Embarazo Múltiple PDF

EMBARAZO MÚLTIPLE 227 operación de prolapso, sino cuando dichas operaciones Por la baja frecuencia que presentan las gestaciones son indicadas con mucho criterio. de 3 o más fetos y por su etiología y manejo similares...

EMBARAZO MÚLTIPLE 227 operación de prolapso, sino cuando dichas operaciones Por la baja frecuencia que presentan las gestaciones son indicadas con mucho criterio. de 3 o más fetos y por su etiología y manejo similares a los del embarazo doble o gemelar, en este apartado nos referiremos en adelante a este último, EMBARAZO MÚLTIPLE Morbimortalidad. La mortalidad perinatal es cuatro veces mayor en los embarazos dobles que en los únicos. Se denomina embarazo múltiple al desarrollo simul- La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y táneo de varios fetos. de parálisis cerebral está aumentada. La especie humana es unipara por excelencia; por lo Génesis. Existen dos tipos fundamentales de embara- tanto, todo embarazo múltiple debe ser considerado 205 dobles: el bivitelino y el univitelino. El bivitelino, tam- patológico. bién llamado bicorial o bicigótico, proviene de la fecunda- Frecuencia. El embarazo doble o gemelar oscila en ción de dos óvulos distintos, mientras que el univitelino o torno de 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos. La ley de monocigótico tiene su origen en un solo óvulo. Hellin estima las proporciones de 1 x 802 para los tri- Embarazo bivitelino (gemelos desiguales o frater- ples, 1 x 803 para los cuádruples y 1 x 804 para los quín- nos). Constituye el 75% de los embarazos dobles. Su tuples. Con la introducción de los inductores de la origen se debe al estallido de dos óvulos en el mismo ovulación y de la fertilización in vitro en mujeres estéri- ciclo ovárico (fig. 8-6). En muchos casos estos dos óvulos les se ha observado un aumento de las gestaciones derivan de dos folículos separados, pero ocasionalmen- múltiples. te pueden expulsarse de un mismo folículo. La presencia La duración del embarazo y el peso de los fetos dis- de óvulos binucleados se ha comprobado en la mujer, minuye al compararlo con los embarazos únicos (figs. pero no es seguro que de los mismos puedan originarse 8-4y8-5). gemelos. FR% m Embarazos únicos X = 39 Py = 39 Pgo = 41 30 Py = 37 Ne = 7s30 20 10 d 71774 2 20 22 24 26 28 90 92 34 96 98 40 42 44 46 Semanasde gestación 30 Embarazos X = 36 múltiples Py = 37 20 Poo = 40 P = 30 N = 146 10 o XzXXX7777 Z| 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 Semanasde gestación Fig. 8-4. Distribución de la edad gestacional en el momento del parto en embarazos únicos y múltiples sin intervención especial durante el control prenatal. Provincia del Neuquén, Argentina. 228 8. EMBARAZO PATOLÓGICO FR% 25 E 3240 Embarazos p A 20 Pso 3250 V 7 1 E. : 500 1000 1500.X 2000 9AA 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 g FA % 2? E—W Embarazos 20 p múltiples 0 15 N 10 , 7 ¥ VA ea 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 g Fig. 8-5. Distribución del peso al nacer en embarazos únicos y múltiples sin intervención especial durante el control prenatal. Provincia del Neuquén, Argentina. Si los óvulos son fecundados en un solo coito, consti- la edad materna, y es más frecuente en la raza negra tuyen la llamada impregnación; si lo son en dos coitos mientras que lo es menos en la amarilla. diferentes, este hecho se denomina superimpregnación. Embarazo univitelino (gemelos idénticos). Se pre- Esta Gltima eventualidad, si corresponde a dos óvulos senta en el 25% de los embarazos dobles. El origen de del mismo ciclo, se denomina superfecundación, y si pro- estos gemelos es una separación en dos masas del ma- viene de dos ciclos distintos, superfetación. Ambos he- terial embrionario de un solo óvulo fertilizado. Si la se- chos pueden provocarse fácilmente en animales de ex- paración es incompleta, se originan las variadas formas perimentación. En la mujer no se han demostrado, pero de los monstruos gemelos (siameses). se consideran posibles. El origen común de ambos embriones (al provenir