Función y limitaciones del pronóstico en la evaluación diagnóstica en el ámbito de la psicologia clinica PDF

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Clínica y Salud 1 (2015) 17-22 Vol. 26, No. 1, Marzo 2015 5 ISSN: 1130-5274 1 Marzo 6 Clínica y Salud Investigación Empírica en Psicología Clínica y Salud Director/Editor Héctor Gonzalez Ordi Directores Asociados/Associate Editors Mª Isabel Casado Morales Mª Xesús Froján Parga Mª Eugenia Olivares Crespo Miguel Ángel Pérez Nieto Viente Prieto Cabras Mª Fe Rodríguez Muñoz Pablo Santamaría Fernández Albert Sesé Abad www.elsevier.es/clysa Clinical and Health Journal of Empirical Research in Psychology Función y limitaciones del pronóstico en la evaluación diagnóstica en el ámbito de la psicología clínica Carmelo Ibáñez y Enrique Echeburúa Universidad del País Vasco (UPV/EHU), San Sebastián, España INFORMACIÓN ARTÍCULO RESUMEN Manuscrito recibido: 20/05/2014 El pronóstico, junto con el diagnóstico/evaluación psicológica y el tratamiento, es uno de los pilares de la Revisión recibida: 11/07/2014 psicología clínica. Entre los primeros temas que se plantean cuando se le diagnostica a una persona un Aceptado: 08/10/2014 trastorno mental es si el trastorno puede tratarse con éxito, el curso probable y las posibilidades de recupe- ración. En este artículo se plantea la necesidad y utilidad clínica de hacer predicciones sobre el pronóstico, Palabras clave: así como el soporte empírico de los juicios pronósticos. El objetivo del estudio es describir las variables re- Diagnóstico levantes para la precisión del pronóstico en la práctica cotidiana de la psicología clínica y señalar los pasos Pronóstico Tratamiento a dar para su formulación. Por último, se analizan los sesgos cognitivos más habituales de los clínicos a la Factores de riesgo hora de hacer pronósticos con el objetivo de minimizarlos en la medida de lo posible. Se desarrollan algu- Juicios clínicos y toma de decisiones nas sugerencias para la investigación futura. © 2014 Colegio Oficial de Psicologos de Madrid. Producido por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Role and limitations of prognosis in clinical diagnosis in the field of clinical psychology ABSTRACT Keywords: Diagnosis The prognosis, along with diagnosis and treatment, is one of the strongest pillars of clinical psychology. Prognosis Among the first questions often asked when a person is diagnosed with a mental disorder is whether this Treatment disorder can be treated successfully, the likely course, and the chances of recovery. This paper poses the Risk factors need and clinical utility of making predictions about prognosis, as well as its empirical support. The Clinical judgment and decision-making purpose of this study was to describe the relevant variables for the accuracy of prognostic judgments in the day-to-day practice of clinical psychology and to point out the steps to be taken in formulating the prognosis. Finally, the possible biases of clinical psychologists are considered in order to minimize and, insofar as possible, to correct them. Suggestions for future research are outlined. © 2014 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. Production by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. La predicción es, junto con la explicación, lo que en gran medida permite emitir un juicio referido a los cambios que pueden sobreve- justifica la actividad científica. Son muchas las ventajas que se derivan nir durante el curso de la enfermedad o del trastorno mental, inclu- de poder predecir. Sin embargo, la predicción es una de las cognicio- yendo su duración, evolución, resultados terapéuticos y posibles re- nes que entraña mayor complejidad. Se requieren, por ello, diversas caídas. Esta prognosis se fundamenta en los conocimientos adquiridos condiciones. En primer lugar, activar la capacidad de representación en la evaluación del problema, referentes a los síntomas, historia mental. En segundo lugar, disponer de la suficiente flexibilidad como clínica, características de la personalidad, factores de riesgo y de pro- para cambiar de opinión en función de la nueva información recibida. tección y contexto del paciente, que sirven para hacer predicciones Y en tercer lugar, disponer de la complejidad cognitiva suficiente para significativas. incorporar múltiples variables, interrelacionarlas e integrarlas, así El pronóstico debe estar estrechamente relacionado con el cuadro como inferir intuitivamente