Ejercicios Diagnósticos Psicológicos (PDF)

capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Capítulo VIII Ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis descriptivo-comprensivo Margarita Loubat O. y Makarena Moris I. En este texto se presenta un modelo teórico-práctico para la realiza- ción del diagnóstico psicológico, ejemplificado a través del análisis de casos clínicos. Se trata de un método de análisis descriptivo-compren- sivo en base a las etapas de exploración, diagnóstico integral y proyecto terapéutico. Se trabaja con casos clínicos tratados en el Centro de Atención Psico- lógica de la Escuela de Psicología de la Universidad de Santiago de Chile (CAP USACH), en el marco de la Asignatura Diagnóstico Psicológico, reelaborados a fin de resguardar aspectos éticos, cuyo análisis y presen- tación fue sometido a juicio de expertos. Se incluye la actualización de casos anteriormente analizados por Loubat & Moris (2008). La información se estructura mediante presentaciones de casos, para potenciar destrezas de análisis clínico y toma de decisiones posibles de adoptar dentro del proceso de psicodiagnóstico. Se presenta una expe- riencia de aprendizaje que motiva a comprender el ejercicio diagnóstico en el marco de un funcionamiento ético y científico, siendo una compe- tencia del perfil de egreso de la carrera de Psicología USACH. Se abordan contenidos teórico-prácticos del diagnóstico clínico, que dan cuenta que una realización competente permitirá una mejor com- prensión de la necesidad de ayuda a resolver y dará paso a un proyecto de intervención con resultados terapéuticos. La descripción e interpretación de la información, se expone median- te una matriz de datos y proceso diagnóstico en etapas. Con énfasis en la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo, a objeto de concep- tualizar el mecanismo de acción de los síntomas, las causas asociadas a elementos de personalidad, de conflictos y contexto, considerando tanto aspectos manifiestos, como aquellos latentes a interpretar. 137 praxis diagnóstica y de intervención clínica El acento está en el proceso de estudio, más que en la denominación diagnóstica, sin desestimar en ningún caso su utilidad. El foco es exponer un método reflexivo, que sea susceptible de utilizar en cualquier estudio diagnóstico clínico psicológico. Se destaca que los resultados obtenidos bajo la estrategia clínica pro- puesta pueden recibir la concurrencia de diferentes puntos de vista al calor del diálogo interdisciplinario e intersectorial, encuentro que será valioso para lograr hipótesis diagnósticas y abordajes terapéuticos más acabados en beneficio del paciente. Por último, se proporciona un modelo de Informe Psicológico, en el que se puede identificar una estructura de apoyo para documentar y organizar la ejecución del proceso diagnóstico, el cual requiere integrar y sintetizar la respuesta a una pregunta —por parte del clínico— sobre el consultante, siendo la guía los componentes de la solicitud de ayuda. El modelo de diagnóstico psicológico que aquí se presenta se carac- teriza por: Contemplar el ejercicio clínico-diagnóstico como una competencia profesional, por lo tanto, hace referencia a los saberes funcionales para la acción, donde la persona que practica un acto profesional, requiere de saberes específicos conocimientos técnicos y científicos, expresados en destrezas. Estas destrezas están en conexión con habilidades socia- les, metodológicas y otros recursos relativos a aspectos tecnológicos y organizacionales del lugar donde se realice la acción clínica (Hermann Schink Schauer, 2006). Ser un constructo que representa una fase de exploración, una de diagnóstico integral —considerando sintomatología, personalidad, con- flicto y contexto en el marco de lo descriptivo, comprensivo— y por últi- mo, una fase que abre paso a la construcción de un proyecto terapéutico consecuencial. Analizar material clínico, problematizar, generar inflexiones y/o cuestionamientos, a fin de estimular la reflexión al calor de una mirada descriptiva, comprensiva-interpretativa, buscando ilustrar y considerar, la complejidad que involucra el acto de supervisión y ejercicio de una estrategia de diagnóstico clínico psicológico. Considerar aspectos integrales y émicos de análisis, en el marco de una mirada pluralista e integrativa, tomando en cuenta el modelo de supervisión de Loubat (2005). 138 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Modelo de Diagnóstico Psicológico en Etapas Principios Éticos Análisis Descriptivo-Comprensivo DIAGNÓSTICO PROYECTO EXPLORACIÓN GENERAL TERAPÉUTICO Motivo de Consulta Taxonómico. Proyecto Émico. (Manifiesto y Latente). Personalidad. Respuesta amplia y Sintomatología. Conflictos. coherente con motivo Enfoque Biopsicosocial Diagnóstico de Contexto/ de consulta e hipótesis (Perspectiva Integral). Situacional (Determinantes diagnósticas. Análisis de Riesgo. Sociales). Trabajo Interdisciplinar Métodos de Evaluación Hipótesis Comprensivas. e Intersectorial. (Soportes/Test). Elaboración de Informe Psicológico Figura 1. Modelo Descriptivo-Comprensivo en Etapas para el Diagnóstico Psicológico. Fuente: elaboración propia. En la Figura 1, se aprecia la actualización del modelo en etapas y de carácter emico1 de Loubat & Moris (2008), el cual implica respeto por aspectos idiosincráticos del paciente. El modelo aporta a la sistematiza- ción de los datos que se deben recoger, como también para el análisis, discusión, abordaje y supervisión del caso en base a un proceso continuo coherentemente articulado. La etapa de exploración contempla aspectos a recabar, mediante mé- todos clínicos (observación, entrevista, examen mental y test) y la con- sideración del enfoque biopsicosocial, observando también dimensiones biológicas y sociales en el estado clínico. La etapa de diagnóstico integral da cuenta de una mirada compleja y pluralista con descripciones manifiestas e hipótesis comprensivistas, hermenéuticas e interpretativas, a fin de abordar en profundidad la sub- 1 Concepto acuñado por el lingüista y filósofo estadounidense Kenneth L. Pike. El enfoque émico trata de entender la realidad desde la situación de los propios actores, o sea desde el interior de los fenómenos. 139 praxis diagnóstica y de intervención clínica jetividad del sujeto. Considera las hipótesis basadas en síntomas, perso- nalidad y conflictos sean intra o interrelacionales; así como también los factores sociales, ambientales y de contexto que afectan la salud, tales como: pobreza, inequidad, género, discriminación, estigmatización, en- tre otras, cuya relación se vincula a la vulnerabilidad de enfermar de una persona y su mayor o menor disponibilidad de recursos para protegerse (Ayres et al. 2008). Por último, en la etapa de proyecto terapéutico se integra lo idiosin- crático del sujeto, el motivo de consulta, las hipótesis diagnósticas y la mirada de abordaje. Desde un punto de vista ético profesional, en este acto se trata de comprender al sujeto y su sufrimiento, lo cual conlleva una profunda reflexión respecto de lo que se hace clínicamente y para qué se hace. Se debe estar consciente que la persona experta posee un saber que em- podera y que debe estar siempre en beneficio del paciente, por lo tanto el acto profesional no sólo debe ser técnicamente bueno, sino también éticamente correcto. Identificación Procedencia Motivo de Consulta Manifiesto y Latente EXPLORACIÓN BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Observación Clínica Integral (relación paciente/terapeuta, sistema consultante, ORGANIZACIÓN Y interacción sujeto/medio, áreas de CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO desarrollo) Antecedentes Relevantes Análisis de Riesgo (gravedad, complejidad, vulnerabilidad) Resultados Test Aplicados Taxonómico (DSM y CIE) INTEGRACIÓN DIAGNÓSTICO Personalización/Personalidad/Subjetividad INTEGRAL INTERPRETACIÓN Conflictos SÍNTESIS HIPÓTESIS COMPRENSIVAS (inter-personales/intra-personales) EN BASE A SUPUESTOS TEÓRICOS Determinantes sociales de la salud y MIRADA PLURALISTA enfermedad Émico Consideración del tipo de ralación que manifiesta el consultante Coherente con hipótesis Diagnósticas TERAPÉUTICO PROYECTO RESPUESTA A MOTIVO DE tanto Descriptivas como Comprensivas CONSULTA Y RECURSOS DEL Procedimientos Terapéuticos Eficaces y/o PACIENTE ad-hoc al sujeto Abordaje interdisciplinar e intersectorial considerando los determinantes sociales que puedan influir en el estado del sujeto Figura 2. Matriz de datos para el Análisis del Proceso de Diagnóstico Psicológico en Etapas. Fuente: elaboración propia. 140 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis La matriz que se expone en la Figura 2 se asocia al modelo expuesto y el propósito es facilitar el análisis del caso. Se insta a que el psicólogo clínico en formación estructure la información recabada y desarrolle un estilo de trabajo reflexivo y profundo de diagnóstico. La propuesta de sistematización debe entenderse como un ejercicio formativo educativo, siendo una herramienta que optimiza la reflexión que debe desarrollar el psicólogo clínico a lo largo del proceso diagnós- tico, entendiéndose como un estímulo al entrenamiento de una compe- tencia profesional, donde se conjugan principios teóricos y técnicos, así como también, un alto grado de sensibilidad, creatividad, flexibilidad y espontaneidad como herramientas valiosas de trabajo. La etapa de exploración Presenta como objetivo recabar y analizar información, para lo cual el terapeuta cuenta con valiosos métodos de la psicología clínica, se debe focalizar la búsqueda de datos confluentes bajo una postura ética. Son de utilidad la entrevista clínica, la observación y los test para generar hipótesis diagnósticas que consideren las áreas del desarrollo, funciones de personalidad, elementos cognitivos, organicidad y/u otros. Se deben obtener datos desde una mirada longitudinal, lo perma- nente, lo que se repite y los quiebres en la conducta en su historia, y una mirada vertical sobre el estado de salud mental del sujeto en el momento mismo. Ello permitirá diferenciar elementos constitutivos de aquellos transitorios del estado de salud actual del sujeto, ya sea en población infanto-juvenil o adulta. Algunas interrogantes útiles en la exploración son: ¿qué edad tiene y en qué etapa del desarrollo del ciclo vital se encuentra? En lo más espe- cífico ¿qué se puede describir de sus diferentes áreas del desarrollo?: cog- nitiva, afectiva, lenguaje, motricidad. ¿Su desarrollo corresponde compa- rativamente con el de otros sujetos de igual edad? Ello, sin desestimar que los sujetos son únicos. ¿En qué nivel de instrucción educacional se encuentra, analizando las posibilidades tanto sociales como cognitivas de acceso a la formación? ¿Cómo se puede describir la conducta del sujeto y/o la interacción del sistema consultante en el proceso? 