CAPÍTULO 74 Infecciones en pacientes con cáncer.pdf

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer Robert W. Finberg* INTRODUCCIÓN Las infecciones son una causa frecuente de muerte y una causa todavía más frecuente de morbilidad de pacientes con diversos tipos de neoplasias. Las...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer Robert W. Finberg* INTRODUCCIÓN Las infecciones son una causa frecuente de muerte y una causa todavía más frecuente de morbilidad de pacientes con diversos tipos de neoplasias. Las infecciones en pacientes con cáncer pueden ser resultado directo de la invasión tisular por células cancerosas (ya sea por remplazo de las células sanas de la médula del hospedador o por oclusión de un orificio) (cuadro 74–1) o resultado del tratamiento. En la era del tratamiento antineoplásico citotóxico, la neutropenia que es consecuencia de la quimioterapia ha sido la principal causa de complicaciones infecciosas del tratamiento oncológico. En la mayoría de los casos, el uso rutinario de citocinas estimulantes de granulocitos ha acortado la duración de la neutropenia y el mayor uso de inhibidores de punto de verificación y linfocitos T con receptor de antígeno quimérico (CAR, chimeric antigen receptor) ha cambiado el campo de la oncología y conducido a mejores resultados. Desafortunadamente, los inhibidores de punto de verificación y los inmunomoduladores también se relacionan con un mayor riesgo de infecciones, en particular por patógenos intracelulares. La estrategia dinámica para evitar y tratar complicaciones infecciosas del cáncer ha reducido los índices de mortalidad por infecciones y probablemente esta tendencia persistirá. Tal situación es consecuencia de tres factores principales: 1. Tratamiento temprano: El concepto de antibioticoterapia temprana empírica redujo los índices de mortalidad en los pacientes con leucemia y bacteriemia de 84% en 1965 a 44% en 1972. Estudios recientes sugieren que la tasa de mortalidad por infección en individuos neutropénicos febriles disminuyó < 10% en 2013. Esta drástica mejoría se atribuye a la intervención oportuna con el tratamiento antimicrobiano apropiado. 2. Tratamiento empírico: El tratamiento antimicótico empírico también ha disminuido la incidencia de micosis diseminadas, con decremento claro en las cifras de mortalidad. Se administra un antimicótico (basado en la posible identificación del hongo) a sujetos neutropénicos que después de cuatro a siete días de antibioticoterapia muestran fiebre, pero negatividad en los cultivos. 3. Profilaxis: El uso de antibióticos para pacientes neutropénicos afebriles como profilaxis de amplio espectro contra infecciones ha disminuido la mortalidad y la morbilidad aún más. La estrategia actual para tratar a los pacientes con neutropenia grave (p. ej., los que reciben dosis altas de quimioterapia para leucemia o linfomas de elevada malignidad) se basa en el tratamiento profiláctico al principio de la neutropenia, con el tratamiento antibacteriano “empírico” subsiguiente dirigido a los organismos con participación probable en vista de los signos físicos (por lo general solo fiebre) y, por último, tratamiento antimicótico “empírico” con base en la probabilidad conocida de que la infección micótica se vuelva un problema grave después de cuatro a siete días de tratamiento antibacteriano de amplio espectro. CUADRO 74–1 Fallas de las barreras normales que predisponen a infecciones en los pacientes con cáncer TIPO DE LESIÓN CÉLULAS DEFENSA ESPECÍFICA IMPLICADAS Barrera física Soluciones de Células epiteliales continuidad en la cutáneas MICROORGANISMOS Estafilococos, estreptococos piel ASOCIACIÓN CON CÁNCER ENFERMEDAD Cabeza y cuello, Celulitis, infección carcinoma cutánea extensa espinocelular Vaciamiento de Obstrucción de Células epiteliales cúmulos de orificios: uréteres, luminales líquido Bacilos gramnegativos Renal, ovárico, de Bacteriemia rápida y las vías biliares, fulminante, infección conducto biliar, metástasis de urinaria colon múltiples tumores Downloaded 2023­3­8 10:22 A Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* Función linfática Disección Ganglios linfáticos Estafilococos, estreptococos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility ganglionar Cirugía del cáncer de mama booksmedicos.org Celulitis Page 1 / 21 quimioterapia para leucemia o linfomas de elevada malignidad) se basa en el tratamiento profiláctico al principio de la neutropenia, con el tratamiento antibacteriano “empírico” subsiguiente dirigido a los organismos con participación probable en vista de los signos físicos (por lo general solo fiebre) y, por último, tratamiento antimicótico “empírico” con base en la probabilidad conocida de que la infección micótica se vuelva Access Provided by: un problema grave después de cuatro a siete días de tratamiento antibacteriano de amplio espectro. CUADRO 74–1 Fallas de las barreras normales que predisponen a infecciones en los pacientes con cáncer TIPO DE LESIÓN CÉLULAS DEFENSA ESPECÍFICA IMPLICADAS Barrera física Soluciones de Células epiteliales continuidad en la cutáneas MICROORGANISMOS Estafilococos, estreptococos piel CÁNCER ENFERMEDAD Cabeza y cuello, Celulitis, infección carcinoma cutánea extensa espinocelular Vaciamiento de Obstrucción de Células epiteliales cúmulos de orificios: uréteres, luminales líquido Función linfática ASOCIACIÓN CON Renal, ovárico, de Bacteriemia rápida y las vías biliares, fulminante, infección conducto biliar, metástasis de urinaria colon múltiples tumores Disección Ganglios linfáticos Bacilos gramnegativos Estafilococos, estreptococos ganglionar Cirugía del cáncer Celulitis de mama Células Streptococcus pneumoniae, Enfermedad de Septicemia rápida y esplénica de reticuloendoteliales Haemophilus influenzae, Neisseria Hodgkin, leucemia fulminante microorganismos esplénicas meningitidis, Babesia, Bacteriemia Eliminación Esplenectomía Capnocytophaga canimorsus Fagocitosis Ausencia de Granulocitos Estafilococos, estreptococos, Leucemias granulocitos (neutrófilos) microorganismos entéricos, hongos mieloides y linfocíticas agudas; tricoleucemia Inmunidad Ausencia de humoral anticuerpos Células B S. pneumoniae, H. influenzae, N. Leucemia linfoide Infecciones por meningitidis crónica, mieloma microorganismos múltiple encapsulados, sinusitis, neumonía Inmunidad Ausencia de Linfocitos T y Mycobacterium tuberculosis, Enfermedad de Infecciones por celular linfocitos T macrófagos Listeria, virus herpéticos, hongos, Hodgkin, leucemia, bacterias intracelulares, otros parásitos intracelulares linfoma de hongos, parásitos, linfocitos T reactivación de virus Una de las causas de la predisposición física a padecer infecciones en los pacientes con cáncer (cuadro 74–1) es la rotura en la piel a causa de la neoplasia; por ejemplo, un carcinoma espinocelular invade la epidermis circundante, lo que permite a las bacterias ingresar al tejido subcutáneo y facilita el desarrollo de celulitis. El cierre artificial de un orificio normalmente permeable también predispone a las infecciones; por ejemplo, la obstrucción del uréter por un tumor origina una infección urinaria, mientras que la obstrucción de las vías biliares