proyecciones útiles para la predicción de clínico, la evaluación diagnóstica y el tratamiento. El diagnóstico permi- comportamientos futuros (Ibáñez y Maganto, 2009). te relacionar las observaciones clínicas con lo que se sabe científicamen- En las profesiones sanitarias el pronóstico, que es una de las acti- te sobre los trastornos mentales. A su vez, la evaluación clínica conecta vidades clínicas básicas, junto con el diagnóstico y el tratamiento, el análisis completo del problema, así como del paciente y del contexto, con las técnicas de tratamiento más apropiadas a cada caso. Finalmente, *La correspondencia sobre este artículo debe enviarse a Enrique Echeburúa. el pronóstico relaciona el tratamiento con la evolución previsible del Universidad del País Vasco. Facultad de Psicología. Avda. de Tolosa, 70. 20080 San estado del paciente, en función del conocimiento sobre él, el trastorno y Sebastián. E-mail: [email protected] su curso y las anticipaciones acerca de la eficacia de la terapia. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.clysa.2014.10.008 1130-5274/© 2014 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. 18 C. Ibáñez y E. Echeburúa / Clínica y Salud 1 (2015) 17-22 El clínico efectúa pronósticos de distinto ámbito y nivel de proba- La tradición psicométrica típica de la psicología ha podido influir bilidad: sobre la evolución del trastorno en base al diagnóstico, acer- negativamente en el papel asignado al pronóstico. Si bien el método ca de qué tratamiento será más adecuado en cada caso concreto y, clínico carece del halo científico predictor que acompaña al estadís- por último, sobre la estimación de la efectividad o resultado que se tico/psicométrico y está sujeto a importantes mejoras todavía pen- espera tenga el tratamiento aplicado en ese caso concreto. dientes, es, en combinación con el método psicométrico, el que se El objetivo de este artículo es delimitar las variables relevantes aplica, debe aplicarse y sin duda se aplicará en el futuro inmediato y del pronóstico en el diagnóstico clínico así como señalar sus princi- el que permite ampliar las potencialidades clínicas del pronóstico. Es pales retos y limitaciones en el ámbito de la psicología clínica. decir, la revalorización del pronóstico serviría para asentar la activi- dad clínica, incrementar su calidad y dar cumplida respuesta a la Necesidad y utilidad clínica del pronóstico demanda terapéutica (Correa, 2012). Los más prestigiosos manuales de clasificación en psicopatolo- En la evaluación psicológica clínica se ha descuidado la atención gía (DSM-5, CIE-10) no se limitan a aportar los criterios para efec- que merece el pronóstico, lo que no ocurre en el ámbito de la medi- tuar de manera sistemática y fiable los diagnósticos sino que, en cina. Así, por ejemplo, los principales manuales de evaluación psico- unos casos más que en otros, añaden información que se relaciona lógica al uso en España, al plantear las distintas fases del proceso de con la tarea del pronóstico futuro y de los riesgos de recaída (por evaluación, lo ignoran o lo minimizan (Caballo, 2006; Fernández- ejemplo, en las adicciones) o de recurrencia (por ejemplo, en el Ballesteros, Márquez, Vizcarro y Zamarrón, 2011), salvo contadas ex- trastorno bipolar). Por otro lado, las estrategias de prevención están cepciones que aluden a él colateralmente y con brevedad (Muñoz, basadas en la predicción asociada al pronóstico. Así, por ejemplo, la 2003). Lo mismo ocurre, en general, en los manuales de psicopatolo- evolución y progresión observada en las conductas antisociales, gía (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011) e incluso en los esquemas de pre-delictivas, desde la infancia a la adolescencia, favorece que se actuación que se proponen al profesional de la evaluación clínica puedan establecer medidas de prevención, apoyadas en predictores (Fernández-Ballesteros et al., 2011). De nuevo se cuenta con algunas de futuras conductas delictivas (Redondo y Pueyo, 2007). Asimismo excepciones dignas de reseñar (Pérez, Ausín y Muñoz, 2006). la predicción del riesgo en la violencia contra la pareja permite ges- En cuanto a las guías clínicas, de gran expansión en la última dé- tionarlo adecuadamente con medidas clínicas, sociales y judiciales cada, la referencia principal es el National Institute of Clinical Exce- (Andrés-Pueyo y Echeburúa, 2010; Echeburúa, Amor, Loinaz y Co- llence (NICE), que forma parte del NHS (National Health Service bri- rral, 