Elementi di Gastroenterologia PDF

ELEMENTI DI GASTROENTEROLOGIA **[ANATOMIA APPARATO DIGERENTE ]** L'uomo consuma giornalmente una grande quantità di energia attraverso il lavoro fisico, gli alimenti svolgono la funzione di donatori di energia soltanto dopo essersi opportunamente trasformati. Assunzione del cibo, masticazione, e d...

ELEMENTI DI GASTROENTEROLOGIA **[ANATOMIA APPARATO DIGERENTE ]** L'uomo consuma giornalmente una grande quantità di energia attraverso il lavoro fisico, gli alimenti svolgono la funzione di donatori di energia soltanto dopo essersi opportunamente trasformati. Assunzione del cibo, masticazione, e digestione sono le tappe preliminari di queste trasformazioni, esse portano alla disponibilità di metaboliti che insieme all'acqua e ai sali, possono essere assorbiti dall'organismo. Con l'assorbimento, una serie di composti relativamente semplici viene immessa nella circolazione sanguigna e linfatica e si rende così utilizzabile per tutte le cellule. L'apparato digerente svolge poi funzioni di escrezione. Nell'insieme l'apparato digerente si configura come un lungo tubo, alquanto modificato nelle sue prime parti, dove il materiale alimentare viene assunto e preparato per la successiva digestione. Nei diversi tratti del canale alimentare si vengono a stabilire condizioni ambientali che consentono un trattamento diverso per le varie componenti degli alimenti, queste condizioni sono determinate dalle attività secretive degli epiteli. C:\\Users\\User\\Downloads\\IMG\_0407.jpg **[FISIOLOGIA APPARATO DIGERENTE ]** MECCANISMI DI CONTROLLO DELLE FUNZIONI DIGESTIVE: i meccanismi di controllo sono molto complessi e riguardano: [Sistema nervoso enterico]: il sistema nervoso enterico esercita un'influenza fondamentale nello svolgimento della funzione digestiva in particolare sul controllo della motilità, sul trasporto di ioni associato alla secrezione e all'assorbimento, sul controllo del flusso ematico gastrointestinale. Parte di tale controllo è legato alle connessioni tra sistema digerente e sistema nervoso centrale ma una parte importantissima viene svolta dal **sistema nervoso enterico** contenente a livello locale tanti neuroni quanti il midollo spinale. I principali componenti di tale sistema sono **i plessi o reti di neuroni** che corrono lungo il sistema gastrointestinale dall'esofago all'ano: - ***Plesso mioenterico** (di Auerbach) disposto tra gli strati muscolari longitudinale e circolare, controlla la motilità gastrointestinale* - ***Plesso sottomucoso** (di meissner) collocato nella sottomucosa, controlla l'ambiente del lume e il flusso ematico* *Troviamo dei [neuroni sensoriali] che ricevono afferenze dai meccanocettori (che rilevano dei cambiamenti della muscolatura), o chemocettori (rilevano informazioni sul tipo di contenuto del lume). Le informazioni vengono mandate a cellule motorie che costituiscono motoneuroni intrinseci di questo sistema:* - *I motoneuroni che intervengono per regolare la motilità si trovano nel plesso mioenterico* - *I motoneuroni che regolano ghiandole e vasomozione sono nel plesso sottomucoso* *Il sistema nervoso enterico presenta anche degli [interneuroni] che possono essere sia eccitatori che inibitori, il sistema enterico è sufficiente per la regolazione del tratto gastrointestinale ma per una migliore modulazione può essere regolato da altri centri superiori (SNA) che coordinano la funzione inserendola in un contesto più grande, il SNA non può però agire direttamente su mucose o muscolatura, ma deve per forza prima fare sinapsi con un interneurone.* *[Sistema endocrino enterico]: è il secondo sistema che controlla la funzione digestiva tramite la secrezione di ormoni che attraverso il circolo sanguigno arrivano alle cellule bersaglio dove trovano dei recettori specifici attraverso cui modificano la fisiologia delle cellule stesse; sono quasi tutti prodotti all'interno del tubo gastroenterico anche se molti ormoni prodotti dalle ghiandole endocrine classiche influenzano i processi digestivi. Tra gli ormoni più importanti abbiamo:* - *Gastrina, secreta dallo stomaco importante nella secrezione acida gastrica* - *Colecistochina, piccolo ormone intestinale che controlla la secrezione della bile e degli enzimi pancreatici* - *Secretina, altro ormone che stimola le secrezioni alcaline fluidi del pancreas e della bile* *Oltre a un sistema endocrino abbiamo anche un sistema paracrino, in questo caso gli effetti della sostanza liberata si possono vedere nelle cellule limitrofe* *[La motilità]:* nel sistema gastroenterico abbiamo: - **Movimento peristaltico**: consentono a una massa di progredire lungo il canale digerente - **Segmentazione ritmica**: contrazioni e rilasciamenti alternati che fanno si che il contenuto si sposti un po' in avanti e un po' indietro - **Contrazione tonica**: consente il blocco del passaggio di materiale, è tipico degli sfinteri *Il sistema nervoso enterico presiede al controllo di muscolatura e mucosa del tratto esofageo, gastrico, intestinale e del tratto biliare, esiste un ritmo elettrico di base costituito dalle "onde lente" generate dalle **cellule interstiziali di Cajal** (assenti nell'esofago e nella parte prossimale dello stomaco), formano un reticolo in modo che l'impulso originato da una cellula possa espandersi a tutte le altre e mantenere un ritmo di base, sono diverse da quelle del cuore o dal neurone, le sue onde sono definite lente perché durano molto di più rispetto a quelle degli altri apparati e inoltre a queste onde dipende una modificazione delle strutture vicine, possono essere regolate da: ormoni, sostanze paracrine e innervazione sia autonoma che enterica* - *PARASIMPATICO aumenta la motilità e le secrezioni* - *ORTOSIMPATICO diminuisce la motilità e le secrezioni* *In tutte le regioni del sistema gastrointestinale svolgono un ruolo molto importante le **secrezioni** che servono essenzialmente per due motivi:* - *Servono per la produzione di elementi fluidi per proteggere i vari tratti, ad esempio una secrezione mucosa è molto importante per proteggere l'ambiente acido dello stomaco* - *Producono enzimi per digerire e favorire la digestione (acido cloridrico e bicarbonato)* *Tutti i secreti esocrini sono a base acquosa, questa uscirà dalle cellule tramite i canali ionici, ma se la cellula facesse uscire acqua questa si disidraterebbe, per cui deve prelevare acqua e ioni dal sangue e dal liquido extracellulare e poi spastarli nel lume in cui deve uscire il secreto*  *Nel tratto gastrointestinale passano circa 9 litri al giorno di liquido e vengono riassorbiti quasi tutti* SEMEIOTICA ADDOMINALE: la linea che divide il torace dall'addome è il diaframma 9 quadranti: - 2 linee emiclaveari che sono verticali - 2 linee orizzontali - Linea bisiliaca che passa per le due sias - Linea transpilorica che passa per il margine inferiore della 10 costa Tempi di percorrenza del cibo nel tratto digerente: - Cavità orale 10-20 sec - Faringe 1-2 sec - Stomaco - Liquidi 1.3-2.5 ore - Solidi 3-4 ore - Intestino tenue: dalla valvola pilorica alla valvola ileo cecale 3-5 ore - Intestino crasso: dalla valvola ileo cecale al colon trasverso 8-15 ore - Bocca ano 18-24 ore **BOCCA**: è la prima parte del canale alimentare e si divide in due parti: - **Vestibolo** esternamente alle arcate alveolo dentarie, la sua parete interna sono le arcate e la parete esterna la guancia e le labbra - **cavità orale propriamente detta** internamente alle arcate alveolo dentarie, come limite posteriore ha l'itsmo delle fauci superiormente abbiamo il TETTO O VOLTA della cavità buccale e inferiormente abbiamo come limite il muscolo MILO-IOIDEO. Nella cavità orale non ho le stesse caratteristiche ma ci sono 3 tipi di mucose: - **Mucosa di rivestimento** epitelio pluristratificato non cheratinizzato come per esempio nella faccia interna delle labbra, guancia e aree del palato, se si è messo l'apparecchio nel periodo delle sollecitazioni può essere stata indotta una cheratinizzazione - **mucosa masticatoria** epitelio pluristratificato cheratinizzato, si trova nella parte della gengiva vicino al dente, parti del palato e della lingua - **mucosa specializzata gustativa** in zone della cavità orale propriamente detta dove ci sono i calici gustativi (lingua e itsmo) [VESTIBOLO]: Il vestibolo è una fessura a ferro di cavallo posto tra le labbra, la guancia e le arcate alveolo dentarie. **LE LABBRA**: le labbra originano da sotto al **setto nasale** fino al **solco mento-labiale** inferiormente e si uniscono lateralmente dove abbiamo i due angoli o **commessure labiali.** Il labbro inferiore e quello superiore sono attaccati all'arcata mandibolare e mascellare tramite il **frenulo.** - MUSCOLO ORBICOLARE DELLA BOCCA a decorso circolare - MUSCOLO RISORIO ha delle fibre orizzontali dalla commessura che vanno in fuori lateralmente, tira lateralmente le labbra - MUSCOLO DEPRESSORE DELL'ANGOLO DELLA BOCCA deprime le commessure labiali - MUSCOLI ELEVATORI innalzano il labbro superiore Nella faccia interna le labbra presentano le **ghiandole labiali** che fanno parte delle ghiandole salivari minori, ghiandole esocrine miste, a secrezione sia mucosa che sierosa, inoltre abbiamo un EPITELIO PLURISTRATIFICATO per resistere alle sollecitazioni meccaniche e può essere ancora più resistente grazie alla presenza di cheratina PLURISTRATIFICATO CHERATINIZZATO, siamo quindi in presenza di una **mucosa di rivestimento** e in alcune parti una **mucosa masticatoria**. Sopra e sotto alle labbra ci passa l'**arteria labiale** che fa parte dell'arteria facciale. **GUANCIA O REGIONE GENIENA**: Le guance delimitano lateralmente il vestibolo, questa regione è delimitata: - Superiormente: margine inferiore della cavità orbitaria - Inferiormente: fino al margine inferiore della mandibola - Lateralmente: solco naso genieno e solco naso labiale (poi si dirige verticalmente verso il margine inferiore) - Posteriormente: fino al muscolo massetere, nel ramo anteriore della mandibola Nella guancia troviamo numerosi muscoli, in particolare il [MUSCOLO BUCCINATORE] che viene utilizzato quando si soffia per spostare la guancia dai denti, origina dal **rafe pterigo-madibolare** nella parte anteriore perché posteriormente origina il muscolo costrittore della faringe. È perforato dal dotto escretore della ghiandola parotide che porta il suo secreto nel vestibolo. Il dotto escretore della parotide dalla regione parotidea arriva alla regione masseterina dove decorre anteriormente al muscolo massetere per poi perforare nella regione geniena il muscolo buccinatore e il suo sbocco è nel vestibolo di fronte al secondo molare superiore. Nella guancia è presente il CORPO ADIPOSO DEL BICHAT (5) che fa in modo che la guancia sia più paffuta o meno in base al suo sviluppo.  - GUANCIA ESTERNAMENTE: cute - GUANCIA INTERNAMENTE: dotto della ghiandola parotide e **mucosa di rivestimento** e in alcuni tratti **mucosa masticatoria** **[Ghiandola parotide]**: localizzata nella regione parotidea tra il ramo della mandibola anteriormente e posteriormente SCOM, digastrico e processo stiloideo con muscoli stiloglosso, stilofaringeo, stiloioideo, superiormente vi è il meato acustico. È contenuta nella **loggia parotidea** circoscritta dalla **fascia parotidea** una parte dell'aponeurosi cervicale superficiale, che va dal margine inferiore della mandibola all'osso ioide dove si aggancia, prosegue fino allo sterno dove si sdoppia in un fascio anteriore e uno posteriore, lateralmente si sdoppia per lo SCOM e superiormente si aggancia all'arcata zigomatica. La ghiandola parotide ha un **prolungamento ant**eriore che va sul muscolo massetere e un **prolungamento mediale** che va in rapporto con la faringe, qui la fascia parotidea presenta un'apertura. La parotide è inoltre attraversata da: - CAROTIDE ESTERNA nel suo parenchima infatti si divide nei suoi due rami terminali: temporale superficiale e mascellare superficiale - NERVO FACCIALE che abbandona la rocca petrosa tramite il foro stilomastoideo e si divide nei suoi due rami per la muscolatura mimica della faccia - VENA GIUGULARE ESTERNA anche se non tutti gli autori dicono che passa nel parenchima parotideo È una ghiandola esocrina che fa parte delle ghiandole salivari maggiori ed è principalmente una **ghiandola sierosa.