causa colangitis. Parte de la defensa normal del hospedador frente a las infecciones depende del vaciamiento continuo de una víscera; sin éste, unas cuantas bacterias presentes a causa de bacteriemia o de tránsito local se multiplican y provocan una infección. Cuando la integridad de los ganglios linfáticos se altera por una cirugía radical, especialmente cuando se realiza una disección ganglionar radical, surge una dificultad similar. Otro problema clínico frecuente tras la mastectomía radical es la presencia de celulitis (por lo general a causa de estreptococos o estafilococos) por el edema linfático, un drenaje linfático insuficiente, o ambos. En la mayor parte de los casos, el problema se corrige con medidas locales destinadas a evitar la acumulación de líquido y las soluciones de continuidad en la piel, pero en los casos resistentes ha sido necesario recurrir a la profilaxis con antibióticos. Downloaded 2023­3­8 10:22 A Your IP is 181.115.232.138 Page 2 / 21 CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* Un problema potencialmente en muchos pacientes cáncer es la•pérdida para eliminar microorganismos después de una ©2023 McGraw Hill. All Rightsmortal Reserved. Terms of Use •con Privacy Policy Notice •reticuloendotelial Accessibility esplenectomía; esta cirugía se realiza como parte del tratamiento de la tricoleucemia, leucemia linfocítica crónica (CLL, chronic lymphocytic leukemia), leucemia mielocítica crónica (CML, chronic myelocytic leukemia) booksmedicos.org y enfermedad de Hodgkin. Incluso tras el tratamiento curativo de la enfermedad Cuando la integridad de los ganglios linfáticos se altera por una cirugía radical, especialmente cuando se realiza una disección ganglionar radical, surge una dificultad similar. Otro problema clínico frecuente tras la mastectomía radical es la presencia de celulitis (por lo general a causa de Access Provided by: estreptococos o estafilococos) por el edema linfático, un drenaje linfático insuficiente, o ambos. En la mayor parte de los casos, el problema se corrige con medidas locales destinadas a evitar la acumulación de líquido y las soluciones de continuidad en la piel, pero en los casos resistentes ha sido necesario recurrir a la profilaxis con antibióticos. Un problema potencialmente mortal en muchos pacientes con cáncer es la pérdida reticuloendotelial para eliminar microorganismos después de una esplenectomía; esta cirugía se realiza como parte del tratamiento de la tricoleucemia, leucemia linfocítica crónica (CLL, chronic lymphocytic leukemia), leucemia mielocítica crónica (CML, chronic myelocytic leukemia) y enfermedad de Hodgkin. Incluso tras el tratamiento curativo de la enfermedad primaria, la ausencia de bazo predispone a este tipo de pacientes a contraer infecciones que son rápidamente letales. La pérdida del bazo por un traumatismo predispone de igual forma al paciente sano a padecer infecciones masivas después de la esplenectomía. Es importante informar al paciente esplenectomizado sobre los riesgos de infección por ciertos microorganismos, como el protozoario Babesia (cap. 225) y Capnocytophaga canimorsus, bacteria transportada en la boca de los animales (caps. 141 y 158). Puesto que las bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis) son los microorganismos más frecuentes que causan septicemia después de la esplenectomía, los pacientes esplenectomizados se deben vacunar (y revacunar; cuadro 74–2 y cap. 123) contra los polisacáridos capsulares de estos microorganismos. Muchos médicos recomiendan suministrar a los pacientes esplenectomizados una pequeña cantidad de antibióticos eficaces contra S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae para evitar la septicemia masiva rápida en caso de que no puedan acudir de inmediato al médico tras la fiebre u otros síntomas de infección bacteriana. Para este fin, una medida razonable es administrar unos cuantos comprimidos de amoxicilina/ ácido clavulánico (o levofloxacino si las cepas resistentes de S. pneumoniae prevalecen a nivel local). CUADRO 74–2 Vacunación de pacientes con cáncer sometidos a quimioterapiaa USO EN PACIENTES INDICADOS VACUNA QUIMIOTERAPIA INTENSIVA ENFERMEDAD DE HODGKIN Difteria­tétanos­tos ferinab Serie primaria y refuerzos, según sea Sin recomendaciones especiales necesario Poliomielitisc TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS Tres dosis con diferencia de seis a 12 meses después del trasplante Serie primaria completa y refuerzos Sin recomendaciones especiales Tres dosis con diferencia de seis a 12 meses después del trasplante Conjugado de Haemophilus Serie primaria y refuerzos en niños Dosis única para adultos influenzae tipo b Tres dosis con diferencia de seis a 12 meses después del trasplante (separados por un mes) Virus de papiloma humano En Estados Unidos se ha aprobado el En Estados Unidos se ha En Estados Unidos se ha aprobado el (HPV) uso de vacuna HPV cuadrivalente en aprobado la vacuna HPV uso de vacuna HPV cuadrivalente para varones y mujeres de nueve a 26 años de cuadrivalente para usar en varones y mujeres de nueve a 26 años edad. Consultar en los Centers for varones y mujeres de nueve a 26 de vida. Consulte el sitio web CDC Disease Control and Prevention (CDC) años de edad. Consúltese el sitio (www.cdc.gov/vaccines) en busca de sitio web (www.cdc.gov/vaccines) web de CDC recomendaciones actualizadas respecto a recomendaciones (www.cdc.gov/vaccines) en busca actualizadas de recomendaciones actualizadas Indicada igual que para hospedadores Indicada igual que para Indicada igual que para hospedadores sanos con base en la ocupación y el hospedadores sanos con base en sanos con base en la ocupación y el modo de vida la ocupación y el modo de vida modo de vida Igual que para hospedadores sanos Indicada al igual que para Tres dosis con diferencia de seis a 12 hospedadores sanos con base en meses después del trasplante Hepatitis A Hepatitis B la ocupación y el modo de vida Downloaded 2023­3­8 10:22 A Your IP is 181.115.232.138 Vacuna de conjugado Finalizar la serie antes de emprender Los individuos esplectomizados CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* neumocócico (PCV13) quimioterapia, si es posible deben recibir PCV13 y PPSV23 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Vacuna de polisacárido neumocócico (PPSV23)d El plan incluye tres dosis de PCV13 Page 3 / 21 que se comienzan a administrar tres a seis meses después del trasplante, booksmedicos.org para seguir con una dosis de PPSV23 Hepatitis B modo de vida la ocupación y el modo de vida modo de vida Igual que para hospedadores sanos Indicada al igual que para Tres dosis con diferencia de seis a 12 hospedadores sanos con base en meses después del trasplante Access Provided by: la ocupación y el modo de vida Vacuna de conjugado Finalizar la serie antes de emprender Los individuos esplectomizados El plan incluye tres dosis de PCV13 neumocócico (PCV13) quimioterapia, si es posible deben recibir PCV13 y PPSV23 que se comienzan a administrar tres a Vacuna de polisacárido seis meses después del trasplante, neumocócico (PPSV23)d para seguir con una dosis de PPSV23 cuando menos ocho semanas después. Cinco años más