Aproximación al Paciente con Enfermedad Renal PDF

Aproximación al paciente con enfermedad El primer paso al evaluar un aumento de renal creatinina sérica es determinar su evolución Introducción temporal y su duración, con el fin de La insufic...

Aproximación al paciente con enfermedad El primer paso al evaluar un aumento de renal creatinina sérica es determinar su evolución Introducción temporal y su duración, con el fin de La insuficiencia renal crónica (IRC) se define distinguir entre LRA e IRC. habitualmente como una filtración Para esta distinción son fundamentales la glomerular (FG) menor de 60 ml/min/1,73 anamnesis, la exploración física y una m2 durante al menos 3 meses. evaluación de laboratorio cuidadosa, junto La mayoría de los pacientes con IRC se con pruebas de imagen. atienden en el medio ambulatorio y un La máxima prioridad es corregir una posible importante objetivo de la primera consulta hipovolemia aguda, hemorragias y otras es determinar la causa de la IRC. causas de pérdida de volumen A largo plazo, los objetivos de la asistencia intravascular. son la preservación de la función renal y Se pueden encontrar datos de cronicidad cardiovascular y la prevención de las buscando en el historial clínico anomalías complicaciones a largo plazo de la IRC. previas de la creatinina sérica, albuminuria Una vez que la función renal se deteriora o proteinuria, sedimento urinario anormal o hasta el punto de que ya no permite alteraciones anatómicas como la presencia mantener una calidad de vida adecuada, el de múltiples quistes renales bilaterales en objetivo de la asistencia pasa a ser la una ecografía o una tomografía prestación de tratamiento sustitutivo de la computarizada. función renal. La disminución del tamaño renal en la En algunos pacientes puede existir el debate ecografía puede ser muy sugestiva de IRC. El sobre la posibilidad de obviar el tratamiento tamaño del riñón depende de la altura del sustitutivo. paciente, pero en general una longitud renal A diferencia de lo que sucede con el en las imágenes ecográficas de menos de 9 abordaje clínico de los pacientes con IRC, la cm en un hombre adulto se considera mayoría de los pacientes con lesión renal pequeña. aguda (LRA) son hospitalizados. La presencia de riñones de tamaño normal o Su asistencia también comienza con la incluso grandes no excluye el diagnóstico de determinación de la causa precisa de la IRC. De hecho, es frecuente que los LRA, pero durante un período de días a pacientes con nefropatía diabética semanas es importante revertir la presenten riñones de 11 o 12 cm. insuficiencia renal si es posible, reemplazar La radiografía de clavículas o manos no se la función renal si es necesario y controlar realiza con frecuencia, pero puede mostrar las numerosas consecuencias adversas osteodistrofia renal y sugerir la presencia de que puede tener la LRA. IRC. Distinción entre LRA e IRC La anemia es frecuente tanto en la LRA El aumento de la concentración sérica de como en la IRC y, por tanto, no es una creatinina es la manifestación inicial más característica diferenciadora. frecuente de las enfermedades renales. La presencia de hiperparatiroidismo Esta prueba para la detección de secundario apunta hacia la IRC. alteraciones en la función renal se incluye En raras ocasiones, si la evaluación inicial en la mayoría de los perfiles metabólicos no es reveladora, es necesaria una biopsia Un aumento de la creatinina sérica refleja renal para distinguir entre LRA e IRC y para una disminución de la función de filtrado del definir la etiología de la lesión. riñón. Aproximación al paciente con insuficiencia Tras asegurarse de que el volumen renal crónica intravascular sea el adecuado, el abordaje Si se sospecha que el aumento de creatinina del paciente varía dependiendo de que la es de naturaleza crónica, la anamnesis y la insuficiencia renal sea aguda o crónica. exploración física deben centrarse inicialmente en descartar diabetes mellitus  e hipertensión, las dos causas más Aunque la hipertensión y la diabetes frecuentes de IRC. mellitus de tipo 2 son frecuentes, es La evaluación debe incluir siempre pruebas importante no asumir que la IRC sea de analíticas de función renal, electrólitos siempre secundaria a diabetes o séricos, hemograma completo, albuminuria hipertensión en los pacientes diabéticos o y análisis microscópico del sedimento hipertensos. urinario. Para establecer que la causa de la IRC es la Casi siempre se realiza una ecografía renal hipertensión o la diabetes, debe al principio de la evaluación para descartar descartarse cualquier otra causa obstrucción ureteral o vesical, que son identificable de IRC tras una evaluación causas reversibles de insuficiencia renal. exhaustiva. La ecografía proporciona información En particular, en los hipertensos se han relevante sobre el tamaño, la simetría y la identificado genes como APOL1 que ecogenicidad de los riñones. parecen asociarse a un mayor riesgo de Puede ser necesario practicar una biopsia insuficiencia renal, por lo que el análisis renal en algunos pacientes, aunque la genético podría ayudar a identificar a nefroesclerosis es frecuente en muchas individuos de riesgo que podrían formas de IRC, por lo que la biopsia puede beneficiarse de estrategias preventivas en el no ser diagnóstica. futuro. El diagnóstico de probable nefropatía Una vez establecido el diagnóstico de IRC, diabética se suele realizar cuando hay se requiere un seguimiento continuado, antecedentes de diabetes mellitus puesto que los individuos con IRC tienen un documentada de larga evolución. mayor riesgo de complicaciones como La detección de retinopatía diabética en la hipertensión, osteopatía metabólica, exploración oftalmológica acompaña a anemia, hiperpotasemia y acidosis menudo a la nefropatía diabética; sin metabólica. embargo, la ausencia de retinopatía El diagnóstico inicial de IRC puede diabética no descarta que la IRC sea modificarse con el