TEMA 4 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II).pdf

NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas TEMA 4: MECANISMOS DEPROGRESIÓN DE LA ERC. TERAPÉUTICA GENERAL Y ESPECÍFICA. Bárbara Cancho Castellano. 4.1.1. MECANISMOS DE POGRESIÓN DEFINICIÓ...

NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas TEMA 4: MECANISMOS DEPROGRESIÓN DE LA ERC. TERAPÉUTICA GENERAL Y ESPECÍFICA. Bárbara Cancho Castellano. 4.1.1. MECANISMOS DE POGRESIÓN DEFINICIÓN En condiciones normales, el FG a partir de los 40 años cae entre 0,7-1ml/min, sin embargo, en un paciente con ERC la velocidad de descenso es mayor. Así, la progresión de la ERC se define como un descenso sostenido del FG > 5 ml/min/1,73m2 al año, o bien, >10 ml/min/1,73m2 en dos años. Por otro lado, la progresión de la ERC también se define como un cambio de categoría (de G1 a G2, de G2 a G3a, de G3a G3b, de G3b a G4 o de G4 a G5), siempre que este se acompañe de una pérdida de eGFG ≥ 5 ml/min/1,73 m2 (GR, sin grado). También indica progresión que se duplique el cociente albúmina/creatinina. Pequeñas fluctuaciones del eGFR no indican necesariamente progresión, es decir, un paciente puede tener oscilaciones continúas condicionadas por picos de deshidratación o fármacos concomitantes (como diuréticos). Cuando se detecten los citados criterios de progresión, habrá que descartar factores potencialmente reversibles de agudización (progresión frente a agudización), como uropatía obstructiva, depleción de volumen (vómitos y diarreas), situaciones de inestabilidad hemodinámica (síndrome cardiorrenal) o uso de antiinflamatorios no esteroideos (debido a la vasoconstricción, que condiciona el deterioro de la función renal; cuidado con la interacción AINEs-IECAs que puede dar fallo renal agudo) ,inhibidores de la ciclooxigenasa 2, antibióticos nefrotóxicos o contrastes radiológico. También debemos descartar el uso de fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) en determinadas condiciones hemodinámicas, por ejemplo, pacientes que han sufrido un cuadro de gastroenteritis y deshidratación, si se les mantiene su tratamiento hipotensor habitual este puede provocar pequeñas alteraciones renales e incluso un fracaso renal agudo sobre una enfermedad renal crónica establecida. 1 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas En caso de progresión, se procurará identificar factores de progresión como etiología de la ERC, edad, sexo, raza, tabaco, obesidad, HTA, hiperglucemia, dislipemia, enfermedad cardiovascular previa y exposición a agentes nefrotóxicos, y se tratarán aquellos modificables. Los pacientes con ERC progresiva sufren también un mayor riesgo cardiovascular, por lo que serán subsidiarios de las medidas de prevención apropiadas. FACTORES DE SUCEPTIBILIDAD: Edad avanzada, hº familiar de ERC, masa renal disminuida, bajo peso al nacer, raza negra y otras minorías étnicas (afrocaribeños y asiáticos), HTA, DM, obesidad, nivel socioeconómico. FACTORES DE PROGRESIÓN: Factores de progresión de ERC no modificables Edad Sexo Bajo peso al nacer Grado de insuficiencia renal en el diagnóstico Factores genéticos Raza Factores de progresión de ERC modificables Proteinuria Cifras de presión arterial Mal control glucémico en la diabetes mellitus Tabaquismo Síndrome metabólico/Resistencia a la insulina Anemia Factores metabólicos (Ca/P, hiperuricemia) 2 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas Factores iniciadores de la enfermedad de novo IRA Enfermedades autoinmunes sistémicas (LES..) Infecciones sistémicas (VHB, VHC, VIH, Sars-CoV2). Importante que en caso de VHC descartemos la presencia de crioglobulinas (crioglubulinemia) Infecciones urinarias Litiasis renal Obstrucción urinaria Fármacos nefrotóxicos (antimocrobianos, AINEs, contrastes yodados, antirretrovirales…) HTA y DM Factores implicados en la progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro de la función renal Proteinuria persistente DM y HTA mal controlada ECV asociada al tabaquismo Obesidad, dislipemia Raza negra o asiática Tratamiento crónico con AINEs Uropatía obstructiva Acidosis metabólica (contribuye a perpetuar el daño renal) FRA y nefrotoxicidad por fármacos y contrastes Ingresos hospitalarios por IC Factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal Dosis baja de diálisis Acceso vascular temporal para diálisis