estimula a formação de células do sangue ➔ diferenciação celular Tecido adiposo - leptina (mediador do peso corporal); ➔ adaptação ao meio-ambiente resistina (regula sensibilidade a insulina) ➔ reprodução Coração - peptídeos natriuréticos ➔ participa da regulação do metabolismo Estômago - grelina e gastrina Intestino - GIP, GLP1, PYY TIPOS DE GLÂNDULAS Endócrino = secreção interna de substâncias ativas biologicamente Exócrino = secreção para o meio externo do corpo (suor, saliva, secreções gastrointestinais) Ação Hormônios que agem de forma parácrina - sobre células do seu meio Hormônios que agem de forma autócrina - agem sobre as células que os produzem Classificação Estrutural SISTEMA ENDÓCRINO E OUTROS SISTEMAS ➔ hormônios peptídicos Sistema endócrino está intimamente relacionado ao ◆ constituídos por duas cadeias - TSH, LH, sistema nervoso e ao sistema imunológico FSH, HCG Sistema nervoso ◆ glicosilados - TSH, LH, FSH, HCG Possibilita estabilidade ◆ não glicosilados - ACTH, insulina Direta - acionando vias centrais e autônomas do próprio ◆ nas duas formas - prolactina sistema ➔ hormônios esteróides Indireta - mediante a sua influência sobre os sistemas ◆ glicocorticóides, mineralocorticóides, endócrino e imune hormônios sexuais, vitamina D3 e seus metabólitos → sintetizados a partir do O SISTEMA ENDÓCRINO colesterol Sistema endócrino libera hormônios na circulação → ◆ prostaglandinas → vem do ácido transmite informações para células alvo que contém araquidônico receptores hormonais específicos Físico-química Mecanismos regulatórios - comandam a síntese, a ➔ hormônios hidrossolúveis - depositados nas liberação,o transporte,o metabolismo e a entrada dos células produtoras em grânulos de secreção e hormônios nas células-alvo, e ainda a expressão e a agem sobre receptores de membrana atividade do receptor hormonal com ativação da cadeia plasmática das células alvo de sinalização. ◆ hormônios peptídicos e catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e HORMÔNIOS dopamina) Substância sintetizada por células especializadas, ➔ hormônios lipossolúveis- secretados a medida quando secretada por glândulas age sobre células que são produzidos e penetram no interior da sensíveis (alvo) célula para agir em receptores citoplasmáticos Outras fontes de hormônios e/ou nucleares Sistema nervoso  ◆ hormônios tireoidianos e esteróides ➔ estabelecimento dos ritmos circadianos Ritmos circadianos ➔ funções orgânicas que apresentam periodicidade de aproximadamente 24h e são geradas por mecanismo orgânicos internos ➔ influência ambiental → ciclo diário de luz e escuridão ➔ ciclo de hormônios pituitários (ACTH, GH, TSH) e na secreção pineal de melatonina, temperatura, PA Controle - núcleo supraquiasmático do hipotálamo Alterações - cegueiras, viagens aéreas Regulação neuroendócrina - ritmicidade circadiana e ciclos vigília-sono Receptores hormonais *alguns são sincronizados pela ingestão alimentar Podem estar na membrana celular, citoplasma ou núcleo SISTEMA ENDÓCRINO E NERVOSO ➔ membrana ou na superfície - específicos, Os sistemas endócrino e nervoso constituem os sistemas especialmente para hormônios proteicos, mais integrados nos vertebrados, comunicando-se via peptídicos e catecolamínicos liberação sináptica de neurotransmissores e secreção ➔ citoplasma - para diferentes hormônios hormonal esteróides Cérebro ➔ núcleo - hormônios da tireóide, ligados aos Porção mais desenvolvida do encéfalo cromossomos Formado pelo telencéfalo (2 hemisferios cerebrais, Costumam ser específicos para um hormônio cobre o diencéfalo) e diencéfalo (ímpar e é constituído Número e a atividade dos receptores NÃO são pelo tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo) constantes Diencéfalo ➔ down regulation = resistência ➔ tálamo ➔ up-regulation = sensibilidade ◆ centro de processamento e distribuição Ativação das informações internas e externas ao Maioria dos hormônios são liberados na forma ativa - córtex cerebral sobre as células alvo ◆ envolvido em múltiplas atividades - Alguns sofrem conversão periférica para agirem sono, vigília, memória e funções Exemplo motoras e sensoriais ➔ a testosterona se converte em ➔ hipotálamo dihidrotestosterona nos tecidos periféricos ◆ controle da atividade visceral, com ➔ a vitamina D (cutânea ou da dieta) sofre duas regulação do SN autônomo e glândulas hidroxilações (fígado e rins) para se tornar endócrinas ativa (calcitriol) ◆ principal responsável pela homeostase ➔ a tireóide produz preferencialmente T4, que se ◆ SISTEMA LÍMBICO: regulação do transforma em T3 (forma ativa principal) nos comportamento emocional e memória tecidos periféricos. ◆ ÁREA PRÉ-FRONTAL: regulação do Circulação comportamento emocional e memória Os hormônios podem circular livres ou ligados ◆ VÍSCERAS: aferentes e eferentes Peptídeos e catecolaminas circulam (controle do SNA); diretas (fibras predominantemente livres ou fracamente ligados a hipotálamo-espinhais - até tronco outras proteínas encefálico e medula) e indiretas (via Hormônios esteróides e da tireóide são formados por formação reticular e tratos pequenas moléculas e circulam ligados a proteínas retículo-espinhais) Hormônio total = fração ligada ((reserva circulante) + ➔ epitálamo - elemento mais evidente = glândula fração livre (ativa biologicamente) pineal Regulação dos níveis hormonais ◆ contém formações: habênula (participa Vários mecanismos da regulação dos níveis de dopamina – ➔ espontâneo ou basal principal área do prazer do cérebro – ➔ feed back negativo pelos próprios hormônios pertence ao sistema límbico) ➔ estímulo ou inibição por substâncias ➔ subtálamo - funções motoras reguladoras ou pelo cérebro (resposta a ansiedade)  Praticamente todos tipos de comportamentos são influenciados ou determinados por este sistema Circuito neuronal que controla ➔ comportamento emocional e memória ➔ forças motivacionais ➔ funções vegetativas ➔ temperatura, osmolalidade, sede e Mensageiros neuroendócrinos fome/saciedade, controle do peso Monoaminas Unidade de grande importância na regulação de ➔ neurotransmissores de pequenas moléculas e funções somáticas, autônomas e de comportamento ação rápida emocional e funcional. ➔ acetilcolina, catecolaminas, serotonina, Compreende histamina, dopamina ➔ áreas corticais (“córtex límbico”) Aminoácidos ➔ áreas sub-corticais ➔ transmissão neuronal rápida e simples ➔ GABA e sua ação inibitória, glicina, glutamato, aspartato Neuropeptídeos ➔ geralmente funcionam como neuromoduladores ➔ efeitos inicialmente lentos e de ação prolongada (número de receptores, longas abertura ou fechamento dos canais iônicos, número ou dimensão das sinapses) Neurotransmissão Sinapse interneuronal - contato com outros neurônios Sinapse neuroefetuadora - contato com células não neuronais (musculares, secretoras, viscerais) Neurosecreção - célula neurossecretora (neurônio secreta uma substância na corrente sanguínea) Sistema límbico Barreira hematoencefálica Barreira em praticamente todos as áreas cerebrais *exceção áreas do hipotálamo e da glândula pineal DIABETES INSIPIDUS…………………………………………….