tiempo, por ejemplo, al secundaria a diabetes. descubrirse cilindros eritrocíticos en un A menudo se observan albuminuria y paciente con diabetes mellitus. riñones grandes en la ecografía. Sin La LRA puede superponerse a la IRC. embargo, hasta un tercio de los pacientes La evaluación de la hipertensión requiere con IRC por diabetes mellitus de tipo 2 no una determinación precisa de la presión tienen albuminuria. arterial. En pacientes diabéticos o hipertensos el Se recomienda hacer tres lecturas tras un sedimento urinario no suele mostrar período de reposo a intervalos de 1 min y anomalías, por lo que en caso de observarse utilizando un dispositivo oscilométrico; ya cilindros eritrocíticos o un número no se recomiendan los métodos significativo de eritrocitos dismórficos se auscultatorios basados en los sonidos de deben investigar cuidadosamente otras Korotko`. causas de IRC. Si resulta difícil controlar la hipertensión o la En los casos de nefroesclerosis sobrecarga de volumen, se puede hipertensiva, la hipertensión establecida determinar la ingesta de sodio en la dieta a suele preceder al diagnóstico de través de un análisis de orina de 24 h. insuficiencia renal en muchos años y es Los pacientes con IRC suelen tomar un frecuente la presencia de retinopatía número importante de fármacos, por lo que hipertensiva o enfermedad cardiovascular se debe vigilar el cumplimiento del (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda). tratamiento farmacológico. Esto puede La proteinuria suele ser mínima o ausente (< proporcionar pistas sobre la falta de control 2 g/día) y ambos riñones son pequeños en la de la PA. ecografía. Anamnesis y exploración física hepatitis C, la endocarditis infecciosa o la Los signos y síntomas de la IRC dependen granulomatosis con poliangitis sugieren del estadio en el momento de la consulta. glomerulonefritis. Al principio del curso clínico es frecuente la La exploración física puede revelar la astenia inespecífica y es posible que no presencia de anemia, erupción cutánea haya signos visibles de IRC en la exploración (como en la endocarditis, la enfermedad de física, por lo que son fundamentales las Fabry, la púrpura de Henoch-Schönlein o la pruebas analíticas. crioglobulinemia), estertores, roce A medida que disminuye la velocidad de pericárdico o pleural, edemas maleolares, filtración, los signos y síntomas de la IRC se soplo abdominal o aumento del tamaño hacen más frecuentes y pueden consistir en renal. edemas maleolares, hinchazón facial, dolor El examen de retina es de particular en la fosa renal, poliuria, nicturia e importancia y puede revelar retinopatía hipertensión. diabética o signos asociados a la Los síntomas atribuibles a la uremia, como hipertensión; en un paciente con deterioro náuseas, disgeusia y vómitos, tienden a ser rápido de la función renal, el examen de más tardíos y el diagnóstico de IRC retina puede mostrar émbolos de colesterol temprana no debe basarse en ellos. o émbolos sépticos, apuntando a la En ocasiones predominan las existencia de embolia de colesterol o de manifestaciones de la enfermedad endocarditis bacteriana como posibles primaria. Por ejemplo, la presencia de causas. fiebre, artralgias y exantema en una mujer El tacto rectal para evaluar el joven con insuficiencia renal y sedimento agrandamiento de la próstata en hombres y urinario activo es muy sugestiva de nefritis la exploración pélvica en mujeres pueden lúpica; por otra parte, el uso de drogas desvelar datos de obstrucción del tracto intravenosas, los soplos cardíacos, las urinario, como un tumor o una vejiga vegetaciones en las válvulas cardíacas y el neurógena. hemocultivo positivo deben alertar sobre La exploración de la masa muscular es una posible glomerulonefritis asociada a importante para interpretar la endocarditis. concentración de creatinina sérica (v. más Los antecedentes familiares de sordera, adelante). hematuria e IRC pueden indicar el La evaluación de la presión arterial es de diagnóstico de síndrome de Alport, y los especial importancia. A menudo, se observa antecedentes de hemorragia cerebral por una presión arterial elevada en la consulta, rotura de un aneurisma pueden sugerir una pero en el domicilio es normal (hipertensión poliquistosis renal subyacente. de bata blanca). La anamnesis farmacológica debe Ocasionalmente, la presión arterial se eleva centrarse en la exposición a nefrotóxicos en el domicilio, pero no en la consulta como el uso prolongado de (hipertensión enmascarada). antiinflamatorios no esteroideos (AINE), En pacientes que refieren síntomas litio, la exposición a cisplatino o el aumento ortostáticos, pero cuya presión arterial reciente de la dosis de diuréticos. parece normal o alta en la consulta, es Algunas drogas ilegales o medicamentos de posible que se requieran mediciones de la venta sin receta pueden provocar IRC (p. ej., presión arterial domiciliarias o glomerulonefritis por cocaína o cálculos monitorización ambulatoria de la presión renales de efedrina inducidos por ma arterial durante 24 h. huang). Esta prueba puede revelar presiones Los antecedentes médicos pueden dar la arteriales muy bajas con síntomas clave de posibles etiologías; por ejemplo, la ortostáticos y en tal caso puede ser retinopatía diabética sugiere nefropatía necesario modificar el tratamiento diabética; las infecciones urinarias antihipertensivo. recurrentes sugieren cálculos renales, y la  El estado general del paciente y su estado funcional son importantes para decidir el tratamiento. Por ejemplo, el trasplante puede ser la mejor opción en un paciente con enfermedad cardiovascular tratable y la diálisis la mejor en otro con calcificación de las arterias ilíacas que imposibilite el trasplante renal. El médico y la familia del paciente pueden compartir la decisión de renunciar al tratamiento sustitutivo renal en una persona anciana con demencia avanzada y mal estado funcional. Evaluación de la función renal