tarde se aplicará una segunda dosis de PPSV23 Vacuna meningocócica La vacuna se administrará a individuos La vacuna se aplicará a individuos La vacuna se administrará a cuadrivalentee esplectomizados y a pacientes que viven esplectomizados y a los que viven individuos esplectomizados y a Vacuna meningocócica B en áreas endémicas que incluyen en áreas endémicas, incluidos los personas que vivan en áreas estudiantes universitarios en estudiantes universitarios en endémicas que incluyan estudiantes dormitorios dormitorios. Se puede aplicar una universitarios en dormitorios. Se Véase antes dosis adicional cinco años aplicará una dosis adicional cinco después años después Véase antes Véase antes (ver www.cdc.gov/vaccines para recomendaciones actualizadas) Gripe Vacunación estacional Vacunación estacional Vacunación estacional (se recomienda usar una dosis estacional que se podrá aplicar incluso 4 meses después del trasplante; si se aplica < 6 meses después del injerto se recomienda una dosis adicional) Sarampión/parotiditis/rubeola Contraindicada Contraindicada durante la Después de 24 meses en personas que quimioterapia no mostraron enfermedad de injerto contra hospedador Virus de varicela­zósterf Vacuna de zoster recombinante Vacuna de zoster recombinante Se recomiendan dos dosis de vacuna de zoster recombinante a Las últimas recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices y las guías de CDC se pueden obtener en http://www.cdc.gov/vaccines. b En adultos se recomienda usar una sola dosis de TDaP (tétanos­difteria, tos ferina acelular) seguido de una dosis de refuerzo de Td (tétanos/difteria) cada 10 años. c Está contraindicada la vacuna hecha de virus vivos y hay que usar la elaborada con virus inactivados. d Se usan dos tipos de vacuna para evitar la enfermedad por neumococos. En la actualidad se administra a niños en tres dosis separadas, la vacuna de conjugado que se activa con 13 serotipos (vacuna de conjugado neumocócico con 13 valencias o PCV13). La vacuna de polisacárido que se activa contra 23 serotipos (vacuna de polisacárido neumocócico de 23 valencias o PPSV23) induce la producción de anticuerpos en concentraciones menores que los alcanzados con la vacuna conjugada, y la inmunidad puede desaparecer con mayor rapidez. La quimioterapia por ablación hecha para quienes reciben trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) erradica la memoria inmunológica y por ello se recomienda repetir la vacunación en todos los pacientes de esa índole. La vacunación es mucho más eficaz una vez que se produjo la reconstitución inmunológica; sin embargo, ante la necesidad de evitar enfermedades graves habrá que administrar vacuna neumocócica seis a 12 meses después del trasplante en casi todos los pacientes. La vacuna PPSV23 incluye serotipos que no tienen PCV13, razón por la cual después de injertar HSCT los pacientes deben recibir una dosis de PPSV23 cuando menos ocho semanas después de la última dosis de PCV13. Las concentraciones de anticuerpos por PPSV23 claramente disminuyen, pero es escasa la experiencia acumulada con dosis múltiples de PPSV23 y también son pocos los datos sobre la inocuidad, efectos tóxicos o eficacia del tratamiento de ese tipo. Por esas razones, en Estados Unidos, los CDC recomiendan la administración de una dosis adicional de PPSV23 cuando menos cinco años después de la última dosis en pacientes con deficiencia inmunitaria, que incluyen a los receptores de trasplantes y también a personas con enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, linfoma o cánceres generalizados. Además de esta sola dosis adicional por el momento no se recomiendan más dosis. e Se recomienda usar la vacuna de conjugado Downloaded 2023­3­8 10:22 Your≤55 IP años is 181.115.232.138 meningocócico MenACWY para A adultos y la vacuna de polisacárido meningocócico (MPSV4) se recomienda para personas ≥56 años. f La vacuna de varicela Page 4 / 21 CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* se recomienda para niños y la vacuna de zoster recombinante para los adultos. g Es importante contactar al fabricante para obtener más información sobre el uso ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility en niños con leucemia linfocítica aguda. booksmedicos.org casi todos los pacientes. La vacuna PPSV23 incluye serotipos que no tienen PCV13, razón por la cual después de injertar HSCT los pacientes deben recibir una dosis de PPSV23 cuando menos ocho semanas después de la última dosis de PCV13. Las concentraciones de anticuerpos por PPSV23 claramente disminuyen, pero es escasa la experiencia acumulada con dosis múltiples de PPSV23 y también son pocos los datos sobre la inocuidad, efectos tóxicos o eficacia del tratamiento de ese Provided by: tipo. Por esas razones, en Estados Unidos, los CDC recomiendan la administración de una dosis adicional de PPSV23 cuando menos cinco años después Access de la última dosis en pacientes con deficiencia inmunitaria, que incluyen a los receptores de trasplantes y también a personas con enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, linfoma o cánceres generalizados. Además de esta sola dosis adicional por el momento no se recomiendan más dosis. e Se recomienda usar la vacuna de conjugado meningocócico MenACWY para adultos ≤55 años y la vacuna de polisacárido meningocócico (MPSV4) se recomienda para personas ≥56 años. f La vacuna de varicela se recomienda para niños y la vacuna de zoster recombinante para los adultos. g Es importante contactar al fabricante para obtener más información sobre el uso en niños con leucemia linfocítica aguda. La sospecha de ciertas infecciones depende del tipo de cáncer diagnosticado (cuadro 74–3). El diagnóstico de mieloma múltiple o CLL puede sugerir al médico la posibilidad de una hipogammaglobulinemia. Si bien el tratamiento de sustitución con inmunoglobulina es efectivo, en la mayor parte de los casos los antibióticos profilácticos constituyen un método más económico y práctico para eliminar las infecciones bacterianas en caso de CLL e hipogammaglobulinemia. Los pacientes con leucemia linfocítica aguda (ALL, acute lymphocytic leukemia), linfoma no Hodgkin y cualquier paciente con cáncer que reciba dosis elevadas de glucocorticoides (o quimioterapia que los contenga) deben recibir antibióticos para evitar la infección por Pneumocystis (cuadro 74–3) durante el tiempo que dure su quimioterapia. En los pacientes con cáncer, además de tener una mayor predisposición a padecer determinadas infecciones, las infecciones suelen manifestarse de manera peculiar. Por ejemplo, la fiebre, casi siempre un signo característico de infección en hospedadores sanos, es un indicador confiable en pacientes neutropénicos. En contraste, los enfermos que reciben glucocorticoides y fármacos que afectan la función de los linfocitos T y la secreción de citocinas podrían tener infecciones graves sin fiebre. De igual manera, los pacientes neutropénicos a menudo muestran celulitis sin purulencia y neumonía sin esputo ni siquiera manifestaciones radiográficas (véase más adelante). CUADRO 74–3 Infecciones relacionadas con tipos específicos de cáncer CÁNCER ANOMALÍA INMUNITARIA PRIMARIA