…………………….… Excreção de grande volume de urina (diabetes) ➔ síndrome de wolfram (didmoad) = DM, atrofia hipotônica, diluída e sem sabor (insipidus) óptica, surdez Volume urinário > 50ml/kg peso/24 horas 2.nefrogênico = resposta renal inadequada OsmU < 295mOsm/kg) Causa mais comum é mutação recessiva ligada ao Quadro de poliúria *importante diferenciar de diurese cromossomo X do receptor V2 (resistência renal ao osmótica (diabetes mellitus e doença renal) efeito ADH) - 90% Outras causas MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS ➔ por mutação autossômica recessiva do canal de 1.central (neurogênico) = incapacidade de síntese ou água aquaporina 2 secreção de ADH ➔ adquiridos: insuficiência renal, rins policísticos, Mais comum hipocalemia, hipercalcemia, amiloidose, drogas Geralmente secundária à destruição dos neurônios (como lítio, barbituratos, demeclociclina, magnocelulares da hipófise posterior cisplatina, gentamicina, metoxiflurano, Outras causas colchicina, contrastes radiológicos, ➔ idiopática - 30% rifampicina), após uropatia obstrutiva, após ➔ mutação autossômica dominante do gene do transplante. ADH Geralmente presente na primeira semana de vida com ➔ traumas ou lesões (hipofisite linfocítica, vômitos, constipação, sem desenvolvimento tumores primários e metástases, doenças pôndero-estatural, irritabilidade, febre, poliúria e até granulomatosas, síndr. sheehan, hematoma, convulsões. isquemia cerebral, infecções) Aumento dos níveis de sódio, baixa osmolalidade ➔ urina urinária e altos níveis de ADH. ➔ cálcio 3.transitório (gestacional) = aceleração do metabolismo ➔ fósforo de ADH ➔ hemograma Aumento do metabolismo do ADH por vasopressinase ➔ FAN placenta Avaliação específica Pode haver certa deficiência de ADH Imagem Patologias associadas: pré-eclâmpsia, esteatose ➔ USG abdominal hepática, coagulopatias ➔ RM de crânio e hipófise Remissão 4 a 6 semanas após o parto geralmente ADH 4.polidipsia primária = inicia pela ingesta excessiva de líquidos MANIFESTAÇÃO CLÍNICA ➔ dipsogênica = anormalidade no mecanismo da Tríade sede 1. poliúria (&gt;50mL/kg peso/24horas) com ➔ psicogênica = defeito de percepção associado a nictúria quadro psíquico 2. sede ➔ iatrogênica = estresse cirúrgico 3. polidipsia Ingestão inapropriada de grandes quantidades de água Volume urinário pode variar de 3 a 18L/dia reduz secreção de ADH Sódio > 143 mEq/L + densidade urinária < 1005 + Rins - conseguem eliminar até 18L de urina/dia → osmolaridade urinária < 200mmol/L + quadro clínico = osmolaridade plasmática geralmente está normal DI Causas Cálculos práticos ➔ orgânicas - alterações hipotalâmicas Sem osmômetro (idiopático, TCE, granulomas) que reduzem ADH ➔ Posm = 2x [Na + K)] + (glicemia : 18) e estimulam o centro da sede (dipsogênica) Avaliação de Uosm ➔ distúrbio comportamental em pacientes ➔ cada 35-40mOsm/kg = &gt; 0,001 Densidade psiquiátricos por perda de percepção, drogas ou Específica Urinária ideia de limpeza do organismo (psicogênica) DIAGNÓSTICO ➔ administração parenteral excessiva associada Se o sódio estiver normal com Osm urinária < 300 → à retenção líquida pelo aumento do ADH por fazer teste de restrição hídrica completo estresse cirúrgico, com DI geralmente em Se o sódio estiver elevado com Osm urinária < pós-operatório (iatrogênica) 300mOsm/kg Distinção entre polidipsia primária e deficiência total ou ➔ quadro clínico + sódio 143meq/l + dens. urinária parcial ou insensibilidade do ADH nem sempre é fácil 1005 ➔ PP geralmente inclui diurese de mais de 18L/dia, ➔ não faz teste de restrião hídrica completo ausência de nictúria e poliúria episódica ➔ fazer apenas Ddavp 1µg SC ou 10µg intranasal Presença de distúrbios psiquiátricos sugerem PP → após 1h - exames para verificar se a psicogênica osmolaridade urinária (se aumentar mais de Diagnóstico de PP é importante pelo risco de intoxicação 50% - DI central) hídrica com tratamento com Ddavp (medicação antidiurética, que reduz a eliminação de água do organismo) Se a concentração medular renal de urina já está alterada há maior dificuldade de distinção entre DI e PP AVALIAÇÃO Avaliação geral História clínica completa Exames ➔ tireóide TRATAMENTO ➔ adrenal Pessoas com capacidade de ingerir líquidos, mantém o ➔ gônadas sódio em níveis adequados *cuidar em bebês e pacientes ➔ glicemia inconscientes ➔ uréia Trata-se a causa quando possível ➔ creatinina ➔ DI neurogênico (central) - pode haver perda de ➔ sódio 90% dos neurônios produtores ➔ cloro ➔ potássio Correção do déficit de água = 0.6 X peso (kg) X ([Na] – Diuréticos tiazídicos - aumentam a excreção renal de 140) / 140 sódio Convulsões ou choque = solução salina Clorpropamida, carbamazepina, clofibrato, Sem instabilidade e sódio < 160 mEq/L = solução de indometacina - prolongam a ação do ADH ou a liberação glicose ou hipotônica + líquidos orais deste *administração deve ser lenta em todos os casos - risco Diabetes insipidus nefrogênico de edema cerebral Suspender ou corrigir o uso de drogas ou alterações Análogos de ADH eletrolíticas que podem levar ao DI adquirido DDAVP ou desmopressina Dieta pobre em sódio Oral, intranasal ou venosa Diuréticos tiazídicos e amilorida → cuidado com o Objetivo potássio ➔ débito urinário 2 a 3 ml/kg/hora AINEs - indometacina ➔ densidade urinária 1010 a 1020 Vigiar sódio, Osm plasmática, volume e densidade ➔ sódio plasmático 140-145 mEq/L urinária Cuidar intoxicação hídrica Periodicamente - avaliar função renal e imagem do Única medicação disponível no período de gestação trato urinário Outros esquemas terapêuticos *crianças - cuidar temperatura, apetite, peso e crescimento SÍNDROME DA SECREÇÃO INAPROPRIADA DE ADH…………………………… Caracterizada pela falência da supressão da secreção ◆ perda sanguínea de hormônio antidiurético (ADH/vasopressina) em Diluição - hipervolêmica, aumento primário na água resposta a redução da osmolaridade plasmática ou por total secreção ectópica de ADH ➔ alteração renal na excreção de água livre Característica principal - hiponatremia euvolêmica ➔ aumento na reabsorção nos túbulos proximais - Causa mais comum de hiposmolaridade em pacientes hipotireodismo hospitalizados ➔ diminuição da diluição nos túbulos distais Diagnóstico de exclusão → só é realizado após descartar ◆ SIADH outras hipóteses para diminuição do sódio ◆ deficiência de glicocorticóides Responde por 14 a 40% dos casos de hiponatremia ➔ associação - pode apresentar edema Consequente à persistente liberação de ADH ou de ◆ ICC peptídeos ADH-símile, na ausência de estímulos ◆ cirrose osmóticos e não osmóticos ◆ síndrome nefrótica - IRC Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona ➔ excesso de ingesta de água - polidipsia primária (SRAA), elevação discreta do peptídeo atrial Pseudo-hiponatremia natridiurético e alteração do mecanismo da sede podem Hiponatremia isotônica e hipertônica estar envolvidos. Hiperproteinemia Hipertrigliceridemia HIPONATREMIA Hiperglicemia Distúrbio eletrolítico mais comum Uso de glicerol ou manitol Mecanismos Uso de glicina ou sorbitol em cirurgia prostática Retenção de água Manifestações clínicas da hiponatremia Perda do soluto Disfunções neurológicas secundárias a redução da Patogênese concentração plasmática de sódio Depleção - hipovolêmica, redução primária total do Edema cerebral soluto A velocidade da redução impacta mais do que a ➔ perda renal magnitude ◆ uso de diuréticos Sintomatologia e mortalidade são maiores na ◆ diurese osmótica - glicose, manitol hiponatremia aguda ◆ nefropatia - rins policísticos, nefrite Sódio plasmático < 125mEq/L - cefaléia, náuseas, intersticial vômitos, anorexia, fraqueza, alterações mentais, sinais ◆ deficiência mineralocorticóide neurológicos focais e convulsões. ➔ perda extra renal Sódio plasmático < 120mEq/L - crise convulsiva, estupor, ◆ gastrointestinal - diarréia, vômitos, paralisia pseudobulbar, sinal de babinski, sinais pancreatite, obstrução intestinal extrapiramidais, edema pulmonar neurogênico, coma, ◆ cutânea - sudorese, queimaduras parada respiratória.  ➔ SIADH - normovolêmico ou hipervolêmico → ETIOLOGIA Restrição hídrica e/ou furosemide Pode ocorrer em uma variedade de condições clínicas - ➔ SIADH - hipovolêmico → Reposição com NaCl ou malignas e benignas fludrocortisona Neoplasias (mais comum) ➔ SCPS → teste furosemida 20mg IV = > sódio na Distúrbios do SNC SIADH Uso de drogas Doenças pulmonares benignas TRATAMENTO Idiopática Aspectos importantes Miscelânea ➔ gravidade da hiponatremia ➔ duração da hiponatremia DIAGNÓSTICO ➔ sintomas/sinais neurológicos Critérios essenciais * hiponatremia de instalação rápida ( 100 ng/mℓ). Em caso de prematuridade Farmacológica - antipsicóticos, antidepressivos, 1 – agonistas dos receptores beta-adrenérgicos ati-hipertensivos, antieméticos/pró cinéticos, 2 – sulfato de magnésio bloqueadores dos receptores H2 e outros (estrógenos, 3 – bloqueadores dos canais de cálcio anestésicos, quimioterápicos, opiáceos) → uso crônico 4 – inibidores da cox mantém os níveis elevados de prolactina em 40 a 90% 5 – doadores de óxido nítrico dos pacientes 6 – antagonista do otr (Atosibama) Patológica ➔ distúrbios hipotalâmicos - tumores, doenças PROLACTINA infiltrativas, granuloma eosinofílico, danos Produzida e secretada pelas células lactotróficas da causados por radioterapia craniana hipófise anterior ➔ distúrbios hipofisários - prolactinas, A produção também ocorre fora da hipófise - ovários, pseudoprolactinomas, adenomas mistos, glândulas mamárias, endométrio, próstata, linfócitos e síndrome da sela vazia, hipofisites, doenças células hematopoéticas, pele, tecido adiposo, timo, infiltrativas e doenças infecciosas sistema linfático, endotélio e cérebro. ➔ distúrbios da haste Secreção pela hipófise - ritmo circadiano *níveis mais ➔ outras doenças da região selar altos durante o sono e menores durante a vigília ➔ doenças sistêmicas - endócrinas, cirrose, IRC, Regulação da secreção LES Fatores estimulantes ➔ neurogênica - lesões irritativas da parede ➔ TRH (hormônio liberador de tireotropina); torácica e lesões do cordão medular ➔ VIP (polipeptídeo intestinal vasoativo); ➔ crise convulsiva ➔ PACAP (polipeptídeo ativador da adenilato ➔ produção ectópica de prolactina ciclase pituitária); ➔ macroprolactinemia ➔ PHM-27 (peptídeo histidina metionina-27); ➔ hiperprolactinemia idiopática opioide endógeno e serotonina. Fatores inibitórios ➔ dopamina - atua por receptores D2 nas células lactotróficas hipofisárias ➔ GABA (ácido gama-aminobutírico); ➔ GAB (peptídeo associado GnRH). ➔ SNC: sistema nervoso central; ➔ ACh: acetilcolina; ➔ 5-HT: serotonina; *estrogênio estimula a secreção de prolactina → Quadro clínico mulheres e mulheres férteis tem nível de estrogênio ➔ galactorreia, decorrente do estímulo direto da mais elevado lactação Função ➔ sintomas de hipogonadismo, resultantes de Propiciar a lactação após o parto inibição da secreção pulsátil de GnRH. Junto do estrogênio participa do desenvolvimento ➔ acne e hirsutismo podem raramente ocorrer em mamário mulheres, sobretudo por aumento da produção Principais formas circulantes de andrógenos adrenais Baixo peso molecular ou monomérica → principal Diagnóstico forma circulante (80 a 95%) ➔ anamnese - sintomas, uso de medicamentos, Dimérica ou big prolactina ou macroprolactina → estimulação excessiva das mamas menos de 10% ➔ exame físico - galactorreia, ginecomastia, bócio, aranhas vasculares, ascite, edema facial, lesões na parede torácica, piercing nos mamilos  ➔ laboratoriais - dosagem sérica da PRL (na Reserva funcional da hipófise é grande → sintomas maioria dos ensaios, os limites superiores dos surgem apenas com o comprometimento de 75% do valores normais são 30 e 20 ng/mℓ em mulheres parênquima e homens, respectivamente) + dosagens de TSH, Epidemiologia T4 livre e creatinina *beta HCG é obrigatório em Incidência - 12 a 42 novos casos por milhão ao ano qualquer mulher em idade fértil com Prevalência - 300 a 455 por milhão amenorreia Não tratado → elevada morbimortalidade ➔ exames de imagem - apenas após cuidadosa Ordem da redução da secreção dos hormônios exclusão das diferentes causas → RM da sela 1. gonadotrofinas (hormônio luteinizante [LH], túrcica hormônio folículo estimulante [FSH]) Excluir causas fisiológicas, farmacológicas e 2. hormônio do crescimento (GH) ou somatotrofina patológicas *e gravidez! 