de Dado el origen aislado de cada huevo, los gemelos bi- un mismo óvulo) (fig. 8-6) determina que los dos fetos cigóticos no son genéticamente idénticos. Pueden ser de sean del mismo sexo y muy semejantes entre sí física y diferente sexo y poseen el parecido común de hijos de los psiquicamente. Su serología es idéntica y también sus mismos padres. Las enfermedades connatales que pue- deformidades. den presentar son independientes para cada uno, y pueden La constitución ovular se caracteriza por la existencia aparecer en los dos o en uno solo (eritroblastosis en un de una o dos placentas y de uno o dos coriones y am- solo feto). Poseen membranas ovulares propias, es decir, nios, lo que depende de la edad embrionaria durante la existen siempre dos cavidades amnióticas, y el tabique cual se lleva a cabo la división: consta de 4 membranas: 2 coriones y 2 amnios. Las pla- 1) Cuando ésta se efectúa en el primer día de la ges- centas pueden estar tan unidas que simulan una sola, tación, estado de blastómero (2 o 4 células) (fig. 8-6), pero siempre con circulación separada. antes de la diferenciación en embrión y trofoblasto. Los Etiología. La herencia es el factor principal. Las ma- gemelos presentan 2 placentas (eventualmente una so- dres con un parto gemelar bicigótico exhiben una pro- la), 2 coriones (bicoriales) y 2 amnios (biamnióticos). El babilidad dos a cuatro veces mayor de que se repita este 30% de los gemelos univitelinos se desarrollan en esta fenómeno; la línea paterna también podría tener in- forma. fluencia pero esto no es universalmente aceptado. Es 2) Cuando la división ocurre antes del 7° día, estado fácilmente explicable una tendencia en la linea materna de blastocisto (luego de la separación en embrión y tro- o la ovulación doble, pero es difícil reconocer que el es- foblasto, pero antes de la diferenciación del amnios) (fig. perma pueda fecundar el corpúsculo polar además del 8-6). En este caso el embarazo gemelar presenta 1 pla- óvulo (herencia paterna). centa, 1 corion (monocorial) y 2 amnios (biamniótico). La raza, edad y paridad tienen también influencia, Prácticamente el 70% de los univitelinos se desarrollan pues el embarazo gemelar aumenta con la paridad y con en esta forma.  EMBARAZO MÚLTIPLE 229 BICIGÓTICOS MONOCIGÓTICOS { |.. Z — 1e7 día de la oj gestación 29O BLASTÓMERO T y 2 a 6 día" O BLASTOCISTO OO~ Amnios 7 a 13 día luego Corion de la formación del Embrión / AMNIOS 14° dia en adelante Fig. 8-6. Génesis de los diferentes tipos de embarazo doble. 3) Cuando la división se lleva a cabo entre el 7° y el otro tipo de deformidades (unión de un feto parásito 139 día del desarrollo (luego de la formación de un am- sobre un gemelo huésped autósito). nios común) (fig. 8-6), el resultado es un embarazo ge- Los cordones umbilicales nacen independientemen- melar univitelino con una placenta, monocorial y mo- te, pero son posibles las adherencias entre ambos. En la noamniótico. placenta existen anastomosis entre ambas circulacio- 4) Sila división se hace después del día 13, da lugara nes. Si las presiones son semejantes, no se influyen entre la aparición de monstruosidades como los siameses u Sí; si éstas son diferentes, se produce el síndrome de la 230 8. EMBARAZO PATOLOGICO trasfusión: un gemelo grande y pletórico (feto trasfundi- yor volumen ovular (2 fetos) y al exceso de líquido am- do) y otro hipotrófico y anémico (feto trasfusor). En épo- niótico que con frecuencia acompaña a los embarazos cas tempranas del embarazo, en casos acentuados, se gemelares. Este último hecho a veces es notado por la puede producir la exclusión y atrofía del corazón de uno embarazada, quien relata un rápido crecimiento del ab- de los gemelos, que luego nace como acárdico (sin cora- domen. Se palpan múltiples partes fetales, aunque lo Zón) o acardioacéfalo (sin cabeza y sin tronco). más importante es la presencia de más de dos polos fe- Si el feto trasfusor muere, puede acontecer que sufra tales. La palpación de dos polos iguales (2 cefálicos o 2 un proceso de reabsorción tanto de sí