** **[Ghiandola sottolinguale]**: si trova sotto la lingua nella regione sottolinguale o sub linguale con confine inferiore il muscolo milo-ioideo, per vedere questa regione bisogna uncinare il corpo della lingua. Questa regione è rivestita da **mucosa di rivestimento** e se tolgo quest'ultima ho la ghiandola sottolinguale. La parte inferiore della lingua presenta medialmente il **frenulo linguale** su cui abbiamo due dotti escretori di questa ghiandola e spostandoci lateralmente abbiamo la presenza di altri piccoli dotti che seguono posteriormente il limite della lingua ovvero il **solco sottolinguale**. Alla base del frenulo ho due rilievi che si chiamano **caruncole sublinguali** e tra le due vi è lo sbocco per la ghiandola sottomandibolare. È una ghiandola esocrina con prevalenza mucosa, anche se è una ghiandola mista quindi ha sia adenomeri sierosi che mucosi con prevalenza di quelli mucosi. **[Ghiandola sottomandibolare]**: C:\\Users\\User\\Downloads\\IMG\_0420.JPG La ghiandola sottomandibolare si trova nella regione sopraioidea ma ha un prolungamento tra il muscolo miloioideo e ioglosso che arriva anche nella regione sublinguale per fare uscire lo sbocco tra le caruncole sublinguali, viene inglobata dalla fascia cervicale superficiale. Inoltre poggia sull'**ansa tendinea del digastrico**. La ghiandola sottomandibolare è una ghiandola esocrina con prevalenza sierosa, è comunque una ghiandola mista quindi ha adenomeri sia mucosi che sierosi ma in questo caso prevalgono quelli sierosi.  Nella regione sopraioidea troviamo quindi: - Muscolo miloioideo e ioglosso tra cui passa il prolungamento della sottomandibolare e vene - Muscolo digastrico - Muscolo stiloioideo che presenta una porzione tendinea che va all'ansa del digastrico [CAVITA' ORALE PROPRIAMENTE DETTA]: [PALATO]: nei 2/3 anteriori ho il **palato duro** con scheletro osseo del mascellare anteriormente e il palatino posteriormente, mentre nel 3 posteriore ho il **palato molle** formato dall'aponeurosi palatina e dai muscoli striati coinvolti nel meccanismo della deglutizione del bolo alimentare. Il palato termina con [L'ITSMO DELLE FAUCI:] delimita posteriormente la cavità orale propriamente detta: - **Ugola** con al suo interno il MUSCOLO DELL'UGOLA - 2 archi a destra e due a sinistra, **arco anteriore o arco palato glosso** (prende il nome dai muscoli che sono interposti negli archi), **arco posteriore o arco palato faringeo** - **Tonsille palatine** interposte tra l'arco anteriore e l'arco posteriore - Presenza di **calici gustativi** Il palato presenta dei muscoli che sono rivestiti da mucosa, sia nella parte superiore (coane nasali + rinofaringe) sia nella parte inferiore dove abbiamo la cavità orale con le mucose rispettive dell'apparato respiratorio e dell'apparato digerente: - MUSCOLO TENSORE DEL VELO DEL PALATO - MUSCOLO ELEVATORE DEL VELO DEL PALATO La mucosa del palato è una **mucosa di rivestimento**, in alcune zona presenta una **mucosa masticatoria**. [LINGUA]: organo molto mobile in quanto costituito da una consistente massa muscolare, situato nel pavimento della cavità orale, ci sono due tipi diversi di divisione della lingua: - CORPO ciò che noi vediamo, arriva fino al **solco terminale** (V) nella parte posteriore di questo solco abbiamo la tonsilla linguale - BASE la porzione posteriore al solco terminale, che presenta la **tonsilla linguale** - RADICE muscoli che ancorano la lingua a strutture ossee Nella lingua abbiamo muscoli intrinseci e muscoli estrinseci per ancorare il corpo a delle strutture ossee adiacenti, internamente la lingua è costituita da uno **scheletro fibroso** formato da: - **Setto linguale** disposto sul piano sagittale in senso antero posteriore, è l'asse di supporto della lingua dove si ancorano tutti i muscoli - **Membrana ioglossa** è posteriore e perpendicolare al setto linguale La base della lingua nella parte posteriore è in rapporto con la parte sueriore/ anteriore dell'epiglottide e presenta delle **pieghe mediali e laterali** di connessione con essa. MUSCOLI ESTRINSECI: - **Muscolo palato glosso** ( arco anteriore dell'itsmo) - **Muscolo stiloglosso**, da processo stiloideo alla lingua - **Muscolo ioglosso**, da osso ioide alla lingua - **Muscolo genioglosso**, dai tubercoli genicolati superiori della mandibola [DORSO DELLA LINGUA]: la faccia superiore della lingua presenta dei rilievi chiamati **papille linguali**, dei rilievi della mucosa che donano un aspetto non omogeneo, sono diversi: - **Filiformi o corolliformi** non ha calici gustativi, donano l'aspetto vellutato alla lingua dato che sono come dei coni con tanti piccoli apici e sono sparsi per tutta la lingua, hanno un ruolo meccanico infatti la ruvidezza che esse conferiscono al dorso della lingua serve a trattenere gli alimenti impedendone lo scivolamento - **Fungiformi** dotate di calici gustativi, sono a forma di fungo, le troviamo soprattutto in direzione dell'apice linguale dove sono visibili anche a occhio nudo perché sembrano piccoli punti di colore rosso e sono meno numerose rispetto alle papille filiformi - **Foliate** dotate di calici gustativi sono molto più sviluppate negli animali rispetto all'uomo che ne presenta solo due, e si trovano davanti al pilastro glossopalatino - **Vallate o circumvallate** dotata di calice gustativo, chiamata cosi perché c'è una parte centrale poi vi è un vallo o solco in cui la mucosa si riflette e va a costituire il contorno della parte centrale. Quella circumvallata è la più grande e si trovano solo posteriormente, sono 10/12 e hanno la stessa disposizione a V del solco terminale [CALICE GUSTATIVO]: il calice gustativo è una CELLULA EPITELIALE MODIFICATA, si sono modificate per ricevere la sensibilità gustativa che dovrà fare giunzione cito-neurale con un neurone che rappresenta l'inizio della via gustativa che fa parte della sensibilità specifica, non generale come ad esempio il caldo e il freddo che non sono attribuiti ai calici gustativi. Una volta che è avvenuta la sinapsi con la cellula a T l'informazione viene portata al [nucleo del tratto solitario] e poi a centri superiori. Per la sensibilità della lingua abbiamo 3 nervi diversi: 7bis, 9, 10. (per la sensibilità generale della lingua a questi tre si aggiunge anche il trigemino) [FACCIA INFERIORE DELLA LINGUA]: completamente diversa dal dorso della lingua, ricoperta di **mucosa di rivestimento**, abbiamo il frenulo le caruncole e gli sbocchi. [FARINGE]: per non confondere le vie aeree con le vie dell'apparato digerente il palato molle si deve contrarre come anche l'epiglottide, andando a costituire il meccanismo della **[deglutizione]**: nell'apparato digerente vediamo coinvolte l'orofaringe e la laringofaringe, quando il soggetto deve deglutire la muscolatura si contrae (costrittori) per spingere il bolo posteriormente e non farlo andare nelle coane nasali, inoltre un altro ruolo molto importante è rivestito dall'epiglottide che si chiude in quanto i muscoli contraendosi fanno salire la faringe e automaticamente l'epiglottide si chiude. A livello della cavità orale il cibo si chiama **bolo alimentare** perché la saliva inizia già il processo di scissione delle macromolecole. *[CAVITA' ORALE]: svolge le funzioni di* - ***Masticazione**, attività volontaria-riflessa che ha lo scopo di ridurre il cibo in modo da renderlo mescolabile con il muco salivare e con gli enzimi salivari e gastro-duodenali. Spinge il cibo sotto i denti e lo spezzetta lubrificando il bolo che deve essere deglutito, durante la masticazione la mandibola compie anche dei movimenti di lateralità per questo oltre che a un **attrito battente** abbiamo anche un **attrito radente** tra i denti che segue i movimenti di lateralità della mandibola* - ***Deglutizione,** molto importante per il passaggio del cibo dalla bocca allo stomaco evitando l'ingresso nella trachea grazie all'epiglottide, inizialmente è volontaria ma poi diventa un meccanismo riflesso, si divide in tre fasi* 1. *[Fase orale], può essere volontaria: la parte anteriore della lingua spinge il bolo posteriormente che attiva così i recettori del velo palatino facendo contrarre la parte posteriore della lingua, il palato molle e le pliche tra palato e faringe (chiudono l'accesso al naso)* 2. *[Fase faringea], è un riflesso che da origine all'onda peristaltica, durante la fase faringea si alza la laringe per far alzare l'epiglottide e bloccare l'accesso alle vie respiratorie, infatti la deglutizione avviene in apnea* 3. *[Fase esofagea], peristalsi primaria: all'arrivo del cibo si inibisce lo sfintere per far entrare il cibo nell'esofago che avanza secondo la legge dell'intestino, il contenuto poi passa allo stomaco dato che si inibisce lo sfintere esofageo inferiore (ACALASIA: malattia in cui non funziona lo sfintere esofageo superiore, il paziente fa fatica a deglutire e prova dolore per questo tende a non mangiare). Lo stomaco non ha le cellule di Cajal e non produce onde lente, infatti durante la deglutizione si instaura inizialmente una peristalsi primaria originata dai muscoli costrittori superiori della faringe, se il cibo permane nell'esofago si instaura una peristalsi secondaria che inizia in seguito a stimoli intra-esofagei* *Gli sfinteri oltre a regolare il passaggio del materiale tra un organo e l'altro hanno anche un ruolo difensivo rispetto agli ambienti tra un organo e l'altro, lo sfintere esofageo inferiore infatti serve a preservare l'esofago dall'ambiente acido dello stomaco.* - ***Gusto*** - ***Fonazione*** *In questa regione abbiamo anche la [secrezione di saliva] (1-1.5 litri al giorno) prodotta da:* - *Parotide secrezione prevalentemente sierosa* - *Sottolinguale secrezione prevalentemente mucosa* - *Sottomandibolare secrezione prevalentemente sierosa* - *Ghiandole minori: lingua, labbra, palato* *[Funzioni della saliva]:* - *Lubrificazione e solubilizzazione del cibo (mucina)* - *Inizio della digestione dei carboidrati (amilasi salivare o ptialina, nel caso mancassero non determina malassorbimento, se è presente inizia a scindere gli OH dell'amido)* - *Azione antibatterica infatti rappresenta una prima protezione verso i patogeni (lisozima e IG), è inoltre presente calcio per la protezione dei denti* - *Neutralizzazione di eventuali rigurgiti dell'esofago* *[Regolazione della secrezione salivare]: il controllo è esclusivamente nervoso (ortosimpatico e parasimpatico) vi è una prevalenza del parasimpatico che favorisce flusso ematico alle ghiandole e produzione del volume salivare, mentre abbiamo l'effetto contrario con l'ortosimpatico* **[ESOFAGO]**: - TRATTO CERVICALE: 4-5 cm tra C6 e T2, poggia anteriormente sulla trachea, una parte è coperta dal lobo sx della tiroide, muscolo sternotiroideo e sterno ioideo. Il nervo ricorrente destro è in rapporto con la faccia laterale dell'esofago. Posteriormente troviamo lo spazio retroesofageo e la fascia cervicale profonda mentre lateralmente troviamo i lobi tiroidei, le arterie tiroidee inferiori, carotidi comuni e nervi ricorrenti - TRATTO TORACICO: lateralmente a dx pleura mediastinica e azygos con il suo arco anteriore verso la vena cava superiore. Lateralmente a sx pleura mediastinica, arco aortico e aorta discendente, sotto la biforcazione i nervi vaghi entrano in rapporto con le pareti laterali e si dividono in un ramo ant e post ciascuno. - TRATTO DIAFRAMMATICO: 1-2 cm di passaggio attraverso il muscolo diaframma - TRATTO ADDOMINALE: 3 cm ricoperto di peritoneo nella faccia anteriore che sotto continua nello stomaco mentre in alto ricopre il diaframma. Anteriormente è in rapporto con la faccia inferiore del lobo sx del fegato, posteriormente con l'aorta