3. hormônio tireoestimulante (TSH) Principal diagnóstico diferencial - adenomas 4. hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) clinicamente não funcionantes (ACNF) → tto cirúrgico 5. prolactina (PRL) Tratamento *se tiver envolvimento do lobo posterior - secreção de ➔ cirurgia, radioterapia e, atualmente, quase ADH declina após a prolactina sempre apenas terapia com agonistas Pan-hipopituitarismo = deficiência de dois ou mais dopaminérgicos (DA). hormônios hipofisários ➔ Cabergolina Fatores de desenvolvimento ◆ melhor que bromocriptina *exceto Hereditários gestantes ➔ síndromes genéticas ◆ seletivo para receptor de D2 ➔ mutações em genes receptores específicos ◆ comprimidos de 0,5 mg- 1 A 2X/semana ➔ anomalias estruturais (doses progressivas S/NGHRH, produção ectópica, uso indevido (atletas, anti-envelhecimento). Epidemiologia ➔ Doença rara, mas certamente subdiagnosticada ➔ A doença ocorre com igual frequência em Tratamento homens e mulheres, podendo acontecer em ➔ objetivo - normalização dos níveis séricos de qualquer idade, embora seja mais comum entre hormônio do crescimento (GH) e de fator de 30 e 50 anos. crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), Manifestações clínicas visando diminuir a morbimortalidade da ➔ distúrbio insidioso, com progressão gradual doença, bem controlar a massa tumoral, ➔ compressão do tumor sobre as estruturas preservando a função hipofisária. adjacentes ➔ sempre em centros de referência ◆ cefaleia, distúrbios visuais ou ➔ cirurgia hipopituitarismo ➔ tratamento medicamentoso ➔ exposição prolongada e excessiva ao GH ◆ análogos da somatostatina - ações ◆ aumento das mãos e dos pés, alterações anti-secretória e anti-proliferativa cutâneas, modificações fisionômicas e (octreotide, lanreotide e pasireotide) manifestações musculoesqueléticas, ◆ agonistas dopaminérgicos - ações osteoartrite, síndrome do túnel do anti-secretória e anti-proliferativa, carpo, apneia do sono mais in vitro (mais sobre prolactina = ➔ complicações tumores cossecretores de GH e ◆ cardiovasculares - HAS, cardiomegalia, prolactina, e em resposta hipertrofia ventricular, arritmias, AVC insuficiente/intolerância aos análogos ◆ respiratórias - obstrução das VA da SST) - Cabergolina superiores, depressão dos centros ◆ antagonista do receptor do GH - respiratórios centrais, defeitos de Pegvisomanto (droga mais eficaz) → via ventilação-perfusão, calcificação subcutânea, aumento até normalizar traqueal, artropatia da junta IGF1 *quando há persistência de níveis cricoaritenóidea elevados de IGF1 em doses máximas de ◆ endócrinas - hiperprolactinemia, outras drogas ou diante de hipopituitarismo, anormalidades diabetes/gravideZ *cuidar volume menstruais, disfunção erétil tumoral ◆ associação de medicamentos → análogos de somatostatina e agonistas  dopaminérgicos ou análogos de tratamentos cirúrgico e somatostatina e antagonista do medicamentoso. receptor de GH Perspectivas ➔ radioterapia ➔ O agente alquilante TEMOZOLOMIDA pode ser ◆ eficaz no controle da doença utilizado com sucesso nos casos de tumores ◆ mas uso é restrito → potencial de agressivos ou malignos. graves efeitos colaterais a médio e ➔ CITRATO DE CLOMIFENO: modulador seletivo do longo prazo e, principalmente, pela receptor de estrogênio (SERM) utilizado no disponibilidade de outras modalidades tratamento da infertilidade e do terapêuticas mais seguras. hipogonadismo. O estrogênio e os SERM podem ◆ opção terapêutica de 3 a linha indicada bloquear a síntese hepática de IGF-1. para tumores não controlados com os TIREÓIDE E PARATIREÓIDE……………………………………………………………. TIREÓIDE Drenagem linfática Maior estrutura única especializada em produzir ➔ drenam para os gânglios linfáticos hormônios no corpo humano pré-laríngeos → gânglios linfáticos cervicais Hormônios - T4, T3 e calcitonina superiores Avaliação laboratorial da tireoide deve sempre incluir ➔ outros drenam para os gânglios linfáticos TSH e T4 livre pré-traqueais e para-traqueais → gânglios Anatomia linfáticos cervicais profundos inferiores Localização ➔ algumas drenam para os gânglios ➔ Localizada na região ântero-lateral à traqueia e braquiocefálicos ou para o ducto torácico logo abaixo da laringe e da cartilagem tireoide Embriologia Eventos embriológicos ➔ a glândula tireoide tem origem no primeiro e no segundo arcos faríngeos (anlage medial) ➔ originada por proliferação das células epiteliais endodérmicas na face mediana do assoalho faríngeo em desenvolvimento, chamado de forame cego ➔ glândula tireoide bilobada desce anteriormente à faringe visceral, ao longo do ducto tireoglosso ➔ A glândula tireoide é coberta anteriormente ➔ a descida inferior da glândula tireoide é pelos músculos infra-hióideos e lateralmente anterior ao osso hioide e às cartilagens da com o músculo esternocleidomastóideo laringe ➔ Do lado posterior, a glândula é fixa ao cricóide e Implicações cartilagem traqueal ➔ Cisto do ducto tireoglosso: resulta de uma falha ➔ A fixação da cápsula posterior da tireóide à de involução de uma porção do ducto fascia pretraqueal faz com a glândula tireoglosso movimente-se com a deglutição ➔ Tecidos tireóideos remanescentes: a partir do Irrigação sequestro do tecido tireóideo ao longo do ducto ➔ Artérias tireoidianas superiores - ramos das tireoglosso carótidas comuns ou primeiros ramos das ➔ Visto em qualquer lugar ao longo do trajeto do carótidas externas ducto tireoglosso, desde o forame cego até o ➔ Artérias tireoidianas inferiores - ramos dos mediastino superior troncos tireocervicais, ramos das artérias ➔ Glândula tireoide ectópica: a partir da descida subclávias incompleta da glândula tireoide no interior da Drenagem região inferior do pescoço ➔ Veias tireoidianas superiores e médias - drenam ➔ Visto em qualquer lugar ao longo do trajeto do para as veias jugulares internas forame cego, na base da língua até o mediastino ➔ veias tireoidianas inferiores - drenam para a superior veia braquiocefálica E ➔ Localização mais comum no pescoço é Inervação - os nervos derivam dos gânglios simpáticos profundamente ao forame cego na base da cervicais superior, médio e inferior (vasomotricidade língua (tireóide lingual) - às vezes, o único apenas) tecido tireoidiano do organismo Efeitos tireoidianos TSH ➔ liberado pela hipófise ➔ hormônio estrutural - constituído por duas cadeias, glicosilado ➔ ação ◆ estimula síntese e secreção