Criterios de Terminalidad-2 PDF

Tema 1: Abordaje Clínico Abordaje Clínico - Pronóstico vs. Necesidad Unidad 3: Criterios de Terminalidad Enfoque: Progresivo, basado en las necesidades del paciente, considerando las características de la persona y su entorno. El pronóstico se centra en identificar pacientes con un...

Tema 1: Abordaje Clínico Abordaje Clínico - Pronóstico vs. Necesidad Unidad 3: Criterios de Terminalidad Enfoque: Progresivo, basado en las necesidades del paciente, considerando las características de la persona y su entorno. El pronóstico se centra en identificar pacientes con una esperanza de vida razonable (meses) y sus necesidades. Encarnización Terapéutica Crítica al enfoque tradicional: La medicina se enfoca en prolongar la vida, no en su calidad, lo que lleva al encarnizamiento terapéutico. Esto no se considera suficientemente en la formación de enfermería y medicina. Abordaje Clínico - Comprensión de las Bases Clínicas Objetivos: ○ Identificar pacientes que se beneficiarían de un modelo de atención basado en necesidades. ○ Realizar una valoración multidimensional para detectar factores tratables o reversibles. ○ Comprender los factores que influyen en el final de la vida para facilitar la toma de decisiones en situaciones complejas. Tema 2: Identificación de pacientes en situación de terminalidad Criterios Clásicos Limitaciones: Los criterios clásicos de gravedad centrados en órganos son poco predictivos, especialmente en pacientes geriátricos. Indicadores Importantes Indicadores importantes en adultos mayores: ○ Dependencia funcional ○ Desnutrición ○ Infecciones recurrentes ○ Uso de recursos sanitarios ○ Síndromes geriátricos (delirium, disfagia, úlceras por presión, caídas Terminalidad y Progresión Enfoque: Utilizar los conceptos de terminalidad y progresión como ejes para medir las variables. Se considera la progresión de la enfermedad y marcadores fiables. Estado Funcional y Nutricional El concepto de terminalidad es aplicable a marcadores de: ○ Funcionales ○ Cognitivos  ○ Nutricionales ○ Síndromes geriátricos ○ Síntomas ○ Necesidades de soporte social Importancia del estado funcional y nutricional: El conjunto de actividades para mantener la autonomía de actividades diarias. ○ El estado funcional es de vital importancia. Medidas de estado funcional: Importante valor predictivo de la evolución, son los factores aislados con mejor predicción de mortalidad. Malnutrición: Asociada a pobre recuperación y a una mayor mortalidad en una amplia variedad de pacientes y situaciones. Es alta y se asocia a desenlaces adversos, aumento de mortalidad, infecciones, reingresos hospitalarios y úlceras. Progresión Importancia de la progresión: Los criterios de progresión ofrecen una visión dinámica, permitiendo evaluar la respuesta o refractariedad al tratamiento y determinar si se trata de una enfermedad avanzada estable o en franca progresión. Valorar la progresión: Permite confirmar la que se realiza el pronóstico adecuado y determinar si la falta de respuesta a un tratamiento indica irreversibilidad y por ende el final de la vida. Trayectorias Clínicas Trayectorias clínicas: Se definen las trayectorias clínicas como modelos conceptuales que explican las diferencias de comportamiento al final de la vida entre pacientes. Estos modelos se basan en el análisis de miles de casos por medio de estudio poblacional. ○ Trayectoria A Trayectoria A: Típicamente asociada al cáncer, con una fase de estabilidad seguida de un declive rápido en las últimas semanas. Deja de haber respuesta a tratamiento específico y aquí se opta por priorizar la terapia paliativa. Pacientes oncológicos tienen una idea más clara del declive que experimentaran comparado con pacientes no oncológicos. ○ Trayectoria B Trayectoria B: Asociada a enfermedades de órgano (cardíaca, pulmonar, renal, hepática), con