FIGURA 24.1 Nomenclatura de la insuficiencia El conocimiento tanto de la gravedad de la renal crónica (IRC) utilizada por el consorcio insuficiencia renal como de su velocidad de Kidney Disease Improving Global Outcomes progresión es importante en el abordaje de (KDIGO). La IRC se define como anomalías de la la IRC. estructura o el funcionamiento renal, presentes Un deterioro rápido de la función renal durante 3 meses o más, con implicaciones para durante unas pocas semanas o meses la salud. La IRC se clasifica según su causa, puede no reflejar la progresión de la según la filtración glomerular (FG) y según la enfermedad renal de base, sino que puede albuminuria. (Tomado de KDIGO: 2012 clinical deberse a una depleción de volumen practice guideline for the evaluation and superpuesta (p. ej., aumento de la dosis de management of chronic kidney disease, Kid Intl diuréticos), una exposición a nefrotóxicos Suppl 3:18, 2013. Disponible en (p. ej., uso de AINE) o una obstrucción de las http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelin vías urinarias. es/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf. Acceso También se puede observar una progresión 1 de junio de 2014.) rápida de la insuficiencia renal en ciertos Hay que subrayar que la concentración de cuadros clínicos como hipertensión creatinina sérica no se eleva por encima del maligna, glomerulonefritis con semilunas, umbral normal de la población (alrededor anemia hemolítica microangiopática de 1,3 mg/dl en hombres y 1,1 mg/dl en (púrpura trombocitopénica trombótica, mujeres) hasta que se ha perdido esclerodermia), vasculitis (nefritis lúpica, aproximadamente el 40% de la función granulomatosis con poliangitis), renal. enfermedad renal ateroembólica o mieloma En las primeras etapas de la insuficiencia múltiple. En general, la progresión de la renal, la creatinina sérica se mantiene en el insuficiencia renal suele ser más lenta en rango normal mediante un aumento de la los pacientes con IRC secundaria a secreción tubular de creatinina. poliquistosis renal, hipertensión o diabetes Este proceso de secreción de creatinina mellitus. requiere transportadores catiónicos y los La creatinina sérica es la medida de la fármacos que compiten con la secreción de función renal que se determina con mayor creatinina (p. ej., cimetidina, triamtereno, frecuencia. trimetoprim) pueden causar elevación de la Junto con la evaluación de la albuminuria, creatinina sérica sin reducir realmente la es un componente importante para la FG. estadificación de la IRC (fig. 24.1). Un indicio clínico de deterioro del transporte Si la FG estimada es inferior a 60 catiónico de creatinina es la ausencia de ml/min/1,73 m2 durante 3 meses o más, se elevación de la urea en sangre a pesar del considera que la insuficiencia renal es aumento de la concentración de creatinina crónica. sérica.  En la insuficiencia renal avanzada, la Existen otras situaciones en las que la magnitud de los cambios absolutos de la creatinina sérica puede estar falsamente concentración sérica de creatinina puede disminuida en relación con la FG. ser más rápida. Debido a que la producción de creatinina La relación entre la creatinina sérica y la FG depende de la masa muscular, en las no es lineal y se acelera a medida que enfermedades asociadas a sarcopenia, disminuye la FG. como las enfermedades de las Esto significa, por ejemplo, que un aumento motoneuronas (esclerosis lateral de la concentración de creatinina sérica de amiotrófica), las enfermedades debilitantes 3 a 3,5 mg/dl se asocia con una menor (cáncer avanzado, tuberculosis, caquexia disminución de la FG que un cambio de 1 a cardíaca) e incluso la desnutrición, la 1,5 mg/dl. producción de creatinina es baja. Es importante conocer el nivel basal de El examen visual de la masa muscular creatinina sérica; por ejemplo, un cambio (muslos, brazos, músculos temporales) de 0,6 a 1,2 mg/dl todavía se encuentra puede ser importante para interpretar la dentro del rango normal de un hombre concentración de creatinina sérica. adulto, pero en realidad refleja una pérdida Otras entidades asociadas a baja de aproximadamente el 57% de la FG. generación de creatinina son la cirrosis y la La relación entre FG y creatinina sérica se edad avanzada. La generación de creatinina interpreta mejor en estado estacionario y no se reduce en la sepsis, por lo que la función cuando la FG cambia rápidamente. renal puede ser peor de lo que se detecta Por ejemplo, la nefrectomía bilateral en un mediante la estimación de la FG a partir de paciente con función renal previa normal la creatinina sérica. (como podría ocurrir en un paciente con En los pacientes con IRC grave (p. ej., FG < carcinoma de células renales) da como 20 ml/min), los túbulos secretan creatinina resultado una caída de la FG de 100 a 0 y absorben urea. ml/min. La secreción tubular de creatinina se Sin embargo, lo que se observa es que la equilibra con la reabsorción tubular de urea, creatinina sérica aumenta solo en torno a 1 lo que hace que las mediciones del mg/dl/día, y es posible que no se alcance aclaramiento de urea y de creatinina sean una meseta antes de 1 semana. Este retraso útiles para estimar la verdadera FG. refleja el hecho de que la generación de El promedio de depuración de creatinina y creatinina es insuficiente para saturar el urea se aproxima mucho a la FG verdadera volumen de distribución de creatinina. en esta situación. La meseta se alcanzará más rápido si la En situación de equilibrio, es decir, cuando velocidad de generación de creatinina está el paciente no gana ni pierde peso, se puede aumentada, el volumen de distribución de utilizar la medición de nitrógeno ureico en creatinina es pequeño o la función renal orina de 24 h para estimar la ingesta de residual es sustancial. proteínas en la dieta. Dadas estas variables, es importante tener Además de ser excretado con la orina, el en cuenta que la creatinina sérica puede ser