mismo como del podalicos), o dos polos distintos demasiado juntos o bien liquido amniótico de su bolsa, como resultado de lo cual muy separados, orientará también hacia el diagnóstico. se momifica y adopta el carácter de papiráceo (feto pa- El tacto vaginal puede ayudar a comprobar el encaja- piráceo). miento de un polo mientras se palpa por vía abdominal Etiología. Estos gemelos, a diferencia de los biviteli- otro polo idéntico. La palpación informará, además, so- nos, aparecen en todas las razas con la misma frecuencia bre la situación y presentación de los fetos, pudiéndose y son independientes de la herencia de los padres así hallar todas las combinaciones posibles (fig. 8-7). como de la edad y paridad de la madre. El hallazgo de dos focos de auscultación máximos en distinta ubicación separados por una zona de silencio, Diagnóstico diferencial entre gemelos uni y bivitelinos. también puede contribuir al diagnóstico. Para que dicho Se tiene la primera aproximación observando el sexo de los signo posea valor, es necesario que exista como mínimo neonatos y los anexos ovulares. Recién nacidos del mismo sexo una diferencia de 10-15 latidos por minuto. con 1 placenta y 1 corion común, provienen de un embarazo Diagnóstico de certeza. El único método que en la univitelino. Puede existir una cavidad amniótica común o bien actualidad permite un diagnóstico precoz y confiable, el tabique de separación entre ambas cavidades estar constitui- sin riesgo para la madre y el feto, es sin duda la ecografia do por 2 amnios y 1 corion al observarlo al microscopio. bidimensional. Los gemelos bivitelinos pueden ser del mismo o diferente Como seindica en el capítulo 5, el saco gestacional se sexo (en esta última eventualidad no se requiere más investi- comienza a visualizar alrededor de las 6 semanas de gación) y cada uno está envuelto por sus propias membranas amenorrea en la ecografía trasabdominal y aproximada- (2 coriones y 2 amnios). mente 2 semanas antes en la técnica trasvaginal. En ca- Si luego de las antedichas observaciones no se llega al so de embarazo doble se verán 2 sacos gestacionales y, diagnóstico, se puede determinar el número más grande posi- a medida que aquél progresa, aparecerán las distintas ble de grupos sanguíneos y factores plasmáticos, como los partes fetales (fig. 8-8). En embarazos de término es de antígenos leucocitarios de histocompatibilidad. La discordan- ayuda para conocer la ubicación de ambos fetos. cia de un solo factor indica el origen bivitelino pero una con- Con el electrocardiograma fetal se pueden registrar cordancia total no confirma el carácter univitelino, ya que los dos complejos QRS independientes (uno por cada feto). padres pueden ser homocigotos con respecto a los grupos es- Este método tiene aplicación luego de las 20 semanas tudiados. pero es de difícil obtención. También pueden registrarse Por último se puede realizar el diagnóstico por analogía las dos frecuencias cardíacas fetales para demostrar la polisignológica a partir del 3*" año de vida (análisis de las dis- diferencia entre ambas. tintas características físicas; por ejemplo, color de los ojos, En aquellos lugares donde no se dispone de ecogra- huellas dactilares, etc.). fia, luego de haber sobrepasado las 28 semanas de ges- tación y ante una duda diagnóstica podría admitirse una Diagnéstico. Hasta el advenimiento de la ecografía, radiografía. el diagnóstico de embarazo doble era muy difícil en la Evolución clínica. a) Del embarazo. La frecuencia primera mitad de la gestación, no asíen los meses fina- de abortos es dos a tres veces mayor que en los embara- les. Clásicamente se describen signos de presunción y zos con feto único. Puede ocurrir el aborto de un em- de certeza. brión y continuar el desarrollo normal del otro. Si la Diagnóstico presuntivo. En la anamnesis inducen la muerte fetal se produce tardíamente, el feto muerto se sospecha de gestación doble los antecedentes de ge- atrofia y puede ser comprimido por el otro. También melaridad de la embarazada o de su rama materna, la existe una