addominale e i pilastri mediali del diaframma, a dx con il lobo caudato del fegato mentre a sx con il fondo dello stomaco [Configurazione interna]: Il lume non è regolare, mucosa e sottomucosa sono piegate a formare delle pieghe che quando passa il bolo vengono distese, il lume infatti è regolato dalla muscolaris mucosae, diversamente da quello che avveniva nell'apparato respiratorio in cui il lume era sempre aperto. - **Mucosa: epitelio di rivestimento** pluristratificato (quando passa cibo duro o con delle sporgenze ci deve essere l'epitelio di ricambio) non cheratinizzato (fino a dove cambia epitelio perché si entra nello stomaco) + **lamina propria** - **Tonaca sottomucosa** connettivale lassa, presenti ghiandole esofagee tubulo acinose ramificate per la secrezione mucosa - **Muscolaris mucosae** straterello di tessuto muscolare per regolare le pieghe del lume - **Tonaca muscolare** costituita da due strati: CIRCOLARE INTERNO, LONGITUDINALE ESTERNO - Esternamente **tonaca avventizia** , connettivo periferico nella parte toracica, **tonaca sierosa** nella parte addominale che corrisponde al **peritoneo** All'estremità superiore è presente lo sfintere esofageo superiore (SES), la sua apertura avviene grazie all'inibizione del muscolo cricofaringeo, costrizione del muscolo faringeo inferiore e lo spostamento in avanti della laringe, mentre la chiusura avviene grazie all'elasticità della sua parete e dalla contrazione del muscolo cricofaringe e costrittore inferiore della faringe L'esofago presenta 4 restringimenti: tra un ristringimento e l'altro si presenta leggermente dilatato e l'elasticità è tale che in un adulto può arrivare ad avere un diametro di 4 cm - Cricoideo - Aortico - Bronchiale - Diaframmatico All'estremità inferiore è presente lo sfintere esofageo inferiore (SEI) o cardias: la sua apertura avvien grazie alle fibre pregangliari parasimpatiche del vago e grazie alle fibre postgangliari dei neuroni inibitori del plesso mioenterico o per pasti grassi, fumo, caffè, the, coca cola, dopamina, colecistochinina, secretina. Mentre la sua chiusura avviene grazie a un tono miogeno intrinseco, per l'aumento della pressione addominale, pasto proteico, gastrina, prostaglandine [Vascolarizzazione]: - Tratto cervicale arteria tiroidea inferiore - Tratto toracico arterie bronchiali e intercostali dell'aorta toracica - Tratto diaframmatico e addominale arterie freniche inferiori e gastrica di sinistra Il drenaggio venoso esofageo, dopo aver formato un plesso venoso sottomucoso e poi periesofageo è realizzato tramite le vene azygos e emiazygos che si riversano nel circolo generale nel tratto toracico, e mediante le vene gastriche che sboccano nel sistema venoso portale. Pertanto le vene gastriche, le quali ricevono il sangue venoso del terzo inferiore dell'esofago rappresentano un punto di connessione tra il circolo sistemico e quello portale. Quando la pressione venosa del sistema portale aumenta, il flusso delle vene gastriche si inverte prendendo la via delle vene azygos, avendo così la formazione nel terzo distale dell'esofago di VARICI ESOFAGEE, che sono vene piccole e con poca capienza, se per un problema al fegato questa inversione di passaggio del sangue perdura molto possiamo avere anche la rottura delle varici. [Innervazione]: parasimpatica del nervo vago: origina dal nucleo motore dorsale del vago e dal nucleo ambiguo del midollo allungato (per muscolatura striata), gangli giugulare e nodoso per le fibre sensitive. All'altezza del collo contengono anche fibre ortosimpatiche. Sotto le radici polmonari si dividono in rami che formano il plesso esofageo che penetrano nella parete e formano il plesso mioenterico. [Funzioni]: 1. Trasporto del bolo dalla bocca allo stomaco: attività peristaltica inizia con la chiusura del SES e procede a una velocità di 3-5 cm al secondo fino al cardias che è rilasciato e poi si richiude una volta che il bolo è passato. 2. Prevenzione del reflusso retrogrado: la muscolatura cardiale in particolare mantiene una pressione luminare di 20-30 mmHm tale da mantenere serrato lo sfintere, è inoltre in grado di graduare la forza di contrazione per adattarsi alle modificazione delle pressioni intraaddominali e intratoracica che si possono verificare in condizioni fisiologiche come un colpo di tosse, defecazione o sollevamenti di pesi, questo è in parte mediato dal vago e dagli ormoni gastrointestinali Da cosa è mantenuta la [continenza cardiale]? 1. Localizzazione addominale dell'esofago distale (membrana freno-esofagea), non è presente nelle ernie 2. Mantenimento dell'angolo di HIS \< di 45°(margine sinistro dell'esofago e fondo gastrico) 3. Azione di fionda del pilastro destro del diaframma sul giunto esofago-gastrico 4. Competenza dello sfintere esofageo inferiore 5. Disposizione delle fibre muscolari dello stomaco che mantengono l'angolo  [Deglutizione]: avviata dalla fase volontaria orale dove il bolo viene spinto indietro verso la faringe ed entra in contatto con i recettori sensoriali che innescano la fase involontaria: riflesso della deglutizione - Peristalsi primaria onda che sposta il bolo, per i liquidi è sufficiente solo la contrazione faringea iniziale - Peristalsi secondaria è presente nella porzione toracica dell'esofago data dall'attivazione di un riflesso intramuscolare della muscolatura liscia quando ad esempio ci sono dei residui di cibo. [Sintomi esofagei]: **Disfagia**: sensazione di ostacolo al transito del cibo attraverso la bocca (odinofagia se riguarda solo la bocca), faringe o esofago. Nella valutazione della disfagia è necessario indagare anche gli eventuali sintomi associati, perchè se il paziente riferisce disfagia, ma anche una storia di pirosi retrosternale o se in passato endoscopicamente è stata rivelata una esofagite erosiva, si potrebbe anche pensare che la disfagia è conseguente ad erosioni o ulcere esofagee che in seguito a cicatrizzazione hanno determinato una stenosi dell\'esofago. Se il paziente riferisce odinofagia si può pensare ad una candidiasi esofagea infatti anche quest\'ultima è causa di disfagia. - Disfagia meccanica: - Bolo troppo voluminoso - Stenosi intrinseca (problema es infiammazione) - Compressione estrinseca (es tiroide infiammata) - Disfagia motoria: dovuta a un difficoltoso avvio della deglutizione o anomalie della peristalsi esofagea e dei fenomeni di inibizione motoria associati, secondarie a malattie della mucosa liscia o striata - Muscolatura striata tratto superiore, innervata da fibre decorrenti con il nervo vago e proveniente dai neuroni motori del nucleo ambiguo - Muscolatura liscia tratto inferiore o fibre parasimpatiche pregangliari del vago e dei neuroni post-gangliari dei plessi mioenterici. L'attività peristaltica di questo tratto è prevalentemente dovuta a meccanismi neuromuscolari della parete stessa Per la disfagia è fondamentale una corretta anamnesi: Quando ci troviamo di fronte un paziente disfagico, per prima cosa dobbiamo chiedere che tipo di disfagia accusa, se orofaringea (il paziente mastica ma non ingoia) o esofagea (il paziente mastica, ingoia, ma poi avverte una sensazione di arresto del bolo), nel caso della disfagia orofaringea bisogna chiedere se compare solo per i soldi o per solidi e liquidi, in quest\'ultimo caso la frequenza con la quale si verifica (se un solo giorno, un giorno si e uno no, oppure se da intermittente diventa progressivamente continua). Nel caso la disfagia sia per i solidi che per i liquidi ed è intermittente è molto probabile che ci troviamo difronte ad un disordine della motilità esofagea non specifico come l\'acalasia. che viene invece sospettata nel caso in cui ci sia disfagia, sempre per i solidi e per i liquidi, con un carattere di progressività. Nel caso la disfagia sia progressiva e solo per i cibi solidi è importante considerare l\'età del paziente, ad esempio se un paziente di 60/70 anni riferisce disfagia da circa un mese, perdita di peso, anemizzazione è lecito sospettare un tumore dell\'esofago, mentre nel caso in cui manchi la perdita di peso è più probabile che il tutto sia causato da un diverticolo, una stenosi peptica, stenosi da caustici. **Dolore esofageo**: - PIROSI O BRUCIORE RETROSTERNALE: si propaga come un'onda in alto e in basso nel torace, quando è grave può irradiarsi ai lati del torace al collo e agli angoli della mandibola. Tipico della esofagite da reflusso, varia al variare delle posizioni - ODINOFAGIA: dolore alla deglutizione, tipico delle esofagiti non peptidiche, più da candida o da herpes, ulcera peptidica, lesioni da caustici o perforazioni dell'esofago - DOLORE TORACICO: oltre che per pirosi o odinofagia può esserci anche nello spasmo esofageo diffuso - RIGURGITI: comparsa senza conato di materiale gastrico o esofageo nella bocca **Sintomi da alterazione motoria**: MUSCOLATURA STRIATA: 1. Paralisi faringea: disfagia e rigurgito nasale durante la deglutizione, con aspirazione tracheobronchiale. Dovuta a varie alterazioni neuromuscolari, alcune interessanti anche la muscolatura laringea e orofacciale 2. Acalasia crico-faringea: permanente contrazione dovuta al mancato rilasciamento cricofaringeo. Può essere presente saltuariamente nel 5% dei soggetti con disfagia 3. Bolo isterico: continua sensazione di nodo alla gola con deglutizione normale. Può essere presente nei soggetti emotivi, più di sesso femminile MUSCOLATURA LISCIA: 1. Acalasia: deriva dal mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore con ostacolo al transito del bolo a livello della giunzione esofago-gastrica ci può essere una maggiore contrazione oppure lo sfintere può essere chiuso completamente quindi si deve ricorrere alla chirurgia, ristagno a monte e successiva dilatazione del corpo dell'esofago, inoltre abbiamo una sostituzione della normale peristalsi con un'attività peristaltica anormale 2. Megaesofago congenito a. Stenosi valvolare intraviscerale b. Restringimenti semplici del segmento esofageo distale c. Gigantismo viscerale totale 3. Megaesofago funzionale (conseguente a patologie) d. Acalasia e. Acalasia vigorosa f. Spasmo esofageo diffuso 4. Megaesofago secondario g. Malattia sistemiche h. Stenosi cicatriziale i. Tumori **Acalasia**: per quanto riguarda l'eziologia, è un'anomala innervazione della porzione di muscolatura liscia del corpo esofageo e dello sfintere esofageo inferiore. Nella forma vigorosa (contrazioni simultanee, di ampiezza aumentata e ripetitive) è presente un danno anatomopatologico meno grave della forma classica, in cui vi sono delle contrazioni simultanee di bassa ampiezza, dove è presente una marcata riduzione dei neuroni mioenterici. E\' una delle cause di disfagia più comuni nei soggetti giovani, è una patologia che si può risolvere chirurgicamente, anche se esistono interventi terapeutici non chirurgici di tipo "palliativo", come ad esempio l\'iniezione della tossina botulinica Cause: - Idiopatiche - Congenite - Carenze alimentari - Fattori tossici (alcolismo, tossicomane) - Infezioni virali - Turbe psicosomatiche - Carcinoma gastrico infiltrante l'esofago - Linfomi - Radiazioni Aspetti secondari alla dilatazione e alla stasi: esofagite con flogosi acuta o cronica della mucosa o sottomucosa, atrofia del rivestimento mucoso e dilatazione progressiva del lume Sintomi: all'inizio disturbi generici di disfagia modesta e fastidio retrosternale, poi disturbi più netti, ma intermittenti. Evoluzione con dilatazione progressiva dell'esofago e sfiancamento muscolo crico-faringeo: disfagia spesso paradossa, dolore retrosternale e rigurgito. Frequente la tosse, il paziente adotta una serie di stratagemmi per far progredire il cibo come mangiare lentamente, ingerire molti liquidi durante il pasto, iperestende il collo e il torace Complicanze: dimagrimento irreversibile, infezioni polmonari, perforazione dell'esofago, esofagite, cancerizzazione **Spasmo esofageo diffuso**: presenza di contrazioni multiple spontanee e post-deglutizione simultanee di ampiezza elevata, lunga