nitrógeno ureico se pierde a través del un mal marcador de la FG en condiciones no intestino, a través de la piel, y en forma de estables. nitrógeno no ureico, a través del riñón en En los pacientes con insuficiencia renal proporción al peso corporal. terminal que reciben tratamiento sustitutivo Se estima que de esta forma se excretan 31 de la función renal, aunque el laboratorio mg/kg/día de nitrógeno no ureico. puede proporcionar una cifra de FG La ingesta dietética de proteínas se puede estimada (FGe), se trata de una estimación calcular como 6,25 g de proteína por cada poco valorable de la FG, dado que la gramo de excreción diaria total de nitrógeno. creatinina se elimina por medios En consecuencia, la fórmula de la ingesta de extracorpóreos. proteínas en la dieta en gramos por día es  (nitrógeno ureico en orina + 0,031 × peso plasmática. Se necesita una recolección corporal en kilogramos) × 6,25. cronometrada. Aunque la urea por sí sola tiene menos La excreción de creatinina se aproxima a los utilidad para evaluar la función renal, puede 15 mg/kg/día. Aunque esta tasa es variable ser útil junto con la medición de la (el coeficiente de variación de un día a otro creatinina sérica. durante 28 días con una dieta estándar varía La urea es reabsorbida por el túbulo en del 6 al 22%) y depende de la ingesta de estados de avidez por el sodio. carne, se puede utilizar para estimar si se ha El cociente urea/creatinina normal es de recogido una cantidad de orina menor o 10/1. mayor que la correcta. En estados de depleción de volumen por Por lo general, la FG se calcula mediante diuréticos, diarrea, sudoración o tercer ecuaciones que tienen en cuenta la edad en espacio (p. ej., acúmulo de líquido fuera del años, la etnia, el sexo y la creatinina sérica. compartimento vascular como en la La ecuación Modification of Diet in Renal cavidad peritoneal [ascitis] o el espacio Disease (MDRD) utiliza una determinación pleural [derrame pleural]), el cociente de creatinina (Scr) que ha sido calibrada con urea:creatinina puede ser superior a 20/1. A un estándar de espectrometría de masas de veces, pueden llegar a observarse cocientes dilución de isótopos: superiores a 20/1 en estados catabólicos (p. ej., fracturas de huesos largos, toma de glucocorticoides, quemaduras, Una ecuación más reciente, la de la Chronic septicemia), aumento de proteínas en Kidney Disease Epidemiology Collaboration intestino (hemorragia digestiva alta, dieta (CKD-EPI), tiene menos tendencia a estimar FG rica en proteínas) o uropatía obstructiva. bajas si la FG es mayor de 60 ml/min/1,73 m2. Por el contrario, la creatinina puede Esta ecuación es más compleja: aumentar desproporcionadamente respecto a la urea, por ejemplo, en la cirrosis avanzada, dietas bajas en proteínas o estados asociados con el uso de donde Scr es la creatinina sérica (en mg/dl), κ es inhibidores del transporte catiónico (p. ej., 0,7 en mujeres y 0,9 en hombres, α es −0,329 en cimetidina). mujeres y −0,411 en hombres, mín indica el Durante muchas décadas, la evaluación del mínimo de Scr/κ o 1 y máx indica el máximo de aclaramiento de creatinina mediante una Scr/κ o 1. Tanto en internet como entre las recolección de orina de 24 h ha sido la base aplicaciones para dispositivos personales se de la evaluación de la función renal. pueden encontrar diversas calculadoras para Sin embargo, dado que la creatinina puede estimar la FG usando las ecuaciones CKD-EPI o secretarse (y no solo filtrarse), esta prueba MDRD. puede sobrestimar la FG. Evaluación de la albuminuria Es frecuente que alguna micción se haga La evaluación de la albuminuria es fuera del recipiente para su recogida, lo que fundamental porque puede sugerir la causa puede dar lugar a errores en la estimación de la IRC. de la FG. Aunque la recolección de orina de Además, la intensidad de la albuminuria se 24 h no se recomienda como prueba asocia directamente a progresión acelerada rutinaria para evaluar la función renal, aun de la IRC y las enfermedades así, puede ser útil para estimar la FG en cardiovasculares. Como resultado, ahora se individuos sarcopénicos o con hepatopatía utiliza la albuminuria para estadificar la IRC avanzada. (v. fig. 24.1). El aclaramiento de creatinina se puede La tasa de excreción de albúmina es calcular fácilmente como la tasa de flujo normalmente menor de 10 mg/24 h. urinario (en ml/min) multiplicada por el cociente entre creatinina urinaria y  Una tasa de excreción de 30 mg/24 h o Se recomienda realizar tres lecturas de la PA superior se considera anormal y en el brazo no dominante, después de 5 min moderadamente aumentada. de reposo en sedestación. Una tasa de excreción de albúmina de 300 El promedio de las tres lecturas es el que se mg/24 h o más se considera fuertemente utiliza para tomar decisiones clínicas con aumentada. respecto al tratamiento de la hipertensión. La albuminuria se puede evaluar fácilmente Aunque se tomen mediciones precisas de la midiendo la relación entre las PA en la consulta, estas pueden ser concentraciones de albúmina en orina y falsamente superiores (hipertensión de bata creatinina en orina en una muestra de orina blanca) o inferiores (hipertensión espontánea. enmascarada) a las mediciones de la Dado que la tasa de excreción de creatinina presión arterial ambulatoria de 24 h. es en promedio de 1 g/día, un cociente En la actualidad, en EE. UU. esta última albúmina:creatinina de 30 mg/g de prueba se limita principalmente a la creatinina o superior se considera anormal y investigación o al tratamiento de la moderadamente aumentado; un cociente hipertensión en casos especialmente de 300 mg/g de creatinina se considera difíciles. fuertemente aumentado. Sin embargo, los registros domiciliarios de Una tasa de excreción de albúmina superior la presión arterial, medidos por el paciente a 2.200 mg/24 h (que corresponde a unos dos veces al día durante aproximadamente 3.000 mg de proteína/24 h) se considera de 1 