mayor frecuencia de neonatos con bajo peso intensificación de las molestias generales del embarazo, al nacer (< 2500 g), por pretérmino o por retardo del especialmente la hiperemesis gravídica, y la acentua- crecimiento. ción de los movimientos fetales. Al comienzo del embarazo se intensifican las disregu- La inspección revela mayor volumen abdominal y una laciones neurovegetativas (hiperemesis, ptialismo, etc.) exacerbación de los fenómenos de estasis (várices, ede- y en la segunda mitad se producen mayores efectos ma, etc.). mecánicos (várices, edemas, dificultad respiratoria, etc.) La altura uterina es mayor que la esperada para la y un incremento en la frecuencia de la preeclampsia. Un amenorrea en embarazos únicos (cap. 7), debido al ma- hecho importante es la aparición de hidramnios (espe-  EMBARAZO MULTIPLE 231 49% 34% 5% g 3% 0.5% 0,5% Fig. 8-7. Distintas combinaciones de situaciones y presentaciones y su frecuencia aproximada. cialmente en monocigóticos) en el 3 a 12% de todos los de parto el cérvix tiene, por lo general, cierto grado de embarazos gemelares, habitualmente alrededor de las dilatación y, por lo tanto, con poco trabajo uterino se 28 semanas, en un solo saco amniótico. Además se ob- alcanza la dilatación completa. serva una mayor frecuencia de hemorragias por la im- El período expulsivo suele ser rápido por el menor plantación baja de la placenta. tamaño de los fetos. b) Del parto. 1) Evolución normal. Desde el inicio del Luego del nacimiento del primer niño suele haber un parto es habitual una hipodinamia que probablemente periodo de reposo de 20-30 minutos, tras el cual aparece obedece a la sobredistensión de la fibra muscular uteri- la segunda bolsa (en el caso de ser biamniótico), que se na; en consecuencia, ello haría esperar una dilatación rompe, y nace el segundo feto. A continuación se inicia lenta. Esto no siempre ocurre, ya que al inicio del trabajo el período placentario, expulsándose ambas placentas simultánea o separadamente. 2) Evolución anormal. Raramente trascurre entre el nacimiento de ambos fetos más de una hora; no obstan- te, se han relatado periodos de días y hasta semanas. Las membranas suelen romperse prematuramente y tiene entonces lugar el prolapso de pequefias partes fetales y/o del cordón umbilical. En el período expulsivo puede producirse el descen- so simultáneo de los dos polos (engatillamiento) (fig. 8-9), hecho más frecuente en las monstruosidades do- bles, cuyo parto espontáneo sólo es posible con fetos pequeños o muertos. La distocia por enganche de los polos es rara; se produce cuando el primer feto se pre- senta en pelviana; el encajamiento de la cabeza última puede ser obstruido por la cabeza del segundo feto (en Fig. 8-8. Ecografía de un embarazo doble de 9 semanas. Corte cefálica), que se encajó junto con los hombros del pri- trasversal. Se observan ambos sacos gestacionales (SG) y en cada mero (fig. 8-10). Otra posibilidad es el enganche de la uno de ellos un embrión (e). (Cortesía de A. Uranga y.. Liberati, cabeza última del primer feto con el hombro o mentón Servicio de Obstetricía, Hospital Italiano, La Plata, Argentina.) del segundo en situación trasversa (fig. 8-9). Durante el 232 8. EMBARAZO PATOLÓGICO alumbramiento excepcionalmente puede expulsarse la primera placenta antes del nacimiento del segundo feto y tironear la segunda con el riesgo de desprenderla. Además por inercia uterina se prolonga el período pla- centario y, por lo tanto, se acentúa el riesgo de hemorra- gia y shock. ) Del puerperio. La involución uterina es más lenta y el riesgo de infección algo mayor. Conducta obstétrica. Una vez realizado el diagnós- tico de embarazo múltiple, se deben extremar las medi- das tendientes a diagnosticar las patologías asociadas más frecuentes, como son la amenaza de parto prema- turo, la preeclampsia, el retardo del crecimiento intrau- terino y la diabetes gestacional. Cuidados prenatales. En el control prenatal se ins- truirá a la embarazada sobre los síntomas precoces de Fig. 8-9. Engatillamiento. Primer feto en