durata e ripetitive di solito nella metà distale. La patogenesi non è nota, esistono lesioni delle fibre nervose più che dei corpi cellulari come nell'acalasia. È presente ipertrofia diffusa della muscolatura circolare. Spesso sono secondarie a vasculopatie, collagenopatie, esofagiti o farmaci Sintomi: dolore toracico, disfagia o entrambi. Il dolore di solito insorge durante il riposo a letto, ma può anche essere scatenato dalla digestione o da uno stress. È un dolore retrosternale irradiato al dorso e ai lati del torace, agli arti superiori e alla mandibola. Può durare alcuni secondi ma anche diversi minuti e simulare il dolore da ischemia miocardica Sclerodermia in corso di sclerosi sistemica, l'esofago presenta atrofia della muscolatura liscia con contrazioni deboli nei 2/3 inferiori e incompetenza dello sfintere esofageo inferiore. La parete del viscere è sottile e trofica con aree di fibrosi, successiva dilatazione e accorciamento dell'esofago MALATTIE INFIAMMATORIE **Reflusso gastro esofageo**: Esofagite da reflusso: caratterizzato dalla presenza di lesioni della mucosa esofagea secondarie a flusso retrogrado di contenuto gastrico o intestinale nell'esofago. A seconda dell'agente causale può essere peptica, biliare o alcalina. Un insieme di sintomi associati o meno ad alterazioni anatomiche macroscopiche o microscopiche a livello della mucosa esofagea in conseguenza di un soggiorno eccessivamente prolungato del materiale gastrico nell\'esofago. Ogni tanto anche nei soggetti sani si verificano degli episodi di reflusso, il materiale acido viene però neutralizzato e allontanato grazie ad una serie di meccanismi che insieme prendono il nome di clearence esofagea. È necessario che il contenuto gastro-intestinale sia disponibile a refluire quindi: - Volume gastrico aumentato - Contenuto gastrico vicino alla giunzione gastro-esofagea - Pressione intragastrica aumentata - I meccanismi antireflusso sono alterati: incompetenza SEI primitiva o secondaria (gravidanza per ormoni, nitrati, fumo, esofagite) Fattori predisponenti: 1. Ernia iatale: dislocazione di parte dello stomaco al di sopra dello iato esofageo 2. Brachiesofago: esofago corto, congenito 3. Malformazione della porzione di passaggio tra esofago e stomaco 4. Il SEI in alcuni soggetti ha un tono normale ma ha dei rilasciamenti inappropriati 5. Stile di vita (paziente che mangia molto e dorme subito dopo, oppure sostanze che riducono il tono dello sfintere: caffeina, menta, cioccolato, grassi, bevande, castagne, sostanze zuccherine) Le informazioni sullo stile di vita sono importantissime e vanno raccolte durante l\'anamnesi. Lo spettro della malattia da reflusso gastro-esofageo è molto ampio. Possiamo avere, dal punto di vista sintomatologico, una malattia da reflusso gastro-esofageo con sintomi tipici del reflusso (il paziente riferisce pirosi retrosternale, rigurgito acido, etc.), oppure manifestazioni non tipiche che ultimamente vengono osservate con maggiore frequenza quali laringite, disfonia, tosse secca, asma, dolori di tipo anginoso. Queste manifestazioni non tipiche possono accompagnarsi o meno ai tipici sintomi della malattia da reflusso. Per quanto riguarda il sintomatologico legato alle complicanze abbiamo la stenosi peptica e l\'esofago di Barrett **Esofagite**: l'esofagite è una complicanza del reflusso e si ha quando le capacità difensive della mucosa esofagea vengono meno, consentendo all'acido, alla pepsina o alla bile refluiti di esercitare il loro potere lesivo; inizialmente la mucosa cerca di combattere l'acidità ma a un certo punto non riesce più a combattere. L'esofagite è facile che venga a un soggetto come complicanza da reflusso, ma è anche vero che se un soggetto beve candeggina avrà esofagite non causata dal RGE e una volta che si combatte l'infiammazione questa sparisce. Si può avere esofagite erosiva (iperemia, edema, ulcerazioni mucose superficiali e zone cicatriziali) e successivamente stenosi peptiche (nel 10% dei casi). Se permane l'esofagite da reflusso questa può dar origine all'esofago di Barret **Esofago di Barrett**: trasformazione e sostituzione di epitelio esofageo normale con epitelio colonnare (eventuale sede di ulcere e stenosi peptiche o adenocarcinoma), la linea Z di transizione si sposta più in alto Sintomi: - Pirosi retrosternale - Dolore toracico simil anginoso a volte, ha rapporti con la posizione del pz (flessione in avanti del tronco, decubito, supino) - Eruttazioni dolorose - Vomito - Disfagia tardivamente prima di tipo spastico, poi da stenosi peptica con calo ponderale con degenerazione adenocarcinomatosa (maggiore predisposizione), se il reflusso è particolarmente grave può esistere una risalite fino alla faringe o alla bocca - Laringite - Raucedine mattutina - Aspirazione nelle vie aeree (polmonite, asma cronica, fibrosi polmonare) Diagnosi: rx con pasto barricato, gastroscopia, esofagoscopia con biopsia della mucosa, ph metria **Esofagiti infettive**: molto aumentate con l'aumento di incidenza delle malattie con immunodeficienza (HIV, neoplasie maligne, farmaci immunosoppressori, steroidi, antibiotici a largo spettro, diabete mellito) - VIRALI: - Herpes virus simplex tipo I in sistema immunitario normale, tipo I e II in sistema immunitario compromesso dolore acuto toracico, odinofagia, disfagia, nei casi gravi fenomeni emorragici, se l'infezione persiste può verificarsi una superinfezione fungina - Varicella zoster virus: raramente causa di esofagite, ma negli immunodepressi può dare necrosi parietale - Cytomegalovirus - HIV - BATTERICHE: rare, maggiormente negli immunodepressi più da lactobacillus e streptococco beta-emolitico - MICOTICHE: come la candida, presente nel cavo orale diventa patogena negli immunodepressi. Possono essere asintomatici o presentare odinofagia e disfagia, raramente può essere complicata da sanguinamento esofageo, perforazione, stenosi o invasione sistemica - ALTRE ESOFAGITI: - Da radiazioni: proporzionale alla quantità di radiazioni emesse e all'uso concomitante di chemioterapici. Disfagia, odinofagia - Corrosiva: da agenti caustici quali basi e acidi forti e le sedi più frequenti sono i restringimenti esofagei. Fase necrotica ulcerosa granuleggiante-riparativa cicatriziale (se grave si può arrivare alla perforazione con emorragia) spesso la guarigione si accompagna a stenosi lunghe e rigide - Da farmaci: è oggi una delle più frequenti, farmaci quali doxiciclina, tetraciclina, clindamicina sono responsabili di oltre il 50% dei casi. Oppure solfato ferroso, cloruro di potassio, chinidina, steroidi e fans - Associate a malattie mucocutanee o sistemiche: penfigo, epidermiolisi distrofica bollosa, morbo di Crohn **Diverticoli**: estroflessione patologica circoscritta e permanente della parete esofagea, per lo più sacciforme. Possono esistere a livello del terzo superiore, medio, inferiore Il diverticolo di Zenker origina dal punto di minor resistenza presente nella parete posteriore dell'ipofaringe, mediante il meccanismo della pulsione. Probabile turba della coordinazione nella deglutizione, causa alitosi e rigurgito di saliva e residui alimentari e quando aumenta di volume può comprimere l'esofago stesso dando disfagia e ostruzione - Nel terzo medio: di solito trazione da parte di vecchi processi aderenziali o a pulsione associata a anomalie motorie dell'esofago - Nel terzo inferiore: epifrenici, possono accompagnarsi ad acalasia e sono di solito dovuti all'aumento di pressione soprasfinterica Spesso se sono piccoli sono asintomatici, il volume varia da una nocciola a un pompelmo e di solito presentano colletto, corpo e fondo Sintomi funzionali e meccanici: - Disfagia: paradossa, elettiva o capricciosa - Rigurgito - Scialorrea per stimolo del nervo vago e dolore - Complicanze: infezione, ulcerazione, perforazione, cancerizzazione **Ernie diaframmatiche**: determinate dalla trasposizione permanente o intermittente attraverso lo iato esofageo del diaframma, di parte dello stomaco nella cavità toracica. Possono essere congenite o acquisite ERNIE IATALI: dislocazione dello stomaco nel mediastino posteriore, è una patologia molto frequente sono dovute a - Scivolamento: scivolamento verso l'alto della giunzione esofago gastica e del fondo dello stomaco (in realtà la mobilità del cardias nel canale dello iatus diaframmatico è un fenomeno fisiologico, a patto che ritorni nella cavità addominale), è la più frequente ed è dovuta a: - Indebolimento delle strutture di ancoraggio (anche deformazioni del rachide) - Contrazioni longitudinali dell'esofago - Aumentata pressione intraddominale - Interventi chirurgici Quando si sposta in alto malgrado il suo ancoraggio normale, il SEI riduce i livelli del tono. Importante l'azione peptica, più che l'acidità sulle alterazioni della mucosa esofagea. La miglior barriera difensiva è la produzione di muco e il rapido svuotamento Sintomi: - Meccanici: tosse, dispnea,palpitazioni - Da reflusso: dolore urente di tipo anginoso in regione epigastrica e retrosternale, influenzato dalla postura, pirosi accompagnata da rigurgiti acidi - Da esofagite: disfagia, tosse produttiva, dispnea - Da rotolamento o paraesofagee (5%): il cardias rimane nella sua sede mentre parte dello stomaco si ernia attraverso lo iato portandosi vicino all'esofago. Aumentando di volume lo stomaco si arrotola invertendo la sua posizione, questo è meno frequente nei giovani, ma dato che è avvolto da peritoneo questo si può attorcigliare e dare origine a uno strozzamento (volvolo gastrico) SINTOMI: Può essere asintomatica senza reflusso, può dare dei disturbi meccanici come dolore post-prandiale, gastrite, ulcerazioni nello stomaco erniato per fenomeni di stasi, può esistere stillicidio ematico Complicanze: volvolo, strozzamento, emorragia Ernia iatale con brachiesofago: dislocazione in cavità toracica del cardias collegato a un esofago di lunghezza inferiore alla norma - Congenita (endobrachiesofago se presente alla nascita) - Acquisito, accorciamento prima funzionale poi definitivo dovuto a stimoli riflessi del vago e contrazioni muscolari delle fibre longitudinali dell'esifago Sintomi: dolore urente epigastrico e retrosternale, rigurgiti, disfagia Ernie lacunari: attraverso un interstizio muscolare del diaframma - Postero-laterali o di Bochdaleck: dovute a lesione diaframmatica durante laq vita intrauterina. Mancata chiusura del canale pleuro-peritoneale con dislocazione delle anse intestinali, fegato, milza in cavità toracica, viene quindi impedito lo sviluppo del polmone sinistro. Questo determina cianosi, dispnea, destrocardia, l'addome è piccolo e appiattito mentre il torace è a barile Ernie traumatiche: dovute alla migrazione data da una forza esterna, come sport, incidenti sul lavoro o al volante. La massa erniaria è sempre senza sacco e ha la presenza di molte aderenze in seguito al sanguinamento dopo il trauma e successiva flogosi. Sintomi: dovuti alla perdita di funzione dell'emidiaframma, all'occupazione dello spazio intratoracico, al movimento paradosso dei visceri durante l'inspirazione, allo spostamento dei visceri verso il lato sano. Solore anche irradiat,disturbi digestivi, intestinali, respiratori, cardiocircolatori **Traumi meccanici**: 1. Danno iatrogeno per strumentazione introdotta nell'esofago o trauma esterno 2. Aumentata pressione intraesofagea da vomito incoercibile 3. Malattie dell'esofago tipo ingestione di agenti corrosivi, ulcera esofagea o neoplasie Sintomi: - Dolore retrosternale grave, aumentato dalla deglutizione e dalla respirazione - Passaggio di aria nel mediastino con enfisema sottocutaneo pneumotorace - Vomito con possibile passaggio alimentare nel mediastino - Dolore da rottura spontanea con manifestazioni tipo infarto, pancreatite o rottura di visceri addominali Si può arrivare fino alla lacerazione della mucosa in seguito a vomito incoercibile e conati continui. Di solito interessa la mucosa gastrica in prossimità della giunzione squamo-colonnare ma talvolta anche la