semana al mes, pueden ayudar a rango nefrótico. diagnosticar y controlar la hipertensión de Este grado de albuminuria/proteinuria suele manera más eficaz. ir acompañado de edemas, La automedición de la presión arterial hipoalbuminemia e hiperlipidemia. puede promover la adopción de una dieta La combinación de estos trastornos se más saludable y una mejor adhesión a la conoce como síndrome nefrótico y refleja medicación por parte del paciente, así un profundo trastorno de la permeabilidad como reducir la inercia terapéutica por selectiva glomerular. parte del médico. Las causas más frecuentes de síndrome Una causa importante del mal control de la nefrótico en adultos son la nefropatía PA en pacientes con o sin IRC es la mala diabética, la glomeruloesclerosis focal y adhesión a la medicación. segmentaria, la nefropatía membranosa y la La cantidad de comprimidos se relaciona amiloidosis. directamente con la falta de adhesión a los En niños, la nefropatía por cambios mínimos medicamentos y a los pacientes con IRC a y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria menudo se les prescriben múltiples son causas relevantes de síndrome medicaciones. Por ello, la evaluación de la nefrótico. adhesión a los medicamentos debe formar Evaluación de la presión arterial parte del seguimiento habitual. La IRC se acompaña a menudo de Evaluación de la ingesta de sodio en la dieta hipertensión; sin embargo, la evaluación de En situación de equilibrio, cuando el peso la hipertensión a menudo se realiza de corporal no aumenta ni disminuye, la manera deficiente. ingesta de sodio en la dieta se puede El tratamiento actual de la hipertensión se conocer mediante la recogida de orina de 24 basa generalmente en mediciones de h. presión arterial obtenidas durante las visitas Para establecer la idoneidad de la recogida a la consulta. de orina, es importante medir la creatinina La medición de la PA en la consulta debe ser urinaria en la muestra de orina de 24 h. lo más precisa posible. La tasa de excreción de creatinina en una muestra adecuadamente recogida debe  estar en torno a 1 g/día para las mujeres y 1,5 FIGURA 24.2 Células presentes a menudo en la g/día para los hombres. orina de pacientes con enfermedad renal. (A) La ingesta dietética de potasio y proteínas Sedimento de orina con tinción de Sternheimer- se puede conocer de forma similar. Malbin (objetivo ×100) en un paciente con La medición del nitrógeno ureico en la orina infección de vías urinarias. La línea sólida de 24 h puede revelar la idoneidad de la muestra un leucocito y la línea hueca indica ingesta de proteínas con la dieta. bacterias. (B) Sedimento de orina con tinción de La restricción de sodio en la dieta puede Sternheimer-Malbin (×40) en un paciente con mejorar la presión arterial, favorecer las infección micótica del tracto urinario. La línea acciones biológicas de los inhibidores del sólida muestra una seudohífa y las líneas sistema renina-angiotensina y proteger el huecas indican leucocitos. (C) El sedimento de corazón, los vasos sanguíneos y los riñones, orina sin tinción (×40) muestra un cuerpo graso independientemente de la mejora de la oval en un paciente con síndrome nefrótico. (D) presión arterial. Sedimento de orina con tinción de Sternheimer- Examen microscópico de orina Malbin (×100) en un paciente con nefropatía por El examen microscópico de orina en la inmunoglobulina A (IgA). La línea sólida evaluación inicial y a lo largo del muestra un acantocito, que es un eritrocito con seguimiento puede revelar información vital proyecciones de la membrana en su superficie. sobre el estado renal. (E) Sedimento de orina con tinción de La evaluación debe realizarse centrifugando Sternheimer-Malbin (×40) en un paciente con al menos 12 ml de una muestra recién nefropatía por IgA con muchos acantocitos evacuada. (línea sólida). Cuando los acantocitos Elementos como células, cilindros, constituyen más del 5% de los eritrocitos, su cristales y otros pueden corroborar el presencia se considera significativa. (F) diagnóstico de la causa de la IRC. Se Sedimento urinario con tinción de Sternheimer- muestran ejemplos en las figuras 24.2 a 24.5 Malbin (×100) en un paciente con necrosis (v. tabla 29.3) tubular aguda (NTA) en recuperación. Las líneas sólidas señalan células titilantes. Los gránulos de estos leucocitos presentan movimiento browniano y parecen brillar bajo el microscopio. Estas células pueden verse en grandes cantidades durante la etapa de recuperación de la NTA y en pacientes con infección de vías urinarias. (G) El sedimento de orina teñido con Sternheimer-Malbin (×40) muestra numerosas células escamosas, lo que indica una técnica de recolección deficiente. (H) El sedimento con tinción de Hansel (×100) muestra eosinófilos que pueden observarse en pacientes con nefritis intersticial alérgica, émbolos de colesterol o, a veces, infección de vías urinarias. células tubulares renales dismórficas si la lesión tubular aguda es importante. (E) El sedimento de orina no teñido (×100) muestra dos células epiteliales tubulares renales dismórficas en forma de lágrima (líneas sólidas). Dado que el paciente tenía ictericia, las células parecen coloreadas a pesar de la falta de tinción. (F) El sedimento de orina no teñido (×100) muestra una célula epitelial tubular renal binucleada dismórfica (línea). Se trata del mismo paciente que en E. (G) El sedimento de orina no teñido (×40) muestra NTA grave. No se observaron cilindros granulosos marrón oscuro, pero las células tubulares eran dismórficas (líneas). La gran cantidad de residuos granulosos y la ausencia de cilindros sugieren que no se forma proteína de Tamm- Horsfall y que la lesión tubular es más grave. Este paciente también tenía ictericia, como es evidente por el tinte amarillento. (H) El sedimento de orina sin tinción (×40) muestra células epiteliales tubulares renales dismórficas (triangulares, en forma de cigarro y poligonales), a menudo