presentación pelviana y segundo en situación trasversa. El encajamiento del polo cefálico del amenaza de parto prematuro (véase más adelante Parto primero está impedido por el segundo feto. prematuro). Se proscribirán los esfuerzos físicos y se in- dicará reposo relativo en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo uteroplacentario, lo que permitirá au- mentar el aporte de nutrimientos al feto. El control del incremento de peso de acuerdo con la semana de gestación que cursa (cap. 7) es de fundamen- tal importancia, pues aumentos bruscos indican reten- ción hídrica (peligro de desarrollar preeclampsia), en tanto que la falta de ganancia ponderal se asocia con una mayor incidencia de recién nacidos pequeños para su edad gestacional. Algunos autores recomiendan un consumo de energía mayor (300 kcal/día) que en los embarazos únicos. Antes de las 30 semanas la prematuridad es la com- plicación de mayor riesgo; por tanto, es conveniente realizar un examen vaginal en cada control para investi- gar modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) y verificar la contractilidad uterina. Se debe vigilar la tensión arterial y la presencia de edemas que no desa- parecen con el reposo. En cuanto a los exámenes com- Fig. 810, Enganche de los polos. Primer feto en presentación plementarios, se hará especial hincapié en la búsqueda pelviana y segundo en cefélica. Ambas cabezas, enganchadas, impi- de proteinuria y anemias, den reciprocamentesu salida, A partir de las 27 semanas comienza a aumentar la probabilidad de desarrollar en ambos o en alguno de ellos un retardo en el crecimiento intrauterino. Lamenta- das que lo efectuaron a partir de las 28 semanas (fig. blemente no puede evaluarse el crecimiento fetal a tra- 8-12). Estos estudios corresponden a poblaciones de vés de la altura uterina; por tal motivo es necesario efec- países industrializados. Se supone que este efecto pro- tuar ecografías cada 2 a 4 semanas (dependiendo de la tector del reposo sería aún mayor en poblaciones de edad gestacional) midiendo especialmente el perímetro bajo nivel socioeconómico. abdominal del feto (fig. 8-11). Para favorecer el creci- Si las medidas de los perímetros abdominales de am- miento fetal, al llegar a las 28 semanas de amenorrea es bos fetos difieren en un 20% se sospechará el síndrome conveniente indicar reposo absoluto hasta las 37 sema- de feto trasfundido-trasfusor, el cual puede ser aclarado nas, aun cuando no se presente ninguna complicación. utilizando la velocimetría Doppler en la arteria umbilical Se permitirá la movilización para los momentos de ali- y la aorta descendente. mentación e higiene. Asistencia del parto. La forma de terminación del El resumen (Odds Ratio común) de los ensayos clíni- parto varía según la ubicación de los gemelos, por lo cos controlados que estudian la eficacia del reposo en cual es menester arribar a un diagnóstico correcto de la cama durante el tercer trimestre muestra un efecto pro- situación y presentación de ambos fetos (examen clinico tector sobre el bajo peso al nacer en aquellas embaraza- obstétrico, ecografia, etc.).  EMBARAZO MÚLTIPLE 233 7 Desviación relativa 054 0 “ xP. ab. únicos 05. \\ -1 — 15 2 \"'~. xP.ab. dobles 350, Perímetro abdominal fetal (mm) 3104 270. 230, Fig. 8-11. Gráfico superior: desviación rela- tiva del valor medio del perimetro abdo- minal de los embarazos dobles en relación 190. con los únicos a lo largo de la gestacion. Gráfico inferior: crecimiento promedio del perímetro abdominal fetal de los embarazos 150. doblesen relación con los únicosen función de la edad gestacional. Embarazos únicos (—): 946 determinaciones ecográficas; K. —. embarazos dobles (-—): 623 determina- 19 3 27 El E E ciones ecográfricas. (Según Fescina, 1986,) Semanas de amenorrea Si el primer feto se encuentra en: Si el segundo feto está en: « presentación cefálica o pelviana, se seguirá la con- + presentación cefálica, parto por vía vaginal; ducta mencionada para el embarazo único (cap. 11); « presentación pelviana, algunos realizan parto por * situación