141 praxis diagnóstica y de intervención clínica Respecto del motivo de consulta manifiesto y latente: el primero po- drá ser conectado de inmediato con la conciencia de enfermedad, con el juicio de realidad, con los recursos cognitivos y afectivos del pacien- te, dará pistas respecto a qué podría estar a la base de las dificultades. El segundo, y desde la subjetividad del experto, se conectará a hipótesis comprensivas. Se recogen situación actual, síntomas —si los hay, gravedad de los mismos, análisis de riesgo—, antecedentes históricos respecto del de- sarrollo del sujeto, familiares y de pareja, escolares, mórbidos, laborales, sociales, consultas previas por salud mental. Se analiza el medio en que la persona se desenvuelve, ya que permite aproximarse al contexto sociocul- tural en el cual está inserta. El enfoque bio-psico-social, será beneficioso tanto para la exploración del caso, como para el proyecto terapéutico, tomando en cuenta que el sujeto es una construcción dinámica entre aspectos biológicos y psicosociales (Engel, 1977, en Dowling, 2005). En el diagnóstico psicológico es de utilidad desarrollar un análisis desde un punto de vista cognitivo, afectivo y conductual, incluyendo el tipo de interrelación que se presenta, elementos de la personalidad del consultante y de su subjetividad expresada. También se deberá integrar —si es necesario— el examen mental (Capponi, 1995) y una evaluación de riesgo a fin de reconocer la necesidad de efectuar una interconsulta a nivel interdisciplinario o de especialidad. Efectivamente, desde la primera entrevista se deberá analizar si el paciente presenta algún riesgo en su estado actual de salud mental. Ello alude a la intensidad leve, moderada o grave del cuadro clínico y su curso (operativizar en variables como riesgo vital para sí mismo y/o para otros y la discapacidad asociada a la enfermedad). Se debe tener la capacidad de identificar el conjunto de signos y sín- tomas (nivel sindromático), pero sin separarlos de la persona que los experimenta en un momento dado de su historia, su curso de vida y su entorno (sujeto de relación) (Minsal, 2018). Por lo tanto, el abordaje de la psicopatología debe estar basado en una concepción de sujeto como sujeto de relación. La Figura 3 contiene aspectos que deben ser recabados desde la en- trevista inicial, mediante métodos clínicos, a fin de organizar, analizar y conceptualizar el caso. 142 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis ETAPA DE EXPLORACIÓN 3. Observación Clínica 1. Identificación: 2. Motivo de Consulta/ Integral/Actitud y Conducta Nombre: Evaluación: frente al Examen: Edad (indicar meses. Ej. 17 años Procedencia: Apariencia y cuidado personal. y 9 meses): Espontánea o Derivación: Áreas de desarrollo: Fecha de nacimiento: Manifiesto (textual): Inteligencia, pensamiento, Estado civil: Latente (Se hipotetiza): habilidades cognitivas y Hijos: Síntomas: funcionamiento perceptivo Escolaridad: Lenguaje Profesión/Ocupación: Motricidad Exámenes realizados (los test): Afectividad Fecha de la evaluación: Relación paciente-terapeuta, sistema consultante, interacción sujeto/medio 4. Antecedentes Relevantes: 5. Análisis de Riesgo: 6. Resultados Test Aplicados: Desarrollo Gravedad Puntajes e interpretaciones Mórbidos Complejidad y vulnerabilidad de cada test por área de Familiares Interconsulta evaluación: personalidad, Escolares inteligencia y/o organicidad Laborales Sociales Consultas o tratamientod previos en salud mental Figura 3. Etapa de Exploración. Fuente: elaboración propia. 143 praxis diagnóstica y de intervención clínica A continuación, respecto a la etapa de exploración, se presentan casos clínicos con información ya clasificada y organizada, según modelo y matriz. Caso 1: Matías (M) 1. Identificación: niño, de 10 años de edad, cursa 4° básico. Análisis descriptivo: se debe ubicar la etapa de desarrollo en que se encuentra desde un punto de vista cognitivo, afectivo, lenguaje y motricidad. Ello apo- ya el análisis descriptivo y la formulación de hipótesis diagnósticas, también permite comparar de manera deductiva e inductiva su desarrollo con niños de igual edad. Es necesario conectar los datos con aspectos teóricos del desa- rrollo humano y de la salud, donde desde una dimensión individual se abarca tanto un componente biológico como psicosocial. Por ejemplo, de los datos entregados, ¿la edad cronológica corresponde con el nivel escolar que cursa? o ¿muestra un desarrollo cognitivo coherente con la etapa evolutiva en que se encuentra? 2. Motivo de consulta/evaluación Procedencia: la madre refiere indicación por parte de establecimiento escolar, dada la conducta agresiva mantenida hace más de 1 año. MC Manifiesto (M): “mi mamá me trajo yo no quería venir (…) No me gustan los doctores” “a mí siempre me retan en el colegio (…) Lo que pasa es que los cabros me molestan”. MC Manifiesto Madre: “(…) ya no sé qué hacer, del colegio lo pasan suspendiendo… a mí me pasa gritando y me dice garabatos (…) ya no sé cómo controlarlo (…) lo peor es que su profesor ya no lo soporta”. 144 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Análisis descriptivo: de lo expuesto se podría hipotetizar cierta tolerancia por parte del medio familiar a conductas desadaptadas del niño: hace más de 1 año que estas se manifiestan, la madre consulta por solicitud del esta- blecimiento educacional. Se aprecian trastornos conductuales acompañados de agresividad en varios espacios: colegio, casa. ¿Problemas de integración en la comunidad escolar? ¿Peligro de suspensión? / ¿Por qué manifiesta que le disgustan los doctores? Análisis comprensivo: ¿motivo de consulta latente: madre en dificultades res- pecto del rol parental? / ¿Límites, protección? Se sugiere entrevistar por separado a la madre y al niño, dando prioridad a este último. Esto con objeto de profundizar en los diversos motivos de consulta (niño y madre). 3. Observación clínica integral/ actitud y conducta frente al examen Paciente de baja estatura, generalmente acude a consulta en compañía de la madre quien se aprecia nerviosa, cansada, angustiada, llora en el transcurso de la entrevista, se agudizan sentimientos de tristeza cuando hace referencia a sus hijos. En tanto, el menor permanece en silencio y demuestra desagrado. A pesar de efectuar intentos para desarrollar diá- logo, no responde, sin embargo, efectúa solicitudes de manera amable y estableciendo contacto visual. Análisis descriptivo: aspecto físico: baja estatura, ver otros indicadores res- pecto de desarrollo físico. ¿Falta de resonancia afectiva con sufrimiento de la madre? ¿Oposicionismo? No obstante, puede establecer contacto con el psicólogo. Se deberían analizar con mayor detención características estructurales de la madre, situación personal en general y en relación a los hijos, pues se requie- re conocer el contexto en el cual se desarrolla el hijo. 4. Antecedentes relevantes Desarrollo: ictericia al nacer, derivando a hospitalización de 1 semana, dificultando la lactancia. Control de esfínter 1.8 años, aprendizaje de la marcha a la edad de 1 año. 145 praxis diagnóstica y de intervención clínica Familiares: la madre es asesora del hogar, separada hace 3 años, des- pués de relación de convivencia de 16 años, expareja comienza a cohabi- tar con una mujer más joven. Este es descrito como un hombre violento, con consumo perjudicial de alcohol y como agresor en violencia intrafa- miliar (VIF) física y verbal. Posterior a la separación, episodios de VIF verbal volvieron a manifestarse cuando ella establece una nueva relación. Hace 1 año, aproximadamente. El paciente es fruto de un embarazo no deseado, de acuerdo a lo re- ferido por la madre: “(…) fue pura casualidad (…) fue justo cuando supe que él tenía otra mujer (…) y también otros hijos (…)”. Es el menor de 4 hijos de la pareja, tiene una hermana de 18 años y dos hermanos de 16 y 14 años, con quienes mantiene vínculos cercanos. Sólo por parte de pa- dre, se suman: un hombre y una mujer, de 10 y 5 años, respectivamente, con quienes no mantiene relación. En este último tiempo el sistema filial se ha opuesto a la madre. Reac- ción asociada con denuncia de la madre contra el padre por VIF. Escolares: de acuerdo a lo referido por la madre, condición de salud provocó baja asistencia a educación preescolar, permanentemente res- friado. Indica conflictos permanentes en contexto escolar a nivel interac- cional. En la actualidad cursa 4to básico y se observan peleas constantes con pares. Aprendizaje de lecto-escritura dentro de lo esperado, rendimiento escolar adecuado. Análisis descriptivo: nuevamente hay una alusión a la condición de salud del menor. La baja asistencia a clases colabora con los índices de baja adaptación escolar. Nivel escolar (4º básico) indicaría que hubo repitencia. Falta indagar respecto de áreas de desarrollo del niño. Ausencia de datos respecto de aspectos mórbidos y sociales. Deseable habría sido la construcción de genograma. Análisis comprensivo: situación familiar entrega el contexto en el cual se ha desarrollado el niño. Padre violento, presencia de OH y drogas, lazos familia- res dobles con dos hijos fuera del hogar. Hermanastro de su misma edad, her- manastra de 5 años en circunstancia que separación parental sólo se produce hace 3 años. Cabe preguntarse, si la madre conocía de siempre la situación de infidelidad. También es necesario preguntarse si la situación de salud de la madre obedece a conflicto de pareja y a alianza de hijos en su contra. Contexto general poco acogedor para el desarrollo del niño. 146 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis 5. Análisis de riesgo Nivel de intensidad de síntomas moderado que interfiere funcionalidad. Deseable interconsulta con médico general para examen de salud física del niño. Comentarios/observaciones ¿El niño está sumido en un estado depresivo? ¿Cómo se está estructurando? ¿Cómo se está inscribiendo en su proceso de personalización su historia familiar? ¿Cómo sus experiencias y la influencia cultural del medio lo ha ido signi- ficando a través de los años en su entramado psíquico? Aparentemente, el sujeto a pesar de la etapa del desarrollo en que se en- cuentra, despliega una solicitud de ayuda. Caracterice el medio familiar, las características de personalidad del pa- dre, de la madre. Dé una mirada en base a un criterio transgeneracional. Problematice. Qué propone para continuar el estudio, ¿qué hipótesis guían su reflexión, qué tipo de intervenciones usted realizaría? ¿Cómo continuaría su exploración del caso? ¿Cómo se inscriben en el caso factores de vulnerabilidad social? Caso 2: Armando (A) 1. Identificación: 11 años de edad, cursa 6° básico. Análisis descriptivo: preadolescente. Se debe realizar el mismo examen del desarrollo efectuado con el caso clínico Matías. 