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DIABETE ET CAVITE BUCCALE INTRODUCTION : Le médecin dentiste est amené à prendre en charge, quotidiennement, des patients ayants une pathologie sous-jacente. Cette prise en charge sous-entend la connaissance de ces pathologies, leurs manifestations cliniques, les modalités...

DIABETE ET CAVITE BUCCALE INTRODUCTION : Le médecin dentiste est amené à prendre en charge, quotidiennement, des patients ayants une pathologie sous-jacente. Cette prise en charge sous-entend la connaissance de ces pathologies, leurs manifestations cliniques, les modalités thérapeutiques en cours et leurs complications. LE DIABETE : 1 : Définition : Le diabète représente l’affection endocrinienne la plus fréquente. Il s’agit d’une affection chronique caractérisée par une hyperglycémie et d’autres modifications métaboliques qui résultent d’une activité inadéquate au sein de l’organisme. 2 : Classification : La classification des diabètes par l’OMS en 1997 distingue : Le diabète de type 1 : dû a une absence de sécrétion d’insuline par destruction des cellules B des ilots de Langerhans de pancréas. Le diabète de type 2 : principalement dû à une insulino-résistance des cellules cibles Diabète type 1 Diabète type 2 Pourcentage 10 % 90 % Age du début < à 30ans Adultes La posture staturo-pondérale Maigre ou normale Obèse Rapidité du déclenchement Brusque Lente Les diabètes secondaires aux pathologies pancréatiques, hépatiques, endocriniennes (atteinte de la thyroïde, des glandes surrénales), aux maladies génétiques et les diabètes iatrogènes provoqués par des médicaments hyperglycémiants tel que les corticoïdes, les diurétiques thiazidiques, les estrogènes ou les catécholamines bêtamimétiques. Le diabète gestationnel. 3 : Clinique : Polyurie, polydipsie (soif excessive avec augmentation de l’absorption de liquide), perte de poids, infections et troubles de la vision représentent les principaux symptômes résultant de la déficience en insuline. Parmi les autres manifestations : fatigue, somnolence, soif intense, faim exagérée, cicatrisation lente, picotements aux doigts ou aux pieds et changement de caractère. DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI  4 : Diagnostic : La concentration du glucose sanguin ou glycémie est variable au cour de la journée, seule la glycémie à jeun à un chiffre stable : taux normal de glycémie entre 0.70 et 1.10g /l 2h après le début d’un repas. Le diabète est souvent suspecté en raison des manifestations cliniques typiques associées (polyurie, perte du poids inexpliquée, polydipsie…). Cependant, le diagnostic repose sur l’évaluation du sucre sanguin. Trois critères de diagnostic sont admis : Glucose sérique >ou = à 2g/l en présence des symptômes cardinaux du diabète : polyurie, polyphagie, polydipsie, et perte du poids. Glucose sérique à jeun > ou = à 1.26g/l. Glucose sérique >ou = à 2g/l, 2h après la prise de 75g de glucose : hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) Quelle que soit la méthode utilisée, l’élévation de la concentration sérique de glucose doit être confirmée à une autre occasion. Hémoglobine glyquée : en fonction du taux de sucre dans le sang, le glucose sen fixe de façon proportionnelle au taux de sucre sur l’hémoglobine. Cette hémoglobine liée avec le glucose est appelée hémoglobine glyquée ou glycosilée ou HbA1c. Les valeurs du HbA1c obtenues chez des personnes qui ne sont pas diabétiques sont comprises entre 4% et 6%. L’hémoglobine glyquée reflète l’équilibre glycémique sur les 3 derniers mois et donc l’équilibre du diabète : − Le diabète est considéré comme équilibre lorsque le patient a une HbA1c 7%. − Le patient diabétique non équilibré HbA1c > 7% est considéré comme ayant un risque infectieux potentiellement accru. 5 : Complications : Complications sévères du diabète – Hypoglycémie – Symptômes autonomes (sueurs, palpitations, tremblements) – Symptômes neurologiques (confusion, convulsions, coma) – Acidocétose diabétique (observée principalement dans le diabète de type 1) – Coma diabétique hyperosmolaire (observé principalement dans le diabète de type 2) DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI  Complications chroniques du diabète Il s’agit principalement de problèmes vasculaires liés à l’accélération de la formation d’athérome. – Macrovasculaires (gros vaisseaux) : o Risque d’accident vasculaire cérébral × 2 ; o Risque d’infarctus du myocarde × 3,5 ; o Risque d’amputation des pieds × 50. – Microvasculaires (petits vaisseaux) : o Rétine, avec perte de la vision ; o Reins, conduisant à l’insuffisance rénale ; o Nerfs, causant un engourdissement au niveau des mains et des pieds ainsi que des problèmes du système nerveux autonome. 