Cours sur le diabète - 4ème Année Pharmacie - 2023-2024 PDF

LE DIABÈTE SUCRÉ Cours 4ème Année Pharmacie Module de Biochimie 2023-2024 PR AKSAS.K  Objectifs du cours A l’issu de ce cours, l’étudiant devra être capable de :  Définir le...

LE DIABÈTE SUCRÉ Cours 4ème Année Pharmacie Module de Biochimie 2023-2024 PR AKSAS.K  Objectifs du cours A l’issu de ce cours, l’étudiant devra être capable de :  Définir le diabète sucré  Expliquer le rôle de l’insuline dans le maintiens de l’homéostasie glucidique  Donner le rôle des différents organes et hormones impliqués dans la régulation de la glycémie  Enumérer les différents types de de diabète et en décrire la physiopathologie  Lister les différents types de complications aigues et chroniques rencontrées chez les diabétiques  Décrire les marqueurs biochimiques de diagnostic et de surveillance du diabète  INTRODUCTION Diabète sucré = deux racines grecques diabetes (passer à travers) + mellitus (miel) Maladie chronique grave DU métabolisme du glucose. Liée à une insuffisance ou à une inefficacité de l’insuline ⟹↗ du glucose dans le sang = hyperglycémie. Monde (2021) 537 millions de diabétique âgés entre 20-79. En Algérie, 14,4 % de la population âgée entre 18 - 69 ans (soit environ 4 millions de personnes) était atteinte de diabète en 2018.  Définition du diabète Le Diabète désigne: Un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique  résultant d’un défaut de la sécrétion ou/et d’action de l’insuline  Importance du glucose  Glucose = source d’énergie : - Consommé par toutes les cellules de l’organisme - Préférentiel pour le cerveau - Indispensable aux cellules dépourvues de mitochondries : GR : ATP provient de la glycolyse - Devient indispensable pour le muscle en activité musculaire intense (glycolyse)  Glucose précurseur de biomolécules d’interet biologique. Exp: glycolipides membranaires La glycémie  Rappel sur la régulation de la glycémie Le glucose est une molécule essentielle pour le fonctionnement cellulaire car elle est la principale source d'énergie. Fournie par l'alimentation, elle pénètre dans l'organisme au niveau de l'intestin et est distribuée dans tout l'organisme grâce au sang.  Rappel sur la régulation de la glycémie GLUT-2  GLUT2 → le foie, les cellules pancréatiques β, les reins et les intestins. Il transporte aussi le fructose et le galactose.  Mais GLUT-2 a un Km élevé, et donc une faible affinité pour le glucose, il est couplé avec la glucokinase, et est ainsi adapté à l’absorption de fortes concentrations de glucose au niveau du foie.  GLUT-2 assure le transport bi-directionnel du glucose au travers de la membrane.  Permet au glucose de sortir de la cellule après qu'il ait été déphosphorylé par la glucose- 6 phosphatase (enzyme de la néoglucogenèse).  Non insulino-dpdt  Rappel sur la régulation de la glycémie L’homéostasie glycémique ⇒ Objectif: Normaliser la glycémie Cette régulation implique :  certains organes: Foie, pancréas et tissu lipidique  des hormones: Insuline, glucagon, adrénaline, cortisol et GH  Des voies métaboliques  ainsi que des récepteurs et des transporteurs membranaires: Récepteur insulinique, autres récepteurs et transporteurs comme le GLUT  Rappel sur la régulation de la glycémie Le foie: Rôle central dans la régulation de la glycémie PourKoi? 