2. Motivo de consulta/evaluación Procedencia: es derivado por el colegio por presentar falta de atención masiva en clases, además problemas de conducta, agresividad y rendi- miento escolar: “no capta como los otros niños, le cuesta entender lo que se le pide, participa poco en clases, en cuanto a su relación con sus compañeros en ocasiones es agresivo”. 147 praxis diagnóstica y de intervención clínica MC manifiesto: la madre consulta por el comportamiento retraído que ha presentado su hijo este último tiempo: “si bien siempre se ha carac- terizado por ser un niño callado, se ha acentuado más con el paso del tiempo”. También se refiere a las problemáticas que están experimentan- do como familia: “mi marido es alcohólico”, situación que ocasiona una serie de conflictos tanto en ella misma como en sus hijos. (A): indica que consulta por no hacer las cosas en el colegio, agrega que le gustaría ser como sus compañeros, ordenado. Además, señala sen- tir mucha rabia y pena por su padre, al que varias veces ha visto en estado de ebriedad, reconoce la necesidad que tiene de compartir con él, agrega que pasa la mayor parte del tiempo con sus amigos. MC latente: preadolescente que subjetivamente identifica en sí mismo conductas deficientes en comparación con sus pares y muestra la ex- pectativa de adecuarse al medio. ¿Dificultad en el vínculo con figuras significativas de apoyo? Análisis descriptivo: problemas de conducta, rendimiento (falta de atención y concentración) y agresividad en el colegio. ¿Comportamiento retraído en general? ¿Problemas de interacción familiar, problemas paterno-filiales? Pre- sencia de patología de salud mental en la familia. Análisis de riesgo: ¿estado actual?, ¿etapa del desarrollo y situación disfuncional familiar? Análisis comprensivo: analizar la disfunción familiar y cómo ha marcado el desarrollo de A. ¿de qué manera se está inscribiendo en su subjetividad? ¿Qué características hay en el contexto de desarrollo? O ¿cómo ha sido el curso evolutivo de los síntomas a nivel individual y familiar? ¿Hay una autoestima carenciada? ¿Se identifica con la figura paterna mediante sus síntomas con- ductuales? ¿Hay necesidad de diferenciación respecto del padre? 3. Observación clínica integral/ actitud y conducta frente al examen Se observa una presentación personal adecuada en relación a niños de igual edad. Es moreno, delgado y de estatura media. Inicialmente, se aprecia sumamente retraído y tímido, responde con monosílabos, cuando se le pregunta incorpora en varias oportunidades en su respuesta “no sé”, acompañado de sonrisas. Presenta una coordinación motora adecuada. Clínicamente se observa una inteligencia normal promedio. Al interro- 148 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis gatorio dirigido, baja la mirada o simplemente gira su cabeza hacia otro lado para responder. No obstante, en el transcurso de las sesiones en forma progresiva desarrolla un mayor contacto visual, aumenta la expre- sión de sus sentimientos y pensamientos, aparentemente en la línea de fortalecer el desarrollo de un vínculo terapéutico. Análisis descriptivo: falta conceptualizar su lenguaje; sólo se sabe que no es espontáneo, monosilábico y que responde sólo bajo solicitud, ¿lenguaje no- tificativo o comunicativo? También es importante precisar características de motricidad fina y gruesa. Inteligencia normal al examen clínico. Respecto del desarrollo de su afectividad, se aprecia que establece poco contacto, ¿inhibida? No obstante, aparentemente es capaz de establecer vínculo. 4. Antecedentes relevantes Desarrollo: (A) embarazo planificado, nace a los 7 meses y medio, peso 2,5 kg, el comienzo de la marcha fue al año, el control de esfínter entre los 5 y 6 años, dijo sus primeras palabras a los 5 meses, comenzó a hablar alrededor del año y medio. Familiares: (A) es el mayor de tres hermanos (8 y 7 años). Vive con ambos padres y ambos hermanos, percibe buena relación con ellos. Sus padres llevan 10 años de matrimonio. Actualmente la familia está pa- sando por una serie de conflictos a causa de que el padre de (A) bebe en exceso, además de ser consumidor de marihuana y pasta base, la madre le ha pedido al padre que se vaya, pero él no lo hace. Como antecedente se puede decir que el padre de (A) comenzó a beber cuando este tenía 3 años de edad, estuvo en tratamiento y abandonó, diciendo que él solo podría lograr el cese de la conducta adictiva. Estuvo 2 años cesante, vol- viendo a trabajar hace poco tiempo. El abuelo paterno también presentó consumo dependiente de alcohol, desarrolló delirium tremens, abstinente hace 15 años. Según reporta la madre de (A), su esposo fue golpeado por su madre en la infancia y también señala que cuando tienen conflictos familiares él se autoagrede, niega agresiones físicas hacia ella, pero refiere castigo físi- co hacia (A), al cual siempre lo culpa de las peleas que tiene con sus her- manos menores. La madre también reconoce que lo agrede físicamente, pero que este último tiempo ha tratado de contenerse y no hacerlo. En lo que ha transcurrido de las sesiones, la madre de (A) señala que su marido 149 praxis diagnóstica y de intervención clínica ha dejado de consumir alcohol este último tiempo, y que ha observado un mejor clima familiar, mayor tranquilidad en el hogar. Señala que ha amenazado a su marido de que si vuelve a consumir se va a separar de él. Escolares: desde kínder en el mismo colegio y sin repitencia. Aprende a leer a mitad de segundo básico. La madre señala: “(A) siempre ha sido desordenado y desorganizado en pruebas y materiales de clases, le pre- gunto qué tareas tiene para mañana y me responde que ninguna y al otro día se da cuenta que tenía tareas, además cuando hace las tareas se para a cada rato (…) le hablo o lo mando a hacer algo y es como si andara en la luna”. Presenta dificultades de rendimiento en Lenguaje e Inglés, aun- que en el resto de las asignaturas se mantiene en un nivel adecuado. La profesora señala que se distrae fácilmente por estímulos externos, nunca está al día en las cosas que se le piden o no contesta una pregunta cuando se le hace, tampoco se presenta con las tareas y no trae los materiales que se le piden. Sociales: la madre reporta que (A) se junta con sus primos y con una niña que vive cerca de su casa, refiere que mantiene buenas relaciones sociales pero que existen ocasiones en que se comporta agresivamente cuando lo molestan. La madre señala que “(A) es fácil de dominar por los amigos, si le dicen que se ponga de cabeza lo hace”. En opinión de la profesora “(A) se relaciona más o menos bien con sus compañeros de clases, pero en ocasiones es impulsivo y agresivo, pega puñetazos”, señala que en una ocasión actuó de manera violenta ante un compañero porque le había quitado unas bolitas, (A) se acercó a él y se las arrebató con mucha rabia y luego comenzó a llorar. Mórbidos: (A) a la semana de nacido, presentó hipotermia. A los 3 años se accidentó y tuvo un TEC semicerrado. Análisis descriptivo-comprensivo: niño prematuro y de bajo peso. ¿Perma- neció en incubadora? (conectar con teoría respecto de relaciones materna- les precoces). Control de esfínter tardío, establecer posible etiología. Histo- ria familiar compleja, ambiente poco contenedor para el desarrollo. Historia paternal con conductas de policonsumo, cesantía, auto y heteroagresividad, comorbilidad probable con trastorno de personalidad (TDP). Trastorno por consumo alcohol severo en abuelo. Niño agredido (conectar con aspectos teó- ricos de niños víctimas de abuso, agresión y carencias afectivas). Análisis de competencias parentales. ¿Hay alianza entre familia y escuela? ¿Fenómeno de frustración agresión? Conectar la impulsividad, agresividad con la Teoría del aprendizaje y/o con fenómenos de posible de base orgánica. 150 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis 5. Análisis de riesgo Vulnerabilidad psico-social. Contexto familiar poco contenedor. 6. Resultados de test psicológicos Test de la familia Plano gráfico: -Fuerza del trazo: los trazos son débiles, asociado a timidez e inhibición. -Amplitud: las líneas fueron trazadas con movimientos cortos, señalan una inhibición de la expansión o una tendencia a replegarse en sí mismo. -Ritmo: estereotipado, se observa pérdida de la espontaneidad. -Sector: el dibujo se ubica en el cuadrante inferior izquierdo sector es típico de cansados y deprimidos, sin embargo, existe tendencia hacia el porvenir. Plano de las estructuras formales: Tipo racional, la espontaneidad ha sido inhibida por censuras, llegando a la reproducción estereotipada de personajes, de escaso movimiento, ais- lados unos de otros. Predominan las líneas rectas y los ángulos. Plano del contenido: no reproduce a su propia familia, (A) actúa me- diante el principio del placer, de esta manera sustituye la realidad exis- tente en su familia, proyectando sus deseos de una familia feliz y unida. Se aprecia en la proyección el empleo de la idealización y la negación como mecanismos defensivos. Test de ansiedad de Taylor Se observa presencia de ansiedad dentro de parámetros normales, el re- sultado se ubica específicamente en el límite inferior del rango medio. 