2010; Echeburúa, Fernández-Montalvo, Corral y López-Goñi, tánico). Su papel es el de proveer a clínicos, pacientes y público en 2009). general de las pruebas disponibles en relación con la eficacia de los tratamientos, fundamentalmente en forma de guías clínicas (GPC). Soporte de los juicios pronósticos Esta influencia del mundo de la salud se ha extendido a los trastornos mentales en muchos países, entre ellos el nuestro, y ha dado lugar a El clínico no podrá elaborar pronósticos válidos si carece de los una multiplicidad de GPC (en nuestro país destacan las del Sistema conocimientos especializados de su profesión, si la evaluación clínica Nacional de Salud), cuya calidad se está tratando de garantizar. Pues del paciente es insuficiente, si no ha desarrollado las competencias bien, ni las GPC disponibles para su utilización en diferentes trastor- necesarias al efecto o si desconoce tanto sus capacidades cognitivas nos mentales, ni tampoco los protocolos (más normativos y rígidos como sus limitaciones. Al tratarse el pronóstico de un fenómeno pro- que las guías) dedican, en general, suficiente atención al pronóstico. babilístico, el terapeuta deberá efectuar complejas cogniciones, pero Esta última afirmación no significa que las GPC, del mismo modo también metacogniciones (Ibáñez y Maganto, 2009). que algunos manuales generales de psicopatología (Belloch, Sandín y El pronóstico clínico es una de las formas de predecir más com- Ramos, 2008; Vallejo, 2011), no informen a menudo de aspectos de plejas porque atañe a la confrontación de hechos, causas y efectos, interés a la hora de formular el pronóstico. Lo que se quiere decir es así como a marcadores biológicos de pronóstico y a predictores o que entre sus instrucciones, directrices y recomendaciones dirigidas factores de riesgo psicosociales. Asimismo la predicción es menos a apoyar la toma de decisiones clínicas no figura con entidad propia precisa cuando se trata de hacer un pronóstico a largo plazo porque el papel de la prognosis asociada al diagnóstico y al tratamiento. ahí operan variables incontrolables asociadas al desarrollo biográfico En la medida en que la psicopatología se ocupa de la descripción, de una persona. evolución y etiología de los trastornos mentales, el segundo de los En la práctica los pronósticos se efectúan a partir de modelos de objetivos apuntados (la evolución) da cuenta de la importancia del predicción mixtos. Hasta donde es posible, y con las limitaciones in- pronóstico. Éste habrá de marcar la probabilidad no solo de que el herentes (nivel de confianza, de validez, etcétera), se cuenta con téc- trastorno evolucione de determinada manera, sino de que se sucedan nicas cuantitativas (psicométricas), esto es, con procedimientos esta- hechos que afecten de un modo u otro al paciente (por ejemplo, si dísticos basados, por ejemplo, en el empleo de ecuaciones de será efectivo el tratamiento, con qué limitaciones o cuál será su cali- regresión múltiple o en el análisis de supervivencia. Pero en su ma- dad de vida) y a su entorno. El pronóstico ha de ser todo lo explícito yor parte los juicios pronósticos se apoyan en el método clínico, con- y concreto que la validez de los conocimientos disponibles y la capa- formado por previsiones (hipótesis) que han de ser debidamente cidad del clínico para predecir lo permitan. El riesgo de despersona- controladas y contrastadas para reducir su subjetividad. En este tipo lización, siempre presente en la psicopatología, invita a no ceñirse al de juicios clínicos se apoyan la mayoría de interpretaciones, conclu- diagnóstico de entidades sino a tratar los trastornos como comporta- siones y decisiones que adopta el profesional. Desde el punto de vis- mientos de personas afectadas por ellos, lo que implica preguntarse ta del rigor científico, el método mixto, que es una combinación del qué efectos tendrá el trastorno en el paciente y su contexto a través psicométrico y del clínico, es el más recomendable en la práctica del pronóstico. (tabla 1). En la demanda del paciente o de sus familiares se contiene la ex- Los conocimientos que maneja el clínico a fin de establecer juicios pectativa de conocer, además de lo que le pasa desde el punto de vista pronósticos son de orden general (por ejemplo, el diagnóstico, siem- psicopatológico y su gravedad, aquello que cabe esperar que le ocurra pre que cuente con una buena validez de contenido) y de orden es- en el futuro con o sin tratamiento. De este modo, los