1- Après les repas ⇒ Objectif: baisser la glycémie Le glucose est conduit vers le foie via la veine porte, ou il sera en fonction des besoins de l’organisme, orienté vers plusieurs voies différentes : stockage du glucose sous forme de glycogène via la glycogénogénèse Consommation du glucose via la glycolyse Consommation du glucose via la voie des pentoses phosphates (synthèse de NADPH et Ribose 5 P) Synthèse des acides gras = lipogenèse à partir du glucose 2- Entre les repas et en cas de jeune ⇒ Objectif: augmenter la glycémie libère le glucose dans le sang via la glycogénolyse Synthétise et libère du glucose via la néoglucogenèse Les mouvements du glucose à travers la membrane des cellules hépatiques sont assurés par un transporteur de glucose appelé GLUT-2. Rappel sur la régulation de la glycémie  Rappel sur la régulation de la glycémie Le tissu adipeux 1- Après les repas ⇒ Objectif: baisser la glycémie L’excès de glucose est stocké dans les adipocytes (aussi dans le foie) après sa transformation en triglycérides = lipogenèse : glucose→pyruvate→acétyl-COA→Acides gras →Triglycéride 2- Entre les repas et en cas de jeune ⇒ Objectif: augmenter la glycémie et source d’énergie Lipolyse = hydrolyse des TG → GLYCEROL + ACIDES GRAS ⇒ passent dans le sang ce glycérol est transporté par le sang jusqu’au foie pour y être transformé en glucose = néoglucogenèse. Les acides gras transportées sous forme de lipoprotéines vers les tissus consommateurs tels que le muscle et le foie pour y subir une β-oxydation →Acétyl COA Acétyl COA → ATP (nécéssaire à la néoglucogénèse) Acétyl COA → Corps cétoniques (cétogénèse hépatique) →corps cétoniques = combustibles des tissus glucodépendants  Rappel sur la régulation de la glycémie Le muscle Les réserves de glucose dans les cellules musculaires peuvent être facilement mobilisées en hydrolysant le glycogène (glycogénolyse) mais le glucose ainsi obtenu est consommé localement.  Le Pancréas Rappel sur la régulation de la glycémie Le pancréas contient deux Ces îlots de Langerhans sécrètent les hormones ensembles de cellules: régulant la glycémie : c’est la fonction endocrine du pancréas. - Les cellules des acini qui constituent l'essentiel de la masse du pancréas. Elles sécrètent du suc digestif déversé par des canaux collecteurs dans l’intestin ; c’est la fonction exocrine du pancréas. - le reste (1 à 5%) est constitué de minuscules amas cellulaires dispersé entre les acini : les îlots de Langerhans.  Rappel sur la régulation de la glycémie Les îlots de Langerhans contiennent 2 types de cellules : - les cellules α à la périphérie⟹ Glucagon ⟹ H hyperglycémiante - les cellules β au centre ⟹ Insuline ⟹ H hypoglycémiante Les îlots de Langerhans étant richement vascularisés, ⟹ ces cellules libèrent directement les hormones dans le sang. Les cellules β des îlots de Langerhans ont des capteurs de glycémie = ⟹ sont directement sensible à la glycémie. Rappel sur la régulation de la glycémie Entérocyte et TCP  L’insuline Rappel sur la régulation de la glycémie L'insuline est synthétisée sous forme d'un précurseur, la pré-pro-insuline Le peptide signal est clivé par une enzyme appelée la Signal peptidase, dans le réticulum endoplasmique. Puis la partie centrale (le polypeptide C) est hydrolysée, ce qui génère les polypeptides A et B. L'insuline mature est constituée de ces 2 polypeptides A (21aa) et B (30 aa) reliés par deux ponts disulfure. Un troisième pont diSS est intra-chaine A.  