151 praxis diagnóstica y de intervención clínica WISC-R2 (A) presenta un nivel de inteligencia global normal brillante. En térmi- nos generales se visualiza que presenta homogeneidad en sus habilidades. Escala verbal: existen puntajes significativamente bajos tales como se- mejanzas y aritmética. Existen puntajes significativamente altos tales como información y comprensión. Escala manual: existen puntajes significativamente altos en figuras in- completas y cubos, en relación al promedio. Análisis en base a clusters 1. Inteligencia: razonamiento lógico, capacidad de abstracción y conceptualización. Presenta una buena capacidad de praxia constructiva, sin embargo su capacidad para el pensamiento combinatorio es relativamente deficiente. Capacidad de representación mental y memoria. Su capacidad de me- moria de fijación se encuentra en el promedio. Manifiesta una adecuada capacidad lógica para establecer relaciones de causa-efecto. 2. Realidad social: adaptación escolar y cultural. Presenta un buen nivel de memoria retrógrada y de disponibilidad de conocimiento en general. Manifiesta riqueza y plasticidad en los sistemas de referencia significati- va y en la posibilidad de construir clasificaciones. Sociabilidad: buen nivel de juicio práctico y adaptabilidad social. 3. Realidad material objetiva: Adaptación a la realidad: presenta un nivel relativamente deficiente en cuanto a la asimilación y acomodación. Buena capacidad para determi- nar un orden lógico en situaciones sociales. Estructura espacial: nivel relativamente deficiente de pensamiento espacial. Capacidad de adaptación social. 2 Se conserva de manera fidedigna la aplicación del test empleado en el caso, con independencia de las actualizaciones posteriores del instrumento. 152 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Inventario de Autoestima de Coopersmith En términos generales, se aprecian resultados que muestran una autoes- tima muy por debajo de parámetros normales esperados para la edad en cada una de las escalas. Análisis descriptivo-comprensivo: el análisis de los exámenes se debe hacer observando las recurrencias de las diferentes dimensiones que abarca la per- sonalidad. Se comparan los datos obtenidos por medio de la observación, la entrevista y los test psicológicos. Respecto de los test, concurren en evidenciar que se trata de un preadolescente inteligente, con capacidades de observar la realidad y que maneja conocimientos. Muestra un desarrollo cognitivo acorde con la etapa evolutiva en la que se encuentra. En tanto que su desarrollo so- cio-afectivo refleja qué tiende replegarse en sí mismo donde la espontaneidad aparentemente ha sido inhibida de manera exógena. Hay presencia de des- controles conductuales asociados a las dificultades en la regulación, presenta autoestima baja, emplea defensas medianamente efectivas sustentadas en el aislamiento, la negación y la idealización. Comentarios/observaciones Aparentemente en familia se aprecia presencia legitimada del maltrato como aspecto sociocultural, con antecedentes transgeneracionales de fun- cionamiento disfuncional. Entonces, se observan indicadores de riesgo como: conducta de maltrato físico por parte de ambos padres, experien- cias adversas en el padre [maltrato transgeneracional] y probable comor- bilidad en psicopatología con TDP y policonsumo. Se puede interpretar que las experiencias de maltrato de larga data sus- tentan características de desenvolvimiento escolar y se refuerzan. En este caso, cabe suponer que tanto los problemas de aprendizaje como el bajo rendimiento son indicadores y factores de riesgo, dentro de la configura- ción y mantención del maltrato. El impacto se refleja en su desarrollo so- cioemocional, específicamente en su funcionamiento interpersonal y ade- cuación social tanto en contexto escolar como familiar. En los resultados de pruebas aplicadas, se observa una eficiencia intelectual global normal brillante, donde el actual desempeño escolar tendría naturaleza reactiva. Se debe considerar que el sujeto prontamente se encontrará ad portas del inicio de adolescencia en etapa de ciclo vital y que sus experiencias se van inscribiendo en su subjetividad. ¿Cómo se inscriben los factores de vulnerabilidad social en el caso? 153 praxis diagnóstica y de intervención clínica Caso 3: Joaquín 1. Identificación: hombre, 24 años, escolaridad 4º medio, ocupación empleado de comercio, estado civil casado. Análisis descriptivo: adulto joven, nivel intelectual le permitió completar educación secundaria, casado lo cual es protector para él (contactar con as- pectos teóricos del rol de la familia y su conexión con la salud mental de las personas). 2. Motivo de consulta/evaluación Procedencia: interconsulta de médico psiquiatra quien solicita valora- ción de rasgos de personalidad. MC manifiesto: se siente preocupado por su situación financiera y por la dependencia que mantiene con familiares por su escasa autonomía eco- nómica. Desde hace 1 año se siente desganado, aburrido de la rutina, se encierra en su pieza y no quiere comer ni relacionarse con nadie, refiere haber presentado un cuadro similar hace 5 años. MC latente: (hipótesis inicial del clínico) etapa vital y situación de de- pendencia. Conflicto predominante dependencia/autonomía. Análisis descriptivo: procedencia por interconsulta: ¿recurrió al psiquiatra por iniciativa personal? ¿Conciencia o no de la enfermedad? Aparentemente el psiquiatra estará pensando en un trastorno de personalidad. Síntomas que se pesquisan: desgano, aburrimiento (¿anhedonia?) aisla- miento, no quiere comer (¿cuál es el origen del síntoma?). Se debe realizar un análisis de los síntomas desde un punto de vista temporal y evolutivo. Ante- cedente clínico: trastorno similar hace 5 años ¿con o sin tratamiento? Preo- cupaciones del paciente: dependencia económica de familiares. Análisis de riesgo: sujeto solicita ayuda, no se aprecian dificultades de juicio de realidad, operaciones mentales enlentecidas, pero con conciencia de enfermedad. Análisis comprensivo: adulto agobiado por situación de dependencia. Se problematiza el caso en base a hipótesis comprensivas, desde la primera en- trevista. Conflicto predominante dependencia/autonomía. 154 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis 3. Observación clínica integral/ actitud y conducta frente al examen Asiste a las sesiones puntualmente. Representa su edad cronológica. Su apariencia personal denota falta de preocupación y su aspecto es som- brío. En ocasiones presenta dificultades para establecer un contacto vi- sual permanente, aparece con una actitud pasiva. Es cooperador en rela- ción el con terapeuta, pero manteniendo una actitud distante. Análisis descriptivo: se afina el análisis efectuado en Loubat & Moris (2008), señalando que el primer objetivo, en el marco de la relación terapéutica con el consultante, será establecer un adecuado rapport que permita la adherencia al tratamiento y un desarrollo de vincular que facilite el tratamiento. No se observa información de áreas funcionamiento que deben abordarse a través del examen clínico: Lenguaje (habría que preguntarse por: la estruc- tura gramatical, si es de tipo comunicativo, relacional, bajo solicitud, notifica- tivo, etc... ¿qué se puede entrever del curso del pensamiento?, analizar lenguaje verbal y no verbal, entre otros.). Motricidad (cómo se desplaza en el espacio, sus movimientos son coordinados, cuál es su lateralidad, etc.). Afectividad: ¿establece contacto con el psicólogo?, ¿cómo es su modo de relacionarse?, ¿es evitativo, simbiótico, displicente, agresivo, lábil, etc.?, ¿cuál es su estado afecti- vo predominante?, ¿cómo funciona desde un punto de vista cognitivo?, ¿cuá- les son sus aptitudes cognitivas? Analizar memoria, concentración, atención, afectividad (concordancia, nivel, variaciones). 4. Antecedentes relevantes Es el menor de dos hermanos. Señala abandono del padre al nacer. Estu- dió hasta séptimo de Enseñanza Básica, se retira del colegio para trabajar, retoma sus estudios en horario vespertino donde concluye su Enseñanza Media. Contrajo matrimonio hace dos años, naciendo de este enlace su único hijo de un año de edad. Actualmente se encuentra separado de su esposa, quien ha presentado dos demandas judiciales por agresión física contra su persona. Reconoce notarse agresivo, golpea y luego se arrepien- te y deprime. 155 praxis diagnóstica y de intervención clínica Análisis descriptivo: antecedentes incompletos: falta profundizar en: historia familiar (ojalá establecer un genograma). Historia escolar. Historia social-la- boral. Ausencia de datos mórbidos precisos. Falta información respecto del tratamiento farmacológico y si lo hay. ¿Su consulta estará relacionada con un proceso judicial? Se pesquisan nuevos síntomas para la historia clínica: ante- cedentes de descontrol de impulsos aparentemente inscritos en una mirada longitudinal. 5. Análisis de riesgo Se requiere analizar el estado mental actual del sujeto, sus características de personalidad vinculadas a sus vivencias contextuales. 6. Resultados de test psicológicos Test de Rorschach Al momento de la evaluación, se observa adecuada capacidad ideoasocia- tiva. Su acercamiento a la realidad privilegia fundamentalmente aspectos prácticos y concretos, con dificultades para integrar los diferentes ele- mentos que componen una situación global, lo que impide llegar a una comprensión más compleja y enriquecedora de ella. Se observa falta de iniciativa personal y un bajo nivel de expectativas de rendimiento, que se traduce en un déficit en su capacidad para plani- ficar y materializar metas a largo plazo. Su juicio de realidad se observa conservado, con una percepción so- brecontrolada y sobrelaborada de la realidad, lo que se manifiesta en un excesivo apego a los juicios convencionales y valores normativos. Se aprecia una disminución en el grado de eficiencia en el control de los impulsos y una rigidez en los esfuerzos o intentos de control de estos. Los mecanismos de defensa utilizados están basados principalmente en la intelectualización y la represión. Posee un tipo vivencial introvertido, con un elevado nivel de alerta a la estimulación afectiva y a las señales ansiógenas del medio. Se observa falta de libertad afectiva, por un excesivo sometimiento de los afectos al control consciente. Con respecto a la vida instintiva, ha sido en gran medida reprimida por los valores conscientes y no existe, por lo tanto, una verdadera in- 156 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis tegración de los instintos. Por esta razón, existiría tensión y conflicto interno, que evidenciaría un empobrecimiento de la capacidad para con- cienciar las demandas impulsivo-instintivas. Lo anterior se manifestaría a través de un excesivo control, falta de espontaneidad e inhibición de la gratificación de las necesidades afectivas básicas. Se aprecia una tendencia a establecer relaciones interpersonales de carácter más intensivo que extensivo, caracterizadas por una elevada pre- ocupación por la aprobación de los otros. Se advierte una baja autoestima, con elevada tendencia a la inseguri- dad y a la autocrítica, que dan cuenta de una actitud desconfiada y desca- lificadora hacia sí mismo. Además, se visualiza la existencia de conflictos en la aceptación y el manejo de la pulsión agresiva en relación con otros y consigo mismo. Su mundo interno está constituido en general por una internalización de objetos parciales, que carecen de características gratificadoras y conte- nedoras. El objeto materno es percibido como distante y frío, con el cual se establecen relaciones rígidas poco abiertas al contacto y al intercam- bio, y el objeto paterno no logra ser vivenciado como un todo integrado, existiendo una desvalorización de la figura de autoridad. Reflexiones generales respecto del contenido del Informe Algunos aspectos significativos a considerar de este informe son los siguientes: 1. “Adecuada capacidad ideoasociativa”. En el informe se pone de mani- fiesto que el sujeto está en condiciones de realizar un trabajo psíquico de elaboración a través de la proyección, la percepción (sensorial) y la apercepción (rol de la historia del sujeto) y con un número adecuado de interpretaciones del estímulo perceptivo que se le presenta (número de respuestas). 