juicios pronósti- pecífico, referidos en este caso al paciente concreto de quien se ocu- cos completan la información del diagnóstico y hacen de puente con pa. Respecto a los primeros, el respaldo mayor para lograr efectuar el tratamiento y con las expectativas racionales de recuperación. El las predicciones procede de aquellos conocimientos y procedimien- pronóstico se apoya en un juicio clínico de elaboración compleja y de tos basados en la evidencia (validez de contenido), que ofrezcan su- naturaleza predictiva, probabilística, procesual y dinámica. ficientes garantías de validez concurrente y posibilidades bien fun-  C. Ibáñez y E. Echeburúa / Clínica y Salud 1 (2015) 17-22 19 Tabla 1 Tipos de pronóstico en psicopatología Niveles de predicción Momentos Criterios de apoyo Actuaciones clínicas I. Preventivo – Biomarcadores – Educación para la salud – Factores de riesgo psicosociales – Prevención primaria (grupos de riesgo) – Guías de salud – Casos subclínicos – Guías clínicas – Falsos negativos II. Diagnóstico – Epidemiología – Pronóstico: – Fases de desarrollo del trastorno Sin tratamiento – Curso y evolución Con tratamiento – Experiencia del clínico – Prevención: Secundaria Terciaria/cuaternaria III. Tratamiento – Basados en la evidencia (datos objetivos) – Planificación del tratamiento – Guías clínicas – Hacia un tratamiento efectivo y eficiente (pronóstico) – Características del paciente – Prevención: – Experiencia del clínico Secundaria Terciaria/cuaternaria IV. Resultados – Epidemiología – Seguimiento – Evaluación pos-tratamiento – Prevención terciaria – Prevención de recaídas dadas de generalización. En cuanto a los conocimientos específicos a) Factores que atañen directamente al trastorno: recabados del paciente, derivan de la evaluación clínica completa, no – Inicio (súbito, gradual o insidioso). solo limitada al mero diagnóstico (Ibáñez, 2003, 2005). – Curso (estable o fluctuante, prolongado, crónico). La inmensa mayoría de datos recogidos por el clínico se apoyan en – Evolución de los síntomas (remisión, mejoría, curación, em- diferentes tipos de autoinformes (y muy especialmente de la entre- peoramiento, recaídas). vista), que sirven para respaldar la “evaluación intuitiva” (O´Brien y – Duración media, gravedad, saturación de síntomas diagnós- Haynes, 1997), no exenta de errores y sesgos, como la sobreestima- ticos. ción (o subestimación) de la magnitud de las relaciones entre las – Presencia de síntomas asociados. variables consideradas o la inferencia de correlaciones ilusorias entre – Grado de interferencia negativa en la vida cotidiana. ellas. – Riesgo de comorbilidad con respecto a determinados tras- La clave principal del rigor científico de los pronósticos radica en tornos. la validez predictiva de los indicios y de las asociaciones entre ellos – Tratamientos prescritos. en que se apoyen. La validez predictiva garantiza, a un nivel de pro- – Factores de riesgo predisponentes (biológicos, psicológicos o babilidad razonable, que lo que se vaticina (variable predicha o con- sociales). tenido del pronóstico) sucederá y que será el resultado en el tiempo – Factores precipitantes (estresores, conflictos o crisis). de la “influencia” de las variables predictivas, esto es, de los datos en b) Factores relacionados con el paciente: los que se apoya el pronóstico. – Edad y sexo, estado civil, nivel educativo y socioeconómico. Por consiguiente, la mayor “seguridad” subjetiva del clínico al es- – Salud actual y anterior a la aparición del problema. tablecer pronósticos dependerá del grado de validez de las corres- – Constitución física y aspecto externo. pondientes variables predictivas (factores de riesgo, marcadores bio- – Problemas preexistentes (duración y gravedad) lógicos, características del trastorno, etcétera). Ello no exime al – Hábitos de alimentación y de sueño. clínico de tener que establecer juicios y tomar decisiones bajo incer- – Rasgos de personalidad. tidumbre por el peso de las variables incontrolables (Kahneman, – Redes de apoyo familiar y social. 