L’insuline sanguine n’agit que sur des cellules possédant des récepteurs protéiques spécifiques = récepteurs à activité tyrosine-kinase. ⟹ Cellules cibles ou insulinosensibles. L’insuline agit sur des très nombreuses cellules cibles :  Cellules hépatiques +++ glycogénogenèse ---- glycogénolyse l'insuline active la glycogène synthétase et inhibe la glycogène phosphorylase => stockage du glucose sous forme de glycogène dans le foie. -----néoglucogenèse ++++protéogénèse  Cellules musculaires +++pénétration du glucose dans la cellule via l’↗ de l’expression des transporteurs de glucose insulino-dpdt = GLUT-4 ++++glycogénogenèse +++l’utilisation du glucose = glycolyse + cycle de Krebs +++la transcription du gène la glucokinase  Le transporteur insulino-dépendant du GLUT-4 glucose GLUT4 est localisé dans des vésicules de stockage des cellules adipocytes et musculaires. Quand la glycémie est faible ou normale, la concentration en insuline est faible ⟹ le GLUT4 restent dans les vésicules de stockage. Quand le glucose ↗ après un repas ⟹ secrétion d'insuline ⟹ augmentation de la synthèse et de la translocation de GLUT4 des compartiments endosomiques vers la membrane plasmique et fusionnent avec la membrane plasmique ⟹ ↗ l'absorption du glucose dans les cellules musculaires, hépatique et adipocytes.  Cellules des tissus adipeux (les adipocytes) +++pénétration du glucose dans la cellule via l’↗ de l’expression des transporteurs de glucose insulino-dpdt = GLUT-4 +++lipogenèse à partir du glucose ----la lipolyse  Le Glucagon Les cellules α ont aussi des capteurs de la glycémie =. glucagon = polypeptides de 29 acides aminés Plus la glycémie ↘ plus la libération de glucagon ↗ Le glucagon se fixe sur des récepteurs spécifiques des membranes des cellules cibles = Recepteurs membranaires couplés à la protéine G (cellules hépatiques Le glucagon agit en : ++la glycogénolyse + la néoglucogenèse au niveau du foie => augmentation de la libération du glucose dans le sang ; --la glycogénogenèse --la lipogenèse hépatique +++la β oxydation des acides gras +++la lipolyse dans le tissu adipeux +++ cétogénese --- la glycolyse par phosphorylation et inactivation de la pyruvate kinase.  Adrénaline Sa sécrétion est essentiellement nerveuse (sympathique). Elle est hyperglycémiante plus par blocage de l’insulino-sécrétion +++néoglucogenèse ----lipolyse majeure au niveau du tissu adipeux Classification des diabètes  Le diabète de type 1 Le diabète de type 1 représente environ 10 % des cas de diabètes dans le monde. La moitié des cas se déclare avant l’âge de 20 ans.  Le diabète de type 1 ETIOLOGIE Auto-immune  Le diabète de type 1 ETIOLOGIE Auto-immune  Le diabète de type 1 Le processus de destruction auto-immun de ces cellules débute déjà des années avant que le diabète ne soit manifeste ⇨ une « insulite pancréatique » il se déroule sur de nombreuses années : 5 a 10 ans voire plus, avant l’apparition du diabète Durant cette période des troubles métaboliques lipidiques, glucidiques ou autres peuvent apparaitre ⇔ Prédiabète  Le diabète de type 1: DEUX TYPES le plus fréquent (90% des cas) dont la forme lente appelée LADA. LADA : Latent auto-immune diabète 1-Auto-immun diabète AI initialement diagnostiqué chez des personnes âgées de 30 à 50 ans porteuses d'anticorps anti-GAD (anti-glutamate décarboxylase). Se caractérise par une destruction lente et progressive des cellules bêta du pancréas. Se distingue du diabète de type 1 par une progression plus lente vers la destruction complète des cellules bêta Caractérisé par INSULINOPENIE + Acidocétose 2- Idiopathique absence d’auto-anticorps  Le diabète de type 1 Facteurs de risque 1. une prédisposition immuno-génétique = Association avec le système HLA (il s’agit surtout de marqueurs HLA classe II des sous-régions DR et DQ surtout les marqueurs DR3 et/ou DR4) 2. Un facteur déclenchant : facteur environnemental;  Facteur environnemental Les virus sont impliqués dans la pathogénie du diabète de type 1. Rubéole, virus coxsackie B4, le virus des oreillons et le virus EBV ⟹ Sécrétion de cytokines, en particulier d’interféron γ ⟹ développement d’une réaction auto-immune au niveau pancréatique. La réaction auto-immune contre les cellules β pourrait être déclenchée en raison d’un «mimétisme moléculaire» entre les protéines virales et les structures de surface des cellules β. Des composants nutritionnels (Allergènes) sont de possibles déclencheurs des processus auto-immuns contre les cellules β. Le lait de vache est un facteur alimentaire toujours à nouveau discuté.  