MICROORGANISMOS QUE PRODUCEN LA INFECCIÓN Mieloma múltiple Hipogammaglobulinemia Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis Leucemia linfoide crónica Hipogammaglobulinemia S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis Leucemia mieloblástica o Granulocitopenia, lesiones de piel y de Bacterias extracelulares grampositivas y gramnegativas, hongos linfoblástica aguda mucosas Enfermedad de Hodgkin Función anormal de los linfocitos T Patógenos intracelulares (Mycobacterium tuberculosis, Listeria, Salmonella, Cryptococcus, Mycobacterium avium); herpesvirus Pneumocystis Linfoma no Hodgkin y Quimioterapia con glucocorticoides, leucemia linfoblástica aguda disfunción de los linfocitos T y B Tumores de colon y recto Anomalías localesa Streptococcus bovis biotipo 1 (bacteriemia) Tricoleucemia Función anormal de los linfocitos T Patógenos intracelulares (M. tuberculosis, Listeria, Cryptococcus, M. avium) a No se conoce bien la razón de este vínculo. El uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra linfocitos B y T, así como de los fármacos que interfieren con la transducción de señales de los linfocitos, se relaciona con reactivación de infecciones latentes. El uso de infliximab y otros anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) se relaciona con la reactivación de tuberculosis. Asimismo, el uso del anticuerpo contra linfocitos B retuximab se relaciona con la reactivación de la hepatitis B y otros virus latentes. Los inhibidores del punto de verificación también predisponen a los pacientes a la reactivación de patógenos intracelulares, y los médicos deben estar conscientes de los virus y otros microorganismos intracelulares, micobacterias, hongos, etc causales. Es probable que se desarrollen y representen una amenaza para un paciente particular que recibe estos tratamientos. Como los receptores de órganos (cap. 143), los pacientes con enfermedad bacteriana latente (como tuberculosis) y enfermedad viral latente (como herpes simple o zóster) deben vigilarse con cuidado para detectar la reactivación de la enfermedad. Downloaded 2023­3­8 10:22 A Your IP is 181.115.232.138 SÍNDROMES ESPECÍFICOS PARA CIERTOS APARATOS Y SISTEMAS CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility SÍNDROMES CUTÁNEOS ESPECÍFICOS booksmedicos.org Page 5 / 21 la reactivación de la hepatitis B y otros virus latentes. Los inhibidores del punto de verificación también predisponen a los pacientes a la reactivación de patógenos intracelulares, y los médicos deben estar conscientes de los virus y otros microorganismos intracelulares, micobacterias, hongos, etc causales. Es probable que se desarrollen y representen una amenaza para un paciente particular que recibe estos tratamientos. Como los receptores Access Provided by: de órganos (cap. 143), los pacientes con enfermedad bacteriana latente (como tuberculosis) y enfermedad viral latente (como herpes simple o zóster) deben vigilarse con cuidado para detectar la reactivación de la enfermedad. SÍNDROMES ESPECÍFICOS PARA CIERTOS APARATOS Y SISTEMAS SÍNDROMES CUTÁNEOS ESPECÍFICOS En pacientes con cáncer las lesiones cutáneas son frecuentes y su aspecto permite establecer el diagnóstico de una infección bacteriana o micótica generalizada. Mientras la celulitis por microorganismos cutáneos, como estreptococos o estafilococos, es bastante común, los pacientes neutropénicos (< 500 leucocitos polimorfonucleares [PMN] funcionales/μL) y los que padecen alteraciones de la circulación sanguínea o linfática pueden padecer infecciones por microorganismos poco frecuentes. La presencia de máculas o pápulas de aspecto benigno constituye en ocasiones el primer signo de una septicemia bacteriana o micótica en el paciente inmunodeprimido (fig. 74–1). En el enfermo neutropénico, una mácula degenera rápidamente en ectima gangrenoso (fig. A1–34), una lesión por lo regular indolora, redonda y necrótica con una escara central negra o gris negruzca rodeada de eritema. El ectima gangrenoso se ubica en zonas que no se someten a presión (a diferencia de las lesiones necróticas por una circulación insuficiente) y con frecuencia acompaña a la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa (cap. 164), pero pueden causarlo otras bacterias. FIGURA 74–1 A . Pápulas de la bacteriemia por Escherichia coli en un paciente neutropénico con leucemia linfocítica aguda. B. La misma lesión al día siguiente. Downloaded 2023­3­8 10:22 A Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Page 6 / 21 booksmedicos.org La candidemia (cap. 216) también acompaña a diversas enfermedades de la piel (fig. A1–37) y a menudo se manifiesta en forma de exantema Access Provided by: La candidemia (cap. 216) también acompaña a diversas enfermedades de la piel (fig. A1–37) y a menudo se manifiesta en forma de exantema maculopapular. El mejor método para el diagnóstico es una biopsia cutánea en sacabocados. La causa más frecuente de celulitis (inflamación aguda de la piel que se extiende con rapidez) es la infección por estreptococos del grupo A o por Staphylococcus aureus, microorganismos virulentos que normalmente habitan en la piel (cap. 129). Aunque en los hospedadores sanos la celulitis tiende a permanecer circunscrita, en los pacientes neutropénicos puede extenderse con rapidez. Cualquier solución de continuidad en la piel puede provocar una celulitis diseminada, que se caracteriza por dolor y eritema; en estos pacientes faltan a menudo los signos de infección (p. ej., formación de pus). Lo que sería un simple furúnculo en un hospedador sano, puede ser motivo de amputación por una infección incontrolable en un paciente con leucemia. Algunas veces el primer signo de leucemia es un efecto tremendo de una infección que podría ser trivial en un sujeto sano. Por fortuna, la probabilidad de que un paciente con granulocitopenia sufra una infección por determinados microorganismos (cuadro 74–4) es elevada, por lo cual la elección del antibiótico es más sencilla (véase “Tratamiento antiviral” más adelante); es fundamental identificar lo más pronto posible la celulitis y tratarla de forma enérgica. Algunos pacientes neutropénicos o que han recibido antibióticos por otras razones exhiben una celulitis por microorganismos poco frecuentes (p. ej., Escherichia coli, Pseudomonas u hongos). Para evitar la necrosis y la pérdida de tejido es importante instaurar un tratamiento oportuno, incluso de las lesiones de aspecto benigno. Otras veces se debe recurrir al desbridamiento en las fases iniciales de la enfermedad con el fin de evitar la diseminación, pero por lo general se reserva para después de la quimioterapia, cuando aumenta el recuento de PMN. CUADRO 74–4 Microorganismos causales probables de la infección en pacientes granulocitopénicos Cocos grampositivos Staphylococcus epidermidisa Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Bacilos gramnegativos Escherichia coli Especies de Serratia Downloaded 10:22 A Your IP is 181.115.232.138 Especies2023­3­8 de Klebsiella Especies de Acinetobactera CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Pseudomonas aeruginosa Especies de Stenotrophomonas booksmedicos.org Page 7 / 21 microorganismos poco frecuentes (p. ej., Escherichia coli, Pseudomonas u hongos). Para evitar la necrosis y la pérdida de tejido es importante instaurar un tratamiento oportuno, incluso de las lesiones de aspecto benigno. Otras veces se debe recurrir al desbridamiento en las fases iniciales de la enfermedad con el fin de evitar la diseminación, pero por lo general se reserva para después de la quimioterapia, cuando aumenta el recuento de Access Provided by: PMN. CUADRO 74–4 Microorganismos causales probables de la infección en pacientes granulocitopénicos Cocos grampositivos Staphylococcus epidermidisa Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Bacilos gramnegativos Escherichia coli Especies de Serratia Especies de Klebsiella Especies de Acinetobactera Pseudomonas aeruginosa Especies de Stenotrophomonas Especies de Enterobacter Especies de Citrobacter Especies de Pseudomonas no aeruginosaa Bacilos grampositivos Difteroides Bacilo JKa Hongos Especies de Candida Mucor/Rhizopus Especies de Aspergillus a Con frecuencia vinculado con catéteres intravenosos. El síndrome de Sweet, o dermatosis neutrofílica febril, se observó por primera vez en mujeres con recuentos leucocíticos elevados (WBC, white blood cell count). Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de leucocitos en la porción profunda de la dermis con edema del cuerpo papilar. La ironía es que actualmente esta enfermedad se observa casi siempre en pacientes con cáncer neutropénicos, por lo general con leucemia mielocítica aguda (AML, acute myeloid leukemia), aunque también se observa en otros tumores malignos. El síndrome de Sweet suele acompañarse de pápulas o nódulos de color rojo o rojo azulado que confluyen y forman placas con bordes definidos (fig. A1–40). El edema sugiere la presencia de vesículas, pero las lesiones son sólidas a la palpación y probablemente en esta enfermedad nunca se forman vesículas. Las lesiones son más frecuentes en la cara, el cuello y los brazos. En las piernas puede confundirse con un eritema nudoso (fig. A1–39). Las lesiones se acompañan a menudo de fiebre elevada y tasa de eritrosedimentación acelerada. Tanto las lesiones como la fiebre responden de forma contundente a los glucocorticoides. El tratamiento comienza con dosis elevadas de glucocorticoides (60 mg de prednisona/día), que se reducen gradualmente durante las dos o tres semanas siguientes. Los datos indican que el eritema multiforme (fig. A1–24) que abarca las mucosas se acompaña a menudo de infección por el virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) y difiere del síndrome de Stevens­Johnson, que se presenta al administrar ciertos fármacos y cuya distribución tiende a ser más diseminada. Debido a que los pacientes con cáncer se encuentran inmunodeprimidos (y, por tanto, tienden a padecer infecciones por virus herpéticos) y reciben tratamientos farmacológicos enérgicos (y por consiguiente tienen un mayor riesgo de padecer síndrome de Stevens­Johnson Downloaded 2023­3­8 10:22 A son Your IP is 181.115.232.138 [fig. A3–4]), ambos trastornos frecuentes en esta población. Page 8 / 21 CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Las citocinas se utilizan como tratamiento complementario o primario del cáncer y producen en ocasiones exantemas característicos, lo que complica aún más el diagnóstico diferencial. Este fenómeno es especialmente problemático en los receptores de trasplantes de médula ósea (cap. 143), booksmedicos.org quienes, además de padecer los exantemas habituales inducidos por la quimioterapia, los antibióticos y las citocinas, se ven afectados por la semanas siguientes. Los datos indican que el eritema multiforme (fig. A1–24) que abarca las mucosas se acompaña a menudo de infección por el virus del herpes simple Access Provided by: (HSV, herpes simplex virus) y difiere del síndrome de Stevens­Johnson, que se presenta al administrar ciertos fármacos y cuya distribución tiende a ser más diseminada. Debido a que los pacientes con cáncer se encuentran inmunodeprimidos (y, por tanto, tienden a padecer infecciones por virus herpéticos) y reciben tratamientos farmacológicos enérgicos (y por consiguiente tienen un mayor riesgo de padecer síndrome de Stevens­Johnson [fig. A3–4]), ambos trastornos son frecuentes en esta población. Las citocinas se utilizan como tratamiento complementario o primario del cáncer y producen en ocasiones exantemas característicos, lo que complica aún más el diagnóstico diferencial. Este fenómeno es especialmente problemático en los receptores de trasplantes de médula ósea (cap. 143), quienes, además de padecer los exantemas habituales inducidos por la quimioterapia, los antibióticos y las citocinas, se ven afectados por la enfermedad de injerto contra hospedador. INFECCIONES A CAUSA DE CATÉTERES Los catéteres intravenosos (IV) plantean un importante problema en el cuidado de los pacientes con cáncer por su aplicación tan frecuente en la quimioterapia y su predisposición a las infecciones (cap. 142). Algunas de estas responden a los antibióticos, pero en otros casos es necesario retirar el catéter (cuadro 74–5). Si el paciente es portador de un catéter “tunelizado” (que consiste en un punto de entrada, un túnel subcutáneo y un punto de salida), la presencia de una estría roja sobre la parte subcutánea del catéter (el túnel) justifica la extracción inmediata del mismo, dado que la permanencia del catéter en esta situación puede dar lugar a una extensa celulitis y necrosis hística. CUADRO 74–5 Estrategias contra las infecciones de los catéteres en los pacientes inmunodeficientes CUADRO CLÍNICO INICIAL O PATÓGENOS AISLADOS EXTRACCIÓN DEL CATÉTER ANTIBIÓTICOS COMENTARIOS Manifestaciones de infección, pero hemocultivo negativo Eritema en el sitio de salida No es necesaria si la infección Por lo general iniciar el Los estafilococos coagulasa­negativos son los más del catéter reacciona al tratamiento tratamiento contra cocos comunes grampositivos Eritema en el túnel Medida necesaria Emprender tratamiento El hecho de no extraer el catéter puede ocasionar necrosis contra cocos de la zona afectada y obligar a la colocación de injertos de grampositivos mientras piel en el futuro llegan los resultados de los cultivos Infecciones­hemocultivo positivo Estafilococos coagulasa­ La extracción del catéter es Comenzar con En ausencia de contraindicaciones para la extracción del negativos una medida óptima, pero vancomicina. Linezolid, catéter, ésta es la medida óptima, puesto que si se extrae quizá sea innecesaria si la quinupristina/dalfopristina quizá ya no se necesiten los antibióticos persona muestra estabilidad y daptomicina son clínica y mejora con fármacos alternativos antibióticos Otros cocos grampositivos Medida recomendada Utilizar antibióticos a los La frecuencia de infecciones metastásicas después de la (como Staphylococcus que sean sensibles los inoculación de S. aureus y la dificultad de tratar infecciones aureus, Enterococcus); microorganismos; la por enterococos, convierten a la extracción del catéter en la bacilos grampositivos duración depende de las medida más recomendable. Además, los bacilos (Bacillus, especies de circunstancias clínicas gramnegativos no responden fácilmente