mucosa esofagea. Clinicamente si manifesta con emorragia digestiva superiore (anoressiche, alcolisti) Si può avere anche un trauma meccanico dato da corpi estranei, che possono incunearsi nell'esofago cervicale appena sotto al SES o al di sopra dei SEI. Possono essere facilitati in presenza di stenosi, carcinoma o anello esofageo distale Cancro: estrema viariabilità geografica, più frequente nella fascia asiatica negli uomini delle classi meno agiate che hanno alta mortalità perché giungono alla diagnosi tardivamente. I fattori eziologici ritenuti associati sono: alcool, fumo, alcali, sostanze molto calde, acalasia di lunga durata, esofago di Barrett - 15% esofago superiore - 50% esofago medio - 35% esofago inferiore La maggior parte sono tumori a cellule squamose che originano dall'epitelio di rivestimento. L'adenocarcinoma, molto più raro, si sviluppa nell'epitelio colonnare dell'esofago distale associato a RGE e esofago di Barrett. La diffusione longitudinale è favorita dalla lassità della sottomucosa, diffusione in larghezza ostacolata all'inizio dagli strati muscolari. Metastasi imprevedibili come distribuzione, maggiormente linfatiche Sintomi: - All'esordio disfagia progressiva, prima per solidi e poi per liquidi - Rapido calo ponderale malattia ormai evoluta - La disfagia si manifesta solo quando più del 60% della circonferenza è interessata - Spesso sono interessati i linfonodi adiacenti o sopraclavicolari, fegato, polmoni pleure Varietà cliniche: - Latente - Dispeptica - Laringea - Respiratoria - Metastatica Quelli a localizzazione superiore manifestano sintomatologia più evidente, quelli inferiori sono spesso più attenuati Diagnosi: radiologica, EGDS con prelievi bioptici, TAC Prognosi: meno del 5% sopravvive a 5 anni. Anche l'intervento chirurgico e la terapia radiante non migliorano molto la prognosi Irrorazione sanguigna tratto addominale: **AORTA ADDOMINALE** Dall'orifizio aortico del diaframma al margine inferiore di D12, termina all'altezza di L4 lievemente spostata a sx, fornendo le due arterie iliache comuni e terminando con l'arteria sacrale mediana. Ha 3 punti in cui originano vasi fondamentali per la vascolarizzazione dell'addome: - Tronco celiaco - Mesenterica superiore - Mesenterica inferiore **Tronco celiaco**: lungo circa 1.5 cm, da sotto l'orifizio aortico del diaframma avanti e verso destra. È dietro la parete posteriore dell'omento circondato dal plesso celiaco. - A dx ha rapporti con il ganglio celiaco, pilastro mediale dx del diaframma e lobo caudato del fegato - A sx con il ganglio celiaco sx, pilastro mediale sx del diaframma e il cardias - In basso con il pancreas e la vena lienale Si divide in 3 rami: 1. Arteria gastrica sx 2. Arteria epatica 3. Arteria lienale Risultati immagini per tronco celiaco **Arteria mesenterica superiore**: va dall'intestino tenue mesenteriale alla metà sx dell'intestino crasso. Nasce dall'aorta 2 cm sotto il tronco celiaco, va in avanti e in basso, passando dietro alla testa del pancreas ed emergendo dal margine inferiore fra testa e il processo uncinato, passa davanti alla porzione orizzontale del duodeno e penetra nella radice del mesentere, dove ne segue l'inserzione descrivendo una curva convessa a sx fino alla fossa iliaca destra. Incrocia la vena cava inferiore, l'uretere dx e il muscolo grande psoas, è circondata dal plesso nervoso mesenterico I rami collaterali sono: - Arteria pancreaticoduodenale inferiore - Rami digiunali e ileali - Arteria ileocolica - Arteria colica di dx - Arteria colica media Risultati immagini per arteria mesenterica superiore **Arteria mesenterica inferiore**: nasce dall'aorta 3-4 cm sopra le origini delle arterie iliache comuni e scende, ricoperta dal peritoneo parietale davanti all'aorta e poi lungo il suo margine sinistro. Va alla parte sx del colon trasverso, al discendente, ileopelvico e al retto. Passa davanti all'arteria iliaca comune di sx medialmente all'uretere e penetra nel mesocolon ileopelvico andando nella pelvi con il nome di arteria rettale superiore. Accompagnata dalla vena mesenterica superiore che la decorre accanto all'esterno. I rami collaterali sono: - Arteria colica sinistra - Arterie sigmoidee **[STOMACO]**: Anatomia: lo stomaco è un tratto dilatato del canale alimentare, tra l'esofago e l'intestino. È situato nella cavità addominale subito al di sotto del diaframma e occupa l'ipocondrio sinistro e una parte dell'epigastrio. Presenta dimensioni variabili con l'età e nei due sessi. La sua capacità media è di circa 1200 cc e può variare con le abitudini alimentari (vegetariano lo possiede più ampio perché mangiando solo verdura si deve dilatare di più dato che è ricca di acqua). In media distensione è lungo circa 29-30 cm e ha un diametro da 10-5 ccm, la superficie mucosa è di 700 cm^2^. Variazioni di forma e direzione dello stomaco si rilevano in rapporto ai diversi stati funzionali dell'organo, ai diversi atteggiamenti assunti dal corpo e a seconda del tipo costituzionale. È un organo [superficiale] della cavità addominale: vi sono due pareti (ant e post) delimitate da due margini (piccola e grande curvatura)  [DIVISIONE DELLO STOMACO in 3 PARTI PRINCIPALI]: - **Cardias** la prima parte - **Fondo dello stomaco** è la porzione superiore se si traccia un piano orizzontale dall'incisura del cardias, a forma di cupola si adatta alla concavità del diaframma. Quasi sempre occupato da aria - **Corpo** la porzione più estesa, forma cilindroconica si dirige verso il basso - **Parte pilorica (piloro)** in cui abbiamo: **antro, canale e sfintere pilorico** dopo lo sfintere pilorico siamo nel duodeno, forma con il corpo un angolo di circa 90°che determina una piega angolare [Faccia anteriore]: a sinistra prende rapporto con il diaframma e la parete del torace (K5-K9), centralmente non è coperto da niente quindi sarà in rapporto con i muscoli della parete addominale (aponeurosi dei 3 muscoli, più interno e trasverso), a destra nella regione epigastrica è coperto dal fegato. [Faccia posteriore]: centralmente vi è il pancreas, più superiormente è in rapporto con il rene di sinistra che è incappucciato con la ghiandola surrenale, una ghiandola endocrina, la porzione inferiore poggia sul colon trasverso, la porzione postero laterale è in rapporto con la milza, la porzione postero mediale è in rapporto con il diaframma. Piccola curvatura: coperta dal lobo sx del fegato, discende a sx fino a T12-L1. La concavità abbraccia l'aorta , pilastri mediali del diaframma, arteria celiaca e plesso celiaco Grande curvatura: dall'alto al basso centro tendineo del diaframma, muscolo trasverso dell'addome, flessura sx del colon e colon trasverso Presenta due orifizi: il cardias superiormente che riposa nel pilastro sx del diaframma a livello di T10 coperto dal lobo epatico, inoltre sul margine sx decorre il vago di sx perché quello di dx si trova posteriormente e il piloro inferiormente che si trova a dx della linea mediana all'altezza di L1, dietro in contatto con il pancreas e davanti coperto dal lobo quadrato del fegato Spazio semilunare di Traube semiluna con convessità in alto a sx, delimitato dal margine delle cartilagini costali e processo xifoideo fino a K9 Triangolo di Labbè nell'epigastrio è accessibile alla palpazione e in contatto con la parte anteriore dell'addome, qui posso eseguire anche la manovra di disostruzione Lo stomaco è avvolto da **PERITONEO** una lamina sierosa costituita da: - **Foglietto parietale** si riflette sulle pareti addominali - **Foglietto viscerale** si riflette sopra gli organi, questo foglietto va a costituire anche i legamenti tra i vari organi. Lo stomaco è avvolto da peritoneo quasi completamente, eccetto il cardias, parte del fondo e faccia posteriore dell'esofago mediante due lamine (una anteriore e una posteriore) FACCIA ANTERIORE: per vederla dobbiamo alzare il fegato e possiamo vedere il peritoneo che si riflette dal fegato allo stomaco: **legamento epatogastrico**, si continua con il **legamento epato-duodenale** per il fegato e il duodeno e questi due legamenti vengono chiamati anche **PICCOLO OMENTO.** Sotto il legamento epato-duodenale ho un forame: **forame epicloico** per raggiungere uno spazio chiamato **borsa omentale** tra la faccia posteriore dello stomaco e la faccia anteriore del pancreas. Poi abbiamo anche i legamenti gastro lienale con la milza e gastro colico con il colon [SUPERFICIE INTERNA]: a stomaco vuoto la superficie interna si mostra sollevata in pieghe grossolane, pieghe gastriche, dirette prevalentemente lungo l'asse longitudinale. In corrispondenza della piccola curvatura si osservano due pieghe ben definite che delimitano una docciatura che collega direttamente l'esofago al piloro VIA GASTRICA BREVE. A stomaco disteso sono invece presenti i solchi permanenti che delimitano le areole gastriche. Al cardias è presente la linea Z, mentre al piloro la superficie interna si solleva andando a formare la valvola pilorica a cui partecipa la mucosa, sottomucosa e muscolare andando a formare lo sfintere pilorico - **Tonaca mucosa** sollevata in minuti rilievi, AREOLE GASTRICHE, strettamente ravvicinati. Sul fondo del solco che le delimita sono presenti le foveole gastriche dove si aprono le ghiandole gastriche. La tonaca mucosa è formata a sua volta da: - EPITELIO DI RIVESTIMENTO: produce il muco gastrico che ricopre tutta la parete dello stomaco (azione protettiva) - LAMINA PROPRIA: formata da connettivo lasso, fasci di fibre collagene ed elastiche. Sono presenti capillari fenestrati e nella parte profonda sono presenti diversi tipi di cellule (ccardiali, gastriche e piloriche)ù - MUSCOLARIS MUCOSAE: molto sviluppata. È presente uno strato interno circolare e uno longitudinale esterno - CARDIAS E PILORO: abbiamo queste GHIANDOLE CARDIALI e PILORICHE per produrre glicoproteine neutre per produrre muco da proteggere la parte iniziale dell'esofago e la parte finale che sbocca nel duodeno - CORPO: producono acido cloridrico e altre producono enzimi per la digestione - CELLULE PRINCIPALI producono enzimi digestivi - CELLULE PARIETALI producono acido cloridrico per attivare gli enzimi e un fattore intrinseco per metabolizzare la vitamina B12 - CELLULE MUCOSE DEL COLLETTO sono cellule caliciformi per produrre muco - CELLULE STAMINALI - CELLULE ENDOCRINE producono sostanze per controllare l'attività delle cellule vicine producendo gastrina serotonina, enteroglucagone - **Tonaca sottomucosa:** tessuto connettivo lasso con fibre elastiche e cellule adipose. Vi si espande il plesso di Meissner - **Tonaca muscolare** formata da tre strati: LONGITUDINALE, CIRCOLARE, OBLIQUO vi si espande il plesso di Auerbach - **Tonaca sierosa** data dalla lamina viscerale del peritoneo Nella parte terminale abbiamo lo **sfintere pilorico** che non è altro che rivestimento muscolare che si riflette internamente, anche la mucosa si riflette. Questo sfintere viene chiuso durante la digestione per evitare che il cibo vada nel duodeno prima di essere digerito. Qui il BOLO diventa CHIMO perché si trasforma per opera degli enzimi. VASCOLARIZZAZIONE: le arterie gastriche dx (dalla gastroepatica) e sx (dall'arteria celiaca) decorrono l'una verso l'altra lungo la piccola curvatura e anastomizzandosi formano un'arcata, ugualmente le gastro epiploiche di dx e sx nella grande curvatura, mentre le gastriche brevi dell'arteria lienale vanno al fondo dello stomaco. Le vene efferenti dal plesso sottomucoso seguono i rami arteriosi di cui sono satelliti, fanno capo sulla piccola curvatura alla vena coronaria dello stomaco ed alla vena pilorica, lungo la grande curvatura alle vene gastro epiploiche dx e sx. Tutte affluiscono alla vena porta direttamente o indirettamente (attraverso v mesenterica sup e v lienale). Alcuni rami venosi della regione cardiale e della faccia posteriore del fondo defluiscono nelle vene esofagee, diaframmatiche inferiori e surrenali tributarie della vena cava inferiore. INNERVAZIONE: i nervi vaghi di dx e sx formano 