3- Une réaction auto-immune Les Anticorps anti-ilots (Islet Cell Antibody : ICA) présents chez 75 a 90 % des diabétiques de type1 au moment du diagnostic mais ont tendance à diminuer voir disparaitre quelques mois après le début du traitement. Les anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase): la GAD est une enzyme présente dans les ilots du pancréas, et constitue la cible des auto-anticorps. Présents chez 80% à 90% des diabétiques de type I au moment du diagnostic, peuvent être présent 10 ans avant le diagnostic ⇨ Dépistage précoce du DT1. Les auto-anticorps anti-insuline, retrouvés surtout chez l’enfant. L’anticorps anti-IA2 (Insulinoma Associated Proteine): c’est un anticorps dirigé contre une phosphatase membranaire des cellules β. Intérêts du dosage des auto-AC: Dans les cas cliniquement peu clairs comme par exemple les «diabétiques de type 2» maigres qu’on ne peut pas régler correctement avec les antidiabétiques oraux les jeunes patients présentant un diabète léger, le dosage des anticorps peut avoir une valeur diagnostique significative. En effet, chez de tels patients, la mise en évidence d’anticorps anti- cellules β signe le diagnostic de diabète de type 1, indiquant ainsi le traitement insulinique. Présents même en phase asymptomatique, utiles au dépistage notamment aux apparentés de patients atteint de diabète de type I. Diagnostic du type de diabète (type I ou II) chez l’adulte (de 30 à 39 ans, 6 fois plus de LADA que de diabète de type II)  Le diabète de type 1 Symptômes typiques mais plus discrets :  mictions fréquentes et abondantes,  soif anormale,  fatigue générale intense  Des épisodes d'hypoglycémies  Perte importante de poids malgré un bon appétit.  DIABÈTE DE TYPE 2  80 a 90 % des diabètes. Age moyen de la population de diabétiques : 63ans. Prévalence augmentée avec l’âge Sex ratio H/F = 1,04. Découvert à l'âge adulte  DIABÈTE DE TYPE 2 Physiopathologie Deux éléments physiopathologiques importants: 1- L'insulinorésistance ⇔ RCP DE L’INSULINE  Résistance accrue des tissus périphériques (foie, muscles) à l’action de l’insuline.  Au niveau du muscle : défaut de captation musculaire du glucose.  Au niveau hépatique : ↗ de la production hépatique de glucose /néoglucogénese ⇒ hyperglycémie à jeun.  L’insulinorésistance est liée à des mécanismes complexes mêlant réaction inflammatoire, accumulation d’acides gras et stress oxydant.  DIABÈTE DE TYPE 2 Physiopathologie 1- L'insulinorésistance  Le contrôle négatif du signal de l’insuline peut venir de: 1. la dégradation de l’hormone 2. la déphosphorylation du récepteur 3. surtout la phosphorylation de résidus sérine/thréonine sur le récepteur et les protéines IRS.  Cette phosphorylation peut être activée par de nombreux acteurs impliqués en pathologie dans la résistance à l’insuline: 1. un hyperinsulinisme (alimentation riche en glucide) 2. le TNFα (tumornecrosis factor α) ⇔ rôle de l’inflammation 3. les acides gras libres libérés en excès par le tissu adipeux  DIABÈTE DE TYPE 2 Physiopathologie Durant de nombreuses années (10 à 20 ans)le patient présente un hyperinsulinisme secondaire à la résistance périphérique à l’insuline, toutefois insuffisante pour maintenir une normo glycémie.  