hormonal tireoidiana ◆ estimula hipertrofia, hiperplasia e vascularização da tireóide ◆ estimula captação e utilização do iodo ➔ secreção estimulada pelo TRH e inibida pelo aumento de T4 circulante Mecanismos fisiológicos Captação de iodo ➔ transporte ativo pelo NIS - contra gradiente elétrico na membrana basal ➔ difusão por canal especializado para Efeitos simpáticos membrana apical - pela pendrina ou outros ➔ aumentam o número de receptores ➔ promovido pelo TSH beta-adrenérgicos no coração, músculos ➔ inibido por autorregulação - dessensibilização esqueléticos, tecido adiposo e linfócitos de receptor + inibição da expressão do gene NIS ➔ pode amplificar a ação das catecolaminas em e síntese do NIS sítio pós-receptor (sensibilidade aumentada) Oxidação e ligação ➔ terapia com medicamentos bloqueadores ➔ promovidas por tireoperoxidase beta-adrenérgicos - útil para controlar as ➔ oxidação do iodo → iodotironinas manifestações simpaticomiméticas dos Secreção dos hormônios tireoidianos hormônios tireoidianos em excesso ➔ endocitose da tiroglobulina/colóide Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide ➔ hidrólise da tiroglobulina T4 - pró hormônio de meia vida longa, para iniciar seus ➔ liberação dos hormônios tireoidianos por efeitos biológicos precisa ser ativado pelo hormônio difusão ou transporte biologicamente ativo T3 Heterogeneidade funcional Circulação ➔ variam - captação de iodo; expressão da ➔ a maioria dos hormônios tireoidianos circula pendrina e tireoperoxidase; geração de H2O2 ligados a proteínas plasmáticas (pré-albumina ➔ apenas por alteração da sensibilidade ao TSH e albumina) → aumenta a vida média ➔ pequena fração circula livre e é biodisponível Iodo Ingestão = 50mg a cada ano = 1mg/semana Presente no sal de cozinha, frutos do mar Deficiência de iodo - deficiências mentais e intelectuais Exames de imagem para avaliação da tireoide ◆ Dor TC e RM são utilizadas para estadiar grandes tumores, ◆ Hipovascularização áreas atingidas pois a US algumas vezes não define toda a extensão e Cintilografia infiltração local ➔ mapeamento das áreas da tireóide que Ao se considerar o estadiamento de tumores por TC, não acumulam e processam iodo radiativo. administrar contraste iodado ➔ câncer concentra menos iodo que o tecido Elastografia normal (“frio”) ➔ escala de cores de distensibilidade varia do ➔ importante ainda em pesquisa de tecidos púrpura (macio, elástico) ao vermelho (duro, captantes de iodo após tireoidectomia em casos inelástico). de câncer de tireóide e algumas situações de Ecografia hipertireoidismo (+nodular = “quente”) ➔ Tireoidite linfocítica crônica de Hashimoto ◆ Pseudonodular (“queijo suíço”) ◆ Linfonodos ◆ Hiper a hipovascularização (níveis de TSH) ◆ Hipoecogenicidade (~=músculos) Nódulos tireoidianos Características de malignidade ➔ nódulo sólido, mal-definido e hipoecoico com microcalcificação puntiforme e vasos intranodulares caóticos Em A Lobo esquerdo da tireoide apresentando ➔ linfonodos anormais: sólidos/císticos, dimensões aumentadas por causa da tireoideite de hiperecoicos, com microcalcificação puntiforme Hashimoto. Apresenta ainda uma textura heterogênea e e vasos anormais presença de traves ecogênicas fibrosas. Em B O Power ➔ metástases distantes Doppler mostra hipervascularização difusa. ➔ rápido aumento do tamanho *O risco de câncer em pacientes com vários nódulos é o mesmo que nos pacientes com um nódulo solitário. Em bócios volumosos → TC axial com contraste mostra ➔ aumento da tireoide ➔ sua extensão ➔ suas relações com as estruturas adjacentes *US não consegue mostrar a extensão dos tumores grandes, a infiltração extratireoidiana, a extensão mediastinal e a compressão de via aérea Características de ultrassom ➔ risco aumentado de câncer de tireoide ◆ hipoecóico ◆ microcalcificações ◆ vascularidade central Tireoide apresentando contornos irregulares e ◆ margens irregulares dimensões reduzidas, por causa da tireoidopatia ◆ halo incompleto crônica. ◆ mais alto que largo ➔ Hipertireoidismo por doença de Graves ◆ aumento significativo de um nódulo ◆ Bócio difuso hipoecóico ➔ risco baixo de câncer de tireoide ◆ Hipervascularização (inflamação) com ◆ hiperecóico alta velocidade de fluxo (DD Hashimoto) ◆ calcificações grandes e grossas (exceto ◆ Manejo pela clínica e exames câncer medular da tireoide) laboratoriais ◆ vascularidade periférica ➔ Tireoidite subaguda (de quervain) ◆ nenhum centro hipervascular ◆ Bócio difuso hipoecóico (parcial ou ◆ aparência espongiforme - aparência de total) massa folhada ◆ Auto-limitada ◆ sombreamento da cauda do cometa Exame laboratorial ◆ resposta ao TRH - adenoma (-); sem As doenças mais comuns → relação entre os valores de adenoma (+) TSH e T4 livre ➔ resistência aos hormônios tireoidianos TSH alto + bócio difuso + história familiar = AATPO ◆ TSH, T3 e T4 aumentados - geralmente (anticorpos anti-tireoperoxidase) eutireoideo Pode iniciar com o exame de TSH sozinho - suspeita de ➔ hipertireoidismo factício TSH ou alterações no volume da tireóide ◆ TSH baixo, T4 baixo e T3 aumentado ➔ testes de T4 e T3 adicionados apenas se TSH for Exame físico anormal Inspeção - observar alterações forma, volume, ➔ é evidente que o TSH sérico perde seu valor mobilidade à deglutição, aderências. diagnóstico quando a função hipofisária é Palpação anormal (quadro secundário – hipofisário, ou ➔ observar consistência, textura, presença de terciário – hipotalâmico) nódulos, determinar volume e dimensões, Investigação de hipertireoidismo atípico, onde há presença de linfonodos. suspeita de tireotoxicose factícia: Tiroglobulina (Tg) ➔ abordagem anterior - examinador em frente ao sérica é geralmente muito baixa ou indetectável paciente, palpação da glândula com os polegares. ➔ abordagem posterior - examinador atrás do paciente, afasta esternocleidomastóideo para expor glândula à palpação da mão contralateral ➔ flexão do pescoço pode auxiliar exposição da glândula, por relaxar músculos do pescoço Mobilização - Testar mobilidade e amplitude da glândula com a deglutição a seco Ausculta da tireóide - com estetoscópio Características para ultrassonografia + biópsia Características clínicas ➔ história de irradiação de cabeça e pescoço na juventude ➔ história familiar de câncer medular (ou sinais e Situações que alteram os níveis de TSH sintomas) ou menos de câncer papilar de ➔ idade tireoide ◆ neonatos - aumentado ➔ firmeza incomum sem calcificação ◆ envelhecimento - pode