2. “Su acercamiento a la realidad privilegia fundamentalmente aspectos prácticos y concretos, con dificultades para integrar los diferentes ele- mentos que componen una situación global”. En el informe se hace refe- rencia a características personales de cómo el sujeto aprehende el mundo, incluyendo un tipo de estrategias cognitivas, en este caso parciales; ello se podría interpretar —por ejemplo— como un sujeto que posee mayores fortalezas cognitivas en lo concreto en comparación con lo abstracto. 3. Se “observa falta de iniciativa personal y un bajo nivel de expectativas de rendimiento”. Obedecerá a ¿un estado depresivo?, ¿a dificultades mayores volitivas?, ¿a una baja percepción de autoeficacia?, ¿de autoconcepto? 157 praxis diagnóstica y de intervención clínica 4. “Déficit en su capacidad para planificar y materializar metas a largo plazo”. ¿Apuntaría a una baja tolerancia a la frustración?, ¿baja propo- sitividad vital?, ¿elementos de personalidad que reflejarán una estructura más límite?, ¿o es producto de una alteración de su estado anímico?, ¿o comorbilidad? 5. El “juicio de realidad se observa conservado”. Paciente que funciona apa- rentemente en lo real sin alteraciones perceptivas. 6. “Una disminución en el grado de eficiencia en el control de los impulsos”. ¿Esta dificultad es de orden transitorio?, ¿o bien obedece a elementos propios estructurales de su aparato psíquico?, ¿habría otros elementos que confluyen a una sintomatología de base orgánica?, ¿sujeto consumidor de OH y/o drogas? 7. “Mecanismos de defensa utilizados están basados principalmente en la intelectualización y la represión”. Llama la atención el tipo de estrategias defensivas ya que todo el contenido anterior hablaría de la utilización de mecanismos de menor elaboración. 8. “Un tipo vivencial introvertido”, indica la manera en que el individuo interpreta los estímulos de la lámina, y responde ante los estímulos que se presentan (Vives, 2005). 9. “Una elevada preocupación por la aprobación de los otros”. Ello apun- taría a rasgos en la línea de lo neurótico, los cuales se podrían integrar a elementos ya consignados, hipotetizándo una configuración estructural neurótica baja. 10. “Una baja autoestima”. Se hace referencia a aspectos valorativos de na- turaleza cognitiva y afectiva que la persona posee de sí misma. Estudios desarrollados por Watson (1998) revelan asociaciones entre una baja au- toestima y síntomas psicopatológicos (Erol et al. 2002, en Garaigordobil et al. 2005). 11. “Su mundo interno está constituido en general por una internalización de objetos parciales”. Ello ubicaría al sujeto en una fragilidad estructural. 12. “El objeto materno es percibido como distante y frío”. ¿Esto podría refe- rirse a carencias tempranas de contención?, ¿a tendencias vinculares inse- guras?, ¿alteración en narcisismo primario? 13. “Existiendo una desvalorización de la figura de autoridad”. Podría conec- tarse con dificultades en la adaptación social, a normas consensuadas de comportamiento, a la internalización de la figura paterna. Este ejercicio reflexivo en base al informe Rorschach, se ha realizado a objeto de señalar la actitud que el psicólogo puede desplegar frente a la infor- mación recabada mediante los test. Se enfatiza con ello que no basta ejecutar una tarea técnicamente correcta, sino que se requiere ampliar el análisis descriptivo de la información mediante un ejercicio crítico responsable, con criterios de mente abierta, problematizan- do y autogestionando la información. O sea, un ejercicio pensante y razonado. 158 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Comentarios/observaciones La información de su historia clínica es insuficiente, se hace necesario conocer la relación entre la articulación de la sintomatología actual y la referida hace 5 años a los 19 años de edad. Cabe preguntarse si la resonancia sintomática es egosintónica o egodistónica. Ahondar en su estructura de personalidad, cuyas expresiones conducen a una organización límite alto, con representaciones identificatorias tem- pranas que sostienen conducta inhibida y afectividad de tendencia de- presiva, a su vez reflejan una constitución yoica medianamente efectiva frente al manejo de impulsos. ¿Serán sus principales focos de significación clínica inestabilidad en el es- tado de ánimo, autoimagen y conducta interpersonal?, ¿o bien se centran en el conflicto autonomía/dependencia? Naturalmente se deberá a través del análisis dar un énfasis a la compren- sión de signos psicopatológicos sobre la base de la personalidad como principio organizador, integrando moderadores ambientales y considerar el desarrollo evolutivo del paciente, a fin de caracterizar el malestar sub- jetivo del consultante. Habría que ahondar en la búsqueda de criterios que puedan sostener un trastorno de personalidad, como por ejemplo la egodistonía o egosintonía de los síntomas, que ayudan con el diagnóstico diferencial, ya que falta la elaboración subjetiva del motivo de consulta. Por último considerando la edad del paciente, ¿los criterios podrían ob- servarse dentro del transcurso de un episodio de un trastorno del estado de ánimo, de un trastorno de ansiedad? A través de los tres casos presentados, se ha buscado familiarizar al es- tudiante con ciertas interrogantes para el análisis tanto descriptivo como comprensivo. De lo que se trata es de abrir la mirada, pesquisar ele- mentos psicopatológicos, circunstancias, interacciones y contextos que se van inscribiendo en el psiquismo del sujeto, sus características, rasgos de personalidad y su manera de estar en el mundo, tratando de comprender ciertas conductas desde la interpretación subjetiva de las mismas. Es de gran utilidad el análisis de los procesos transferenciales y con- tratransferenciales que se producen, aunque incipientes en esta etapa del proceso; no obstante, a través de ellos se puede encontrar aspectos a ana- lizar en beneficio del caso. 159 praxis diagnóstica y de intervención clínica La etapa de diagnóstico integral Se denomina diagnóstico integral, ya que el estudio exhaustivo del sujeto permite aproximarse al síntoma, el que se describe en base a categorías taxonómicas psicopatológicas; a la estructura y/o personalidad del sujeto; y por último a sus problemas y/o conflictos, los cuales tomarán signi- ficado en sus características como individuo con historia propia. Ello permitirá al terapeuta hacer una lectura aproximada a una comprensión e interpretación primaria del cuadro. La intención no es patologizar, sino dirigir mejor el eventual trabajo terapéutico en base a hipótesis comprensivas de los síntomas y conflictos observables en la persona, a fin de escoger la modalidad de interven- ción más adecuada, más efectiva y a su vez contemplar el pronóstico de tratamiento. La mirada integral permitirá aventurar hipótesis diagnósticas: sín- tomas, síndromes, trastornos o problemas; el tipo de personalidad que presenta la persona en la cual se desarrolla esa psicopatología o proble- ma; los conflictos intrapsíquicos o interrelacionales que manifiestan los sujetos o que el terapeuta pueda inferir. También una mirada a condicio- nantes sociales que puedan influir en el desarrollo de la patología o pro- blema. En definitiva, una mirada a la subjetividad global del consultante. Esta etapa del proceso se vuelve especialmente relevante abordarla en base al análisis de lo recabado en la etapa de exploración, vale decir: a. Los síntomas expuestos por el consultante o pesquisados por el ex- perto. Ellos se deberán analizar, reagrupar en síndromes y organizar en trastornos, considerando diagnósticos diferenciales, en base al es- tado actual del sujeto. El diagnóstico se realiza en base a los Manua- les DSM o CIE, considerando los diferentes ejes. b. Un diagnóstico detallado de la personalidad y de la subjetividad del individuo. Se trata de conocer exhaustivamente al sujeto que con- sulta, aproximarse a sus rasgos, estructura, debilidades y fortalezas, a su subjetividad la cual se ha ido construyendo en su interrelación con el medio. Hay que referirse a los recursos tanto cognitivos como afectivos, aptitudes cognoscitivas, rasgos, autoestima, autoconcepto, a objeto de tener una idea de cómo está conformado, lo cual será de gran utilidad para el proyecto terapéutico. Este tipo de diagnóstico es un gran apoyo ya que orienta y permite un cierto pronóstico del cuadro. 