DIABÈTE DE TYPE 2 Physiopathologie 2- L'insulinopénie Défaillance intrinsèque des cellules β du pancréas entrainant une sécrétion insuffisante d’insuline par le pancréas.  DIABÈTE DE TYPE 2 Physiopathologie Dans les conditions physiologiques, la sécrétion d’insuline se déroule en deux phases: 1. Une sécrétion rapide d’insuline en excès intervient 5 à 10 minutes après un stimulus glucosique (first phase insulin sécrétion). 2. Cette première phase est suivie par une seconde sécrétion d’insuline lentement progressive, qui dure tant que le stimulus glucosique est maintenu.  DIABÈTE DE TYPE 2 Physiopathologie  Dans le diabète de type 2, un des défauts les plus précoces des cellules β consiste en l’abolition de la phase précoce de la sécrétion d’insuline, manifestée cliniquement par une augmentation massive de la glycémie postprandiale.  Ce n’est que dans l’évolution ultérieure de la maladie que la sécrétion et la production d’insuline diminuent globalement, entraînant une défaillance progressive des réserves des cellules β avec un besoin correspondant en insuline.  DIABÈTE DE TYPE 2 Physiopathologie La non-freination de la lipolyse en raison de l’insulinopénie et de l’insulinorésistance des adipocytes est responsable d’une augmentation des acides gras libres = hypertriglycéridémie.  DIABÈTE DE TYPE 2 Facteurs de risque 1- Les facteurs environnementaux L’obésité particulièrement à localisation abdominale. La sédentarité Le régime alimentaire mal équilibré composé notamment d’alimentsà index glycémique élevé, riches en acides gras et pauvres en fibres. Age supérieur à 40 ans : L’incidence du DT2 augmente avec l’âge. L’HTA L’accouchement d’un bébé d’un poids élevé Les antécédents d’un diabète gestationnel  DIABÈTE DE TYPE 2 Facteurs de risque 2- Les facteurs génétiques  La part du déterminisme génétique est très importante.  Le risque de développer la maladie est de 30% pour une personne ayant un parent atteint de diabète de type 2 et de 70% si les deux parents le sont. Le taux de concordance des jumeaux monozygotes est de près de 90%.  les gènes de susceptibilité sont très nombreux, très répandus et de faible pénétrance notamment ceux impliqués dans la régulation de la sécrétion de l’insuline ou de son action  DIABÈTE DE TYPE 2 Facteurs de risque Le syndrome métabolique Définition selon l’IFD (Fédération Internationale du Diabète): 1. Obésité viscérale : IMC > 30 kg/m2 ou tour de taille > 94 cm et 80 cm chez la femme pour des sujets d’origine européenne (ces seuils varient avec l’origine ethnique). 2. Au moins deux autres des paramètres suivants : TG > 1,5 g/l et/ou prise d’un hypolipémiant HDL-CT < 0,4 g/l chez l’homme ou 0,5 g/l chez la femme et/ou prise d’un hypolipémiant HTA > 130 /85 mm Hg ou personne traitée pour HTA Glycémie à jeun > 1g/l ou Diabète de type 2 traité.  DIABÈTE GESTATIONEL Définition: ─ une intolérance au glucose de sévérité variable ─ survenant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse Physiopathologie: L’insulinorésistance physiologique de la grossesse échappe aux mécanismes de contrôle et sera alors suivie d’une insulinopénie.  DIABÈTE GESTATIONEL Facteurs de risque: – un âge supérieur ou égal à 35 ans, – un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m², – un antécédent de DG – un antécédent de macrosomie, – un antécédent de diabète chez un ou plusieurs apparentés du 1er degré.  