2012). – Intensidad y extensión de la afectación personal del tras- A diferencia del campo de las enfermedades físicas, en psicopato- torno. logía no existen los síntomas patognomónicos como recursos rápi- – Grado de aceptación o de rechazo del problema. dos y seguros para el diagnóstico. La etiología de los trastornos men- – Reacciones de los demás ante el paciente. tales es desconocida (o parcialmente conocida) en muchos casos, con – Grado de sufrimiento y nivel de desadaptación generados. una tendencia a las explicaciones unicausales, sin tomar en conside- – Preocupaciones y miedos colaterales. ración el carácter multicausal de la mayoría de los trastornos, según – Motivación para el tratamiento y adherencia terapéutica. se expone en el modelo biopsicosocial, y sin recurrir al análisis fun- – Respuesta al tratamiento inicial y riesgo de recaídas. cional de la conducta (O´Brien y Haynes, 1997), lo que facilitaría la – Posición que ocupa la familia como factor de riesgo, indife- elaboración más rigurosa de pronósticos (no basados exclusivamente rente o de apoyo. en etiquetas diagnósticas). – Creencias sobre el trastorno, actitudes (positivas o negativas) En resumen, la toma en consideración de los distintos factores ante él, atribuciones causales, sensación de control sobre los (multifactorialidad) en interacción recíproca que influyen en el pro- síntomas, expectativas de curación, etcétera. blema psicopatológico y que lo mantienen ayuda a que el pronóstico El pronóstico es el resultado de la interacción de los factores des- sea más personalizado, atento a la complejidad de variables que in- critos, que pueden combinarse de una forma diferente en cada pa- fluyen en su conformación y, en definitiva, más eficaz. ciente. El pronóstico así efectuado contribuye a respaldar la toma de decisiones, por ejemplo en relación con la decisión de internamiento Factores significativos para el pronóstico de un paciente, con el alta de un programa de tratamiento o con la excarcelación de un preso con un trastorno psicopático o parafílico. Como sucede con la etiología, que es compleja y frecuentemente Factores personales adicionales a considerar en el pronóstico son el multifactorial, son muchos y de distinta índole los factores que el ajuste psicosocial del paciente y la calidad de su funcionamiento in- clínico ha de considerar a fin de elaborar pronósticos certeros: terpersonal, entre otros (Vázquez y Sanz, 2009). 20 C. Ibáñez y E. Echeburúa / Clínica y Salud 1 (2015) 17-22 La identificación de los factores pronósticos (entre ellos, marca- La ventaja del pronóstico para el paciente acerca de su posible dores biológicos, dimensiones de personalidad o riesgos psicosocia- recuperación (duración del tratamiento, nivel de mejoría esperable, les) respalda asimismo la prevención secundaria y terciaria. A su vez, riesgo de recaídas, etcétera) es que le permite marcarse unas expec- los factores de riesgo (y los de protección), así como la vulnerabilidad tativas razonables y, sobre todo, colaborar mejor con el terapeuta. o la resiliencia del sujeto, son siempre referentes útiles a considerar El pronóstico desempeña un papel muy importante en la predic- en la elaboración del pronóstico (Sarasua, Zubizarreta, Corral y Eche- ción del desarrollo del cuadro clínico. Así, por ejemplo, el pronóstico burúa, 2012). en la esquizofrenia es peor si su inicio es temprano, insidioso y va A veces el clínico dispone de más soportes para formular el pro- acompañado de aislamiento social del paciente tras el primer episo- nóstico: entre otros, la posible relación existente entre determinados dio (Centeno, Pino y Rojo, 2006), como ocurre en el caso de los TCA trastornos como precursores de otros (por ejemplo, el trastorno de si hay antecedentes familiares de alcoholismo y depresión, si hay una ansiedad de separación en el niño respecto al trastorno de pánico o larga duración del trastorno y si se manifiesta con gravedad al inicio la agorafobia en el adulto) (Manicavasagar, Silove y Hadzi-Pavlovic, del mismo (Sánchez-Planell y Prats, 2011). La función del pronóstico 1998) o la gravedad especial actual de la sintomatología presentada es también importante en la prevención de las recaídas que, por lo como precursora de una más difícil recuperación. Así, por ejemplo, si que se refiere a los trastornos adictivos, tienen lugar en los primeros la patología presente está asociada a sentimientos negativos intensos meses tras el tratamiento y suelen estar relacionadas con factores (vacío emocional, culpa, soledad, rechazo, autodestrucción, sufri- intrapersonales (estados emocionales negativos) o interpersonales miento psicológico), la recuperación puede ser más compleja (Sir- (presión social o conflictos de relación), así como con las respuestas vent et al., 2009). inadecuadas de afrontamiento y distintos componentes cognitivos En concreto, la forma en que el paciente vive los síntomas