multinucleadas, como se indica mediante líneas. FIGURA 24.3 Células tubulares presentes a menudo en la orina de pacientes con insuficiencia renal aguda. (A) Sedimento de orina sin teñir (objetivo ×40) en un paciente en fase de recuperación de una necrosis tubular aguda (NTA). Las líneas sólidas muestran células epiteliales tubulares renales intactas. (B) La misma muestra que en A, pero teñida con yoduro de acridina naranja-propidio y vista con un filtro de fluorescencia de banda de excitación triple (triple cubo). Las células rojas están muertas y las células verdes están vivas. Ambas células tubulares parecen viables. Las células más pequeñas son leucocitos. (C) El sedimento de orina sin tinción (×40) muestra varias células tubulares renales que parecen monomórficas (como en las imágenes A y B), lo que indica una lesión tubular aguda. La flecha señala una célula tubular binucleada. (D) El sedimento de orina sin tinción (×40) muestra varias células tubulares renales (líneas sólidas) que parecen dismórficas. En lugar de ser redondas, las células son poligonales. Además, estas células están multinucleadas, lo que indica que la célula no se ha logrado dividir. A FIGURA 24.4 Cristales presentes a menudo en menudo, se observan grandes cantidades de el sedimento de orina. Todas las imágenes se realizaron con el uso de luz polarizada y un con glomerulonefritis. La línea sólida muestra microscopio de contraste de interferencia un cilindro granuloso y la línea hueca muestra diferencial. (A) Cristales de ácido úrico (objetivo un cilindro hialino. (B) Sedimento de orina ×40). (B) Cristales de oxalato de calcio dihidrato teñido con Sternheimer-Malbin (×40). La línea (líneas blancas) (×40). Se observan grandes sólida señala un cilindro eritrocítico en un cantidades en pacientes con intoxicación por paciente con nefropatía por inmunoglobulina A. etilenglicol. (C) Cristales de oxalato cálcico (C) Sedimento de orina sin teñir (×40) con varias monohidrato (línea negra) (×40). (D) Los células tubulares renales y un cilindro de cristales de fosfato amónico magnésico, o células epiteliales (línea sólida) que indica cristales de fosfato triple, son frecuentes en lesión tubular aguda. (D) Sedimento de orina pacientes con infección complicada de vías teñido con Papanicolaou (línea sólida) (×100) urinarias (×40). (E) Imagen en tapa de ataúd de que muestra un cilindro de células epiteliales cristales de fosfato amónico magnésico (×100). en un paciente con nefropatía diabética sin otra (F) Cristales de bilirrubina en un paciente con complicación. (E) El sedimento de orina no necrosis tubular aguda e ictericia obstructiva teñido (×40) muestra un cilindro granuloso (×100). El recuadro muestra una imagen a ×40 teñido para bilirrubina (línea sólida) que indica de los cristales de bilirrubina. (G) Cristales de inflamación renal en un paciente con fosfato cálcico (×40) en un paciente con hepatopatía. (F) El sedimento de orina no teñido síndrome de lisis tumoral. La secuencia de (×10) muestra cilindros granulosos marrón imágenes (de izquierda a derecha, de arriba oscuro (línea sólida) indicativos de necrosis abajo) muestra la disolución de los cristales en tubular aguda (NTA). (G) El sedimento de orina unos pocos minutos tras acidificar la orina no teñido (×40) muestra NTA grave. No se mediante la adición de ácido perclórico al 2%. observaban cilindros granulosos marrón (H) El artefacto de fibra en la orina no tiene oscuro, pero se veían células tubulares (líneas importancia clínica. sólidas) dismórficas y multinucleadas. (H) El sedimento urinario teñido por Sternheimer- Malbin (×40) muestra un cilindro graso (línea sólida) en un paciente con síndrome nefrótico. Pruebas de imagen renal La ecografía vesical puede emplearse para determinar el volumen residual de orina. La amplia disponibilidad de esta prueba permite diagnosticar la obstrucción infravesical sin necesidad de sondar al paciente. La ecografía renal es la prueba más precisa de determinar el tamaño del riñón. Se realiza habitualmente para detectar masas o quistes renales, o signos de obstrucción, que se manifiesta por dilatación del sistema pielocalicial, y para evaluar el tamaño y la forma de los riñones. La presencia de riñones pequeños (es decir, < 9 cm en ambos lados) sugiere la presencia de nefroesclerosis y, por tanto, de IRC. Sin embargo, a menudo se suelen ver riñones más grandes, de 11 a 13 cm, en la IRC secundaria a diabetes mellitus, amiloidosis y mieloma múltiple. Por tanto, no es necesario que los riñones sean pequeños FIGURA 24.5 Cilindros urinarios. (A) Sedimento para diagnosticar una IRC. de orina sin teñir (objetivo ×40) en un paciente  La ecogenicidad de los riñones se compara muchos centros debido al riesgo de con la del parénquima hepático. nefrotoxicidad en los pacientes con IRC. Los Generalmente, los riñones son menos urólogos suelen utilizar la pielografía ecogénicos que el hígado. El aumento de la retrógrada para determinar la localización y ecogenicidad renal sugiere la presencia de la naturaleza de la obstrucción en el uréter o nefroesclerosis y, por tanto, de IRC. La la pelvis. Además, durante el procedimiento ecografía renal también puede detectar se pueden extraer cálculos ureterales con fácilmente la presencia de quistes en los ayuda de un dispositivo de cestilla. riñones, por lo que resulta una técnica útil La resonancia magnética (RM) es útil para para detectar la poliquistosis renal. obtener imágenes de la vasculatura y, por La técnica de Doppler pulsado se utiliza a tanto, para el diagnóstico de la trombosis de menudo para calcular el índice de la vena renal y de la estenosis de la arteria resistencia mediante la estimación de las renal. En la RM se emplean a menudo velocidades Doppler sistólica y diastólica en medios de contraste a base de gadolinio por la corteza renal. Un índice de resistencia sus propiedades paramagnéticas. Estos superior a 0,8 sugiere que es poco probable contrastes