un declive gradual y episodios de deterioro agudo asociado a crisis/hospitalizaciones, habitualmente relacionadas con procesos intercurrentes, pero también por progresión de la enfermedad y recuperación parcial, con una vuelta gradual o aproximada al estado anterior al tratamiento administrado. Grupo más difícil de predecir pues la muerte puede ocurrir durante una de las crisis o deterioro progresivo del órgano. ○ Trayectoria C Trayectoria C: Asociada al declive progresivo como la demencia o fragilidad, con un declive lento y sostenido. ○ Pérdida de dominios funcionales, nutricionales y cognitivos. ○ Pérdida de “salud” por acumulo de déficits. ○ La muerte se asocia a enfermedad aguda como neumonía o fractura. Distribución Poblacional de Muertes Distribución de muertes: ○ Tercera parte trayectoria de enfermedad de órgano (Trayectoria B) ○ Tercera parte trayectoria de declive progresivo (Trayectoria C) ○ Cuarta parte trayectoria asociada a cáncer (Trayectoria A) ○ Doceava parte muerte súbita. Ventajas del Abordaje por Trayectorias Ventajas: ○ Permite evaluar la proporcionalidad de las intervenciones basado en la evolución de la trayectoria. ○ Proporciona sensación de control al paciente y facilita la comunicación. ○ Ayuda a definir los modelos de atención más adecuados para cada trayectoria. Objetivo de la Identificación Precoz Objetivo: Atender mejor a este grupo poblacional en situación de final de vida permite atender mejor sus necesidades específicas, en lugar de priorizar la exactitud del pronóstico. Transiciones en Cuidados Paliativos Transiciones en dos tiempos: Se describe el proceso de entrada a cuidados paliativos como una transición a la atención proactiva y la elaboración de un plan asistencial basado en una valoración multidimensional, seguida de una segunda transición centrada en el abordaje sintomático. ○ Importante conocer las bases clínicas que condicionan el proceso de final de vida. Tema 3 - Evaluación de Pacientes en Cuidados Paliativos con Uso de Escalas Preguntas Frecuentes y Angustiantes  Preocupación principal: La duración de vida restante es una de las preguntas más frecuentes y angustiantes para el paciente y la familia. Herramientas de predicción: Se han desarrollado modelos de predicción que consideran diversos factores pronósticos. ○ Estas escalas de predicción se desarrollaron principalmente para pacientes oncológicos, pero con el paso de los años se ha agregado información para paciente no oncológicos. Dificultad del Pronóstico Dificultad: Es fácil sobreestimar la sobrevida. Un estudio mostró que el tiempo estimado de vida fue significativamente mayor al tiempo real de vida. Impacto en la familia: Un pronóstico incorrecto puede generar sentimientos negativos. Es importante explicar a la familia que es una estimación y que las condiciones pueden cambiar. ○ “No existen enfermedades sino enfermos” Factores que Influyen en el Error del Pronóstico Factores que influyen en el error del pronóstico: ○ La experiencia del médico. Médicos con mayor experiencia cometen menos errores al momento del diagnóstico. ○ La duración de la relación médico-paciente. Relación más prolongada mayores errores al pronosticar sobrevida por visión más optimista. Pronóstico y Toma de Decisiones Importancia del pronóstico: El pronóstico de sobrevida ayuda a tomar decisiones sobre el tratamiento. ○ Ejemplo. Paciente con depresión con esperanza de vida de 4-6 semanas se beneficiará más con el uso de METILFENIDATO que con inhibidores de la recaptación de serotonina puesto que estos últimos toman de 4-6 semanas en generar efectos. ○ Ejemplo. Paciente con dislipidemia con sobrevida menor a 3 meses no se beneficiara de un tratamiento de estatinas. ○ Ejemplo. Paciente con metástasis de columna pero con sobrevida mayor a 3 meses se beneficia de una cirugía de descompresión medular debido