estar reduzido ou ➔ crescimento do nódulo, especialmente durante aumentado terapia supressiva ➔ frio - pode estar aumentado ➔ linfadenopatia ➔ estresse agudo e doenças agudas Recursos ultrassônicos - pelo menos 2 ◆ redução de TSH e T3 livre ➔ nódulos hipoecóicos com um ou mais dos ◆ T4 livre normal - cuidar bócio e seguintes anticorpos ◆ margens irregulares ➔ depressão endógena - TSH normal, T3 normal ou ◆ manchas vasculares intra nodulares baixo e T4 livre normal aumentas - vascularidade central ➔ anorexia nervosa - TSH normal, T3 livre baixo, ◆ microcalcificações - calcificações T4 livre normal ou baixo pontilhadas ➔ jejum/desnutrição - TSH normal ou baixo, T3 ◆ margens borradas livre baixo, T4 normal ou baixo ◆ forma de nódulo mais alto que largo ➔ hipotireoidismo primário - TSH aumentado, T3 ◆ aumento de um nódulo quando livre e T4 livre baixos comparado ao exame anterior ➔ hipotireoidismo subclínico - TSH aumentado, T3 ➔ linfadenopatia - palpável ou ultrassonográfica e T4 livres normais *Em um bócio, biópsia do nódulo com características ➔ hipertireoidismo primário - TSH baixo e T3 e T4 ultrassonográficas “suspeitas”, em vez do maior nódulo. livres aumentados *O tamanho ou número de nódulos em uma glândula ➔ hipertireoidismo subclínico - TSH baixo, T3 e T4 não se correlaciona com fatores de risco livres normais Medicamentos com maior probabilidade de induzir ➔ secreção inapropriada de TSH disfunção tireoidiana ◆ TSH, T3 e T4 aumentados - geralmente Inibição da produção de hormônios tireoidianos hipertireoideo ➔ medicamentos antitireoidianos  ➔ amiodarona Outros - talidomida, lenalidomida, quimioterapia para ➔ lítio sarcoma ➔ iodeto - grandes doses Bócio ➔ meios de contraste contendo iodo Qualquer aumento do volume tireoidiano Altera o metabolismo extra-tireóide do hormônio Pode ser tireoidiano ➔ difuso ou nodular ➔ propiltiouracil ➔ atóxico (simples - função tireoidiana normal) ou ➔ glicocorticóides tóxico (hipertireoidismo) ➔ propranolol ➔ benigno ou maligno ➔ amiodarona ➔ endêmico (quando afeta mais de 5% da pop) ou ➔ meios de contraste contendo iodo esporádico ➔ carbamazepina Avaliação ➔ barbitúricos ➔ TSH, T4 livre e AATPO ➔ rifampicina ➔ Ultrassonografia cervical ➔ fenitoína ◆ melhor exame para definição das ➔ sertralina características e da extensão Altera a ligação de T4/T3 às proteínas plasmáticas ◆ difere entre bócio difuso e nodular ➔ estrogênio ◆ avaliação da invasão de outras ➔ heroína estruturas cervicais e presença de ➔ metadona linfadenomegalia ➔ clofibrato ➔ Cintilografia de tireoide ➔ glicocorticóides ◆ auxilia para determinar se uma massa ➔ andrógenos de mediastino superior é tecido ➔ ácido nicotínico tireoidiano ➔ furosemida ◆ auxílio para diagnóstico diferencial da ➔ salicilatos etiologia do bócio ➔ fenitoína ➔ TC e RM ➔ diclofenaco heparina ◆ melhor avaliação do bócio estendido Indução de tireoidite para o tórax ➔ amiodarona ◆ avaliação da anatomia do bócio, ➔ interleucina-2 extensão e efeitos adjacentes ➔ interferon alfa, beta e gama ➔ Punção aspirativa por agulha fina - suspeita de ➔ sunitinibe malignidade em um nódulo de bócio ➔ inibidores do ponto de verificação da terapia multinodular com anticorpos monoclonais ➔ Laringoscopia - avaliação da função das cordas Efeito na secreção de TSH vocais, caso envolvimento do nervo laríngeo ➔ lítio ➔ Teste de função pulmonar - caso compressão de ➔ bloqueadores do receptor de dopamina traqueia ➔ inibidores da dopa Clínica de nódulos suspeitos ➔ cimetidina ➔ alta suspeita ➔ clomifeno ◆ história familiar de carcinoma medular ➔ hormônio tireoidiano ou neoplasia endócrina múltipla ➔ dopamina ◆ prévia radioterapia de cabeça e pescoço ➔ glicocorticóides ◆ crescimento rápido ➔ hormônio do crescimento ◆ nódulo muito firme ou endurecido ➔ somatostatina ◆ fixação do nódulo Absorção prejudicada de T4 oral ◆ paralisia das cordas vocais ➔ hidróxido de alumínio ◆ linfadenopatia satélite ➔ sulfato ferroso ◆ metástase a distância ➔ colestiramina ➔ moderada suspeita ➔ carbonato de cálcio ◆ idade < 20 anos ou > 70 anos ➔ citrato de cálcio ◆ sexo masculino ➔ acetato de cálcio ◆ história de radioterapia de cabeça ou ➔ sulfato de ferro pescoço ➔ colestipol ◆ nódulo > 4cm ➔ sucralfato ◆ presença de sintomas compressivos ➔ inibidores da bomba de prótons  ◆ infecciosa = abscesso ➔ subaguda ◆ granulomatosa - dolorosa (irradiada as vezes), etiologia viral, masculino = feminino, difusa/localizada, transitória, hiper e depois hipo, AATPO -, AAS, AINE e corticóides ◆ linfocítica - indolor, pós parto, transitória, hipertireoidismo, sem bócio, AATPO + ➔ crônica ◆ linfocítica (Hashimoto) - auto imune (AATPO+), mais frequente em mulheres, bócio difuso, indolor, familiar, hipoteireoidismo, pseudonódulos Hipotireoidismo Epidemiologia Classificação ➔ 4 a 7% da população (até 30% pelo us) ➔ primário - causado por disfunção intrínseca da ➔ mulheres 4x > homens glândula tireoide, resultando em deficiência na ➔ malignidade 3x > homens (+crianças e >60a) síntese e na secreção dos hormônios Etiologia tireoidianos ➔ heterogeneidade (crescimento e função) ➔ secundário - causa hipofisária por deficiência ➔ deficiência e excesso de iodo de TSH ➔ substâncias bociogênicas (lítio, sulfonamidas, ➔ terciário - causa hipotalâmica por deficiência fumo, radiação) de TRH ➔ defeitos genéticos (genes tireoperoxidase, tiroglobulina, NIS, pendrina, TSHr, MNG1, Xp22) História natural ➔ longa duração ◆ evolução para autonomia ◆ eutireoideos (autonomia em 71% e hipertireoidismo 28% em 5a) ◆ mais de 60 anos (60% com hipertireoidismo, tempo médio de 17 anos) Sinais e sintomas ➔ crescimento gradativo e depois estabilidade ➔ > volume 15% em 5 anos em 90% dos casos ➔ câncer - 5% (BMN = nódulos únicos) Manejo ➔ avaliar os achados ultrassonográficos, a função tireoidiana e, se houver hipertireoidismo, a cintilografia tireoidiana ➔ bócio nodular tóxico deve ser tratado com radioiodoterapia ou cirurgia ➔ excluído o hipertireoidismo, está indicada a Hipotireoidismo congênito = urgência punção aspirativa por agulha fina (PAAF) → ➔ classificação procedimento de escolha na diferenciação entre ◆ 1 – central: 5% lesões benignas e malignas ◆ 2 – primário: disgenesias, ectopia, ◆ não está indicada em pacientes com defeitos de síntese hormonal – 90% lesões puramente císticas, bem como *distúrbio endócrino inato mais comum naqueles com nódulos < 1 cm, excluídos (teste do pezinho) casos particulares com alto risco de ◆ 3 – periférico: resistência aos malignidade. horm.tireoidianos Tireoidites ◆ 4 – transitório: anticorpos maternos Grupo heterogêneo de doenças inflamatórias da tireóide (TRAb), excesso de iodo, deficiência de Etiologia variada iodo, uso materno de drogas Classificação antitireoidianas - < 5% ➔ aguda ➔ tratamento  ◆ precoce glandular (tireoidites = liberação de ht ◆ levotiroxina - T4 pré-formados) ◆ manter T4 > 1.4 e TSH normal ➔ hipertireoidismo sem tireotoxicose: resistência ➔ controle do tratamento aos HT ◆ até 1 ano de idade: exames a cada 1 ou 2 Doença de Graves meses ➔ autoimune - TRAb = anticorpos anti-receptor de ◆ até 3 anos de idade: exames a cada 2 ou TSH 3 meses ➔ pode estar associada a outros distúrbios ◆ depois: a cada 6 meses autoimunes endócrino - diabete melito tipo 1, ◆ dúvida diagnóstica: suspender aos 3 (ou doença de Addison, ooforite autoimune, 5) anos de idade para reavaliação em 30 deficiência isolada de hormônio dias com TSH e T4 livre adrenocorticotrófico - ou não endócrinos - Hipotireoidismo no adulto miastenia gravis, lúpus eritematoso sistêmico ➔ tratamento de reposição com levotiroxina [LES], artrite reumatoide, doença de Sjögren, ➔ T4 é convertido na periferia em T3, não há anemia perniciosa, hepatite crônica ativa, necessidade de administrar o T3 vitiligo ➔ administração em dose única diária, pela ➔ DG + tireoidite linfocítica crônica (tireoidite de manhã, em jejum. Hashimoto) = compõem o espectro da chamada ➔ dose é variável com idade e peso corporal doença tireoidiana autoimune (aumento progressivo) ➔ hipertireoidismo se origina da produção pelos ➔ evitar inércia terapêutica - controle em linfócitos B de anticorpos contra o TSHR (TRAb) intervalo de 3 meses → depois de estabilizado, a → resulta em aumento de volume, cada 6 meses vascularização e produção dos hormônios ➔ GRAVIDEZ pode aumentar até em 50% a tireoidianos necessidade de T4 ➔ exame físico: exoftalmo ➔ cuidar em IDOSOS = nem sempre reposição ➔ tratamento ideal. ◆ tionamidas (ptu 2 a 3x/dia ou ➔ hipotireoidismo sem tratamento evolui metimazol 1-2x/dia) geralmente de forma lenta, mas leva ◆ iodo radiativo eventualmente (e felizmente cada vez menos) ao ◆ cirurgia mixedema, coma mixedematoso e morte. ◆ + coadjuvantes: propranolol Hipertireoidismo (metoprolol/carvedilol ou Exposição dos órgãos corporais a altos níveis de diltiazem/verapamil), hormônios tireoidianos (ht), causando aceleração furosemida/digoxina (ICC alto débito), generalizada dos processos metabólicos. anticoagulantes (f. atrial) Causas Tireotoxicose induzida pela amiodarona (AIT) ➔ hiperatividade da glândula tiróide (BDT, BNT, ➔ mais prevalente em áreas deficientes em iodo BMNT) ➔ afeta cerca de 3-4% dos indivíduos tratados e ◆ bócio difuso tóxico (doença de pode surgir 4 meses a 3 anos após o início da basedow-graves) - 80% dos casos terapia ou após sua interrupção ◆ adenoma tóxico (doença de plummer) ➔ Tipo 1 - desenvolve-se em indivíduos com doença ◆ bócio multinodular tóxico tireoidiana subjacente ou positividade para os ➔ ingestão excessiva de hormônio tireoidiano anti-TPO e resulta do aumento da síntese e ➔ produção ectópica de hormônio tireoidiano liberação de hormônios tireoidianos (tumor ovariano, metástase de CA tireóide, ➔ Tipo 2 - representa uma tireoidite destrutiva, e a TSHoma) tireotoxicose resulta da liberação excessiva de Hipertireoidismo X Tireotoxicose X Tireotoxicose sem T3 e T4 na circulação hipertireoidismo X Hipertireoidismo sem tireotoxicose Quadro clínico de hipertireoidismo ➔ hipertireoidismo: hiperfunção da glândula ➔ Dificuldade de dormir tireóide, com aumento da produção, secreção e ➔ Aceleração dos batimentos cardíacos concentração sérica dos hormônios ➔ Intestino solto tireoidianos. ➔ Agitação, perda de peso ➔ tireotoxicose: excesso de ação dos hormônios ➔ Muita energia, apesar de muito cansaço tireoidianos em concentrações séricas elevadas, ➔ Queda de cabelos independente do fato que o provocou. ➔ Calor e suor exagerados ➔ tireotoxicose sem hipertireoidismo: - ➔ Menstruação irregular; administração exógena de HT ou lesão Avaliação laboratorial 4 – cálcio ionizado ou em complexos atravessa a ➔ TSH, T4 livre +T3 total membrana plasmática. ➔ factícia: TG e captação baixa 5 – cálcio é um mensageiro intracelular chave, cofator ➔ TRAb (Anti-TPO, Anti-TG) para várias enzimas ➔ ultrassonografia 6 - e tem diversas ações extracelulares: na coagulação ➔ cintilografia sanguínea, manutenção da integridade do esqueleto e ➔ gerais: hemograma e transaminases (TGO-TGP) modulação da excitabilidade neuromuscular Hipertireoidismo e gestação 7 – fósforo: a homeostasia do cálcio e do fósforo estão ➔ mãe estritamente associadas (85% armazenado nos ossos, ◆ manter T4 livre materno 14% nas células e 1% no líquido extracelular). ◆ menor dose possível de anti tireoidianos ◆ controle de função em intervalos mais curtos ➔ feto ◆ manter BCF ~140bat/min PARATIREÓIDES Glândulas responsáveis pela regulação do metabolismo do cálcio e do fósforo Quase todo paratormônio (PTH) é sintetizado e secretado pelas células principais Anatomia Os ossos 4 pequenas glândulas ovoides ➔ tem 30% de matriz orgânica ( fibras colágenas e Situadas entre as margens do lobo posterior da substância fundamental) e 70% de sais de cálcio glândula tireoide e sua cápsula ➔ passam por contínua deposição (osteoblastos) e Geralmente existem duas de cada lado, superior e contínua absorção (osteoclastos) inferior ➔ O PTH estimula a atividade dos osteoclastos por via indireta (receptores nos osteoblastos que estimulam a síntese de rankl – ativador do receptor para o ligante b do fator nuclear kappa - e fator estimulador de colônias de macrófagos) ➔ corticóides: >rankl e 102 (90) cm-homem e > 88 de concentração (80) mulher ◆ SGLT1 - presente nos intestinos e rins Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL (túbulos proximais) HDL < 40 mg/dL-homem e < 50 mg/dL-mulher ◆ SGLT2 - presente e maior transportador PA > 130 / 85 mm Hg dos rins Glicose plasmática de jejum > 110 mg/dL ◆ SGLT - co transportador de glicose e sódio RESISTÊNCIA À INSULINA Produção de energia Receptor à insulina existe na maioria das células do ➔ maioria das funções do organismo → organismo necessidade de energia Os receptores à insulina ligam rapidamente e com alta ➔ grande parte da energia provém dos alimentos afinidade e especificidade ➔ a energia derivada da oxidação dos Insulina se liga a subunidade alfa (extracelular) → ativa