a los antibióticos Corynebacterium) aislados Bacterias2023­3­8 gramnegativas Medida Es difícil erradicar microorganismos como Downloaded 10:22 A Your IP recomendada is 181.115.232.138 Utilizar un fármaco al cual Page 9 / 21 CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* sea sensible el Stenotrophomonas, Pseudomonas y Burkholderia, porque ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility microorganismo Hongos Medida recomendada booksmedicos.org — son microorganismos resistentes a carbapenémicos Es muy difícil erradicar a las infecciones por hongos en los quimioterapia y su predisposición a las infecciones (cap. 142). Algunas de estas responden a los antibióticos, pero en otros casos es necesario retirar el catéter (cuadro 74–5). Si el paciente es portador de un catéter “tunelizado” (que consiste en un punto de entrada, un túnel subcutáneo y un punto de salida), la presencia de una estría roja sobre la parte subcutánea del catéter (el túnel) justifica la extracción inmediata del mismo, dadoAccess que la Provided by: permanencia del catéter en esta situación puede dar lugar a una extensa celulitis y necrosis hística. CUADRO 74–5 Estrategias contra las infecciones de los catéteres en los pacientes inmunodeficientes CUADRO CLÍNICO INICIAL O PATÓGENOS AISLADOS EXTRACCIÓN DEL CATÉTER ANTIBIÓTICOS COMENTARIOS Manifestaciones de infección, pero hemocultivo negativo Eritema en el sitio de salida No es necesaria si la infección Por lo general iniciar el Los estafilococos coagulasa­negativos son los más del catéter reacciona al tratamiento tratamiento contra cocos comunes grampositivos Eritema en el túnel Medida necesaria Emprender tratamiento El hecho de no extraer el catéter puede ocasionar necrosis contra cocos de la zona afectada y obligar a la colocación de injertos de grampositivos mientras piel en el futuro llegan los resultados de los cultivos Infecciones­hemocultivo positivo Estafilococos coagulasa­ La extracción del catéter es Comenzar con En ausencia de contraindicaciones para la extracción del negativos una medida óptima, pero vancomicina. Linezolid, catéter, ésta es la medida óptima, puesto que si se extrae quizá sea innecesaria si la quinupristina/dalfopristina quizá ya no se necesiten los antibióticos persona muestra estabilidad y daptomicina son clínica y mejora con fármacos alternativos antibióticos Otros cocos grampositivos Utilizar antibióticos a los La frecuencia de infecciones metastásicas después de la (como Staphylococcus Medida recomendada que sean sensibles los inoculación de S. aureus y la dificultad de tratar infecciones aureus, Enterococcus); microorganismos; la por enterococos, convierten a la extracción del catéter en la bacilos grampositivos duración depende de las medida más recomendable. Además, los bacilos (Bacillus, especies de circunstancias clínicas gramnegativos no responden fácilmente a los antibióticos Corynebacterium) Bacterias gramnegativas Hongos aislados Medida recomendada Medida recomendada Utilizar un fármaco al cual Es difícil erradicar microorganismos como sea sensible el Stenotrophomonas, Pseudomonas y Burkholderia, porque microorganismo son microorganismos resistentes a carbapenémicos — Es muy difícil erradicar a las infecciones por hongos en los catéteres Las infecciones del orificio de salida, a menudo con eritema alrededor del punto de inserción en la piel, son más frecuentes que las infecciones del túnel. La mayoría de los expertos (cap. 147) recomienda administrar tratamiento (en general vancomicina) cuando la infección del orificio de salida es por un estafilococo coagulasa­negativo. El tratamiento de la infección por estafilococos coagulasa­positivos tiene peor pronóstico y se recomienda retirar el catéter de ser posible. Asimismo, muchos médicos retiran los catéteres infectados por P. aeruginosa y especies de Candida, puesto que estas infecciones son difíciles de tratar y cuando se extienden hasta la circulación pueden ser letales. Las infecciones de catéteres causadas por Burkholderia cepacia, especies de Stenotrophomonas, de Agrobacterium, Acinetobacter baumannii, y de Pseudomonas distintas de la variedad aeruginosa y Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos, posiblemente sean muy difíciles de erradicar con los antibióticos solos. Asimismo, el hecho de aislar especies10:22 de Bacillus , Corynebacterium y Mycobacterium es motivo para retirar el catéter. Downloaded 2023­3­8 A Your IP is 181.115.232.138 Page 10 / 21 CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* ©2023 McGraw ESPECÍFICOS Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility SÍNDROMES DEL APARATO DIGESTIVO Tubo digestivo alto booksmedicos.org es por un estafilococo coagulasa­negativo. El tratamiento de la infección por estafilococos coagulasa­positivos tiene peor pronóstico y se recomienda retirar el catéter de ser posible. Asimismo, muchos médicos retiran los catéteres infectados por P. aeruginosa y especies de Candida, puesto que estas infecciones son difíciles de tratar y cuando se extienden hasta la circulación pueden ser letales. Las infecciones de catéteres causadas por Access Provided by: Burkholderia cepacia, especies de Stenotrophomonas, de Agrobacterium, Acinetobacter baumannii, y de Pseudomonas distintas de la variedad aeruginosa y Enterobacteriaceae resistentes a carbapenémicos, posiblemente sean muy difíciles de erradicar con los antibióticos solos. Asimismo, el hecho de aislar especies de Bacillus, Corynebacterium y Mycobacterium es motivo para retirar el catéter. SÍNDROMES ESPECÍFICOS DEL APARATO DIGESTIVO Tubo digestivo alto INFECCIONES DE LA BOCA La cavidad bucal posee abundantes bacterias aerobias y anaerobias (cap. 177) que normalmente son flora comensal. Los efectos antimetabólicos de la quimioterapia destruyen las defensas del hospedador, por lo que se forman úlceras orales que pueden ser invadidas por las bacterias que habitan en la cavidad bucal. La mayoría de los pacientes sometidos a quimioterapia manifiestan úlceras bucales y estas se han vinculado con bacteriemia por estreptococos viridans. Las infecciones bucales por Candida son muy frecuentes. El fluconazol es muy efectivo en el tratamiento de infecciones locales (candidiasis bucal) y sistémicas (esofagitis) por Candida albicans. Otros fármacos tipo azol (p. ej., voriconazol) y las equinocandinas ofrecen eficacia similar, además de actividad contra microorganismos resistentes a fluconazol derivados del tratamiento extenso con éste (cap. 216). El noma (o cancrum oris), que se observa habitualmente en los niños desnutridos, es una enfermedad que se extiende hasta las porciones blandas y duras de la boca y los sitios adyacentes, y da lugar a necrosis y gangrena. Existe un equivalente en los pacientes inmunodeprimidos y se cree que es consecuencia de la invasión hística por Bacteroides, Fusobacterium y otros miembros de la flora normal de la boca. Se acompaña de debilidad, higiene bucal deficiente e inmunosupresión. Los virus, en especial el HSV, son causa importante de morbilidad en los pacientes inmunodeprimidos, en quienes producen una mucositis grave. Es útil el empleo de aciclovir, tanto en la profilaxis como en el