trasversa, se realizará operación cesárea. vía vaginal, otros intentan una versión externa bajo Ante esta eventualidad se halla contraindicado to- control ecográfico de tiempo real, en caso de ser do intento de versión. gemelos biamnióticos con saco integro; ODDS RATIO (Int. Conf. 95%) TRAT. — (%) CONTR. (% 001 01051 2 10 PR N n [ 1982 (231) | 2962 (971) | 0,51(0,25-105) — yKumaromy Lampe (1977) 207/482 (42,9) | 384/497 - (77,3) _ 0,22 (0,17-0,29) 1e ?32{:‘;’;"‘:’}"s$, 20064 (344) | 27/90 (30,0) 1,22 (0,62-243) — Saunders et al. (1985) 76/210 (362) | 921214 (43,0) 0,75 (0,51-1,11) ! Crowther (1991) 68/16 (58,6) | 771120 (64.2) 0,79 (0,47-1,34) i Odds Ratio común 3920954 (41,1) | 603/983 (61,3) 0,43 (0,35-0,51) 101 Fig. 8-12. Eficacia del reposo materno en embarazos dobles sobre el bajo peso al nacer (BPN). En la última línea se presenta el resumen (Odds Ratio común) de cinco ensayos clínicos controlados. El reposo disminuiría el BPN en más del 55% de los casos. 234 8. EMBARAZO PATOLOGICO + situación trasversa, se intentará rotarlo por medio de estricta la retracción uterina y la hemorragia del posa- maniobras externas a longitudinal. De ser imposible, lumbramiento. serealizará versión interna y gran extracción pelviana. Pronóstico. Si bien el riesgo fundamental del emba- razo doble atañe a los fetos, la mortalidad materna es En el parto vaginal, una vez nacido el primer niño, debido a la más elevada (doble) en los partos gemelares que en los posible demora en el nacimiento del segundo feto, se debe pro- únicos, debido sobre todo a las hemorragias del pospar- ceder a la ligadura inmediata (precoz) del cordón umbilical. Esta to y a la preeclampsia. conducta, que en los embarazos con feto único no es la aconseja- La mortalidad perinatal es cuatro veces mayor en los da, en el embarazo doble o gemelar puede evitar dos posibles embarazos dobles que en los únicos, y se debe funda- situaciones indeseables para el 2° feto, especialmente si el emba- mentalmente a un aumento de la mortalidad neonatal. razo gemelares univitelino o monoplacentario: a) si se demora en Este incremento es ocasionado en especial por el naci- ligar el cordón del primer feto recién nacido, puede ocurrir una miento de niños de pretérmino. trasfusión sanguínea del 2° feto aún en el útero hacia el 1* ya na- Contribuyen además a la elevada mortalidad perina- cido, en especial si está colocado a un nivel más bajo que la ma- tal los prolapsos de cordón, el desprendimiento de pla- dre (placenta) y b) cuando para evitar este inconveniente se pro- centa y las presentaciones patológicas. cede a realizar el corte inmediato del cordón del 1€ nacido, hay Estas eventualidades ocurren con mayor frecuencia que tener especial cuidado de ligar ambos extremos del mismo. en el segundo gemelo, de ahí que casi todos los autores Si sólo se liga el extremo del niño y se deja sin ligar el extremo coinciden en asignarle un riesgo mayor. placentario, el cordón puede sangrar por ese extremo y ocurrir una hemorragia en el 29 feto que aún está en el útero (véase tam- bién: Indicaciones para realizar la ligadura inmediata del cordón RESUMEN umbilical, Atención del parto, El parto normal, cap. 11). Embarazo múltiple Nacido el primer niño, se vigilará la cantidad de pér- dida sanguínea y la frecuencia cardíaca del segundo fe- Consiste en el desarrollo simultáneo de varios fetos. La es- to, a fin de descartar un desprendimiento prematuro de pecie humana es unípara por excelencia; por lo tanto, todo placenta. Una vez expulsado el primer feto, se diagnos- embarazo múltiple debe ser considerado patológico. ticará por palpación abdominal la situación del segun- Frecuencia. El embarazo doble o gemelar oscila alrededor do, se procederá a la rotura artificial de las membranas de 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos. Con la introducción de de la segunda bolsa y se asistirá el parto del segundo los inductores de la ovulación en mujeres estériles se ha obser- gemelo. Si éste se encuentra en situación longitudinal, vado un aumento de las