Anemia Hipoalbulinemia (por apurar mucho al paciente para entrar en diálisis- desnutrición) Derivación tardía a nefrología Calcificación vascular Todos estos factores de riesgo de ERC condicionan la teoría de Brenner: hiperfiltración, proteinuria y progresión de la ERC. 3  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas MECANISMOS PATOGÉNICOS DE PROGRESIÓN § Proteinuria: Es un marcador de muy mal pronóstico. § Compuestos vasoactivos, factores de crecimiento y citoquinas*. § Hiperlipidemia. § Alteraciones hemodinámicas e hipertrofia glomerular, lo cual sostiene la teoría de la hiperfiltración. § Isquemia renal y alteraciones del óxido nítrico. § Alteraciones del fósforo y del producto calcio-fósforo. § Acidosis** § Hiperuricemia (la asintomática no se trata pero si es >7 hay que tratar porque influye en el pronóstico) § Tóxicos. *Las citoquinas generan respuestas inflamatorias sostenidas en el tiempo, independientemente de la causa desencadenante, que termina condicionando el desarrollo de cicatrices renales y un descenso del número glomérulos funcionantes. **Un mayor grado de acidosis implica un mayor riesgo de evolucionar de ERC moderada a avanzada. Existen muchas variantes de progresión. Cuando vemos al paciente en ERC avanzada hay fórmulas para predecir en qué momento llegaran a diálisis, pero cada uno tiene su patrón. No hay un patrón lineal que te haga predecir cual es el futuro de cada sujeto RECUERDO NEFRONA Y PRESIONES (Imp el esquema) De forma fisiológica tenemos unas presiones (hidrostática a favor de potenciar el filtrado de plasma para producir orina, y la oncótica) que mantienen el FG Situaciones en que aumentan la presión hidrostática en cápsula de Bowman: obstrucción (litiasis, ca de endometrio, ca de próstata) que provocan una caída del FG por una resistencia grande. 4  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas PAPEL DE LA AII EN LOS PROCESOS DE ESCLEROSIS RENAL El efecto del aumento de AGII favorece la expresión de factores de crecimiento y citoquinas (plaquetas, fibroblástico, etc.). Esto aumenta las proteínas en la matriz extracelular, descenso de la actividad de las metaloproteinasas,descenso de la degradación de la matriz extracelular, filtración celular de los glomérulos del intersticio y esclerosis glomerular intersticial. Todo esto ocasiona una hialinosis focal y segmentaria secundaria a pérdida de masa nefronal independiente de cuál sea el primer daño (podría ser una IgA, una proliferativa, una infecciosa…) Hay un daño inicial pero luego hay una progresión, que es independiente de este daño inicial que lo ocasionó, ya que no siempre tenemos actividad de la enfermedad. Por otro lado, también aumenta el TGB-β, que disminuye la actividad metaloproteinasas (proteínas que digieren los residuos fibróticos y factores procoagulantes) y con ello la degradación/descenso de proteínas de la matriz extracelular, y el factor nuclear, que aumenta las moléculas de adhesión y con ello y con ello la infiltración celular en glomérulos e intersticio. Todo ello dará lugar a la esclerosis glomerular e intersticial. TEORÍA DE LA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAL La esclerosis glomerular e intersticial provoca una disminución del número de nefronas funcionantes, ante lo cual se produce una vasodilatación preglomerular (arteriola AFERENTE) que conlleva un aumento del flujo plasmático de la nefrona y aumento de la presión capilar glomerular. Las nefronas que permanecen funcionantes para soportar esta situación se hipertrofian (ello provoca un aumento del flujo plasmático por cada nefrona y un aumento de la presión en el capilar glomerular), lo que a su vez provoca un aumento de la síntesis de los factores de crecimiento, fibrogénicos y proinflamatorios. Todo ello condiciona la entrada en un bucle, es decir, los mecanismos de adaptación terminan provocando un aumento de la proteinuria y de la glomeruloesclerosis, por lo que se deteriora aún más la función renal (ERC progresiva). 