tratamiento. INFECCIONES ESOFÁGICAS El diagnóstico diferencial de la esofagitis (por lo general caracterizado por dolor retroesternal con la deglución) incluye al herpes simple y la candidiasis, ambos fáciles de tratar. Tubo digestivo bajo La candidiasis hepática (cap. 216) es consecuencia de la siembra del hígado (habitualmente de origen digestivo) en los pacientes neutropénicos. Es más frecuente en los pacientes que reciben tratamiento por AML y por lo general aparece cuando se resuelve la neutropenia. El cuadro característico consta de fiebre persistente que no responde a los antibióticos; dolor e hipersensibilidad abdominal o náusea, y actividad sérica de la fosfatasa alcalina elevada en un paciente con una neoplasia hematológica maligna que recientemente se ha recuperado de una neutropenia. El diagnóstico de esta enfermedad (que algunas veces permanece latente y persiste durante varios meses) se basa en la detección de levaduras o pseudohifas en las lesiones granulomatosas. La ecografía hepática o la tomografía computarizada (CT, computed tomography) exhibe lesiones en ojo de buey. En algunos casos las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) ponen de manifiesto pequeñas lesiones no visibles con otras técnicas de imagen. La patología (una respuesta granulomatosa) y la cronología (resolución de la neutropenia y elevación del recuento de granulocitos) sugieren que la respuesta del hospedador a Candida es un componente importante de las manifestaciones de la enfermedad. En muchos casos, aunque los microorganismos son visibles, el cultivo de la biopsia es negativo. La denominación candidiasis hepatoesplénica o candidiasis hepática es inexacta, puesto que a menudo se extiende hasta los riñones y otros tejidos; quizá es más apropiado el término candidiasis diseminada crónica. Puesto que el riesgo de hemorragia con la biopsia hepática es elevado, el diagnóstico se basa a menudo en las alteraciones imagenológicas (CT y MRI). El tratamiento debe dirigirse al agente causal (casi siempre C. albicans, aunque a veces es C. tropicalis u otras especies menos frecuentes de Candida). Tiflitis Llamada también colitis necrosante, colitis neutropénica, enteropatía necrosante, síndrome ileocecal o cecitis, la tiflitis es un síndrome clínico caracterizado por fiebre e hipersensibilidad en la fosa iliaca derecha (o abdominal generalizada) en un paciente inmunodeprimido. Casi siempre se observa en los pacientes neutropénicos después de una quimioterapia con citotóxicos. Es más frecuente en niños que en adultos y es mucho más común en los pacientes con AML o ALL que en los que tienen otros tipos de cáncer. La exploración física exhibe hipersensibilidad en la fosa iliaca derecha, con o sin rebote. A menudo se acompaña de diarrea (con frecuencia sanguinolenta) y el diagnóstico se confirma al observar engrosamiento de la pared del ciego en la CT, MRI o ecografía. Las radiografías simples muestran una tumoración en la fosa iliaca derecha, pero la CT con medio de Downloaded 10:22 Amétodos Your IPmucho is 181.115.232.138 contraste o la2023­3­8 MRI constituyen más sensibles de diagnóstico. Algunas veces se intenta la cirugía con el fin de evitar la perforación por Page 11 / 21 CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* isquemia, pero la mayor parte de los casos se resuelve con•tratamiento médico. En esta enfermedad el hemocultivo es ocasionalmente positivo (por lo ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy • Notice • Accessibility general se identifican bacilos aerobios gramnegativos) y se recomienda administrar antibióticos de amplio espectro contra bacterias (en particular bacilos gramnegativos, que suelen encontrarse en la flora intestinal). booksmedicos.org Llamada también colitis necrosante, colitis neutropénica, enteropatía necrosante, síndrome ileocecal o cecitis, la tiflitis es un síndrome clínico caracterizado por fiebre e hipersensibilidad en la fosa iliaca derecha (o abdominal generalizada) en un paciente inmunodeprimido. Casi siempre se observa en los pacientes neutropénicos después de una quimioterapia con citotóxicos. Es más frecuente en niños que en adultos y es mucho más Access Provided by: común en los pacientes con AML o ALL que en los que tienen otros tipos de cáncer. La exploración física exhibe hipersensibilidad en la fosa iliaca derecha, con o sin rebote. A menudo se acompaña de diarrea (con frecuencia sanguinolenta) y el diagnóstico se confirma al observar engrosamiento de la pared del ciego en la CT, MRI o ecografía. Las radiografías simples muestran una tumoración en la fosa iliaca derecha, pero la CT con medio de contraste o la MRI constituyen métodos mucho más sensibles de diagnóstico. Algunas veces se intenta la cirugía con el fin de evitar la perforación por isquemia, pero la mayor parte de los casos se resuelve con tratamiento médico. En esta enfermedad el hemocultivo es ocasionalmente positivo (por lo general se identifican bacilos aerobios gramnegativos) y se recomienda administrar antibióticos de amplio espectro contra bacterias (en particular bacilos gramnegativos, que suelen encontrarse en la flora intestinal). Diarrea por Clostridium difficile Los pacientes con cáncer tienden a padecer diarrea por C. difficile (cap. 134) por la quimioterapia; por tanto, las pruebas para detectar la toxina suelen ser positivas antes de recibir los antibióticos; por supuesto, estos pacientes corren también el riesgo de padecer diarrea por C. difficile por efecto de la presión de los antibióticos. En los pacientes con cáncer que han recibido antibióticos se debe tener en mente la posibilidad de C. difficile como causa de la diarrea. Los nuevos métodos para el tratamiento de la diarrea inducida por C. difficile y la prevención de la expansión de éste como parte de la microbiota intestinal pueden hacer que esta enfermedad sea menos problemática en el futuro. SÍNDROMES ESPECÍFICOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Meningitis El diagnóstico de infección por criptococos o por listeriosis debe formar parte del diagnóstico diferencial en el paciente con linfoma o CLL que manifiesta meningitis, en los receptores de un trasplante de médula ósea y en los que reciben quimioterapia (particularmente con glucocorticoides) como tratamiento de un tumor sólido. Como ya se mencionó, los pacientes esplenectomizados son propensos a padecer infecciones fulminantes rápidas por bacterias encapsuladas (como S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis). De forma similar, los pacientes con deficiencia de anticuerpos (como los que tienen CLL, los que han recibido quimioterapia intensiva o los receptores de un trasplante de médula ósea) tienen probabilidad de sufrir infecciones por estas bacterias. No obstante, otros pacientes con cáncer tienden a padecer infecciones por otros microorganismos patógenos por un defecto en la inmunidad celular (cuadro 74–3). Hay que pensar en la posibilidad de tuberculosis del sistema nervioso central (SNC), en particular en personas que provienen de países donde prevalece tal enfermedad en la población. Encefalitis En los pacientes con inmunodepresión, el espectro de las enfermedades causadas por