deben evitarse si la FG es menor que los procedimientos de de 30 ml/min/1,73 m2, por haberse revascularización renal beneficien al relacionado en estos pacientes con un paciente en cuanto a mejorar la presión trastorno incapacitante y sin tratamiento arterial o prevenir el deterioro a largo plazo llamado fibrosis sistémica nefrógena. de la función renal. Una diferencia de Actualmente, se cree que el riesgo de este tamaño entre los riñones de 1,5 cm sugiere trastorno incapacitante está directamente la presencia de enfermedad renovascular relacionado con la liberación de gadolinio en un adulto. En los niños, la nefropatía por libre por los medios de contraste que lo reflujo o las anomalías congénitas son contienen. Son preferibles los agentes causas más frecuentes de asimetría del macrocíclicos estables, que minimizan la tamaño renal. liberación de gadolinio libre tras su La tomografía computarizada (TC) renal administración, como el ácido gadotérico y suele ser útil para evaluar quistes el gadobutrol, a los agentes de contraste complejos. A diferencia de los quistes más antiguos a base de gadolinio. La RM no simples, los quistes complejos son se puede realizar en pacientes portadores sospechosos de malignidad y la TC permite de dispositivos metálicos implantados con evaluarlos mejor que la ecografía. propiedades magnéticas, como Asimismo, la TC es importante para evaluar marcapasos, articulaciones artificiales o masas renales, cálculos, trastornos clips aneurismáticos. Aunque los metales retroperitoneales (p. ej., hematomas, quirúrgicos no ferrosos pueden distorsionar tumores, abscesos) y trombosis de la vena la imagen de la RM, la mayoría son seguros renal. En personas con obesidad mórbida, dentro del fuerte campo magnético de un la TC se utiliza a menudo para guiar la aparato de RM. Las investigaciones indican biopsia renal. El uso de medios de contraste que realizar una RM tras una prótesis total para evaluar las lesiones vasculares renales articular no solo es posible, sino que debe restringirse si la función renal está ajustando las secuencias de pulso y otros comprometida, por el riesgo de precipitar parámetros a menudo se puede obtener una LRA. La limitación del volumen del información precisa sobre las partes medio de contraste y la repleción de blandas y las causas de la insuficiencia volumen antes de la administración de articular. contrastes radiológicos pueden minimizar el Mediante la inyección de una pequeña daño renal. cantidad de una sustancia radiactiva, se Aunque la pielografía intravenosa puede pueden obtener gammagrafías para evaluar obtener imágenes de las estructuras la perfusión renal y la función de los riñones. renales, la TC con contraste ha reemplazado Una ventaja de esta técnica es que permite a la pielografía intravenosa clásica en evaluar la función renal y la perfusión de  forma simultánea para cada riñón. Por sustancias nefrotóxicas, obstrucción, tanto, permite diagnosticar la estenosis de inflamación e infección. la arteria renal, sobre todo si se realiza antes La isquemia puede deberse a pérdidas de y después de la administración de volumen por el tubo digestivo (vómitos o inhibidores de la enzima convertidora de la diarrea), la piel (sudoración, quemaduras) o angiotensina (ECA). los riñones (diuréticos, enfermedad de La arteriografía renal es la prueba de Addison y diuresis osmótica). Puede ser útil referencia para el diagnóstico de estenosis comparar el peso corporal del paciente con de la arteria renal. Consiste en la inyección los pesos registrados en la historia clínica. directa de un medio de contraste Una disminución sustancial del peso radiológico en las arterias renales. En corporal puede apuntar a la depleción de pacientes con IRC se puede sustituir la volumen como posible causa de LRA. Las inyección de contraste por la de dióxido de pérdidas de líquido hacia el tercer espacio, carbono para evitar la nefrotoxicidad. Esta como se observa en pacientes con ascitis, técnica también es útil para evaluar pancreatitis o íleo, pueden dificultar el malformaciones vasculares renales y para diagnóstico de depleción de volumen, ya diagnosticar la panarteritis nudosa. En este que estos pacientes pueden no presentar último trastorno, la arteriografía renal puede disminución del peso corporal. La isquemia detectar la presencia de microaneurismas. es una causa común de LRA debido a una Aproximación al paciente con lesión renal mala perfusión por pérdidas de sangre aguda significativas, sepsis o ambas. En un El enfoque inicial de los pacientes con LRA contexto de la isquemia, la hipoperfusión se centra en los siguientes factores: 1) la glomerular se agrava cuando los pacientes evaluación de la propensión a sufrir una toman inhibidores del sistema renina- lesión renal; 2) la causa o las causas de la angiotensina. LRA; 3) la gravedad de la lesión, y 4) la Las sustancias nefrotóxicas se pueden presencia de efectos o consecuencias en dividir en dos grupos principales: otros órganos. En todos los casos, es endógenas y exógenas. Entre las sustancias importante evaluar y optimizar el volumen nefrotóxicas endógenas están las intravascular lo antes posible, ya que se paraproteínas, la mioglobina, la trata de un factor fácil de corregir que puede hemoglobina, el ácido úrico (p. ej., en el prevenir o aminorar una mayor lesión. síndrome de lisis tumoral) y los ácidos Evaluación de la propensión a sufrir una biliares. Entre las exógenas están los lesión renal medios de contraste, los aminoglucósidos, Entre los factores de riesgo de LRA destaca la vancomicina, los fármacos la existencia previa de IRC; la IRC puede quimioterápicos como el cisplatino y los detectarse fácilmente determinando la FG o AINE. la presencia de albuminuria. Otros factores La inflamación puede afectar a los de riesgo de LRA habituales son la edad compartimentos glomerular, intersticial y avanzada, la diabetes mellitus, la vascular. La inflamación de estas