carboidratos, proteínas e gorduras é utilizada subunidade beta → atividade tirosina quinase → ativa para converter adp em atp, consumido em dois grandes caminhos quase todas reações do corpo: transporte ativo ➔ mitogênico (crescimento e proliferação celular) das moléculas através das membranas; → importante na vida fetal contração dos músculos e desempenho do ➔ metabólico (metabolismo de nutrientes) trabalho mecânico; reações de sintese de Resistência à insulina é seletiva para a retirada de hormônios, membranas celulares e maioria das glicose do sangue para os músculos, gordura e fígado moléculas; condução de impulsos nervosos; ➔ via P13 quinase (metabólica) divisão celular e crescimento ◆ aumentam os níveis de insulina, ácidos Insulina graxos livres e glicose no sangue Ações metabólicas ➔ parácrinas  ◆ aumento dos níveis de insulina no Ambientais sangue → ativa via alternativa ➔ idade (proliferativa) ➔ obesidade abdominal - visceral e subcutânea ➔ via MAP quinase Evolução ◆ ativada pelos altos níveis de insulina 1- excedente calórico (X redução gasto calórico) ◆ produz agentes: inflamatórios, 2- hiperinsulinemia pró-trombóticos, vasoconstritores, 3- aumenta expressão SREBP1c (lipogenic transcription proliferativos das céls. lisas da parede factor) dos vasos, mitogênicos 4- aumenta a lipogênese (anti-apoptóticos) 5- aumenta a adiposidade Causas 6- deposição ectópica de gordura (fígado, pâncreas, Genéticas - genes que influenciam a ação da insulina músculos, miocárdio) Intrauterinas 7- resistência à insulina + lipotoxicidade na célula beta ➔ estresse pré-natal 8- hiperglicemia ➔ pequenos para idade gestacional DM influencia - EAM, AVC, IRC, amputações DIABETES MELLITUS *controle glicêmico influencia pouco nas doenças Grupo de doenças caracterizadas por hiperglicemia cardiovasculares ➔ defeito na secreção de insulina apenas ou Critérios para investigação em adultos assintomáticos defeito na ação (resistência à insulina) com Sobrepreço ou obesidade (BMI > 25 *>23 em asiáticos) secreção compensatória insuficiente com fatores de risco (deficiência relativa) ➔ familiar de primeiro grau com diabetes ➔ hiperglicemia crônica associada a longo prazo ➔ etnia de alto risco (afro-descendentes, latinos, com dano, disfunção e falência de diversos nativos, asiáticos) órgãos, especialmente os olhos, rins,nervos, ➔ história de dcv coração e vasos sanguíneos ➔ hipertensão arterial (>140/90 ou em É uma doença caracterizada pela incapacidade do tratamento) organismo de manter os níveis de glicemia dentro de ➔ HDL colesterol 250 uma faixa normal, que deve estar entre 70 e 99mg/dl em ➔ mulheres com ovários policísticos jejum e até 140mg/dl no período alimentar do dia. ➔ sedentários Epidemiologia ➔ outras condições clínicas associadas com A progressiva diminuição da ocorrência das resistência à insulina enfermidades infectocontagiosas produz aumento das ◆ obesidade severa crônicas não transmissíveis, o que aumenta a ◆ acantose nigricans importância dos fatores psicossociais e de conduta Pacientes com pré diabetes - A1C > 5.7%, IGT OU IFG Incidência - duplicou (testes anuais) Prevalência - triplicou (diminuição da mortalidade) Mulheres com Dx de diabetes gestacional - teste a cada 3 A chegada das crianças com obesidade à idade adulta anos ameaça ainda mais a situação nas próximas décadas Para todas as pessoas testes devem iniciar aos 45 anos *Número absoluto de casos de complicações continuará de idade aumentando Resultados normais = repetir no mínimo a cada 3 anos - Classificação etiológica do DM conforme risco DM 1 HIV ➔ autoimune - GADA, ICA, IAA, ICA512, IA2A, ZnT8 Diagnóstico ➔ idiopático Normal ➔ *os nº de indivíduos estão aumentando - maior ➔ glicemia em jejum < 100 número de casos novos em adultos, com LADA e ➔ glicemia 2h (teste oral de tolerância à glicose - indivíduos com DM1 estão vivendo mais TOTG) 100 e 140 e 126 DM1 ➔ glicemia ao acaso > 200 com sintomas Controle dos fatores de risco/comorbidades ➔ glicemia 2h (TOTG) >200 *HbA1c > 6,5% PA *Sempre solicitar exame “casado” =glicemia em jejum e Dislipidemia 2h após desjejum Parar de fumar Complicações da DM 80% são obesos → 95% tem resistência à insulina Primeira causa de cegueira adquirida Fisiopatologia da DM2 Primeira causa de ingresso a programas de diálise no Enquanto as células beta forem capazes de aumentar a Primeiro Mundo e entre as 3 causas mais freqüentes na secreção de insulina, de forma suficiente para superar a América Latina (26% BR) resistência à insulina, a tolerância à glicose permanece Principal causa de neuropatias normal Principal causa determinante de amputações de Secreção excessiva de glucagon pelas células alfa do membros inferiores pâncreas e sensibilidade hepática aumentada ao Entre os principais fatores de risco cardiovascular glucagon → causa produção hepática basal de glicose (causa 30 a 50%) aumentada e bloqueio da supressão hepática de Quinta causa (diagnóstico primário) de internação produção de glicose no perído pós-prandial hospitalar Resistência dos adipócitos à insulina: aumenta a lipólise *Doença de alto custo (4x). + aumenta os níveis plasmáticos de ácidos graxos livres Diabetes na gestação + pode aumentar a falência das células beta Ao descobrir a gravidez (lipotoxicidade) e resistência hepática e muscular à ➔ rastreamento insulina. ➔ GJ > 126, HbA1c > 6,5% ou glicose ao acaso >200 Disfunção dos hormônios incretínicos - responsáveis → DM por em torno de 50% da secreção de insulina em ➔ GJ entre 92 e 126 → DM gestacional resposta às refeições Se GJ < 92 →entre 24º e 28º semanas de gestação Insensibilidade do sistema nervoso central ao efeito ➔ GTT 75 anorético da insulina e anormalidades múltiplas dos ➔ glicose VO 0’ 30kg/m2 Trato gastrointestinal IMC > 25kg/m2 ou 27kg/m2 com comorbidades ➔ colecistoquinina (duodeno) associadas à obesidade ➔ GLP-1 (íleo) Ausência de eficácia com tratamento convencional ➔ oxintomodulina, polipeptídeo pancreático e (dieta hipocalórica + atividade física) peptídeo YY (íleo e cólon) Medicações ➔ Sibutramina Perda de 10 a 15% com tto medicamentoso é considerado ➔ Orlistat uma resposta muito boa ➔ Fluoxetina/Sertralina Superior a 15% é uma excelente resposta ➔ Bupropiona Cirurgia bariátrica ➔ Fenproporex/Anfepramona/Fentermina Indicada nos casos não responsivos ao tratamento ➔ Associações medicamentosas clínico de indivíduos com índice de massa corporal (IMC) >40 kg/m2 ou >35 kg/m2 associado a comorbidades