DIABÈTE GESTATIONEL Conséquences Pré éclampsie Macrosomie MFIU DT2 Enfant obèse  Diabète MODY = Maturity Onset Diabètes of Young Défaut de fonctionnement de la cellule β d’origine génétique (diabète monogénique). Ce diabète présente les caractéristiques suivantes : - Age de survenue précoce (avant 25 ans). - Diabète familial avec une transmission autosomale dominante et une pénétrance élevée de 90%. - Ce diabète est non insulinodépendant les premières années, ensuite il le devient. - L’existence d’une anomalie primaire dans l’insulinosécrétion. C’est un diabète secondaire à une mutation au niveau de facteurs transcriptionnels des cellules β ⇒ Défaut de sécrétion d’insuline Diabète MODY = Maturity Onset Diabètes of Young Défaut de stimulation des cellules pancréatiques  Autres types de diabète Diabète secondaire à une pancréatopathie exocrine Diabète secondaire à une infection Pancréatite aiguë, chronique, calcifiante ou non Certains virus ont été incriminés dans la destruction Pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition des cellules bêta des îlots de langherans : Le virus Cancer du pancréas exocrine de la rubéole, le Cytomégalovirus, l’Adénovirus ainsi que le virus Ourlien. Tumeurs endocrines pancréatiques et digestives Mucoviscidose Formes auto-immunes rares Diabète secondaire à une pancréatectomie totale ou Parmi ces formes rares de diabète auto-immun nous partielle pouvons citer le Stiff-man Syndrome qui est une pathologie du système nerveux central associée à Diabète secondaire à une pathologie endocrinienne une sécrétion anormalement élevée d’auto anticorps anti-GAD, et à un diabète dans un tiers L’Hypercorticisme des cas. L’Acromégalie L’Hyperthyroïdie Certains syndromes génétiques sont parfois associés Les Autres qui sont rares comme le au diabète Phéochromocytome La Trisomie21 Diabète secondaire à une hémochromatose Le syndrome de Turner L’hémochromatose secondaire à la surcharge Le syndrome de klinefelter pancréatique en fer est fréquemment associée L’Ataxie friedreich au diabète.  DIABÈTE Les complications Résultent des effets toxiques des hyperglycémies répétées et prolongées 2 types de complications métaboliques : aigues et chroniques. 1- Complications aigues Diabète type 1 : l'acidocétose et l'hypoglycémie. Diabète type 2: coma hyperosmolaire, mais aussi aux hypoglycémies et à l'acidose lactique. Un diabétique de type 2 peut aussi développer une acidocétose à l'occasion d'une pathologie intercurrente, et devenir alors insulinodépendant. 2.1. Le Diabète Sucré 2.1.4. Complications du diabète (Type1 et 2) 2.1.4.1. Aigues Coma Urgence Médicale due à une décompensation aigue du diabète engageant le pronostic vital et nécessitant une prise en charge immédiate 1. Coma Hypoglycémique 2. Coma Acidocétose 3. Coma Hyperosmolaire non cétonique 4. Coma Acidose lactique Coma hypoglycémique  DIABÈTE Les complications 2- Complications chroniques Surviennent plusieurs années après le début de ce déséquilibre (après 10 à 20 ans). Causes = Toxicité de l’hyperglycémie à long terme  sorbitol en excès (alcool dérivant du glucose) qui s’accumule au niveau cellulaire,  produits avancés de la glycation (protéines glyquées plasmatiques et tissulaires) qui s’accrochent et se déposent au niveau des tissus et de la paroi des vaisseaux et les altèrent.  Voie de la protéine kinase C (PKC)  Voie des hexosamines  Stress oxydant d’origine mitochondriale  Hyperglycémie,état pro-inflammatoire  DIABÈTE Les complications 2- Complications chroniques  Les macro-angiopathies = lésions vasculaires ⇒ athérosclérose, IDM, AVC, artérite des membres inférieurs + pied diabétique  Les micro-angiopathies = atteinte des reins (néphropathies), des nerfs (neuropathies) des membres inférieurs et des rétines (rétinopathies) par rétrécissement de la lumière des petits vaisseaux sanguins.  