Divertículo de Meckel PDF

1246 DIVERTICULO DE MECKEL El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más prevalente del tracto gastrointestinal y afecta aproximadamente al 2% de la población general. Los divertículos de Meckel se designandivertículos verdaderos porque sus paredes contien...

1246 DIVERTICULO DE MECKEL El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más prevalente del tracto gastrointestinal y afecta aproximadamente al 2% de la población general. Los divertículos de Meckel se designandivertículos verdaderos porque sus paredes contienen todas las capas que se encuentran en el intestino delgado normal. Su ubicación varía entre pacientes individuales, pero por lo general se encuentran en el íleon dentro de los 100 cm de la válvula ileocecal (fig. 28-26). Aproximadamente el 60% de los divertículos de Meckel contienen mucosa heterotópica, de la cual más del 60% consiste en mucosa gástrica. Los acinos pancreáticos son los siguientes más comunes; otros incluyen las glándulas de Brunner, los islotes pancreáticos, la mucosa colónica, la endometriosis y los tejidos hepatobiliares. Una mnemotécnica útil, aunque tosca, que describe los divertículos de Meckel es la “regla de los dos”: prevalencia del 2%, predominio masculino 2:1, ubicación 2 pies proximal a la válvula ileocecal en adultos, y la mitad de los que son sintomáticos son menores de 2 años. de edad. Fisiopatología Durante la octava semana de gestación, el conducto onfalomesentérico (vitelino) normalmente se oblitera. Fracaso o  Presentación clínica 1247 Los divertículos de Meckel son asintomáticos a menos que surjan complicaciones asociadas. Se ha estimado que la tasa de incidencia de por vida de complicaciones que surgen en pacientes con divertículos de Meckel es de aproximadamente 4% a 6%.61.62Aunque los datos iniciales sugirieron que el riesgo de desarrollar una complicación relacionada con el divertículo de Meckel disminuye con la edad, esto ha sido cuestionado. En una revisión basada en la población en el condado de Olmsted, Cullen y sus colegas sugirieron que el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con el divertículo de Meckel no cambia con la edad.62 CAPÍTULO 28INTESTINO DELGADO Las presentaciones más comunes asociadas con los divertículos de Meckel sintomáticos son hemorragia, obstrucción intestinal y diverticulitis. El sangrado es la presentación más común en niños con divertículos de Meckel y representa más del 50 % de las complicaciones relacionadas con el divertículo de Meckel en pacientes menores de 18 años. El sangrado asociado con los divertículos de Meckel es raro en pacientes mayores de 30 años. Figura 28-26.Divertículo de Meckel. Esta fotografía La obstrucción intestinal es la presentación más común en intraoperatoria muestra el divertículo de Meckel en el íleon que adultos con divertículos de Meckel. La diverticulitis, presente en el ha sido eviscerado. 20% de los pacientes con divertículos de Meckel sintomáticos, se asocia con un síndrome clínico que es indistinguible de la apendicitis la obliteración incompleta del conducto vitelino produce un espectro aguda. Las neoplasias, más comúnmente tumores carcinoides, de anomalías, la más común de las cuales es el divertículo de están presentes en 0,5% a 3,2% de los divertículos de Meckel Meckel. Otras anormalidades incluyen fístula onfalomesentérica, sintomáticos que se extirpan. enteroquiste y una banda fibrosa que conecta el intestino con el Diagnóstico ombligo. Un remanente de la arteria vitelina izquierda puede La mayoría de los divertículos de Meckel se descubren incidentalmente en persistir para formar una banda mesodiverticular que une un imágenes radiográficas, durante una endoscopia o en el momento de la divertículo de Meckel al mesenterio ileal. cirugía. En ausencia de sangrado, los divertículos de Meckel rara vez se El sangrado asociado con el divertículo de Meckel suele ser el diagnostican antes del momento de la intervención quirúrgica. Para aquellos resultado de una ulceración