la encefalitis viral es más amplio. Se observa una predisposición a las infecciones con microorganismos intracelulares parecida a la encontrada en pacientes con sida (cap. 202) en los enfermos que reciben: 1) quimioterapia citotóxica en dosis altas, 2) quimioterapia que afecta la función de linfocitos T (p. ej., fludarabina) o 3) anticuerpos que eliminan los linfocitos T (p. ej., anti­CD3, alemtuzumab, anti­CD52) o la actividad de las citocinas (agentes anti­factor de necrosis tumoral o antagonistas del receptor para interleucina 1). La infección por el virus de varicela­zóster (VZV, varicella­zoster virus) está vinculada con la encefalitis causada probablemente por la vasculitis que induce este virus. Las infecciones virales crónicas también se asocian con demencia y encefalitis. Un diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva (cap. 138) debe considerarse cuando un paciente que ha recibido quimioterapia (rituximab en particular) presenta demencia (cuadro 74–6). Otras anormalidades del SNC que pueden confundirse con infección son la hidrocefalia normotensa y la vasculitis por radiación del SNC. Es posible distinguir estos trastornos por medio de una MRI. CUADRO 74–6 Diagnóstico diferencial de las infecciones del sistema nervioso central en pacientes con cáncer PREDISPOSICIÓN PRIMARIA DATOS EN LA CT O MRI Lesiones NEUTROPENIA PROLONGADA DEFECTOS DE LA INMUNIDAD CELULARa Aspergillus, Nocardia o absceso cerebral Toxoplasmosis, enfermedad linfoproliferativa por virus de Epstein­Barr (rara) por Cryptococcus Encefalitis difusa Leucoencefalopatía multifocal Infección con virus de varicela­zóster, citomegalovirus, virus del herpes simple, progresiva (virus Downloaded 2023­3­8 10:22 A Your IPJC) is 181.115.232.138 herpesvirus humano de tipo 6, virus JC, Listeria CAPÍTULO 74: Infecciones en pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility a Tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, quimioterapia citotóxica. booksmedicos.org Page 12 / 21 causada probablemente por la vasculitis que induce este virus. Las infecciones virales crónicas también se asocian con demencia y encefalitis. Un diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva (cap. 138) debe considerarse cuando un paciente que ha recibido quimioterapia (rituximab en particular) presenta demencia (cuadro 74–6). Otras anormalidades del SNC que pueden confundirse con infección son la hidrocefalia Access Provided by: normotensa y la vasculitis por radiación del SNC. Es posible distinguir estos trastornos por medio de una MRI. CUADRO 74–6 Diagnóstico diferencial de las infecciones del sistema nervioso central en pacientes con cáncer PREDISPOSICIÓN PRIMARIA DATOS EN LA CT O MRI Lesiones NEUTROPENIA PROLONGADA DEFECTOS DE LA INMUNIDAD CELULARa Aspergillus, Nocardia o absceso cerebral Toxoplasmosis, enfermedad linfoproliferativa por virus de Epstein­Barr (rara) por Cryptococcus Encefalitis difusa Leucoencefalopatía multifocal Infección con virus de varicela­zóster, citomegalovirus, virus del herpes simple, progresiva (virus JC) herpesvirus humano de tipo 6, virus JC, Listeria a Tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, quimioterapia citotóxica. Tumores del encéfalo Las tumoraciones del encéfalo se manifiestan con frecuencia por cefalea, a veces acompañada de fiebre, o por anormalidades neurológicas. Las infecciones de estas lesiones ocupativas se originan por bacterias (sobre todo Nocardia), hongos (en particular Cryptococcus o Aspergillus) o parásitos (Toxoplasma). También la enfermedad linfoproliferativa por el virus de Epstein­Barr (EBV, Epstein­Barr virus) se manifiesta por lesiones únicas, o algunas veces múltiples, en el encéfalo. En algunos casos el diagnóstico definitivo requiere de una biopsia. INFECCIONES PULMONARES La neumonía (cap. 126) suele ser de diagnóstico difícil en los pacientes inmunodeprimidos puesto que los métodos convencionales de diagnóstico dependen de la presencia de neutrófilos. En los pacientes neutropénicos, la neumonía bacteriana no se acompaña de esputo purulento (ni de expectoración alguna) y en la exploración física no se detectan signos sugestivos de consolidación pulmonar (estertores o egofonía). En los pacientes granulocitopénicos con fiebre persistente o recurrente, el patrón de la radiografía de tórax ayuda a ubicar una infección y con ello a elegir las pruebas diagnósticas y técnicas apropiadas y a definir las opciones terapéuticas por considerar (cuadro 74–7). En estas situaciones, una radiografía torácica simple es una herramienta de detección; como la respuesta anormal del hospedador genera menos evidencia de consolidación o infiltración, se recomienda la CT para el diagnóstico de infecciones pulmonares. Uno de los problemas del tratamiento de los infiltrados pulmonares yace en la dificultad para realizar procedimientos diagnósticos en los pacientes. Cuando es posible elevar el recuento plaquetario una cifra adecuada por medio de una transfusión, suele ser diagnóstica la valoración microscópica y microbiológica del líquido obtenido por lavado bronquial endoscópico. Se deben realizar cultivos para Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Nocardia, hongos y las bacterias patógenas más frecuentes en el líquido del lavado. Además, se debe considerar la posibilidad de neumonía por Pneumocystis, especialmente en los pacientes con ALL o linfoma que no han recibido profilaxis con trimetoprim­sulfametoxazol (TMP­SMX). Las características del infiltrado ayudan a tomar decisiones respecto a las maniobras diagnósticas y terapéuticas ulteriores. Los infiltrados nodulares sugieren neumonía por hongos (p. ej., por Aspergillus o Mucor). El mejor método para el estudio de estas lesiones es la biopsia con observación directa. Es importante destacar que si bien las neumonías bacterianas se manifiestan inicialmente en la forma clásica de infiltrados lobulares en hospedadores normales, las neumonías de ese tipo en hospedadores granulocitopénicos generan inicialmente muy pocos signos, síntomas o anormalidades radiográficas, por lo que su diagnóstico es difícil. CUADRO 74–7 Diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos CAUSA DE LA NEUMONÍA INFILTRADO INFECCIOSA NO INFECCIOSA Downloaded 2023­3­8 10:22 A Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 74: Infecciones enLegionella pacientes con cáncer, Robert W. Finberg* Hemorragia o embolia local, tumor Circunscrito Bacterias, , micobacterias ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Nodular Hongos (p. ej., Aspergillus o Mucor), Nocardia Recidiva tumoral booksmedicos.org Page 13 / 21 maniobras diagnósticas y terapéuticas ulteriores. Los infiltrados nodulares sugieren neumonía por hongos (p. ej., por Aspergillus o Mucor). El mejor método para el estudio de estas lesiones es la biopsia con observación directa. Es importante destacar que si bien las neumonías bacterianas se manifiestan inicialmente en la forma clásica de infiltrados lobulares en hospedadores normales, las neumonías de ese tipo en hospedadores Access Provided by: granulocitopénicos generan inicialmente muy pocos signos, síntomas o anormalidades radiográficas, por lo que su diagnóstico es dif