160 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis c. Los conflictos que aquejan al consultante ya sean estos interrelacio- nales o intrapsíquicos estarán a la base de los objetivos terapéuticos. d. Por último, se deben considerar hipótesis comprensivas que susten- ten el diagnóstico presentado, con la finalidad de reflexionar sobre qué estará a la base del trastorno, problema o conflicto, de la confi- guración de personalidad del sujeto y en general a todos los aspectos que han contribuido a la construcción de su subjetividad. Especial interés presenta el análisis de los determinantes sociales: género, sexo, cultura, aspectos socioeconómicos, discriminación, estigma, entre otros, los cuales podrían estar condicionando el estado de salud mental del sujeto en cuestión (ver Figura 4). ETAPA DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL 4. Condicionantes 1. Taxonómico 2. Personalidad/ 3. Conflictos Sociales y/o Guías de Diagnóstico Personalización Patrones relacionales Ambientales de Salud Clínico DSM y CIE-10. Cognitivo. disfuncionales a nivel Mental Análisis de criterios con Estructura. Interpersonal (integrar Sociodemogáfico información disponible. Rasgos. vivencia del consultante Violencia Diagnóstico Diferencial. Tipo de angustia. y diagnóstico) e Pobreza Recursos Yoicos. Intrapersonal (integrar Escolaridad Juicio de realidad. vivencia con Trabajo Identidad. transferencia y Redes Recursos para la contratransferencia) Estacionalidad intervención Medio Ambiente psicoterapéutica. Contexto Socio-económico Político Figura 4. Etapa de Diagnóstico Integral. Fuente: elaboración propia. La información que a continuación se presenta —casos Samuel y Camila— tiene el propósito de ejemplificar y desarrollar un ejercicio de la etapa diagnóstica. Se busca que los estudiantes ya sea de manera individual o grupal realicen una actividad atendiendo a las siguientes directrices: Poner atención y explicar de manera crítica y contextual el por qué se aplica cada test y bajo qué criterio (análisis de idoneidad). Analizar confluencias y divergencias considerando resultados de los test y los antecedentes recabados en la fase de exploración. 161 praxis diagnóstica y de intervención clínica Formular un diagnóstico integral: taxonómico (DSM-CIE10); explicitar características de personalidad y subjetividad del sujeto; realizar una descripción y análisis de los conflictos del consultante (interpersonales/intrapersonales); formular hipótesis comprensivas e interpretaciones con asiento teórico, considerando su vulnerabilidad. Caso 4: Samuel (S) 1. Identificación: niño (S), de 6 años de edad, cursa primero básico. 2. Motivo de consulta/evaluación Procedencia: el colegio sugiere visita al psicólogo por inquietud en cla- ses, desde donde es derivado al psiquiatra infanto-juvenil a una corpora- ción con especialidad en TDAH. MC manifiesto: la madre señala: “el doctor dijo que (S) es hiperkinéti- co…. Yo quería consultar otra opinión… lo que le pasa a él es que con un cerrar de ojos se le olvidan las cosas y es muy inquieto en el colegio y en la casa”. Además, comenta dificultades en la adquisición de la capacidad de lecto-escritura. Por otra parte, cuando se le pregunta al niño por el motivo de su presencia en la consulta, señala: “porque no he aprendido a leer ni a escribir”. 3. Observación clínica integral/ actitud y conducta frente al examen Concurre en compañía de la madre, con quien se relaciona de manera cercana y afectuosa. La madre en variadas oportunidades muestra an- siedad frente al desempeño de su hijo en actividades. El niño se observa cooperador y de buen contacto afectivo, mostrando buena disposición y apertura. Se mantiene sentado y tranquilo a lo largo de la sesión, sin inquietud motora. Muestra mayor motivación de logro en actividades de trabajo manual, logrando manejar la ansiedad. 162 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis 4. Antecedentes relevantes Desarrollo: embarazo normal, amamantado hasta los 3 meses, desde en- tonces hasta los 2 años de edad con afecciones por broncopulmonía. Ad- quisición del habla a los 2 años. La madre no recuerda la edad de inicio de marcha. Familiares: el niño vive actualmente en casa de sus abuelos maternos, junto a su madre, el esposo de ella y su hermano. Se agregan sus tíos y un primo. Respecto a su padre biológico, la madre refiere separación hace 5 años, el niño mantiene contacto cara a cara frecuente con él y también de manera telefónica. Escolares: no asiste al jardín infantil. Se integra este año a 1º básico, presentando dificultades en el aprendizaje de lecto-escritura, razón por lo cual la escuela había sugerido a su mamá buscar para el próximo año una escuela especial. Físicos o mórbidos: broncopulmonar hasta cerca de los dos años. Du- rante este tiempo de enfermedad, padeció de altas temperaturas y en ocasiones convulsiones. La madre señala estado de desnutrición en el niño hasta los cinco años. Sin embargo, la evaluación actual por enferme- ra indica mantención de déficit en el estado nutricional. Se suma anemia, en tratamiento con hierro. Sociales: el niño indica tener pocos amigos, pero disfruta al compartir con uno que vive cerca de su casa. Desde la observación clínica, se mues- tra un niño accesible, conversador y sociable. Intervenciones anteriores: asistió a psiquiatra infanto-juvenil, profe- sional que hasta la fecha lo ha visto en tres oportunidades. 5. Análisis de riesgo Niño en situación de riesgo biológico psicológico y social. 6. Resultados de Test aplicados Test gestáltico visomotor Bender Koppitz para niños Su capacidad visoperceptiva se encuentra dentro de los márgenes espera- dos, lo que permitiría un buen desempeño escolar en primer año básico. No se aprecian indicadores que den cuenta de afección emocional. Las 163 praxis diagnóstica y de intervención clínica siguientes funciones se presentan conservadas: motricidad, orientación espacial y signos indirectos de alteración espacial anémica y/o atención. En tanto que, la función de integración espacial se encuentra primaria- mente alterada. Test del dibujo de la familia (Goodenough) El dibujo se realiza de izquierda a derecha en una hoja vertical. Sus per- sonajes se ubican en la parte superior de la hoja, sin una base que los sostenga. Dibuja a dos pequeños personajes que cuando son terminados señala que “son los hermanos”. Luego sigue con un auto, una mamá, una casa que dice que es parecida a la suya y un gato, pinta escasamente sus dibujos una vez terminados todos. A partir de los resultados obtenidos en esta prueba, se deduce que (S) presenta una fuerte inhibición relacionada a la expresión de sí mismo que da a lugar a una reproducción pequeña, débil y estereotipada de una familia caracterizada por la simetría y rigidez. En este sentido, es posible encontrar mecanismos de defensa tales como la inhibición o restricción de yo (figuras pequeñas y débiles, trazo débil, ausencia de manos y pies) y negación (figuras humanas pobres, con sonrisa estereotipada, bajo con- tacto con el medio y de características infantiles). La pobreza en la representación del esquema corporal refleja la posi- bilidad de que exista cierta inmadurez en su desarrollo o la presencia de factores afectivos de inhibición. Por otra parte, lo representado por (S) constituye sólo una parte de su vivencia personal, pues el niño comparte su hogar con otros familiares, lo que da cuenta de que su representación de familia se basa en una madre e hijos con ausencia de un padre, tal como lo puede estar vivenciando el paciente. Test de la figura humana Se observan indicadores que apuntan a una alteración afectiva, suscepti- ble de generar dificultad adaptativa dada la dependencia con su entorno, la presencia de conductas impulsivas, sentimientos de culpa y ansiedad. 164 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Escala de Inteligencia de Weschler para niños (WISC-R)3 En la actualidad, según la escala de inteligencia de Weschler para niños (wisc-r) presenta una eficiencia intelectual global correspondiente a un rango normal lento en su límite inferior, sin discrepancias significativas entre las escalas verbal y manual. Se aprecian como fortaleza o aptitudes por encontrarse sobre la media, las subpruebas de análisis y síntesis y memoria inmediata, además de memoria remota que se encuentra en la media. Las pruebas de conceptualización, razonamiento numérico, mane- jo del lenguaje, juicio social, diferenciación de lo esencial de lo acceso- rio, establecimiento de relaciones causa-efecto, integrar el todo a partir de las partes, aprendizaje asociativo y planificación, se aprecian como debilidades. Prueba de funciones básicas Coordinación visomotora corresponde al percentil 34, dando cuenta de un rendimiento un tanto deficiente, ya que el 66% de los niños obtiene un puntaje mayor. De esta manera, en 1º básico las probabilidades de tener un buen rendimiento en lectura son de un 37% y en escritura de un 38%, y en 2º básico de 40% y 44%, respectivamente. En cuanto al subtest de discriminación auditiva su resultado corres- ponde al percentil 73, indicando que un 27% de los niños tienen un mayor rendimiento en esta función. Cursando 1º básico la probabilidad de obtener un buen rendimiento en lectura es de 42 %, en tanto que en escritura es de un 38%, y en 2º básico de 38% y 41% respectivamente. En el subtest de lenguaje, se obtuvo un percentil de 40, reflejando que un 60% de los niños obtienen un rendimiento superior en esta área. Un buen rendimiento en lectura-escritura en 1º básico, presenta una proba- bilidad de un 38%, mientras que en 2º básico la probabilidad es de un 41% a 44% respectivamente. Tomando el puntaje global para evaluar el rendimiento en la prueba de funciones básicas, observamos que a 33 puntos corresponde a un per- centil de 50, es decir, el 50% de los niños obtienen un rendimiento total mejor, siendo la probabilidad de rendir bien en 1º básico es de un 57%, y 3 Se conserva de manera fidedigna la aplicación del test empleado en el caso, con independencia de las actualizaciones posteriores del instrumento. 165 praxis diagnóstica y de intervención clínica en 2º básico de 52%. Su rendimiento en escritura alcanza un 52% en 1º básico y un 56% en 2º básico. Caso 5: Camila (C) 1. Identificación: niña (C), de 5 años, en prekínder. Análisis descriptivo: retraso en ciclo prebásico, edad correspondiente a kín- der, se esperaría un pensamiento concreto preoperacional, dentro del inicio de etapa de socialización con pares. 2. Motivo de consulta/evaluación MC manifiesto (C): no manifiesta motivo de consulta inicial; sin em- bargo, con posterioridad manifiesta bajo indagación “… vengo porque yo quería y mi mamá me da permiso…”. MC manifiesto de la madre: preocupación por la conducta de (C), es- pecialmente en la casa, puesto que en el colegio se presenta de la mis- ma manera, pero ha tenido evoluciones: “..