hipertensión (especialmente cuando se estructuras da lugar a glomerulonefritis, trata con inhibidores del sistema renina- nefritis intersticial y vasculitis, angiotensina), la hepatopatía crónica o respectivamente. cirrosis y el mieloma múltiple. La infección es una causa importante de Causas de LRA lesión de las nefronas. La LRA secundaria a La LRA supone un reto para el médico, por lo infección a menudo se diagnostica en la que es fundamental un enfoque cuidadoso unidad de cuidados intensivos, donde se y gradual de su evaluación. Este enfoque puede manifestar por disminución de la debe basarse en el conocimiento de las diuresis, seguida de un aumento de la causas de lesión, que se pueden dividir en creatinina sérica que confirma la LRA. Las cinco grupos principales: isquemia, causas de LRA en el contexto de la sepsis suelen ser multifactoriales y entre ellas  destacan la isquemia, la disfunción tubular la LRA grave, puede haber una gran cantidad directa secundaria a la sepsis y la de material granular amorfo sin formación administración concomitante de fármacos de cilindros (v. figs. 24.3 y 24.5). Esto se debe como antibióticos nefrotóxicos (a menudo a que en la LRA grave puede dejar de dosis altas de vancomicina) y el uso de producirse la proteína de Tamm-Horsfall, procedimientos (con contrastes yodados) ahora denominada uromodulina, con lo que para revertir la sepsis. Por tanto, ante no se forman cilindros. Aunque no existan cualquier disminución de la diuresis, sobre cilindros granulosos marrón oscuro, se todo en la unidad de cuidados intensivos, puede establecer el diagnóstico de lesión debe buscarse con atención algún foco tubular aguda por la presencia de células infeccioso. epiteliales dismórficas en la orina. Estas La obstrucción de las vías urinarias es una células epiteliales, en condiciones causa frecuente y reversible de lesión renal hipóxicas, pasan de ser redondeadas, en y, por ello, es importante diagnosticarla. forma de huevo, a adquirir formas Aunque la diuresis se reduce con frecuencia triangulares o en lágrima (v. fig. 24.3). Un con la obstrucción, una obstrucción parcial sedimento normal, por otro lado, sugiere puede acompañarse de aumento de la que la lesión renal es mínima o nula. diuresis. La ecografía renal es útil para Los elementos observables en la orina que diagnosticar la hidronefrosis; el análisis de pueden ser de importancia diagnóstica son orina puede mostrar hematuria o infección o los siguientes: eritrocitos dismórficos, nada reseñable. Si no se trata, puede acabar piuria estéril manifestada por leucocituria en una atrofia renal. sin bacteriuria, infección del tracto urinario En general, la gravedad de la lesión se con leucocituria y bacteriuria, células evalúa mejor clínicamente. La insuficiencia tubulares dismórficas sugestivas de NTA, renal oligúrica (100-400 ml de orina/24 h) o células tubulares renales indemnes que la insuficiencia renal anúrica (< 100 ml de sugieren recuperación de la LRA, células orina/24 h) tienen un peor pronóstico que la vacuoladas, células titilantes y cuerpos insuficiencia renal no oligúrica (> 400 ml de grasos ovales (v. figs. 24.2 y 24.3). orina/24 h). Una excreción fraccionada baja La presencia de levaduras con gemación en de sodio o, si el paciente está tomando un paciente con diabetes puede sugerir la diuréticos, una excreción fraccionada baja conveniencia de retirar un catéter de urea, pueden indicar que la causa más permanente de larga duración. Los cristales probable es una disminución de la volemia. de ácido úrico en gran cantidad sugieren un La excreción fraccional de cualquier síndrome de lisis tumoral, los cristales de sustancia se calcula simplemente como el oxalato cálcico pueden sugerir intoxicación cociente entre el aclaramiento de la por etilenglicol y los cristales de fosfato sustancia en cuestión y el aclaramiento de amónico magnésico (fosfato triple) pueden creatinina. Sin embargo, una excreción sugerir infección por microorganismo fraccional baja de urea o de sodio puede productor de ureasa (v. fig. 24.4). deberse a otras causas además de una Pueden aparecer cilindros de diversos tipos, disminución de la volemia. Por ejemplo, como eritrocíticos, leucocíticos, de células dada a la naturaleza heterogénea de la epiteliales, granulosos, hialinos y lesión de la nefrona, las lesiones inducidas granulosos marrón oscuro. También pueden por medios de contraste, la septicemia o las ser de formas distintas, como gruesos y quemaduras a menudo dan como resultado finos. La figura 24.5 muestra algunos una excreción fraccional baja de sodio a ejemplos. pesar de la insuficiencia renal intrínseca. Gravedad de la lesión La lesión renal intrínseca se puede detectar Es necesario evaluar la gravedad de la examinando el sedimento de orina. La lesión, así como su relación con el estado manifestación clásica de la necrosis tubular renal previo. Es necesaria una agresión aguda (NTA) es la presencia de cilindros grave para que un riñón sano presente una granulosos marrón oscuro. Sin embargo, en LRA. Pero una agresión ligera puede  provocar afectación grave en caso de IRC previa. Sin embargo, lo más importante es la respuesta a la lesión. No está claro por qué en ciertas personas la filtración glomerular disminuye y en cambio no suceda en otras con el mismo grado de afectación. Esto probablemente refleje la naturaleza protectora de algunas respuestas que pueden explicar el mayor o menor deterioro de la FG. Consecuencias de los efectos sobre otros órganos Entre las manifestaciones de la LRA a nivel de otros órganos están el edema pulmonar o el síndrome de dificultad respiratoria, la encefalopatía urémica con alteración del estado mental o asterixis, y la pericarditis o la pleuritis urémicas, que se manifiestan por roce pericárdico o pleural. Aunque el edema pulmonar sigue siendo una manifestación frecuente de la uremia, la serositis y la encefalopatía urémicas actualmente son raras.