2 plessi in prossimità della piccola curvatura: il PLESSO GASTRICO ANTERIORE e IL PLESSO GASTRICO POSTERIORE. I rami dell'ortosimpatico provengono dal 5-8 segmento toracico del midollo spunale e si portano al plesso celiaco, da qui arrivano lungo la grande curvatura formando due plessi: PLESSO GASTRICO SUPERIORE E INFERIORE. I rami nervosi parasimpatici (stimolano attività secretiva e motoria) e ortosimpatici (impulsi inibitori) si anastomizzano nella sottosierosa: - Plesso mioenterico di Auerbach nella tonaca muscolare - Plesso sottomucoso di Meissner nella sottomucosa I due plessi si anastomizzano in molti punti, innervando le fibrocellule muscolari lisce e le cellule epiteliali secretrici **FUNZIONI DELLO STOMACO**: - Chimificazione: da bolo a poltiglia semiliquida adatta all'attacco di enzimi intestinali e pancreatici - Sterilizzazione: secrezione di HCl che previene la colonizzazione batterica del tenue - Aggiustamento osmotico dei liquidi ingeriti: diluizione con secreti gastrici dei liquidi ipertonici e concentrazione degli ipotonici con assorbimento di acqua - Passaggio graduale del chimo acido al duodeno attraverso i meccanismi di svuotamento gastrico FISIOLOGIA DELLO STOMACO: *[MOTILITA' GASTRICA]: funzioni:* 1. *Serbatoio del cibo introdotto in un singolo pasto* 2. *Mescolamento del cibo con secrezioni gastriche, in questo tratto non va bene il riflesso che avveniva nell'esofago, si usano due segmenti contrattili al fianco di due rilasciati e poi questi si invertono spremitura e facilità all'assorbimento dato che il contenuto viene a contatto molte volte con le pareti* 3. *Svuotamento del contenuto gastrico nel duodeno* *Parlando di motilità è importante distinguere:* - *Regione con funzione di **serbatoio**: fondo e corpo* - ***Pompa** **antrale**, molto più sviluppata dal punto di vista muscolare, ha un'attività violenta e fasica: antro e piloro* ***La regione pacemaker gastrica**, responsabile della motricità, è collocata lungo la grande curvatura e genera le onde lente che caratterizzano l'attività della porzione distale dello stomaco. Nel corso dello svuotamento gastrico si ha una **contrazione tonica** prodotta dalle regioni del fondo e del corpo per generare una pressione e favorire lo spostamento del contenuto verso la parte terminale, dove avvengono i movimenti di propulsione e svuotamento. La parte prossimale svolge:* - ***Rilasciamento adattivo**: mediato dal vago in risposta alla distensione della parete indotta dall'arrivo del bolo (diverso **rilasciamento recettivo** che è quando si rilascia durante la deglutizione o quando lo stomaco è pieno, indotto dal parasimpatico e dalla peristalsi esofagea)* - ***Riempimento gastrico**: le pliche si appiattiscono e aumenta il volume dello stomaco. La pressione non aumenta fino a che il volume non raggiunge valori vicini alla capacità massima (per la presenza di muscolatura liscia che può essere stirata senza dover aumentare la tensione e per riflesso midollare che inibisce il tono muscolare del corpo dello stomaco)* - *Più lo stomaco è pieno più è ridotta la tensione del cibo: rilasciamento a feedback, determinato dalla presenza di materiale nelle parti prossimali del tenue (se qui c'è troppo materiale lo svuotamento deve essere ridotto)* - - *[Contrazioni antrali a digiuno]: (si ripercuotono fino alle porzioni terminali dell'ilo)* - *Fase di silenzio elettrico: sistema rilasciato ma attività elettrica attiva (1h/1.30h)* - *Per 5/10 min: forte attività elettrica che va dallo stomaco fino in direzione anale. Questo succede perché tra un pasto e l'altro il sistema digerente si svuota portando tutto verso il colon e aspettando il pasto successivo* - *1h/1.30h di periodo di quiescenza* *[Funzioni dello sfintere pilorico]: impedisce lo svuotamento del contenuto nel duodeno perché prima lo stomaco deve portare a termine le sue funzioni, il passaggio del chimo attraverso lo sfintere pilorico è possibile solo se le particelle sono di dimensioni inferiori di 7mm* *La superficie dello stomaco è costituita da un epitelio che si ripiega formando le fossette gastriche e secernono più acido (corpo e fondo) o più muco (cardias):* - *PEPSINE: proteolisi per la digestione delle proteine, le cellule principali gastriche contengono i GRANULI DI ZIMOGENO inattivi che vengono esocitati come il pepsinogeno, il principale proenzima del succo gastrico in ambiente acido si attivano diventando pepsina dall'aciclo cloridrico (a ph 1.5 l'attivazione è immediata). Vi è una secrezione basale che aumenta di 4-5 volte durante l'ingestione di cibo* - *HCL: Responsabile del ph tra 1 e 3, possiede un minimo effetto digestivo sul cibo* - *Il basso ph contribuisce ad uccidere i batteri ingeriti* - *Inibisce la digestione dei carboidrati attivando l'amilasi salivare* - *Favorisce la funzione della pepsina* - *Viene rilasciato nei canalicoli di secrezione intracellulari* - *MUCO E HCO~3~ (bicarbonato): muco prodotto dalle cellule mucipare superficiali e del colletto, ha uno spessore di circa 1.5 cm, proteggono la mucosa gastrica da lesioni meccaniche e chimiche, il bicarbonato che si unisce all'acido da come prodotto: H~2~O + CO~2~* *HCO3 viene prodotto dalle cellule epiteliali e rimane intrappolato nello strato di muco che riveste la superficie dello stomaco e tende a neutralizzare il PH sulla superficie della parete, il muco è prodotto in tetrametri (4) che vengono rotti dalla pepsina, perdendo coì la loro funzione protettiva. Ci deve essere quindi una produzione continua di muco per proteggere lo stomaco, il muco è controllato dagli stessi elementi che producono acidità e dalle prostaglandine* - *GASTRINA: è un ormone che regola vari aspetti della secrezione gastrica e motilità del sistema gastroenterico* - *FATTORE INTRINSECO: sostanza che lega la vitamina B12 permettendo l'assorbimento di quest'ultima a livello dell'ileo, è fondamentale perché viene prodotto solo qui questo fattore intrinseco* - *LIPASI: idrolizza gli acidi grassi (massimo 10%)* *[Secrezione acida (HCL)]:* *Il potassio entra grazie a 2 pompe: sodio potassio (entra K esce Na) e la pompa protonica (esce H+ e entra potassio)* - *Lo ione H+ la cellula lo ricava dal suo metabolismo: H~2~O + CO~2~* *H^+^ e HCO~3~^-^* - *A questo punto dentro alla cellula rimane HCO~3~^-^ dal suo metabolismo che esce tramite una pompa elettroneutra e fa entrare Cl^-^* - *Cl- esce poi passivamente nel lume grazie anche al gradiente elettrochimico* - *Nei due versanti esce anche K+ regolato da secondi mediatori che lo attirano nel lume e nel sangue e epitelio* *OMEOPRAZOLO farmaco per ridurre la secrezione acida* *I neuroni del nucleo dorsale del vago rappresentano il sistema pregangliare che termina a ridosso dei plessi intramurali di Meissner e Auerbach, i neuroni pregangliari vagali sono raggiunti da:* - *Impulsi della corteccia celebrale e dall'ipotalamo* - *Impulsi dai recettori gustativi e tattili della lingua (decorrono nelle fibre del glossofaringeo e del trigemino)* - *Impulsi dai recettori periferici e decorrenti nelle fibre vagali centripete (via afferente dei riflessi vago-vagali)* *La secrezione dell'acidità gastrica avviene in 3 fasi:* 1. *CEFALICA: attivazione vagale regolata da riflessi in risposta a stimoli meccanici come la masticazione, deglutizione e legata a fattori mentali quando il soggetto vede il cibo, odore e sapore del cibo attivano i centri del midollo allungato deputati alla secrezione gastrica impulsi parasimpatici attraverso il nervo vago arrivano nella parete gastrica stimolando i neuroni dei due plessi stimolano l'attività secretoria della cellule della mucosa* 2. *GASTRICA: inizia con l'ingresso del cibo nello stomaco ed è il momento di massima produzione dei succhi gastrici. regolata da riflessi in risposta alla distensione gastrica e a dei recettori che captano le proteine e quindi si attiva la gastrina, viene liberata acetilcolina che stimola la produzione di HCL* 3. *INTESTINALE: determinata dall'ingresso del chimo acido nel duodeno. Viene attivato un meccanismo ormonale e nervoso prima stimolante poi inibente la secrezione gastrica. Vengono stimolate le cellule G che producono gastrina e inducono la secrezione acida, mentre l'inibizione viene data dalla secretina, prodotta quando nel duodeno scorre una soluzione molto acida (azione inibitoria anche della colecistichinina e il GIP)* *[Fattori che modificano l'attività delle cellule parietali]:* - *Acetilcolina: rilasciata dal neurone colinergico del parasimpatico, effetto agonistico sulle cellule parietali (cellule ECL)* - *Gastrina: rilasciata dalle cellule G (per via endocrina), effetto agonistico, raggiunge anche le cellule parietali che liberano istamina* - *Istamina: prodotta dalle cellule parietali, ha un effetto agonistico per la produzione acida per via paracrina* - *Vago: ha un'azione distribuita e diffusa che favorisce la secrezione di pepsinogeno e HCL* - *Somatostatina: agisce inibendo la secrezione di gastrina e quindi i suoi effetti di attivazione della secrezione acida, aiuta a evitare che si sviluppi un'acidità troppo elevata. Inibizione data anche dalla distensione della parete duodenale, dalla presenza di sostanze irritanti, ph acido o sostanze ipertoniche* *[Giunzione gastro duodenale e svuotamento gastrico]: il tempo di permanenza dipende da molti fattori tra cui quantità e tipo di cibo, dal tipo di masticazione. Lo sfintere pilorico possiede un certo tono di contrazione costante e ogni onda peristaltica è sufficiente per far passare una piccola quantità di chimo. La maggioranza dei meccanismi di digestione avviene a livello del duodeno, **sarà quindi il duodeno a regolare lo svuotamento dello stomaco,** infatti in una catena di due è sempre il secondo a regolare il ritmo.* *Ci saranno dei recettori del PH (chemocettori) a livello del duodeno:* - *Se lo stomaco è molto veloce nello svuotamento nel duodeno ci sarà un ambiente acido* - *Se lo stomaco è molto lento nello svuotamento nel duodeno ci sarà un ambiente basico* *In base a questo il duodeno attraverso dei riflessi farà in modo di modulare lo stomaco e il suo svuotamento per impedire che sia troppo breve il tempo di permanenza o troppo lungo, i meccanismi sono strettamente correlati a quelli della secrezione, quest'ultimo è regolato anche da:* - *Ortosimpatico +* - *Parasimpatico --* - *Secretina che riduce lo svuotamento gastrico (se il PH è acido)* - *Se abbiamo un eccesso di lipidi utilizziamo colecistochia che stimola la cistifellea a portare la bile* - *Con un eccesso di amminoacidi o peptidi viene rilasciata la gastrina e quindi si ritarda lo svuotamento gastrico* - *Riflesso enterogastrico attivatore svuotamento / riflesso gastroinibitore inibisce lo svuotamento* **RIASSUNTO**: il vago stimola direttamente la secrezione delle cellule gastriche, agisce sui mastociti presenti nel connettivo della tonaca propria della muscosa istamina agisce sui recettori H2 e secrezione di Hcl - A livello antro pilorico stimola la secrezione di gastrina (ormone prodotto dalle cellule G) nel sangue promuove la produzione di HCl e blocca la produzione di gastrina (feedback negativo) Stomaco/ duodeno secrezione ormonale: - Gastrina - Secretina, prodotta dalle cellule S della mucosa duodenale e dal pancreas esocrino neutralizza acidità a livello duodenale - GIP prodotto dalle cellule K del duodeno sotto stimolo di glucosio e grassi inibisce la secrezione e motilità gastrica - Colecistichinina pancreoenzima, prodotto dalle cellule L del duodeno e digiuno per stimolo di acidi grassi e amminoacidi contrazione colecisti, stimola pancreas esocrino a produrre enzimi **[DUODENO]**: L'[intestino tenue] è quella parte del canale alimentare che va dallo stomaco all'intestino crasso, si svolgono le funzioni della digestione e dell'assorbimento, inizia in corrispondenza dello sfintere pilorico e termina con la valvola ileocecale. Oltrepassando il piloro siamo nel duodeno Intestino tenue: - Duodeno - Digiuno - Ileo [DUODENO]: rappresenta la prima parte dell'intestino tenue, ma va descritto a parte perché: - È la porzione più corta (25-30 cm e diametro di 47 mmcontro 6/7 m di intestino mesenteriale) - Ha una posizione più profonda - Mobilita diversa, il duodeno è più fisso perché ha più sistemi di ancoraggio - Struttura differente, a livello della sottomucosa sono presenti le **ghiandole del Brunner** che non sono presenti nell'intestino mesenteriale - Inizia all'altezza della prima vertebra lombare, a destra, e termina a sx della seconda vertebra lombare dove continua con l'intestino tenue mesenteriale Ha una forma a C ma può essere anche una U o V in alcuni casi: - Primo tratto SUPERIORE o OBLIQUO DISCENDENTE: breve, mobile e presenta il bulbo duodenale. Si estende sotto il lobo quadrato del fegato, dal solco pilorico al collo della colecisti. In basso contatta la testa del pancreas, dietro il coledoco l'art epatica e la vena porta - Tratto DISCENDENTE: contorna la testa del pancreas, a destra della colonna a livello del polo inferiore del rene gira a sinistra ed è in rapporto - in avanti con la cistifellea, mesocolon e colon trasverso e anse dell'intestino mesenteriale - dietro con il margine mediale del rene destro, vasi renali pelvi renale e tratto iniziale dell'uretere di dx - lateralmente con il lobo dx del fegato, parte craniale del colon ascendente - medialmente con la testa pancreatica - Il terzo tratto ha un andamento ORIZZONTALE: si trova trasversalmente davanti al corpo di L3-L4 incrociando la vena cava inferiore e l'aorta - In alto in rapporto con la testa del pancreas - Avanti e superiormente vasi mesenterici superiori e mesocolon trasverso - Avanti inferiormente con anse dell'intestino tenue - Dietro con la vena cava inferiore e l'aorta - Il 4 tratto ha ancora un tratto ASCENDENTE: sale obliquo a sx della colonna vertebrale e dell'aorta e si continua con la parte iniziale dell'intestino mesenteriale, tramite la **flessura duodeno-digiunale** a livello di L2. È chiamata flessura quando si ha un ripiegamento da un tratto all'altro, quindi un cambio di direzione - Avanti in rapporto con anse intestinali e mesocolon trasverso - Dietro con vasi renali e uretere sx - Lateralmente con arteria colica sx e margine mediale del rene - Medialmente con il pancreas e aorta [Flessura duodeno-digiunale:] è l'angolo che si forma tra la 4 porzione del duodeno e l'inizio del digiuno, si trova 3-4 cm a sx della linea mediana al limite tra L1 e L2 ed è fissata al diaframma tramite il muscolo sospensore del duodeno di Treitz. Il peritoneo riveste il duodeno in modo incompleto, è comunque intraperitoneale anche se solo la sua parte superiore è rivestita completamente, mentre la sua parte posteriore è addossata alla parete posteriore dell'addome Il duodeno è un organo FISSO: - **Legamento epato-duodenale** che va a costituire una parte del piccolo omento, collega il fegato con la parte iniziale del duodeno - **Legamento duodeno-renale** per collegarsi al rene di destra - **Legamento duodeno-colico** si collega con il colon trasverso - Nell'ultima parte il duodeno si collega al diaframma attraverso il **muscolo sospensore del duodeno** [INTERNAMENTE]: parete liscia nella parte superiore, dalla parte discendente presenta le pieghe circolari delle sporgenze permanenti della mucosa distanti 6-8 mm una dall'altra e sono più frequenti nel terzo prossimale e si fanno più rade fino a scomparire nell'ultima porzione dell'ileo. Nella parte discendente vi è una rilevatezza mucosa allungata per circa 2 cm determinata dal decorso del coledoco che termina nella papilla maggiore, un rilievo conico della mucosa che all'apice è aperto dove sboccano il dotto coledoco e il dotto pancreatico principale o di Wirsung i due dotti confluiscono nell'ampolla duodenale o ampolla di Vater chiuso dallo sfintere di Oddio. Più in alto sbocca il dotto pancreatico accessorio o di Santorini **pieghe o pliche circolari** formate dalla mucosa e sottomucosa - **Tonaca mucosa** (epitelio+ lamina propria) formato da un [epitelio monostratificato con cellule cilindriche, con cellule caliciformi] per produrre muco e degli [enterociti] che sono delle cellule assorbenti quindi al polo apicale sono dotate di [microvilli] per svolgere la loro funzione assorbente. Inoltre abbiamo le **ghiandole intestinali** formate dall'epitelio che si introflette infatti queste ghiandole si approfondano nella lamina propria, ma gli sbocchi li abbiamo nella mucosa tra un villo intestinale e un altro. - **Muscolaris mucosae** - **Tonaca sottomucosa** caratterizzata dalle **ghiandole del Brunner,** ghiandole a secrezione mucosa perché devono proteggere la parete duodenale in cui arriva il CHIMO dallo stomaco che quindi è acido - **Tonaca muscolare** formata dallo strato circolare interno e longitudinale esterno - **Tonaca sierosa** perché appunto è avvolto da peritoneo La sottomucosa si solleva e quindi si porta automaticamente dietro la mucosa e va a formare delle pieghe all'interno chiamate PLICHE CIRCOLARI, ma per avere maggiore assorbenza anche la mucosa va a formare delle espansioni digitiformi che sono i VILLI INTESTINALI sono formati sia dalla lamina propria che dalla tonaca mucosa. Quindi per avere maggiore superficie assorbente abbiamo: 1. PLICHE CIRCOLARI (x3) 2. VILLI (x10) abbiamo: un'arteriola una venula e il capillare linfatico (VASO PILIFERO) ed è un capillare che ha origine a fondo cieco, infatti si viene a creare una vera e propria rete linfatica dell'organo 3. MICROVILLI (x20) specializzazioni della membrana plasmatica degli enterociti Rinnovo totale dell'epitelio intestinale ogni 2 giorni [VASCOLARIZZAZIONE E INNERVAZIONE]: Irrorato dalle arterie pancreatico duodenali superiori (della gastro-duodenale arteria epatica) e inferiore (ramo della mesenterica superiore. Le vene seguono il decorso delle arterie e confluiscono nella vena pancreatico-duodenale, nelle duodenali, nelle vene intestinali mesenterica superiore vena porta L'innervazione è data dalle fibre effettrici viscerali parasimpatiche di origine vagale e di quelle ortosimpatiche dal 5-8 segmento toracico, tutte confluiscono al plesso celiaco e quindi raggiungono l'intestino tenue attraverso il plesso mesenterico superiore. FUNZIONI DEL DUODENO: A. SECREZIONE: muco elettroliti e acqua per lubrificare e proteggere la parete intestinale dal chimo acido e dall'azione degli enzimi digestivi. Contribuiscono a mantenere liquido il chimo, sono presenti anche le secrezioni prodotte dal pancreas e dal fegato (secretina e colecistochinina stimolano la secrezione epatica e pancreatica) lo stimolo secretore parte dal n vago, dalla secretina e dall'irritazione tattile e chimica del duodeno, è inibita dal simpatico B. ASSORBIMENTO: delle sostanze attraverso la superficie mucosa con i villi e i microvilli C. MOTILITA': il chimo impiega circa 3-5 ore dal piloro alla valvola ileo-cecale, la regolazioe della motilità è dovuta a stimoli locali: distensione della parete, ph, prodotti della digestione. Lo sfintere ileocecale è parzialmente contratto per la maggior parte del tempo a. Contrazione segmentaria interessa solo brevi tratti e ha funzione di rimescolamento b. Contrazione peristaltica inizia nella porzione prossimale e si estende per tratti variabili funzione di mescolamento e progressione *[MOTILITA' INTESTINO TENUE]: il duodeno è importantissimo dal punto di vista degli aspetti digestivi, rappresenta il punto in cui si aprono i dotti di provenienza pancreatica ed epatica, è la zona dove inizia in maniera raffinata la rielaborazione del materiale che ingeriamo. La sua funzione è quella di:* - *mescolare il chimo che arriva, il mescolamento è molto importante anche per la funzione di assorbimento* - *Facilitazione del contatto tra sostanze ingerite e parete assorbente* - *Propulsione verso il colon attraverso la valvola ileo-cecale e svuotamento controllato dal SN enterico* *Le onde lente dell'intestino tenue hanno frequenza più elevata (12-20/min) nel duodeno e che diminuisce progressivamente fino a 6-8/min nel tratto terminale dell'ileo. Le contrazioni intense, capaci di determinare un gran mescolamento, si vedono in concomitanza di potenziali d'azione iscritti sulle onde lente, i potenziali d'azione sono localizzati in segmenti brevi dell'intestino e questo permette l'esecuzione di contrazioni altamente localizzate che caratterizzano la segmentazione. La motilità dell'intestino è definita **complesso mioenterico migrante** (CMM): scariche intense di attività elettrica, separate da lunghi periodi di quiescenza, quest'attività è innescata nel 1/3 distale dello stomaco da impulsi vagali che determinano la liberazione di motilina e prosegue fino alle porzioni terminali dell'ileo.* *[Riflessi dell'intestino]:* - *LEGGE DELL'INTESTINO: peristalsi* - *RIFLESSO INTESTINO-INTESTINALE: se vi è un'eccessiva distensione in un punto abbiamo un rilasciamento della restante parte* - *RIFLESSO GASTRO-ILEALE: l'ingresso di materiale nello stomaco induce contrazioni dell'intestino tenue e determina l'espulsione del materiale dall'ileo al crasso* *Nel duodeno tramite lo sfintere di Oddi viene riversato il succo pancreatico e la bile:* *[Secrezioni pancreatiche]: le secrezioni pancreatiche sono quelle che in maggior misura contribuiscono alla digestione enzimatica dei cibi, inoltre il pancreas è l'organo che contribuisce in maggior misura alla produzione di bicarbonato al fine di neutralizzare l'acidità del chimo proveniente dallo stomaco. Il fluido secreto dagli acini ha una:* - *Componente acquosa: tampona l'acidità gastrica e porta il Ph a valori adatti* - *Componente enzimatica: amilasi, proteasi, lipasi, nucleasi* *Le cellule acinose producono enzimi per la digestione di proteine, carboidrati, lipidi e acidi nucleici e vengono secreti sotta forma di zimogeni inattivi che vengono attivati nel momento in cui raggiungono l'orletto a spazzola delle cellule perché sopra a questo vi è l'enterochinasi che attiva il tripsinogeno a tripsina e a cascata quest'ultima attiva tutti gli altri enzimi(chimotripsina, elastasi, corbossipeptasi)* *La secrezione del succo pancreatico viene controllata da:* - *Secretina: promuove la secrezione di liquido, la secretina viene liberata dalle cellule S del duodeno secondo feedback negativo: quando il Ph diminuisce si attiva la stimolazione delle cellule S secrezione bicarbonato rialzo Ph* - *Colecistichinina (CCK): regola la secrezione degli acini stimolando la secrezione proteica e di liquido, questa viene liberata dalle cellule I del duodeno quando nel lume sono presenti acidi grassi a catena lunga e alcuni amminoacidi (è chiaro quindi che un pasto molto grasso produce maggior rilascio di CCK e un rallentamento dello svuotamento gastrico). La CCK viene inoltre liberata per azione di due peptidi:* - *Peptide di rilascio della CCK prodotto dalle cellule del duodeno* - *Peptide monitor prodotto dalle cellule acinose del pancreas* *Il pancreas però produce anche enzimi proteolitici che insieme ai peptidi ingeriti digeriscono anche i due peptidi che stimolano la produzione di CCK, quindi più proteine sono presenti più la tripsina è meno probabile che vada a distruggere questi due peptidi, ma in assenza di proteine questi due peptidi vengono distrutti quindi più proteine vengono ingerite più è efficace la produzione di CCK e inoltre non viene eliminata con la digestione* *La secretina e la colicistichinina controllano oltre alle secrezioni del pancreas anche quelle del fegato e quindi della bile.* *[Secrezione della bile:] il fegato produce la bile che ha una funzione omologa alla secrezione pancreatica, entrambi producono bicarbonato per smorzare l'ambiente acido.* *Il fegato produce continuamente la bile ma questa viene riversata nel duodeno solo durante il pasto, perché viene prodotta colecistichinina che stimola l'apertura dello sfintere di Oddi, lontano dai pasti la bile si accumula nella colecisti e poi utilizzata nel momento del pasto.