a las lesiones tumorales. Sin embargo no hay medidas para tomar decisiones en todas las circunstancias. Faltan guías para tomar decisiones. Predicción y Toma de Decisiones Integración del pronóstico: El pronóstico de sobrevida se integra en las decisiones de salud y de vida que toman los pacientes optando por  tratamientos menos agresivos al término de su vida que aquellos pacientes que no tomaron en cuenta las predicciones y pronósticos. Importancia de Hablar del Pronóstico Factores que afectan la sobrevida: ○ La edad del paciente. ○ Pérdida de la funcionalidad. Por ende es importante preguntar cuando es el mejor momento para dar diagnostico al paciente y discutirlo con familiares. Recomendaciones sobre la Comunicación Recomendaciones: Se recomienda que la conversación sobre el pronóstico ocurra cuando el paciente no esté en estado agudo para mejorar la comprensión. Desafío: Con frecuencia, la discusión sobre el pronóstico se realiza hasta que ya existe un deterioro importante o una progresión significativa de la enfermedad. Estimación de la Sobrevida Importancia de la estimación de la sobrevida: Es un factor crítico para el paciente y el médico. Es fundamental para replantear las metas del tratamiento. Variables Utilizadas para Predecir Sobrevida: Estado funcional Presencia de signos y síntomas Experiencia del médico para predecir la sobrevida Estado Funcional (ECOG y Escala de Karnofsky) Estado funcional ○ Medir la capacidad funcional del paciente con escalas diferentes como ECOG o Karnofsky. ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): ○ Es una herramienta utilizada para evaluar el estado funcional de los pacientes con cáncer. Esta escala clasifica a los pacientes en seis categorías, desde el funcionamiento normal hasta la muerte:  Escala de Karnofsky: ○ Herramienta utilizada para evaluar el estado funcional de los pacientes con cáncer pero también puede utilizarse en paciente no oncológicos. Esta escala utiliza una puntuación numérica del 0 al 100, donde un puntaje más alto indica un mejor estado de salud. La escala de Karnofsky es un predictor independiente de mortalidad, útil en pacientes oncológicos y no oncológicos. 10-20: sobrevida media de 7-16 días. 30-40: sobrevida media de 8-50 días. Mayor a 50: sobrevida de 50-90 días. Signos y Síntomas Clínicos Signos y síntomas: Se presentan los datos de una revisión sistemática sobre los signos y síntomas asociados a la sobrevida en pacientes con cáncer avanzado. Índice Pronóstico Paliativo Índice Pronóstico Paliativo: Se introduce el índice pronóstico paliativo para pacientes con cáncer avanzado y que se encuentren bajo tratamiento paliativo. ○ Puntaje entre 0-2: sobrevida de 90 días. ○ Puntaje entre 2.1-4: sobrevida de 61 días. ○ Puntaje mayor a 4: sobrevida de 12 días. Factores que afectan más son el Karnofsky (10-20) y deliruum. Otras Escalas "Palliative Prognostic Score" o PAS: Criterios de Menten Conjunto de signos clínicos que ayudan a identificar cuando una persona se encuentra en las últimas etapas de la vida. Valoración Geriátrica Integral (VGI) Herramienta útil para el pronóstico en adultos mayores con cáncer. Beneficios VGI (Parte 1): Predicción de complicaciones y efectos adversos al tratamiento y estimación de sobrevida. Beneficios VGI (Parte 2): Ayuda en la toma de decisiones en pacientes con cáncer y detecta problemas no identificados en la historia clínica habitual. Beneficios VGI (Parte 3): Mejora el estado cognitivo y el control del dolor. Aplicación de la VGI Según la Red Nacional de Compresión de Cáncer y la Sociedad de Oncogeriatría se debe realizar la VGI a todos los pacientes adultos mayores con cáncer. Destacando: ○ Estado Funcional. Evaluando actividades diarias básicas e instrumentadas. ○ Comorbilidades ○ Edo. Cognitivo ○ Edo. Anímico ○ Red Social ○ Edo. Nutricional ○ Revisión Fármacos Funcionalidad y Quimioterapia Conservar la funcionalidad de las actividades instrumentales de la vida diaria se relaciona con mayor sobrevida y calidad de vida en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia. La comorbilidad aumenta el riesgo de mortalidad. Pacientes con deterioro cognitivo son menos expuestos a tratamientos oncológicos. La nutrición es fundamental. Índices de masa corporal baja o pérdida de peso son predictores negativos de sobrevida y estado funcional.  