deter- negativos del paciente, tales como la escasa percepción de control y mina las estrategias que adopta ante sus problemas. Así, tras un epi- un nivel bajo de autoeficacia (Echeburúa y Corral, 2010; Marlatt y sodio psicótico o de embriaguez patológica, unos pacientes tienden Gordon, 1985; Robert y Botella, 2009). a restar importancia a lo ocurrido, pero otros consideran que convie- Una de las funciones del juicio pronóstico atañe a la estimación de ne analizarlo y replantearse lo sucedido; estos adoptan una forma de la magnitud de los efectos del tratamiento (Haynes, 1994). En gene- afrontamiento más constructivo, favorable en principio como predic- ral, si el problema se detecta y se diagnostica de forma temprana y el tor de recuperación (Geekie, 2006). tratamiento se aplica rápidamente, el pronóstico suele ser mejor. En El pronóstico atañe también a las previsiones, en algunos casos po- este sentido los tratamientos deben estar basados en la evidencia y sibles, acerca de la recuperación. Esto ocurre, por ejemplo, en relación responder a las características concretas del trastorno y del paciente. a pacientes afectados del síndrome de fatiga crónica (SFC) (OMS, Asimismo el pronóstico mejora si la respuesta inicial del sujeto al 1992), que se diferencia de la depresión por el énfasis del paciente en tratamiento es favorable. A su vez, la toma de conciencia del proble- la fatigabilidad y debilidad y su preocupación por la disminución del ma por parte del paciente, por ejemplo cuando hay una pérdida de rendimiento mental y físico. En estos pacientes son factores asociados control respecto a la conducta alimentaria o adictiva, facilita su im- al pronóstico favorable de recuperación una buena respuesta al trata- plicación activa en el tratamiento y contribuye a la mejora del pro- miento inicial, pocos síntomas físicos, bajos niveles de fatiga en la eva- nóstico. Por el contrario, la falta de seguimiento de las prescripciones luación inicial y ausencia de historia de alteraciones psiquiátricas pre- terapéuticas por parte del paciente o la comorbilidad con otros tras- vias (Bonner, Ron, Chalder, Butler y Wessely, 1993). tornos ensombrecen el pronóstico (Perpiñá, 2011). Sin embargo, si el paciente vive sus problemas con pasividad, de- El papel del pronóstico no es meramente estático (referido al ini- rrotismo y sin apoyo externo, el pronóstico será menos favorable que cio, al curso y a la terminación del trastorno), sino que es dinámico, en caso contrario, sobre todo en los supuestos en los que la remisión en la medida en que dota al paciente de un conocimiento probabilís- espontánea no es esperable. Por ejemplo, en los trastornos de ansie- tico que le permite tomar medidas preventivas para interferir en el dad no todos los pacientes responden a los tratamientos, que suelen pronóstico. De este modo el pronóstico y la prevención están estre- ser eficaces en un porcentaje bastante alto de los casos. Las expecta- chamente relacionados. tivas desempeñan un papel muy importante. Así, la creencia exten- Un pronóstico efectivo debe cumplir una serie de requisitos: a) re- dida en algunos pacientes (sesgo pesimista) de que su condición levante en relación a los objetivos y a la demanda terapéutica, b) útil patológica es más grave que la de los que consiguieron recuperarse respecto a la posibilidad de adoptar medidas preventivas, c) riguroso constituye un predictor de curación negativo que respalda un peor y sustentado en la metodología científica, aun admitiendo un mar- pronóstico. En cambio, el sesgo optimista genera mayor expectativa gen de incertidumbre, d) prudente, sin ir más allá de lo que se cono- de éxito y la creencia en la competencia de los profesionales y de los ce al respecto, e) personalizado, esto es, desplazando el foco princi- procedimientos utilizados potencia el efecto placebo. Otros síntomas pal del trastorno a las características particulares del paciente que lo de buen pronóstico se refieren a la ausencia de embotamiento afec- sufre, y f) social, en lo que toca a la preocupación de evitar las conse- tivo del paciente o a la buena actividad socio-laboral premórbida. cuencias negativas de la patología del comportamiento sobre los de- más o de minimizarla hasta donde sea posible, habida cuenta de que El pronóstico en el proceso terapéutico los trastornos mentales producen fuerte impacto en la familia, en el mundo laboral o académico y en las relaciones sociales (Navarro, Los objetivos del clínico en