5  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas IMÁGENES DE AP: 1) ESCLEROSIS NODULAR (del ovillo y colpaso)- expansión de la matriz 2) ESCLEROSIS GLOBAL (resultado final) 6 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DE LA ERC (examen) Influyen en la progresión de la ERC y por tanto deben evitarse: § Debe evitarse la Iatrogenia farmacológica § Depleción de volumen* (no podemos dejar un volumen de depleción excesivo) § HTA acelerada (debemos controlarla) § Contrastes radiológicos yodados y el gadolinio. ** § Obstrucción del tracto urinario (prostatismo, litiasis, estenosis ureterales) ** § ITUs § Nefrotóxicos: aminoglicósidos. § Antialdosterónicos: riesgo de hiperpotasemia. (debemos monitorizar muy bien el K+) Ø Asociaciones farmacológicas potencialmente nefrotóxicas (AINES+IECAs/ARA II). § Ajuste de fármacos al FGR, fundamentalmente en ancianos § ADOs (antidiabéticos orales) de eliminación renal e insulinización con FG32-35 kg/m2 según los centros trasplantadores) es un criterio de exclusión en lista de espera de trasplante renal. § Hidratación y volumen de orina: Debe asegurarse una adecuada ingesta líquida, en estos pacientes recomendamos la ingesta de agua a demanda de su sed (aunque ojo con los ancianos que tienen poca sensibilidad a la sed), especialmente en pacientes añosos y en épocas estivales. o Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al día, o incluso mayor, es una propuesta razonable y adecuada. Esta medida se aplica con más evidencia en pacientes con poliquistosis renal. o Esta recomendación debe aplicarse con cautela e individualizarse. o En caso de pacientes en riesgo de fallo cardiaco, las medidas de hidratación deben aplicarse con cautela, advirtiendo al paciente de los riesgos de retención hídrica. o No es aplicable a pacientes con síndrome cardiorrenal, con riesgo de retención hidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva. 8 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas 4.1.3. TERAPEÚTICA ESPECÍFICA (IMP) § HTA, Hiperuricemia, Dislipemia, Diabetes. § Alteraciones del equilibrio ácido base. § Anemia. § Alteraciones en el metabolismo mineral. § Consideraciones especiales en la ERA. HTA El control adecuado de la presión arterial (PA) constituye la base de la prevención cardiovascular, renal y global en el paciente con ERC no en diálisis. Según las guías KDIGO 2021: § El objetivo de PAS es por debajo de 120 en medidas de consulta (tomar la tensión en consulta) siempre que el paciente esté en tratamiento con inhibidor del eje (IECAs o ARAII…) si FG30 Ø NICE (lasque mas le gustan, ya sabéis por dónde van los tiros): Los objetivos de PA en ERC son: -Por debajo de 140/90 cuando hay proteinuria < 1g/día y menor de 130/80 cuando haya proteinuria> 1g/día § Las KDIGO proponen un control arterial bastante estricto y utiliza inhibidores del eje si el FG30. Bajar la tensión y reducir la proteinuria enlentecen la progresión renal. TRATAMIENTO: Los fármacos bloqueantes del SRA, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), constituirán la base del tratamiento antihipertensivo farmacológico en pacientes tanto no diabéticos como diabéticos con cociente albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g. La utilización prioritaria de este tipo de fármaco en pacientes con cociente albúmina/creatinina entre 30 y 300 mg/g es una sugerencia, mientras que en pacientes con cociente albúmina/creatinina> 300 mg/g, o proteinuria equivalente (> 500 mg/24 horas), es una recomendación. 9 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas 10 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas HIPERURICEMIA Si es sintomática hay que tratarla. Respecto al tratamiento de la hiperuricemia, se estima que no hay evidencia suficiente que avale o rechace el uso de fármacos hipouricemiantes para frenar la progresión de la ERC. No está demostrado que la hiperuricemia sea un FRCV. Si los niveles de ácido úrico están por encima de 7 se trata, aunque sea asintomático siempre y cuando pensemos que pueda haber daño de túbulo renal, causado por ese aumento de ácido úrico. Siempre se trata en las nefropatías por ácido úrico, pacientes con gota, etc. Los fármacos que tratan la hiperuricemia sabemos que no hay que ponerlos en el brote agudo, sino de mantenimiento y no modificar dosis en casos de crisis. INDICADO EL TRATAMIENTO EN SUJETOS CON NEFROPATIAS POR ACIDO URICO O BIEN ARTRITIS GOTOSA. EN AQUELLOS QUE NO TIENEN ESA ENFERMEDAD, SI SE ELEVAN POR ENCIMA DE 7 EVALUAMOS INDIVIDUAL Y TRATAMOS. Tened en cuenta que en filtrados por debajo de 30 la colchicina esta contraindicada en brotes, usaríamos corticoides y ni siquiera a dosis plenas. DISLIPEMIA La dislipemia conlleva un efecto