(C) en los primeros meses no participaba… en la casa no obedece, es atrevida y nunca está quieta…”. La madre observa cambios conductuales en la niña, hace un año apro- ximadamente, la describe como agresiva, rebelde, impulsiva, con dificul- tad para seguir indicaciones y para mantener la concentración. Agrega pérdida de apetito, dificultades relacionales con pares. Sentimientos de celos con otros niños y dificultad para compartir juguetes con hermana. Según percibe la madre, los problemas conductuales se agudizan cuando la niña está con el padre, quien tendría una conducta fría y distante con ella. MC latente: la madre solicita ayuda para enfrentar de mejor manera el abandono y rechazo paterno que sufre (C). 166 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Análisis descriptivo: ¿se asocia el cambio conductual a variaciones dentro del entorno de (C)?, ¿las manifestaciones impulsivas que describe la madre for- man parte de dinámicas de comportamiento habituales dentro de su contexto familiar?, ¿la sintomatología expresada por la madre se ha intensificado en el transcurso del tiempo?, ¿se cuenta con información formal del establecimien- to educativo de (C) respecto a su desenvolvimiento? Análisis comprensivo: ¿cómo han sido las dinámicas vinculares en el desarro- llo de (C)?, ¿cómo ha sido su proceso de identificación con la figura materna y cómo esto se relaciona con su proceso identitario? 3. Observación clínica integral/ actitud y conducta frente al examen Se observa una estatura menor en comparación con niños de su edad. De contextura delgada. Inicialmente se muestra desanimada, desmotivada, e hipervigilante y sin respuestas verbales. En su escaso vocabulario se ad- vierten errores de pronunciación. Se aprecian reacciones pertenecientes a su lenguaje no verbal, tales como: hacer ruidos y golpear la mesa, etc., ¿con el fin de llamar la atención?. Motricidad fina y gruesa adecuada. Clínicamente inteligente. En general se presentan dificultades para establecer algún tipo de contacto en las primeras sesiones. Esta conducta ha evolucionado de ma- nera significativa. Manteniendo una actitud más activa y con un desplie- gue mucho más adecuado de sus habilidades relacionales. Respecto a la madre, desde la primera sesión se observa ocasional- mente ansiosa y cansada, realizando constantes intentos por lograr que (C) se porte bien y le haga caso. La madre, durante la sesiones, refiere labilidad emocional y niveles altos de estrés, por esta razón se le sugiere atención psicológica con un psicóloga del consultorio, lo que ella acoge positivamente. La madre de (C) muestra mucha disposición para ayudar a la niña y a sí misma, se retroalimenta como recurso para un proceso psicoterapéutico futuro. 167 praxis diagnóstica y de intervención clínica Análisis descriptivo: ¿la información que se presenta muestra signos de fac- tores de orden biológico que interfieren el desarrollo de (C)?, ¿es posible in- cluir más antecedentes correspondientes a evaluaciones previas de desarrollo psicomotor, por ejemplo, TEPSI o valoraciones del establecimiento educati- vo? Por lo tanto, se deben recopilar información de antecedentes del desarro- llo y mayor historia. Análisis comprensivo: ¿qué elementos de la observación clínica integral son concordantes con el motivo de consulta?, ¿surgen elementos interpretables como posibles recursos y como posibles oportunidades de cambio?, ¿se re- lacionan, y de qué modo, los síntomas observados en la madre con aquellos presentes en (C)?, ¿los cambios que se han observado en el transcurso de las intervenciones, a qué factores podrían estar asociados? 4. Antecedentes relevantes Desarrollo: ya existían alteraciones en la dinámica relacional de los pa- dres, cuando se produce el embarazo de la madre de (C). Este fue no deseado por el padre. La madre describe un embarazo con complicacio- nes en su alimentación, en su estado anímico con presencia de sintoma- tología ansioso-depresiva y desprovista del apoyo de su marido. (C) nace por parto normal, pesó 3 kg, midió 46 cm. Y tuvo un año de lactancia materna. Alrededor del año de edad se produce el aprendizaje de habla. En relación a la marcha, la madre refiere 2 instancias de desarrollo, divididas por el periodo de hospitalización, a la edad de 1 año. Su control de es- fínter diurno fue aproximadamente cuando tenía 2 años y 6 meses; aún no se produce control nocturno, usando pañales durante la noche. La madre interpreta la situación mediante antecedentes de control tardío de esfínter nocturno en el padre y el hermano de (C). Familiares: vive con su madre y su hermana menor de 1 año, en una pieza detrás de la casa de sus abuelos maternos. Es la segunda de tres, (C) tiene un hermano de 9 años. Sus padres se separaron hace un poco más de 4 años, teniendo al menos una reconciliación, donde nace su hermana menor, que no es reconocida como hija por el padre; quien tiene una nueva pareja casi inmediatamente después de la separación. La custodia de su hermano mayor pertenece al padre, razón por la cual vive junto a él en casa de sus abuelos paternos (frente de la casa de la madre), sin 168 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis embargo, pasa la mayor parte del tiempo con la madre, siendo ella quien se ocupa de las necesidades de cuidado del niño. De acuerdo a la percepción de la madre, los padres de su marido influ- yeron en su separación, puesto que nunca la aceptaron completamente. Se observa un bajo nivel de expresión afectiva hacia (C) por parte de los padres. Especialmente por parte del padre, quien muestra actitudes de rechazo, sin aceptar ni responder a las demostraciones de cariño de (C), centrando su atención en el hermano mayor. En la actualidad, la madre se encuentra en proceso de solicitud de aumento de pensión alimenticia en el juzgado. Escolaridad: ingresa al sistema escolar a la edad de 5 años, a prekín- der. Cuando la madre asiste a la primera sesión refiere dificultades de adaptación por parte de (C) en el colegio, dice que su participación es escasa, con una conducta más bien retraída, que ha ido evolucionando poco a poco. Mórbidos: a la edad de 1 año 2 meses estuvo hospitalizada por una bronconeumonía. Actualmente tiene problemas auditivos y de adenoi- des, necesitando intervención quirúrgica. Análisis descriptivo: ¿cuáles son las crisis normativas y no normativas identi- ficables en la historia?, ¿qué elementos de los antecedentes recopilados se re- lacionan con el motivo de consulta y los factores de interés clínico observados? Análisis comprensivo: a partir de la información que se recaba, ¿es posible formular criterios de significación clínica, que se traducen en hipótesis susten- tadas dentro del proceso de diagnóstico psicológico? 5. Análisis de riesgo Se estima necesaria una consulta médica respecto de talla y peso, como también valoración etiológica de la enuresis. Caso en situación de vul- nerabilidad psico-social, siendo necesario integrar la evaluación social, considerando que la intensidad del cuadro clínico se considera en nivel moderado. 6. Resultados de test: no se aplicaron. 169 praxis diagnóstica y de intervención clínica 7. Diagnóstico integral a. Taxonómico (DSM IV-CIE 10) Eje I: trastorno reactivo de la vinculación en la infancia o la niñez, de tipo inhibido (313.89). Enuresis nocturna. Eje II: ningún diagnóstico. Eje III: enfermedad del oído y adenoides. Eje IV: problemas económicos, separación de los padres, rechazo pater- no, problemas de vivienda, problemas en el acceso a servicios de salud. Eje V: EEAG =60 (actual). Análisis descriptivo: ¿sobre la base de qué criterios de significación clínica se formula la hipótesis diagnóstica principal?, ¿dónde surge el diagnóstico de enuresis, es de tipo primario o secundario?, existen antecedentes que configu- ran hipótesis diagnósticas en el Eje IV, de negligencia [T 74.0]?, ¿dentro del mismo eje, corresponde el supuesto diagnóstico de problemas paterno-filiales [Z 63.1]?, ¿en este diagnóstico se facilita el registro, con la inclusión de los códigos respectivos?, ¿hay presencia de comorbilidad?, ¿ se puede establecer un diagnóstico diferencial? Análisis de criterios respecto del trastorno reactivo de la vinculación en la infancia o la niñez, de tipo inhibido. Se aprecia antes de los 5 años y está asociado a una crianza patológica (criterio A). La niña responde de manera inhibida, hipervigilante, con una mezcla de acercamiento y evitación (criterio Al). Respecto a la crianza, hay una desatención clara, por parte del padre, de las necesidades emocionales básicas (estimulación y afecto) de la niña (criterio Cl) y también de las necesidades físicas (criterio C2). Esta crianza es producto del quiebre matrimonial y las dificultades entre la familia del padre y la madre, es decir, una relación social alterada (criterio O). En primera instancia no se explica su conducta por algún trastorno del desarrollo específico (criterio B). b. Proceso de personalización / personalidad Se aprecia una niña clínicamente inteligente, sin dificultades aparentes a nivel de autoestima, con carencias a nivel de autocontrol. 170 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Análisis descriptivo: ¿es coherente la información propuesta en esta fase del proceso con lo antes expuesto?, ¿se integra adecuadamente la información clínica recogida, relativa al proceso de personalización de (C)?, ¿existe infor- mación suficiente?, ¿tratándose de una niña pequeña quizás sería necesario comenzar profundizar en estos aspectos en el marco de la psicoterapia? Análisis comprensivo: ¿cuáles son las angustias predominantes?, ¿qué meca- nismos defensivos se articulan?, ¿cómo se presenta la configuración de recur- sos yoicos? c. Conflictos (interpersonales / intrapersonales) La conflictiva de la paciente se centra en: rechazo, falta de atención y afectividad por parte del padre. Dificultades en la relación entre sus pa- dres y ambas familias. Dificultades conductuales y relacionales con su grupo de pares y también con personas mayores, tanto en la casa como en el colegio. Normas y límites difusos, respecto a sus conductas esperadas, siendo estas distintas especialmente entre la madre y sus abuelos mater- nos con quienes comparten vivienda. d. Determinantes sociales o contextuales La suma de factores de riesgo psico-social es importante. El análisis debe considerar los problemas económicos, de vivienda, de acceso a la salud. El caso reclama un trabajo interdisciplinario e intersectorial. 