* *Durante il pasto la bile presente nell'organismo non è sufficiente per digerirlo completamente, quindi spesso abbiamo un riutilizzo, è composta da:* - *Acidi biliari* - *Fosfolipidi* - *Colesterolo* - *Proteine* - *Bilirubina* - *Componente acquosa* *Le principale funzione della bile:* - *solubilizzazione dei prodotti della digestione dei lipidi, i grassi vengono trasformati in tante piccole micelle incrementando l'area di superficie disponibile per l'azione degli enzimi lipolitici* - *eliminazione del colesterolo in eccesso perché gli acidi biliari sono sintetizzati dagli epatociti partendo dal colesterolo* *gli acidi biliari sono anfipatici, formano le micelle con ai lati gli acidi biliari e all'interno gli altri lipidi con le teste polari rivolte verso l'esterno e le code apolari all'interno. Normalmente gli acidi biliari vengono liberati in forma coniugata con glicina o taurina, ma in soluzione acquosa si trovano dissociati e vanno a formare i Sali biliari. Questi durante tutto il giorno vengono riciclati grazie alla circolazione entero-epatica: i Sali riassorbiti sono trasferiti per via ematica al fegato dove vengono captati da specifici trasportatori e risecreti dopo essere stati riconiugati, il ciclo di circolazione entero-epatica si completa 6-8 volte al giorno.* *[Controllo della sintesi e secrezione della bile]:* - *vago: provoca le contrazioni della colecisti grazie all'acetilcolina e il rilasciamento dello sfintere di oddi, il vago risponde con queste contrazioni tramite dei riflessi che partono dalla fase cefalica e poi nelle successive fasi* - *CCK: è la più potente tra gli stimoli capaci di indurre lo svuotamento della colecisti, agisce come ormone trasportata dal torrente ematico fino alla colecisti determina l'insorgenza di contrazioni, e agisce anche sulle fibre afferenti vagali le quali portano l'informazione al nucleo motore provocano il riflesso vago-vagale: il vago aumenta ulteriormente l'effetto della CCK* - *Secretina* **PATOLOGIA**: **Ulcera peptica**: termine usato per indicare un gruppo di affezioni del tratto gastroenterico superiore, che coinvolgono principalmente la porzione prossimale del duodeno e lo stomaco e nella cui patogenesi avrebbe un ruolo comune la secrezione acido peptica. È un alterato bilancio tra i fattori aggressivi (acido, pepsine e Helicobacter pylori) e i fattori di resistenza della mucosa (buona funzionalità del tratto gastro-duodenale cioè una buona barriera muco bicarbonatica, un buon ricambio, l'assenza di iperacidità e l'assenza dell'Helicobacter pylori) [Ruolo dell HCl]: per ogni secreto viene prodotto anche uno ione Cl^-^, mentre la secrezione di ioni Na è inversamente proporzionale a quella di ioni H^+^. per ogni ione H+ rilasciato nel lume gastrico uno ione bicarbonato viene immessi nel torrente circolatorio, provocando la cosiddetta onda alcalina, la cui entità è proporzionale alla secrezione di H+ Stimolato da: - Gastrina - Fibre vagali colinergiche post-gangliari con 3 meccanismi: - Stimolazione colinergica diretta - Stimolando il rilascio di gastrina - Aumento della sensibilità delle cellule parietali allo stimolo gastrico - Istamina La pepsina è il principale fattore proteolitico, con attività massima in un ph tra 1.5 e 2.0 (fino a ph 2 il piloro è chiuso quindi lo stomaco lavora bene) [Helicobacter pylori]: la presenza di questo batterio a livello dello stomaco causerebbe gastrite cronica attiva, potendo quindi predisporre alla lesione ulcerosa (viene trattato con gastroprotettore e antibiotico). Altererebbe anche la risposta infiammatoria ed immunitaria. Può pertanto essere ritenuto un fattore permissivo ma non l'unico responsabile. È comunque meno frequente nei portatori di ulcera gastrica rispetto a quelli di ulcera duodenale [Fattori difensivi gastro-duodenali]: i fattori difensivi sono muco e barriera mucosa gastrica mentre i meccanismi precisi di difesa non sono ancora ben definiti 1. Un ruolo importante è svolto dal muco, la cui produzione aumenta per stimoli irritanti fisici e chimici. La sua integrità impedisce il rientro della pepsina nella mucosa. Gli ioni bicarbonato (stimolati da calcio, PGE etc) contribuiscono a questa azione difensiva rendendo la parte del gel a contatto con la superficie della mucosa più alcalina 2. Superficie mucosa più resistente 3. Buona vascolarizzazione se ci fosse una piccola ischemia l'equilibro verrebbe meno La barriera mucosa gastrica così costituita ha un ruolo importante nell'impedire la formazione dell'ulcera e la sua rottura è determinata da: acidi biliari, salicilati, alcool, acidi organici deboli, con retrodiffusioni di ioni idrogeno porta a edema cellulare rilascio di istamina danno ai vasi sanguigni emorragia mucosa lesione ulcerose superficiali Il danneggiamento si può avere anche per diminuito afflusso sanguigno e le prostaglandine E presenti nella mucosa gastrica possono prevenire il danno mucoso, stimolando i meccanismi difensivi FANS: agiscono sulla ciclossigenasi che inibiscono l'attività delle prostaglandine e quindi il muco non viene prodotto **Ulcera gastrica**: perdita di sostanza circoscritta della mucosa gastrica, di varia profondità che non ha tendenza a guarire spontaneamente. Incidenza generale: - 15% colpisce tra i 39 e 59 anni - 55% degli affetti è di sesso maschile Localizzazione: - Benigna: soprattutto distali, alla giunzione antro corpo, rare nel fondo - Quelle da salicilati sono a livello antrale (regione pilorica 10%, piccola curvatura 52.8%. grande curvatura 36.6%, fondo 3.8%) Di solito si forma sulla mucosa senza cellule parietali principali. Può, nella sua evoluzione, erodere un vaso sanguigno o penetrare nel parenchima epatico o pancreatico, a volte evolve verso una guarigione spontanea con cicatrice fibrosa. Le lesioni sono rotondeggianti o ovalari, ma possono anche essere irregolari. Solitamente profonde, tendono a raggiungere la sottomucosa e in certi casi anche la muscolaris mucosae. Il fondo della lesione, a cratere, è costituito da uno strato di cellule epiteliali non integro con una zona di necrosi; il fondo può essere deterso o ricoperto di sangue o da essudato con eritrociti. Spesso è presente un processo infiammatorio edematoso attorno all'ulcera stessa Di solito i livelli di secrezione acido-peptica sono normali o inferiori alla norma, rara l'acloridia nelle forme benigne, più frequente in quelle maligne, se associata alla duodenale la secrezione è aumentata (caratteristica dell'ulcera duodenale). La diminuzione dei meccanismi difensivi o un danno diretto della mucosa vengono individuati come gli elementi più importanti, frequente l'alterazione della velocità di svuotamento gastrico [Sintomi]: dolore epigastrico con caratteristiche non molto tipiche come crampo, bruciore, torsione e il dolore può essere ciclico, periodico, stagionale. A volte aumentato dall'ingestione di cibo e a volte attenuato, tendenza alla recidiva nella stessa sede e molti pz sono asintomatici. - Non è sempre detto ma spesso con ulcera gastrica se ingerisco sto peggio, con quella duodenale se ingerisco sto meglio, questo perché inizialmente il piloro è chiuso, dopo 90 min si apre e inizia a far male Possibili anche: nausea, vomito, scialorrea, eruttazioni. Evolve a periodi di benessere e malessere Complicanze: - Emorragia 25% dei casi - Perforazione 6% dei casi - Morte: più frequente nell'ulcera gastrica che in quella duodenale per una maggiore incertezza nella diagnosi in cui i sintomi sono molto sfumati all'inizio e per la possibilità di un maggior rischio di peritonite - Stenosi mediogastrica (stomaco a clessidra) o pilorica - Degenerazione cancerosa 1-25% dei casi soprattutto in asia, corea e vietnam) Consigli da seguire in caso di ulcera gastrica: non tanto fare una dieta leggera ma soprattutto pasti piccoli e più frequenti. Assumere un antiacido come bicarbonato di sodio, non bere troppo caffe, evitare di bere alcolici, non fumare **Ulcera duodenale**: malattia ad andamento cronico ricorrente. 6-15% di prevalenza, e la frequenza è in diminuzione. Tende ad andare incontro a guarigione spontanea con frequenti recidive, è due tre volte più frequente dell'ulcera gastrica. Le caratteristiche istologiche sono molto simili a quelle dell'ulcera gastrica, nel 90% dei casi sono localizzate nei primi 3 cm dopo il piloro e spesso è BACIATA ovvero vi è la presenza di due ulcere a specchio [Fattori predisponenti]: maggiore importanza nell'eziologia alla secrezione acida - Valori di secrezione maggiori alla norma - Molti pz presentano anche valori più elevati di pepsina e pepsinogeno - Risposta gastrinemica più elevata - Diminuzione del feedback negativo - Accelerato svuotamento gastrico - Fumo di sigaretta, inibisce la secrezione di bicarbonato - Helicobacter Pylori colonizzazzione gastrica nel 80-100% dei casi [Sintomi]: dolore epigastrico: sordo, urente, fastidioso, acuto. Sensazione di pienezza, oppressione o fame. Il dolore insorge da 90 min a 3 ore dopo il pasto e può svegliare il pz durante la notte. Si attenua con l'ingestione di cibo o antiacidi e le modificazioni del dolore devono far pensare al sopraggiungere di una complicanza. Le ulcere post bulbari vanno più frequentemente incontro a complicanza [Complicanze]: penetrazione, stenosi pilorica, perforazione, emorragia acuta [Diagnosi]: EGDS con biopsia e rx con pasto barricato [Terapia]: la terapia medica è quella d'elezione. L'intervento chirurgico si cerca di evitare o di fare nel caso di fallimento della terapia medica, un tempo si univa lo stomaco all'intestino saltando il duodeno oppure si tagliava stomaco e parte del duodeno [Complicanze post trattamento chirurgico]: - Recidiva nel 3% dei casi (ulcera anastomotica) - Antro ritenuto con ulcera recidiva - Sdr dell'ansa afferente (fenomeni ostruttivi dopo gastrectomia) - Gastrite da reflusso biliare - Dumping syndrom nel 2% dei casi (fenomeni digestivi e vasomotori 15 min dopo il pasto) - Diarrea post vagotomia - Complicanze ematologiche - Malassorbimento - Cancro del moncone **Gastrinoma, sindrome di zollinger --ellison**: ulcere del tratto gastroenterico superiore, marcata ipersecrezione acida gastrica, tumore delle cellule non beta del pancreas. La Sdr è determinata dall'iperproduzione di gastrina da parte di cellule tumorali localizzate nel pancreas o nel duodeno. È la causa di circa 0.1-1 % delle ulcere peptiche, colpisce le persone tra i 30 e 60 anni. Frequentemente sono gastrinomi multipli con diametro dai 2 mm ai 2 cm, prevalentemente nella testa e nella coda del pancreas che spesso sfuggono alle revisioni chirurgiche 2/3 dei casi sono maligni sebbene spesso a crescita lenta, sono frequenti le metastatizzazioni. Nel 20-25% dei casi il gastrinoma è una componente della MEN I, neoplasie endocrine multiple (forma autosomica dominante con interessamento di paratiroidi, pancreas, ipofisi) Nel gastrinoma la maggior parte della gastrina è del tipo a basso peso molecolarem G17, solo il 5-10% è G34 che però è la maggior parte della quita circolante. questi tumori mantengono anche numerosi altri ormoni (ACTH, MSH, VIP ETC) [Sintomi]: simili a quelli dell'ulcera peptica per la formazione di lesioni ulcerative del tratto digestivo superiore. Sono però più acuti e persistenti e di intensità crescente, poco sensibili alla terapia medica. Nel 75% dei casi le ulcere sono alla prima porzione del duodeno o nello stomaco, a volte sono multiple - Diarrea per l'arrivo di molto acido nel duodeno - Steatorrea, per l'attivazione delle lipasi pancreatiche - Malassorbimento della vitamina B12, per l'eccessiva acidità [Diagnosi]: anamnesi, rx addome, Tc addome, misurazione della secrezione acida basale, gastrinemia (gastrina nel sangue), test di stimolazione e soppressione **Ulcere da stress**: è presente in pz in stato di shock, ustioni, sepsi e traumi gravi. Si sviluppano a distanza di 24 h dall'evento e frequentemente sono lesioni multiple del fundus. Molto frequentemente l'emorragia è asintomatica, a volte però più rilevante; va sospettata l