las diversas fases del proceso terapéu- 2009). tico son de tipo descriptivo y clasificatorio (diagnóstico), de control El papel del pronóstico es fundamental para la adopción de medi- o cambio (tratamiento) y predictivo (pronóstico). Este último sirve das integradoras con las personas afectadas por un trastorno mental. para complementar el diagnóstico y para orientar la planificación del Así, por ejemplo, iniciativas recientes como la “Guía para la integra- tratamiento a medio y largo plazo (Echeburúa, Sarasua, Zubizarreta, ción laboral de las personas con trastorno mental” (Fundación La Amor y Corral, 2010). Caixa, 2013) tratan de facilitar la reinserción laboral de las personas El pronóstico clínico consiste en determinadas inferencias predic- afectadas por trastornos mentales, en concreto su adaptación al tivas que elabora el profesional respecto al curso del trastorno antes puesto de trabajo y el mantenimiento del mismo. El pronóstico, en su y después del tratamiento. Ocurre a veces que el terapeuta, preocu- fase final tras el tratamiento, se interesa por reducir la vulnerabilidad pado ante todo de lo que suceda en el presente, esto es, durante el del paciente y por prepararle para su readaptación a la vida cotidiana proceso de aplicación del tratamiento, tiende a descuidar lo que pue- a fin de que mejore su calidad de vida y bienestar, sin descuidar su da suceder en el futuro, que es el ámbito en el que se encuadran las rehabilitación social, que en buena medida se consigue a través de la cogniciones del pronóstico. inserción laboral (Hilarión y Koatz, 2013).  C. Ibáñez y E. Echeburúa / Clínica y Salud 1 (2015) 17-22 21 Por último, en el caso de una evolución negativa del trastorno, en cios emitidos. El profesional se enfrenta ante diversos sesgos en esta forma de agravamiento o de comorbilidad, se precisa una reconside- tarea: 1) de representatividad, que le induce a apoyarse en un número ración por parte del clínico. En estos supuestos de epicrisis es nece- insuficiente y no representativo de datos para efectuar generalizacio- sario replantear el pronóstico, así como revisar las predicciones pos- nes, 2) de inmediación y disponibilidad, que le lleva a considerar más tratamiento. Se efectuará una nueva valoración general de la probable lo que mejor recuerda, 3) de anclaje y ajuste, cuando las evolución del trastorno y del paciente que permita modular el pro- valoraciones iniciales condicionan demasiado el sentido y función de nóstico inicial y reorientar la intervención clínica. las informaciones recogidas después, 4) retrospectivo, que hace que se sobrevaloren determinados hechos pasados, y 5) de confirmación, El pronóstico como juicio clínico por el que se tiende a sobrevalorar los argumentos que conforman la posición adoptada en un inicio (Tversky y Kahneman, 1983, 1986). Aunque la cuantificación y la consiguiente medición sean estrate- Frente a la rigidez de pensamiento, la insuficiencia reflexiva y la gias fundamentales para la ciencia, son los juicios clínicos, basados incapacidad de trabajar las metacogniciones, el pronóstico se favore- en la metodología hipotético-deductiva, los que permiten explicar y ce con la flexibilidad del pensamiento y el insight personal, que le predecir el comportamiento futuro. En la clínica el profesional traba- lleva al clínico a tomar conciencia del problema, así como de su na- ja prioritariamente con información cualitativa, verbal, y accede a los turaleza e implicaciones colaterales. La intuición del clínico debe es- síntomas mayormente a través de la observación y de la entrevista, tar autorregulada tanto por la búsqueda de la validez como por el además de otros autoinformes. Objetivar al máximo es el gran reto conocimiento de los riesgos de caer en errores y sesgos al conformar del clínico. los juicios pronósticos. La elaboración del juicio clínico suele entrañar complejidad (Go- Por lo que concierne al pronóstico, habrá que comparar las predic- doy, 2001; Múrquiz, 2013). No es fácil disponer de criterios o “guías ciones efectuadas (hipótesis) con los resultados, confirmatorios o no, interiores” que sirvan para reconocer el significado de los datos (lo de las mismas. Conviene que, con el fin de hacer operativas y cuantifi- que le importa realmente saber al clínico para entender el caso) y cables las valoraciones propuestas, en el futuro se elaboren instru- calibrar su relevancia. De hecho, los juicios pronósticos se sustentan mentos de medida con los que pueda