gestaciones por ovulación múltiple. es prudente la infusión continua de oxitocina con objeto Génesis. Embarazo bivitelino. Abarca el 75% de los embara- de que su expulsión no exceda los 30 minutos, y además z0s dobles. Su origen se debe al estallido de dos óvulos en el mismo para prevenir las posibles hemorragias del período pla- ciclo ovárico. Si éstos son fecundadosen un solo coito, se denomina centario. impregnación; si lo sonen dos coitos diferentes, superimpregnación. Si el segundo feto está en una situación trasversa irre- Si corresponde a dos óvulos del mismo ciclo, superfecundación, y si ductible por maniobras externas, se efectuará versión inter- proviene de dos ciclos distintos, superfetación. na y gran extracción pelviana bajo anestesia general con Los gemelos bicigóticos no son genéticamente idénticos. narcóticos que produzcan una excelente relajación uterina. Pueden ser de diferente sexo y poseen el parecido común de Luego de esta circunstancia, se procede al alumbramiento hijos de los mismos padres. Existen siempre dos cavidades am- manual y la subsecuente inyección de oxitócicos. nióticas y el tabique consta de 4 membranas: 2 coriones y 2 La intervención cesárea está indicada, además de la amnios. Las placentas pueden estar tan unidas que simulan ya enumerada situación trasversa del primero o de am- una sola pero siempre con circulación separada. bos gemelos, en caso de procidencia del cordón, even- Etiología. Herencia. tualidad más frecuente en embarazos dobles que en Embarazo univitelino. Se presenta en el 25% de los emba- simples. Ante un embarazo gemelar con antecedentes razos dobles. El origen de estos gemelos es una separación en de cesárea previa, hay autores que recomiendan termi- dos masas del material embrionario de un solo óvulo. Si la se- narlo por cesárea en vista del mayor riesgo de dehiscen- paración es incompleta se originan las variadas formas de los cia de la cicatriz, pero hasta la fecha no se ha demostra- monstruos gemelos (siameses). El origen común de ambos do que esto ocurra con mayor frecuencia que en los embriones determina que los dos fetos sean del mismo sexo y partos únicos con antecedentes de cesárea previa. muy semejantes entre si física y psiquicamente. Durante el alumbramiento, el sangrado suele ser En la placenta pueden existir anastomosis entre ambas cir- más importante que en el embarazo único, puesto que culaciones, y es posible observarel síndrome de feto trasfundi- el campo de inserción placentaria es más amplio y el do y feto trasfusor. útero se contrae mal por la sobredistensión que sufrió. Etiología. Independiente de la herencia. Por esta razón es conveniente tener canalizada una ve- Diagnóstico. Presuntivo. En la anamnesis, lo inducen los na y administrar oxitócicos. Se debe vigilar en forma antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 235 materna, la hiperemesis gravídica y la acentuación de los mo- LAS HEMORRAGIAS DURANTE vimientos fetales. EL EMBARAZO Inspección. Mayor volumen abdominal y exacerbación de los fenómenos de estasis. Ante cualquier pérdida de sangre por los genitales, La altura uterina es mayor que la esperada para la ame- por menor que ésta sea, es menester proceder a un mi- norrea en embarazos únicos. nucioso estudio semiológico para confirmar: Se palpan múltiples partes fetales y la presencia de más de * Que sea verdaderamente de sangre. Erróneamente se dos polos. incriminan como hemorragias la pérdida de los limos Dos focos de auscultación máximos, con 10-15 latidos por cercana al parto, la pérdida de la hidrorrea amniótica minuto de diferencia entre los mismos. del feto muerto y macerado al romperse la bolsa, y los De certeza. Ecografía. En caso de embarazo doble, se verán flujos inflamatorios de origen vaginal o de regiones dos sacos gestacionales; posteriormente aparecerán las distin- vecinas, tas partes fetales. Si no se dispone de ecografía, luego de las 28 Elorigen genital o extragenital de la pérdida (la vejiga, semanas es factible una radiografía. en casos de cistitis, y el ano, en casos de