Diagnostic du DIABÈTE Signes et symptômes  En faveur d’un diabète de type 1 Syndrome cardinal = polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement, cétonurie  En faveur d’un diabète de type 2 Découverte fortuite ; Age supérieur à 40 ans ; Notion d’hyperglycémie modérée antérieure ; Antécédents familiaux de diabète de type 2 ; Antécédent personnel de diabète gestationnel ou enfants de PN> 4 kg Surpoids androïde (IMC > 25 kg/m2); Absence d’amaigrissement, symptomatologie absente ou peu “ bruyante ” ; Présence de complications micro, macroangiopathiques ou neurologiques, ainsi que des complications infectieuses récidivantes ou sévères ; Absence de cétonurie.  Diagnostic du DIABÈTE Diagnostic biologique  Glycémie à jeun ≥ 1.26 g/l (7mmol/l) (à 2 reprises)  Glycémie PP ≥ 2 g/l (11.1 mmo/l) ou 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose au cours d’une HGPO. L’HGPO permet surtout de diagnostiquer 30% de diabétiques non établis par la glycémie à jeun et c’est aussi un moyen de repérer l’intolérance au glucose.  Glycémie ≥ 2 g/l (11.1 mmo/l) quelque soit l’heure de la journée avec signes cliniques d’hyperglycémie (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée).  HbA1C ≥ 6,5 (Cependant, des valeurs < 6,5% n’excluent pas un diabète).  Diagnostic du DIABÈTE Dosage de la glycémie Dosage de la glycémie Diagnostic du DIABÈTE Diagnostic du DIABÈTE Diagnostic du DIABÈTE  Diagnostic du DIABÈTE Valeurs de référence  Diagnostic du DIABÈTE HGPO = hyperglycémie provoquée par voie orale Selon les recommandations de l’OMS il convient de réaliser l’HGPO en respectant : Un jeun de 12 h. Un régime normo glucidique pendant les 03 jours qui précédent l’épreuve. Pas de changement de rythme (repos, sport). Arrêt de toute thérapeutique qui influe sur le métabolisme glucidique. Pendant l’épreuve, le patient doit être au repos et il ne doit pas fumer. La prise hydrique est permise. PROTOCOLE: Prélèvements à T0 ⟹ glycémie à jeun Charge de 75 gr de glucose à jeun (pour l’enfant, une dose de 1.75 g/kg de poids corporel), puis réaliser un prélèvement à T2 (2h après), pour doser la glycémie.  Diagnostic du DIABÈTE HGPO = hyperglycémie provoquée par voie orale Dépistage du diabète gestationnel Dépistage du diabète gestationnel  Dépistage du diabète gestationnel  Objectifs du suivi lors de la grossesse Le traitement spécifique du DG (diététique, autosurveillance glycémique, insulinothérapie si indiquée) réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale, et la prééclampsie. Ces moyens thérapeutiques visent les objectifs glycémiques suivants : - à jeun : une glycémie < 0,95 g/l -à 1 h en post prandial : une glycémie < 1,30 g/l ou 1,40 g/l - à 2 h en post prandial : une glycémie < 1,20 g/l  Diagnostic du DIABÈTE La glycosurie Recherche par bandelettes réactives utilisant la glucose-oxydase. Normalement il n’y a pas de glucose dans les urines, il ne devient détectable que lorsque la glycémie dépasse le seuil de réabsorption tubulaire du glucose (TmG) = glycémie supérieure à 1.8 g/l (10 mmol/l). Seuil rénal au glucose = Est devenu obsolète  Diagnostic du DIABÈTE Cétonurie  Diagnostic du DIABÈTE Bilan hormonal Insulinémie Peptide C ⇒ Effondrés dans le DT1 Insulinémie Peptide C = ICA /Immunofluorescence directe = IAA /Immunoprécipitation +++++ Surveillance biologique du diabète  Surveillance biologique du diabète 1- Autosurveillance glycémique Glycémie après dépôt ou aspiration d’une goutte de sang capillaire sur une bandelette qui est insérée dans un appareil de lecture (le lecteur de glycémie). Idéalement, les valeurs de glycémie capillaire d’un diabétique traité devraient se rapprocher des valeurs normales du non diabétique glycémie avant repas = 0,70 à 1,10 g/l glycémie post prandiale (après repas) < 1,40 g/l  Surveillance biologique du