Avaliação da Tireóide: Técnicas e Diagnósticos

Avaliação da Tireóide

• O contraste iodado é utilizado para avaliar os nódulos da tireoide, pois o tecido tumoral concentra menos iodo do que o tecido normal, tornando-se "frio" na imagem.
• A elastografia é uma técnica que avalia a rigidez do tecido, representada por uma escala de cores que variam do roxo (macio, elástico) ao vermelho (duro, inelástico). É uma ferramenta importante em pesquisas para detectar tecidos que captam iodo após a tireoidectomia, em casos de câncer de tireoide e em algumas situações de hipertireoidismo.
• A ecografia é um exame que permite a visualização da textura, vascularização e estrutura da tireoide. A tireoidite linfocítica crônica de Hashimoto (uma doença autoimune) se caracteriza por:
  • Aspecto pseudonodular ("queijo suíço")
  • Presença de linfonodos
  • Vascularização variável (hiper ou hipo, dependendo dos níveis de TSH)
  • Hipoecogenicidade (similar à do músculo)
• Os nódulos tireoidianos podem apresentar características de malignidade, como:
  • Nódulo sólido, mal-definido e hipoecoico com microcalcificação puntiforme e vasos intranodulares caóticos
  • Linfonodos anormais: sólidos/císticos, hiperecoicos, com microcalcificação puntiforme e vasos anormais
  • Metástases distantes
  • Rápido aumento do tamanho
• O risco de câncer em pacientes com vários nódulos é o mesmo que em pacientes com um nódulo solitário.

Sistema Endócrino

• O sistema endócrino é responsável pela comunicação entre células, tecidos e órgãos através de hormônios que circulam no sangue e neurotransmissores.
• O sistema endócrino está envolvido com:
  • Crescimento e desenvolvimento
  • Diferenciação celular
  • Adaptação ao meio ambiente
  • Reprodução
  • Regulação do metabolismo
• Existem tipos de glândulas:
  • Endócrino: secreção interna de substâncias ativas biologicamente
  • Exócrino: secreção para o meio externo do corpo (suor, saliva, secreções gastrointestinais)
• Os hormônios podem agir de forma:
  • Parácrina: sobre células do seu meio
  • Autócrina: sobre as células que os produzem
• A classificação dos hormônios ocorre de acordo com:
  • Estrutura:
    • Peptídicos:
      • Constituídos por duas cadeias (TSH, LH, FSH, HCG)
      • Glicosilados (TSH, LH, FSH, HCG)
      • Não glicosilados (ACTH, insulina)
      • Nas duas formas (prolactina)
    • Esteróides:
      • Glicocorticóides, mineralocorticóides, hormônios sexuais, vitamina D3 e seus metabólitos (sintetizados a partir do colesterol)
      • Prostaglandinas (derivadas do ácido araquidônico)
  • Físico-química:
    • Hidrossolúveis: depositados nas células produtoras em grânulos de secreção e agem sobre receptores de membrana plasmática das células alvo

Tireoide e Paratireóide

• A tireoide é a maior estrutura especializada em produzir hormônios no corpo humano.
• Hormônios produzidos pela tireoide: T4, T3 e calcitonina.
• A avaliação laboratorial da função da tireoide inclui a dosagem de TSH e T4 livre.
• Anatomia da tireoide:
  • Localização: região ântero-lateral à traqueia, logo abaixo da laringe e da cartilagem tireoide.
  • Coberta anteriormente pelos músculos infra-hióideos e lateralmente pelo músculo esternocleidomastóideo.
  • Fixada posteriormente ao cricóide e à cartilagem traqueal.
  • A fixação da cápsula posterior à fascia pretraqueal faz com que a glândula se mova com a deglutição.
• Irrigação:
  • Artérias tireoidianas superiores: ramos das carótidas comuns ou primeiros ramos das carótidas externas
  • Artérias tireoidianas inferiores: ramos dos troncos tireocervicais, ramos das artérias subclávias
• Drenagem:
  • Veias tireoidianas superiores e médias: drenam para as veias jugulares internas
  • Veias tireoidianas inferiores: drenam para a veia braquiocefálica esquerda
• Inervação: nervos derivam dos gânglios simpáticos cervicais superior, médio e inferior (vasomotricidade apenas).
• Drenagem linfática:
  • Drenam para os gânglios linfáticos pré-laríngeos → gânglios linfáticos cervicais superiores.
  • Outros drenam para os gânglios linfáticos pré-traqueais e para-traqueais → gânglios linfáticos cervicais profundos inferiores.
  • Algumas drenam para os gânglios braquiocefálicos ou para o ducto torácico.

Embriologia da Tireóide

• Origem embrionária:
  • Primeiro e segundo arcos faríngeos (anlage medial).
  • Proliferação de células epiteliais endodérmicas na face mediana do assoalho faríngeo em desenvolvimento, chamado de forame cego.
• Desenvolvimento da glândula tireoide:
  • Glândula tireoide bilobada desce anteriormente à faringe visceral, ao longo do ducto tireoglosso.
  • A descida inferior da glândula tireoide é anterior ao osso hioide e às cartilagens da laringe.
• Implicações:
  • Cisto do ducto tireoglosso: falha de involução de uma porção do ducto tireoglosso.
  • Tecidos tireóideos remanescentes: sequestro do tecido tireóideo ao longo do ducto tireoglosso.
  • Glândula tireoide ectópica: descida incompleta da glândula tireoide no interior da região inferior do pescoço.
  • Localização mais comum no pescoço: profundamente ao forame cego na base da língua (tireóide lingual) - às vezes, o único tecido tireoidiano do organismo.