hemorroides). Evolución clínica. a) Del embarazo. Se incrementa la fre- La localización. Sólo el examen con espéculo puede cuencia de abortos, de preeclampsia, de hidramnios, de partos resolver si procede de la región inferior vulvovagino- de pretérmino (llegan al 50%), y la mitad de los neonatos son de cervical o del útero. Este examen debe ser realizado bajo peso al nacer (< 2500 g). sistemáticamente en toda mujer que sangra. El hecho Además aumenta la incidencia de hemorragias por implan- de estar embarazada no exime a la mujer de sufrir en- tación baja de la placenta. fermedades de otra índole. Deberán descartarse, por b) Del parto. 1) Evolución normal. Es habitual la hipodina- lo tanto, el cáncer de cuello de útero, la cervicitis, los mia. Nacimiento del primer niño, período de reposo de 20-30 pólipos y las várices. minutos, luego nacimiento del segundo feto, La época del embarazo en que se produce. Son precoces 2) Evolución anormal. Prolapso de pequeñas partes fetales (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectó- y/o del cordón umbilical por rotura precoz de membranas. Pe- pico, la endometritis decidual y la mola vesicular. Son ríodo expulsivo: descenso simultáneo de los dos polos (engati- tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa, el llamiento). Par inercia uterina se prolonga el período placenta- desprendimiento prematuro de la placenta normal- rio y se acentúa el riesgo de hemorragia y shock. mente insertada y la rotura del útero. Son indistintas C) Del puerperio. Involución uterina lenta, mayor riesgo de en las enfermedades ginecológicas, las enfermedades infección. clínicas hemorragíparas y los traumatismos de la re- Conducta obstétrica. Profilaxis de la amenaza de parto pre- gión genital. maturo, de la preeclampsia y del retardo del crecimiento fetal. El color. La sangre es oscura en el embarazo ectópico y Cuidados prenatales. Instrucción a la embarazada sobre en el desprendimiento de la placenta normalmente síntomas de amenaza de parto prematuro. Proscripción de es- insertada. Es roja en el aborto, la mola y la rotura del fuerzos físicos. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. Útero. Control del incremento de peso, de la contractilidad uterina, de Dolor. La asociación con dolor se presenta en el abor- la tensión arterial y de edemas persistentes. to (dolor de la contracción), el embarazo ectópico A las 28 semanas de amenorrea, reposo absoluto hasta las (dolor de la distensión o rotura de la trompa), la en- 37 semanas, aunque no se presente ninguna complicación. dometritis decidual y el desprendimiento prematuro Asistencia del parto. Varia según la ubicación de los gemelos. de la placenta normalmente insertada. Es en cambio Si el primer feto se halla en: típicamente indolora la hemorragia de la placenta + presentación cefdlica o pelviana: igual a la del embarazo previa. único; + situación trasversa: operación cesárea. Otros signos coadyuvantes del diagnóstico son res- Si el segundo feto está en: tos placentarios en el aborto, trozos de decidua en el + presentación cefálica o pelviana: parto por vía vaginal; embarazo ectópico y vesículas en la mola hidatiforme. otros, en pelviana, versión externa. * situación trasversa: se intentará rotación externa; si no es posible, versión interna y gran extracción pelviana. Hemorragias de la primera La cesárea se practica, además de en los casos de situación tras- mitad del embarazo versa del primero o ambos gemelos, ante procidencia de cordón. Durante el alumbramiento es preciso vigilar la retracción Aborto uterina y luego la hemorragia del posalumbramiento. Pronóstico. La mortalidad perinatal es cuatro veces mayor Se llama aborto a toda interrupción espontánea o que en los únicos, especialmente por el nacimiento de niños de provocada del embarazo antes de las 22 semanas (para pretérmino. Contribuyen además los prolapsos de cordón, el algunos antes de las 20 sem.) de amenorrea, con un pe- desprendimiento de placenta y las presentaciones patológicas. so del producto de la gestación inferior a 500 g.