compararse lo pronosticado con en asociaciones significativas manejadas con razonamientos deduc- los resultados finales. Algunas escalas de evaluación, suficientemente tivos e inductivo-probabilísticos (Ibáñez, 2013). sensibles al cambio, podrían facilitar la labor de evaluación del mayor Los juicios clínicos se basan en buena medida en heurísticos que o menor acierto de los pronósticos. Este proceso acarrearía de paso la miran para adelante y en intuiciones respaldadas por la experiencia ventaja de contribuir a depurar la validez predictiva de los factores acumulada por el clínico (Ibáñez y Maganto, 2009; Tversky y Kahne- utilizados como apoyo de los pronósticos clínicos. man, 1983). El heurístico es la estrategia contraria al algoritmo, pues El factor decisivo de los pronósticos certeros viene marcado por mientras que éste baraja todas las posibilidades del espacio proble- su validez confirmatoria. Una manera de determinar factores pronós- ma, aquel se concentra solo en las posibilidades que se valoran como ticos se basa en el estudio de cohortes, esto es, de pacientes afectados más relevantes (Fariña, Arce y Novo, 2002). por un mismo trastorno mental. Los componentes de los estudios Los datos basados en la experiencia profesional del clínico son de forman parte de la cohorte en el momento (incidencia) en que se indudable interés para apoyar el pronóstico, pero están sujetos a ses- detecte clínicamente la manifestación del trastorno. Tratándose de gos. Estos pueden ser de tres clases: 1) sesgos de selección, por lo que predicciones pronósticas, conviene que los seguimientos se aseguren esta se vería afectada de manera arbitraria, 2) sesgos de información, con estudios longitudinales. De este modo, se relacionarán estadísti- que conducen a valorar más los casos que impresionan y los más camente los factores utilizados como predictores con los resultados recientes, y 3) sesgos estadísticos, debido a que la muestra barajada en pronosticables (Álvarez, 1996). general es relativamente reducida, por lo que la influencia del azar al Téngase en cuenta siempre que pronosticar es una tarea arriesga- extraer conclusiones será mayor. Es, por ello, permanente el riesgo da, cargada de limitaciones. Al igual que sucede con el diagnóstico, el de efectuar asociaciones arbitrarias y ver interrelaciones o correla- pronóstico se realiza por lo general sin las garantías que proporcio- ciones ilusorias entre variables, algunas de las cuales se sobrevaloran naría conocer las causas y con la complicación añadida de que deter- o infravaloran (Álvarez, 1996; Godoy y Gavino, 1999). minados efectos asumen la función de causas en un escenario que se sitúa en el futuro. Si bien frecuentemente se conocen los factores de Conclusiones riesgo, pocas veces se sabe su ponderación y qué factores están aso- ciados con ellos para modularlos. La verificación científica de los jui- Las limitaciones del pronóstico derivan, por un lado, del insuficien- cios pronósticos otorga al clínico creciente seguridad al dictaminar- te conocimiento que hoy en día se tiene de la etiología y del diagnós- los y una mayor confianza en cuanto a su utilidad real. tico psicopatológico (por ejemplo, de los marcadores biológicos, de los factores de riesgo psicosociales o de los factores de protección) y, por Conflicto de intereses otro, de la falta específica de competencia del clínico en este importan- te aspecto. El objetivo final para el profesional es que sepa moverse en Los autores de este artículos declaran que no tienen ningún con- el resbaladizo terreno de las predicciones, garantizando al mismo flicto de intereses. tiempo la utilidad clínica para el paciente y el rigor científico. El diagnóstico precoz y el pronóstico están muy relacionados. Así, se habla de silencio clínico aplicado a las situaciones donde todavía, Referencias aunque se esté gestando más o menos insidiosamente el trastorno, Álvarez, R. (1996). El método científico en las ciencias de la salud. Madrid: Díaz de su sintomatología no se manifiesta con suficiente nitidez como para Santos. ser detectado por el clínico. Esta situación no solo limita la posibili- American Psychiatric Association (APA) (2000). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y dad de avanzar el diagnóstico, sino que impide intervenir de manera estadístico de los trastornos mentales-IV. Texto revisado. Barcelona: Masson. Andrés-Pueyo, A. y Echeburúa, E. (2010). 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