171 praxis diagnóstica y de intervención clínica Consultas/observaciones Se observa ausencia de información relativa al malestar psíquico o re- sonancia de la niña, como objeto de atención. También una ausencia de mirada comprensiva respecto a cómo se inscribe la sintomatología en la cotidianeidad. Se requiere obtener mayor información a través de herramientas proyectivas. El análisis interpretativo de los criterios clínicos que componen el diag- nóstico principal, integra suficientemente la información recabada en el proceso de diagnóstico psicológico. ¿Considera usted que en el desarrollo de este caso se refleja información que permite integrar dentro del proceso de diagnóstico psicológico as- pectos relativos a maltrato por negligencia en el cuidado? Esta situación es una vulneración de derechos, hecho que el profesional debe observar a fin de contribuir en la gestión conjunta con organismos como OPD [Oficina de Protección de Derechos de la Infancia]. En este caso el diag- nóstico se ajustó a los criterios estadísticos e internacionales del DSM-IV se debería hacer el ejercicio de ajustar a los criterios Cie-10, ya que por política pública y consensos actuales sería lo más indicado. La etapa del proyecto terapéutico El proyecto terapéutico es consecuencial al diagnóstico, motivo de con- sulta, características del paciente (recursos cognitivos y afectivos); ideal- mente se debe reflexionar respecto de él en el marco de los equipos de salud y ser trabajado interdisciplinariamente, acordado con el paciente y con su familia en el caso que corresponda. En la Figura 5, se aprecia un esquema de proyecto terapéutico breve focal. En la medida que se ha realizado una descripción rigurosa del sujeto e hipótesis descriptivas y comprensivas, ello se desplegará en objetivos terapéuticos, conjuntamente con los diagnósticos explícitos realizados, y en la elección de las técnicas de intervención más adecuadas para el sujeto y su sufrimiento. También dará paso a las características del encuadre o setting. Se deberá tener claridad desde qué postura teórica se está trabajando y ser consecuente desde un punto de vista teórico y epistemológico. Por último, si existe algún procedimiento terapéutico considerado eficaz a la luz de la investigación empírica, coherente con el diagnóstico 172 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis y con aspectos idiosincráticos del paciente, se considerará para su aplica- ción o se podrá adaptar para los propósitos terapéuticos del caso. ETAPA DE PROYECTO TERAPÉUTICO 1. Respuesta al Motivo de 3. Prácticas basadas en la 7. Incorporación del contexto Consulta. mejor evidencia y y determinantes. 2. Objetivos/focos evaluación. Sugerencias acordes a los terapéuticos. 4. Corriente Teórica. diferentes contextos, para 5. Técnicas de Intervención. promover la colaboración 6. Encuadre. intersectorial e interdisciplinaria. Figura 5. Esquema básico de proyecto terapéutico breve focal. Fuente: elaboración propia. El Informe psicológico El Informe psicológico es un documento escrito y firmado por el profe- sional psicólogo y se realiza en la última etapa del proceso de diagnóstico psicológico. Se destaca que este puede ser utilizado como documento legal. El Informe deberá ser entregado al paciente y sólo bajo su autori- zación a un tercero, ello con la excepción de peritajes judiciales. El psicólogo vierte en un escrito aspectos sensibles a un sujeto, de allí que su manejo es de extraordinaria delicadeza y sensibilidad. El Informe contendrá aspectos biográficos, entregados por el sujeto en un marco de confidencialidad, resultados de test aplicados y además una impresión fruto del examen clínico (observación clínica y actitud frente al examen). Todas esas dimensiones darán fundamento a las conclusiones diagnós- ticas y a las sugerencias. Estas últimas podrían contener elementos a considerar en un proyecto terapéutico. A continuación, se presenta una pauta de informe de diagnóstico psi- cológico Figura 6. 173 praxis diagnóstica y de intervención clínica INFORME PSICOLÓGICO* I. IDENTIFICACIÓN: Nombre: Edad (indicar meses. Ej. 17 años y 9 meses): Fecha de nacimiento: Estado civil: Hijos: Escolaridad: Profesión/ocupación: Exámenes realizados (los test): Fecha de la evaluación: II. MOTIVO DE CONSULTA/EVALUACIÓN: Se refiere sólo al motivo de consulta manifestado por el paciente y/o sistema con- sultante, a la derivación por parte de terceros o, a una interconsulta realizada por otro profesional. Cabe destacar que el motivo de consulta latente se realiza en términos de un análisis comprensivo en el marco de estudio del caso diagnóstico. III. OBSERVACIÓN CLÍNICA/ACTITUD Y CONDUCTA FRENTE AL EXAMEN: Se refiere al examen clínico propiamente tal que realiza el psicólogo, en el cual, gracias a la observación, escucha y vivencia, se obtiene información respecto del sujeto que se está investigando. Ejercicio que se deberá realizar a lo largo del proceso. Se deberían considerar aspectos relativos a: aspecto del sujeto (delgado, grueso, alto, bajo, aspecto sano, enfermo, entre otros); presentación (vestimenta adecuada o no al ciclo etáreo, orden, limpieza); lenguaje verbal no verbal, análisis de ellos; motricidad fina, gruesa; contacto, relación; actitud colaboradora, reticente; actitud disposicional frente al examen. En el caso de un sistema consultante, se describe brevemente a la persona que acompaña al paciente y la interacción que se produce entre ellos. Figura 6. Modelo de Informe de diagnóstico psicológico. 174 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis III. ANTECEDENTES RELEVANTES: Estará relacionado con antecedentes de desarrollo, familiares, escolares, mórbidos (enfermedades anteriores físicas y psíquicas, tratamientos previos). Antecedentes laborales, sociales y de pareja, si el caso lo permite. En el caso de haber recabado poca información, se señala que las conclusiones deberán leerse relacionándolas con aspectos biográficos del sujeto, los que por x motivos no fue posible obtener. IV. RESULTADOS DE LOS TEST PSICOLÓGICOS: Se colocan los resultados de los distintos test aplicados, con sus respectivos aspec- tos cuantitativos y cualitativos. Se puede operar los test por test o realizando una síntesis conjunta de ellos referida a dimensiones relevantes en base a confluencias y divergencias. V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS: Colocar una síntesis general de los resultados del diagnóstico psicológico. Debe quedar claro lo que corresponde a resultados de exámenes psicológicos, lo que corresponde a la clínica a manos desnudas y lo que corresponde a la historia. Se debe conectar lo descriptivo con lo comprensivo del caso. Es el momento de rea- lizar una breve discusión diagnóstica, entregar el diagnóstico de manera clara, sin los subtítulos (taxonómico, personalidad/subjetividad, conflicto y condicionantes sociales), ellos sólo apuntan al estado actual del sujeto. VI. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS: Corresponde a indicaciones generales y/o a un esbozo de proyecto terapéutico. Integrando perspectivas interdisciplinaria e intersectorial. _____________________________ ___________________________ Nombre del Estudiante Nombre del Profesional (En caso de tratarse de un informe en Nº de Identificación Nacional el marco de una práctica profesional) Fecha de emisión del informe. * Todo Informe psicológico contiene datos confidenciales acerca de la persona del examinado. Se solicita, por lo tanto, mantener estos reportes en lugar seguro y privado a fin velar por los derechos del paciente. Fuente: elaboración propia. 175 praxis diagnóstica y de intervención clínica A modo de conclusión El modelo expuesto implica la integración de la formación teórica y práctica cursada a nivel del pregrado de la carrera de Psicología. Se tra- ta de un método de diagnóstico psicológico por etapas, que desde una mirada crítica e integral propone una matriz diagnóstica elemental que facilite posteriormente diseñar planes de intervención y orientar hacia las mejores decisiones en términos de bienestar, calidad de vida y salud mental de las personas, a fin de responder satisfactoriamente a las nece- sidades del consultante. A través de las etapas del proceso de diagnóstico, tal como se pudo apreciar, es posible ubicarse en momentos donde la observación y des- cripción son más relevantes, en tanto que en otros son más significativas la comprensión e interpretación por parte del clínico. Estos niveles de análisis serán mediados por la relación intersubjetiva entre el consultante y el clínico. Se pensó que el aprendizaje basado en ejercicios diagnósticos en etapas como un proceso educativo que ejemplifica el marco conceptual y procedimental intrincado, que promueve el desarrollo de un pensa- miento crítico, requiriendo un rol activo en la formación de conceptos complejos en el marco de aspectos éticos profesionales susceptibles de considerar en el quehacer. Por último, el ejercicio diagnóstico es complejo y de alta responsabili- dad pues su desenlace involucra una opinión respecto de la salud mental de una persona, ya sea niño, adolescente o adulto, que necesariamente tendrá significancia en un tratamiento, en una orientación profesional, pudiendo eventualmente sellar el futuro de una persona. Este ejercicio clínico deberá ser técnicamente eficaz y eficiente y estar enmarcado por aspectos de la ética profesional, lo cual necesariamente invita al profesio- nal psicólogo a una profunda reflexión en permanencia y considerar as- pectos vertidos en el Código de Ética del Colegio de Psicólogos (2008). 176 capítulo viii | ejercicios diagnósticos psicológicos en base a un modelo de análisis Referencias Ayres, J. et al. (2008). El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud: nuevas perspectivas y desafíos. En D. Czeresnia, Promoción de la salud: conceptos reflexiones y tendencias. Lugar Editorial. Capponi, R. (1995). Psicopatología y Semiología Psiquiátrica. Editorial Universitaria. Colegio de Psicólogos de Chile. (2008). Comisión de Ética. http:// colegiopsicologos.cl/wp-content/uploads/2021/06/1999-Codigo-de- Etica-2a-Edicion.pdf Dowling, A. S. (2005). George Engel, MD (1913-1999). American Journal of Psychiatry, 162(11), 2039. Garaigordobil, M., Durá, A. & Pérez, J. 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