diabète HbA1c L’HbA1c est un marqueur rétrospectif puisqu’elle reflète l’équilibre glycémique des 8 à 12 semaines précédant la mesure. Plus la glycémie est élevée, plus le glucose se fixe sur l’hémoglobine, et plus le taux d’hémoglobine glyquée est élevé. L’hémoglobine glyquée (HbA1c) est le meilleur critère de l’équilibre glycémique ⇨ Il permet d’évaluer le contrôle glycémique et d’ajuster la thérapeutique. Actuellement reconnue comme marqueur de risque cardiovasculaire  La glycation est un processus non enzymatique qui consiste en la fixation de résidus osidiques simples aux protéines sur leurs fonctions amines par une liaison cétoamine. Physiologique  Surveillance biologique du diabète HbA1c Hémoglobine A glyquée totale les molécules d'hémoglobines A (α2β2) glyquées sur tout résidu NH2 Hémoglobine Al (HbA1) quand la fixation d'ose est localisée à l'extrémité N-terminale des chaînes ß, ce qui modifie la charge des molécules d'Hb. La fraction HbA1, hétérogène, comprend :  HbA1a1 (fixation du fructose 1-6 bisphosphate),  HbA1a2 (glucose-6-phosphate),  HbA1b (pyruvate)  HbA1c : la valine N-terminale des chaînes ß a fixé une molécule de glucose  Surveillance biologique du diabète Cette glycation est un procédé chimique entre les amines de la protéine d’Hb et les oses, qui conduit à la formation d’un composé instable (base de schiff) stabilisé par transposition de la double liaison en une cétosamine stable (produit d’Amadori). HbA1c  Deux méthodes de référence qui déterminent spécifiquement la glycation N terminale 1. l’HPLC (chromatographie liquide haute performance) échangeuse de cation, suivie de spectrométrie de masse pour la détection des différentes fractions. 2. immunoturbidimétrie en phase homogène, utilisant des AC mono ou polyclonaux dirigés contre la liaison glucose-N terminale de la valine. Les valeurs de référence sont données à titre indicatif : comprises entre 4 et 6%  Surveillance biologique du diabète ATTENTION! Facteurs modifiant la valeur de l’HbA1c : Causes hématologiques : 1. métabolisme anormal de l’Hb ou des GR (exp : hémorragie, transfusion, hémolyse), 2. présence de variant d’Hb (HbS, Hb fœtale), 3. Hémoglobinopathies/ B THALLASSEMIE ET DREPANOCYTOSE. Insuffisance rénale (interférence avec l’Hb carbamylée) : Hb ayant réagis avec l’acide isocyanique, la forme réactive du cyanate dérivé de l'urée. Erreurs analytiques: Hypertriglycéridémie, hyperbilirubinémie, Prise de certains médicaments (Aspirine).  Surveillance biologique du diabète HbA1c: Cibles thérapeutiques DT1 HbA1c: Cibles thérapeutiques/ DT2 3- Fructosamine Surveillance biologique du diabète Correspond à l’ensemble des protéines glyquées, dont la principale est l’albumine.  Surveillance biologique du diabète 3- Fructosamine Son utilisation clinique est limitée vu sa demi-vie assez courte (2 à 3 semaines). Il reflète la moyenne glycémique des 3 semaines précédent le dosage. Sa détermination présente un intérêt lors: Des anémies hémolytiques + hémoglobinopathies Le diabète gestationnel afin d’adapter le traitement rapidement. Chez les diabétiques IR, Hémorragie diabète mal équilibré ou en début de traitement Son dosage se fait par méthode colorimétrique (réduction du bleu de nitrotétrazolium en milieu alcalin). Valeurs usuelles : 190-280 mmol/l (tube EDTA)  Surveillance biologique du diabète 4- Microalbuminurie Elle est définie par l’excrétion urinaire d’une faible quantité d’albumine non détectable par bandelette ou par les techniques de dosage classiques (colorimétriques). La valeur d’une microalbuminurie pathologique est comprise entre 30–300 mg/gr de créatinine (24h), alors qu’une normo-albuminurie est