adverso sobre el árbol vascular en general. En la ERC existe elevada prevalencia de dislipemia y hay evidencias experimentales de que influye adversamente en la progresión del daño renal, aunque no se ha verificado en estudios clínicos controlados. Solo poner fibratos en hipretrigliceridemias muy severas de orden superior a 800-1000mg. La evaluación y la intervención terapéutica para el control de la dislipemia en el paciente renal es preceptiva. Las estatinas son el tratamiento de elección, se deben elegir las de menor excreción renal. DIABETES En pacientes diabéticos se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 6,5 %, salvo en casos frágiles con riesgo de hipoglucemias o con comorbilidades importantes que reduzcan la expectativa de vida, en los que el objetivo será una HbA1C entre 7,5 % y 8 %. En pacientes muy ancianos y frágiles puede considerarse un objetivo de HbA1c más laxo < 8,5 %. En definitiva, hay que individualizar el tratamiento según las características y condiciones del paciente. 11 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas FÁRMACOS § IMP: Biguanidas (Metformina): es primer escalón terapéutico. Ante el riesgo de acidosis láctica debe usarse con precaución en pacientes con FG entre 30-45 ml/min (es decir, reduciremos la dosis al 50%) y por debajo de 30 ml/min debe evitarse. § Sulfonilureas: el riesgo de hipoglucemia se incrementa en pacientes con ERC. § Glinidas: secretagogos, de metabolismo hepático, con menor riesgo de hipoglucemia que la sulfonilurea. La repaglidina (iniciar con una dosis de 0,5 mg) se emplea con razonable seguridad incluso en pacientes en diálisis. Puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal. § Glitazonas: secretagogos, de metabolismo hepático. No requiere ajuste de dosis en la ERC, pero sus efectos adversos (edemas, insuficiencia cardíaca, fracturas, riesgo de carcinoma de vejiga) limitan su indicación. Se recomienda evitarla cuando el FG sea < 30 ml/min. § Inhibidores de alfaglucosidasa (acarbosa, miglitol): dada su potencial toxicidad y acumulación en la ERC, su uso no está recomendado en estos pacientes. § Gliptinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa- 4 (I-DPP4)): estimulan la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa. Tienen muy bajo riesgo de hipoglucemias y han demostrado ser eficaces y seguros en pacientes con ERC. § Análogos GLP-1: glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP1-RA, «agonistas del receptor del GLP-1»). Actualmente su uso está limitado a pacientes con ERC leve-moderada. § Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2): actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal y presentan protección cardiovascular (IMP). Recomendado si eGFR es mayor o igual de 30 ml/min/1,73m2. No se puede introducir con filtrados bajos, pero sí mantenerlo. El hecho de que caiga el filtrado cuando se introduce no es un condicionante para retirar el fármaco. Actúan sobre la arteria aferente, vasoconstricción, cae presión intraglomerular, disminuye la filtración. Si la caídaa del FG es superior al 30% no es admisible. Si un sujeto tiene FG de 60 y al introducir iSGLT2 cae el FG a 55 no es indicación de retirarlos, se mantiene. Además, no provocan hipoglucemia e inducen pérdida de peso y ligeros descensos de la presión arterial. Sin embargo, su uso se puede asociar a un incremento de infecciones urinarias y de micosis genital. Actualmente, la línea de tratamiento inicial es la metformina asociada a inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.(iSGLT-2) 12  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas INSULINA Los pacientes con ERC tienen resistencia a la insulina, sin embargo, a medida que avanza la ERC disminuye el catabolismo renal de esta, por lo que, pese al empeoramiento de su estado general, estosrequieren menor dosis de insulina y siempre de forma individualizada, acorde a sus propias características. § Reducción de dosis: 25 % si el FGR es inferior a 60 ml/min/1.73 m2 50% si inferior a 20 ml/min/1.73 m2. Se requiere una monitorización estrecha en situaciones especiales de TRS: hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP). 13 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas AÑO PASADO, LA DEJO PORQUE ESTÁ MUY BIEN: A continuación, tenéis una tabla resumen con los fármacos empleados en cada variante. 14