La depresión es el síntoma anímico más común en pacientes con cáncer. Se relaciona con mayor pérdida funcional y afecta la sobrevida. Taxonomía del Envejecimiento (Balducci) Taxonomía: Balducci (2003) propone una taxonomía del envejecimiento en pacientes con cáncer, dividiendo a los pacientes en tres grupos: ○ Grupo Primario (grupo apto): independiente sin comorbilidades), ○ Intermedio (grupo de precaución): dependiente en actividades instrumentales con una comorbilidad estable, ejemplo angina, insuficiencia renal crónica. ○ Secundario o Frágil (grupo paliativo): dependiente en actividades básicas con tres o más comorbilidades probablemente controladas con uno o más síndromes geriátricos (delirium, demencia, depresión, caídas, incontinencia, fracturas, etc). Los pacientes frágiles deben ser tratados de manera paliativa, mientras que los no frágiles pueden recibir tratamiento modificado o completo dependiendo de su estado funcional. Utilidad de la VGI  La VGI es muy útil para predecir mortalidad o sobrevida y para decidir si se otorga un tratamiento oncológico o no. Versiones abreviadas de la VGI pueden utilizarse en pacientes con enfermedades terminales. Otras escalas Vulnerable Elders Survey o G-8. ○ No sustituyen a la VGI. Tema 4 - Criterios de Terminalidad en Enfermedades No Oncológicas Criterios de Terminalidad en Enfermedades No Oncológicas Guía General La condición física del paciente debe prever una sobrevida limitada. ○ Por un diagnóstico específico o una combinación de enfermedades o circunstancias. ○ Características siguientes: 1. Progresión de la enfermedad documentada clínicamente. 2. Progresión de la enfermedad primaria. 3. Múltiples visitas al servicio de urgencias. 4. Mayores cuidados de enfermería en casa. 5. Deterioro del status funcional Karnofsky menor 50% y dependencia en al menos 3/6 de las actividades de la vida diaria (Índice de Katz) 6. Deterioro reciente del estado nutricional Pérdida de peso de al menos 10% en los últimos 6 meses y albúmina sérica menor a 2.5 mg/dL. Factores que incrementan la mortalidad temprana de Enfermedad Cardiaca: Falla cardíaca severa: Pacientes con clase IV de la NYHA (New York Heart Association) y fracción de eyección reducida (20% o menos). Falla cardíaca persistente: A pesar de tratamiento óptimo, los síntomas continúan. Complicaciones: Arritmias, historia de paro cardíaco, embolismo, y enfermedades concomitantes como el VIH. Severidad de Enfermedad Pulmonar documentada por disnea incapacitante en reposo con pobre respuesta al: Tratamiento broncodilatador: ○ Función pulmonar muy reducida: Un valor de FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) inferior al 30% del esperado indica una función pulmonar muy comprometida. ○ Enfermedad pulmonar progresiva: Deterioro continuo de la función pulmonar, con múltiples visitas a urgencias y disminución del FEV1 a un ritmo acelerado. ○ Cor pulmonale o falla cardíaca derecha: Complicación de la enfermedad pulmonar que afecta al corazón. ○ Hipoxemia e hipercapnia: Bajos niveles de oxígeno y altos niveles de  dióxido de carbono en la sangre, incluso con oxígeno suplementario. ○ Pérdida de peso significativa: Pérdida involuntaria de peso superior al 10% en los últimos seis meses. ○ Taquicardia en reposo: Frecuencia cardíaca elevada en reposo (más de 100 latidos por minuto). Factores que indican un pronóstico