de la mucosa ileal que ocurre junto a la que presentan síntomas que sugieren un divertículo de Meckel, las imágenes mucosa gástrica heterotópica productora de ácido ubicada dentro de confirmación pueden ser un desafío. La sensibilidad de la tomografía del divertículo. La obstrucción intestinal asociada con el divertículo computarizada para la detección de divertículos de Meckel es demasiado baja de Meckel puede deberse a varios mecanismos: para ser clínicamente útil. La enterocolisis se asocia con una precisión del 75%, 1. Vólvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que pero generalmente no es aplicable durante las presentaciones agudas de une el divertículo al ombligo complicaciones relacionadas con los divertículos de Meckel. Exploraciones de 2. Atrapamiento del intestino por una banda mesodiverticular radionúclidos (99MTc – pertecnetato) puede ser útil en el diagnóstico del (fig. 28-27) divertículo de Meckel; sin embargo, esta prueba es positiva sólo cuando el 3. Intususcepción con el divertículo actuando como punto guía divertículo contiene mucosa gástrica ectópica asociada que es capaz de captar 4. Estenosis secundaria a diverticulitis crónica el trazador (fig. 28-28). Se informa que la precisión de la exploración con radionúclidos es del 90 % en pacientes pediátricos, pero inferior al 50 % en Los divertículos de Meckel se pueden encontrar en los sacos herniarios adultos. La angiografía puede localizar el sitio de sangrado durante una inguinales o femorales (conocidos como hernia de Littre). Estas hernias, cuando hemorragia aguda relacionada con divertículos de Meckel. están encarceladas Figura 28-27.Divertículo de Meckel con banda mesodiverticular (A). Un mecanismo por el cual los divertículos de Meckel pueden causar obstrucción del intestino delgado es el atrapamiento del intestino por una banda mesodiverticular.B). 1248 PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Figura 28-28.Divertículo de Meckel con tejido gástrico ectópico. El diagnóstico se realizó en este paciente utilizando99MTc – gammagrafía con pertecnetato. El estudio reveló un foco anormal de acumulación de radiotrazador en el cuadrante inferior derecho (flecha). Terapia o los > 2 cm de longitud en el supuesto de que estos divertículos son más El tratamiento quirúrgico de los divertículos de Meckel sintomáticos propensos a desarrollar complicaciones. No existen datos controlados debe consistir en diverticulectomía con remoción de las bandas que respalden o refuten estas recomendaciones. asociadas que conectan el divertículo con la pared abdominal o el mesenterio intestinal. Si la indicación de diverticulectomía es el sangrado, se debe realizar una resección segmentaria del íleon que incluya tanto el divertículo como la úlcera péptica ileal adyacente. La resección ileal segmentaria también puede ser necesaria si el divertículo contiene un tumor o si la base del divertículo está inflamada o perforada. El manejo de los divertículos de Meckel encontrados incidentalmente (asintomáticos) es controvertido. Hasta hace poco, la mayoría de los autores desaconsejaban la extracción profiláctica de los divertículos de Meckel asintomáticos, dada la baja incidencia de complicaciones a lo largo de la vida. Apoyando este enfoque, un metanálisis ha demostrado que fue necesario realizar 758 diverticulectomías profilácticas para prevenir una muerte relacionada con la enfermedad de Meckel.63Otros han tenido mayor entusiasmo por la diverticulectomía profiláctica que ha aparecido en la literatura.64Los defensores de este enfoque citan la morbilidad mínima asociada con la extirpación de los divertículos de Meckel y la posibilidad de que las estimaciones previas de la incidencia de por vida de las complicaciones relacionadas con los divertículos de Meckel puedan ser erróneamente bajas. Muchos han defendido un enfoque selectivo, con la recomendación de extirpar los divertículos en pacientes menores de 50 años, o aquellos con ataduras de banda, aquellos con tejido ectópico,