Efeitos Tireoidianos

• TSH*

• Liberado pela hipófise.

• Constituído por duas cadeias, glicosilado.

• Ação do TSH:

  • Estimula a síntese e secreção hormonal tireoidiana.
  • Estimula a hipertrofia, hiperplasia e vascularização da tireoide.
  • Estimula a captação e utilização do iodo.

• Secreção:

  • Estimulada pelo TRH e inibida pelo aumento de T4 circulante.

• Mecanismos Fisiológicos*

• Captação de Iodo*

• Transporte ativo pelo NIS: contra gradiente elétrico na membrana basal.

• Difusão por canal especializado para membrana apical: pela pendrina ou outros.

• Promovido pelo TSH.

• Inibido por autorregulação: dessensibilização de receptor + inibição da expressão do gene NIS e síntese do NIS.

• Oxidação e Ligação*

• Promovidas pela tireoperoxidase.

• Oxidação do iodo → iodotironinas.

• Secreção dos Hormônios Tireoidianos*

• Endocitose da tiroglobulina/colóide.

• Hidrólise da tiroglobulina.

• Liberação dos hormônios tireoidianos por difusão ou transporte.

• Heterogeneidade Funcional*

• Variação:

  • Captação de iodo.
  • Expressão da pendrina e tireoperoxidase.
  • Geração de H2O2.

• Apenas por alteração da sensibilidade ao TSH.

Iodo

• Ingestão: 50mg a cada ano = 1mg/semana.
• Fontes: sal de cozinha, frutos do mar.
• Deficiência de iodo: deficiências mentais e intelectuais.

Efeitos Simpáticos

• Aumento no número de receptores beta-adrenérgicos no coração, músculos esqueléticos, tecido adiposo e linfócitos.
• Amplifica a ação das catecolaminas em sítio pós-receptor (sensibilidade aumentada).
• Terapia com medicamentos bloqueadores beta-adrenérgicos: útil para controlar manifestações simpaticomiméticas dos hormônios tireoidianos em excesso.

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireóide

• T4: pró hormônio de meia vida longa; precisa ser ativado pelo hormônio biologicamente ativo T3 para iniciar seus efeitos biológicos.
• Circulação:
  • Maioria dos hormônios tireoidianos circula ligados a proteínas plasmáticas (pré-albumina e albumina), aumentando a vida média.
  • Pequena fração circula livre e é biodisponível.

Exames de Imagem da Tireoide

• TC e RM: utilizadas para estadiar grandes tumores, pois a US nem sempre define toda a extensão e infiltração local.
• US:
  • Características de malignidade:
    • Hipoecoico
    • Microcalcificações
    • Vascularidade central
    • Margens irregulares
    • Halo incompleto
• Cintilografia:
  • Mapeamento das áreas da tireoide que acumulam e processam iodo radiativo.

Prolactina

• Principais formas circulantes:
  • Baixo peso molecular ou monomérica (principal forma circulante: 80-95%).
  • Dimérica ou big prolactina ou macroprolactina (menos de 10%).
• Diagnóstico:
  • Anamnese: sintomas, uso de medicamentos, estimulação excessiva das mamas.
  • Exame físico: galactorreia, ginecomastia, bócio, aranhas vasculares, ascite, edema facial, lesões na parede torácica, piercing nos mamilos.
  • Laboratoriais: dosagem sérica da PRL ( limites superiores dos valores normais são 30 e 20 ng/mℓ em mulheres e homens, respectivamente) + dosagens de TSH, T4 livre e creatinina. beta HCG é obrigatório em qualquer mulher em idade fértil com amenorreia.
  • Exames de imagem: apenas após cuidadosa exclusão das diferentes causas → RM da sela túrcica.
• Excluir: causas fisiológicas, farmacológicas e patológicas e gravidez!
• Principal diagnóstico diferencial: adenomas clinicamente não funcionantes (ACNF) → tto cirúrgico.

Hipopituitarismo

• Reserva funcional da hipófise é grande → sintomas surgem apenas com o comprometimento de 75% do parênquima.

• Epidemiologia:

  • Incidência: 12 a 42 novos casos por milhão ao ano.
  • Prevalência: 300 a 455 por milhão.

• Não tratado → elevada morbimortalidade.

• Ordem da redução da secreção dos hormônios:

  • 1. Gonadotrofinas (hormônio luteinizante [LH], hormônio folículo estimulante [FSH])
  • 2. Hormônio do crescimento (GH) ou somatotrofina
  • 3. Hormônio tireoestimulante (TSH)
  • 4. Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
  • 5. Em bócios volumosos → TC axial com contraste mostra:
    • Aumento da tireoide
    • Sua extensão
    • Suas relações com as estruturas adjacentes

• US não consegue mostrar a extensão dos tumores grandes, a infiltração extratireoidiana, a extensão mediastinal e a compressão de via aérea.