de vida limitado en SIDA: Bajo conteo de CD4: Un conteo de células CD4 inferior a 25 células/mcL en períodos sin enfermedad aguda sugiere un sistema inmunológico debilitado y un mayor riesgo de complicaciones. Alta carga viral: Niveles de VIH en sangre superiores a 100,000 copias/mL indican una replicación viral activa y una mayor progresión de la enfermedad. Interrupción del tratamiento antirretroviral: Dejar de tomar los medicamentos antirretrovirales permite que el virus se multiplique sin control, lo que puede llevar a complicaciones y enfermedades oportunistas. ○ Linfoma del sistema nervioso central, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, sarcoma de Kaposi visceral, falla renal, demencia asociada a SIDA, toxoplasmosis. Enfermedad Renal Para determinar si un paciente presenta una falla renal crónica, se consideran los siguientes criterios: Alteraciones de laboratorio: ○ Depuración de creatinina muy baja: Un valor inferior a 10 ml/min/1.73m² (o 15 ml/min/1.73m² para diabéticos) indica una función renal muy reducida. ○ Niveles elevados de creatinina: Una concentración de creatinina serica superior a 8.0 mg/dL (o 6.0 mg/dL para diabéticos) señala un daño renal significativo. Signos y síntomas clínicos: ○ Uremia: Manifestaciones clínicas de insuficiencia renal como confusión, náuseas, vómitos, prurito y debilidad. ○ Oliguria: Disminución del volumen de orina por debajo de 400 ml en 24 horas. ○ Hiperkalemia: Elevación persistente de los niveles de potasio en sangre por encima de 7.0 mEq/L. ○ Complicaciones: Pericarditis urémica, síndrome hepatorrenal y sobrecarga de líquidos resistentes al tratamiento. Evento Vascular Cerebral y coma: Pacientes en coma después de un EVC, que además presentan al menos 4 de las siguientes características en el tercer día del coma, tienen una mortalidad del 97% en los siguientes dos meses: Alteraciones en el tallo cerebral: Respuesta anormal del tallo cerebral.  Ausencia de respuesta: No responden a estímulos verbales ni dolorosos. Deterioro renal: Niveles de creatinina en sangre superiores a 1.5 mg/dL. Edad avanzada: Mayores de 70 años. Dificultad para tragar: Disfagia severa. Hallazgos de imagen anormales: Imágenes del cerebro que muestran daño extenso. Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) Los pacientes con ELA que presentan un rápido deterioro de su capacidad ventilatoria tienen un pronóstico reservado y pueden experimentar las siguientes complicaciones: Deterioro funcional: Dificultad para hablar, tragar y realizar actividades de la vida diaria. Insuficiencia respiratoria: Capacidad vital reducida, necesidad de oxígeno suplementario y posible requerimiento de intubación o traqueostomía. Desnutrición: Dificultades para deglutir que pueden llevar a pérdida de peso, deshidratación e incluso hipovolemia. Complicaciones médicas: Infecciones respiratorias recurrentes (como neumonía), úlceras por presión y sepsis. Enfermedad Hepática Indicadores de falla hepática severa: Alteraciones en los exámenes de sangre: ○ Tiempo de protrombina prolongado: Un tiempo de protrombina significativamente mayor a lo normal indica un deterioro en la coagulación sanguínea, lo cual es común en enfermedades hepáticas avanzadas. ○ Albúmina sérica baja: Niveles bajos de albúmina en sangre reflejan una disminución en la síntesis de proteínas por el hígado, lo que puede indicar una función hepática gravemente comprometida. Complicaciones clínicas: ○ Ascitis refractaria al tratamiento. ○ Peritonitis bacteriana espontánea. ○ Síndrome hepatorrenal. Sobrevida de días o semanas. ○ Encefalopatía hepática refractaria al tratamiento. ○ Sangrado de varices esofágicas recurrente. ○ Otros factores de riesgo. Malnutrición progresiva, alcoholismo activo, infección por el virus de la hepatitis B, carcinoma hepatocelular. ○ Clasificación de Child-Pugh Estadio C.