6 : Manifestations buccales : − Risque accru d’infection en raison de dysfonctionnement polymorphes, de taux de glucose élevé et de faible approvisionnement sanguin ; − Sensibilité à la maladie parodontale, surtout en cas de diabète mal contrôlé ; − Caries dentaires − Dysfonctionnement des glandes salivaires menant à une sécheresse buccale (xérostomie) − Accroissement asymptomatique bilatérales des parotides. − Odeur d’acétone de l’haleine − Paresthésie et trouble du gout (Glucophage) − Syndrome de la bouche brûlante ; − Augmentation de la prévalence de lichen plan ; − Ulcères traumatiques buccaux. − On retrouve souvent une candidose buccale − Retard de cicatrisation : l’hyperglycémie réduit les fonctions leucocytaires et accélère la dégradation des fibres de collagène. Remarque : Le retentissement du diabète sur la cavité buccale est très influencé par l’équilibre glycémique. La présence des symptômes cardinaux du diabète et/ ou des manifestations buccales pouvant être fortement suggestives de la maladie, un bilan biologique doit être demandé. DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI  7 : Prise en charge A : interrogatoire : − Statut médical du patient : nature du diabète, type de médication prescrite. − Chez le patient sous insuline, la dose et la fréquence des administrations seront précisées. − Complications associées (HTA, néphropathie, rétinopathie…) − Existence d’épisode d’hypoglycémie ou hyperglycémie. − En cas d’auto-évaluation de la glycémie, la méthode et la fréquence seront déterminées. − La fréquence des visites chez le praticien traitant sera également recherchée. Ces différentes informations permettent entre autre d’évaluer la sévérité et le control du diabète − Une consultation médicale sera demandée au patient o En présence de signes ou de symptômes suggérant que le patient est diabétique. o Lorsque le diabète est mal contrôlé. B : évaluer et contrôler l’équilibre glycémique : − Glycémie à jeun − Demander la valeur de la dernière mesure de la glycémie et la valeur habituelle. − Glucomètre − HbA1c : la prise en charge odontologique se base sur l’équilibre du diabète donc sur le taux de HbA1c C : situations cliniques : − Chez le patient bien contrôlé HbA1c < ou = 7% Sans complications associées : tous les soins buccodentaires peuvent être réalisés chez ce type de patient dans la mesure où sont prises en comptes les précautions générales. Avec complications associées (rénales, cardiaques…) : selon la nature des soins envisagés, des précautions spécifiques aux complications associées sont nécessaire à prendre. − Chez le patient non contrôlé ou mal contrôlé HbA1c > 7% Les soins électifs seront à éviter. Le patient sera adressé à son praticien traitant pour une réévaluation. Deux circonstances font exceptions à cette règle : − Lorsque le foyer dentaire est le seul responsable du déséquilibre du diabète. − Lorsque les lésions dentaires ont un caractère urgent (pulpites, cellulites…) DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI D : précautions générales : -Un examen dentaire complet annuel ou bi-annuel est recommandé chez le patient diabétique (équilibré ou pas). -Limiter le stress du patient : Prémédication sédative -Chez le diabétique insulinodépendant, planifier les soins de préférence après un repas. -Une source de glucose doit être utilisée en cas d’hypoglycémie. -Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses. Précautions à l’égard de l’anxiété et du stress : -Le stress peut entraîner une hyperglycémie chez les diabétiques du fait de la libération d'hormones du stress, comme l'adrénaline. Il existe un effet stupéfiant du stress sur la sécrétion d’adrénaline et du corticoïde qui sont hyperglycémiants. − Réduction du stress et de l’anxiété par une excellente mise en confiance du patient. − Sédation pharmacologique : les barbituriques, narcotiques, diazépines. − Sédation par inhalation de protoxyde d’azote − Rendez-vous préférentiellement le matin et de courte durée : taux de corticoïdes endogènes généralement plus élevé le matin, permettant ainsi une meilleure tolérance aux procédures stressantes − S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins. − Précautions dans le cadre de l’anesthésie : − L’anesthésie locale avec vasoconstricteur est indiquée pour le sujet diabétique équilibré, l’injection doit être lente et sans force. − En cas de diabète déséquilibré, l’utilisation d’un vasoconstricteur noradrénaliné est autorisé car il n’est pas hyperglycémiant − L’anesthésie locale sans vasoconstricteur est indiquée pour le sujet diabétique déséquilibré Précautions à l’égard du traitement suivi par le patient : − Le patient doit être informé qu’il doit prendre ses médicaments comme d’habitude − Les soins seront réalisés le matin et le patient sera invité à prendre un petit déjeuner normal Précautions à l’égard du risque infectieux : Le risque infectieux chez le patient diabétique est directement corrélé à la concentration du glucose sérique. DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI L’infection dentaire déséquilibre le diabète : l’hyperglycémie et l’altération des parois vasculaires contribuent à l’infection et au retard de cicatrisation Une infection peut entraîner un déséquilibre du diabète et le risque d’extension d’un foyer infectieux augmente lorsque la glycémie augmente. [Tout diabète mal équilibré aggrave une infection et toute infection aggrave un diabète] Compte tenu de cette susceptibilité, des mesures préventives et thérapeutiques doivent être précises : − Instructions concernant l’hygiène bucco-dentaire. − Visites de contrôle − Traitement des affections parodontales − Traitement précoce et agressif des infections (la cellulite maxillo-faciale constitue une urgence médico-chirurgicale) − Antibioprophylaxie : − Si le diabète n’est pas contrôlé et que des soins sont envisagés, une prophylaxie anti- infectieuse lors des actes chirurgicaux sera pratiquée Les pénicillines représentent les antibiotiques de choix. Elles peuvent entamer 2 jours avant et poursuivie pendant 7 jours − Chez un patient bien contrôlé et ne présentant pas de foyer infectieux, la prescription prophylactique d’antibiotique n’est pas nécessaire. − Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie - Antibiotiques : Pas de précautions particulières concernant les antibiotiques généralement prescrits par les dentistes. - Antalgiques et anti-inflammatoires : Les corticoïdes sont à utiliser avec précautions chez les diabétiques (risque élevé d’hyperglycémie). En cas d’obligation, la cure doit être courte et il faut renforcer la surveillance de la glycémie. Certains AINS potentialisent l’effet des sulfamides hypoglycémiants induisant des hypoglycémies aigues - Antifongiques : +Le miconazole (Daktarin°) par voie générale ou gel buccal est contre-indiqué chez les diabétiques sous sulfamides hypoglycémiants (risque élevé d’hypoglycémie). +Le fluconazole (Triflucan°) est déconseillé chez les diabétiques sous sulfamides hypoglycémiants (risque élevé d’hypoglycémie). En cas d’obligation, il faut renforcer la surveillance de la glycémie. DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI La prise en charge du diabète au cabinet dentaire Situation clinique : HbA1c ≤ 7% Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Situation clinique : HbA1c entre 7% et 8% ❖ Actes non-invasifs -Actes de prévention -Soins conservateurs -Soins prothétiques non sanglants -Dépose de points de sutures -Pose de prothèses amovibles -Pose / ajustement d’appareil orthodontique -Prise de radiographies intrabuccales Respecter les précautions générales Situation clinique : HbA1c entre 7% et 8% ❖ Actes invasifs Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) Actes invasifs limités : Détartrage, extraction simple, endodontie…. Actes invasifs étendus : chirurgie… Respecter les précautions générales -Protocole anti-infectieux ✓ Avant les soins -Tout foyer infectieux actif doit être traité par une antibiothérapie curative -Diminuer la charge bactérienne : +Eliminer la plaque dentaire et le tartre présents en bouche +Prescrire des bains de bouche antiseptique (CHX 0,12%) -Motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI  ✓ Pendant les soins -S’il existe un foyer infectieux, faire l’anesthésie à distance de celui-ci -Séance le plus court possible -Endodontie : soins sous digue -Chirurgie : +Préservation maximale des tissus environnants +Rinçage de la plaie opératoire avec un antiseptique avant de suturer +Sutures en rapprochant les berges Après les soins -Bain de bouche antiseptique pendant 7 jours (CHX 0,12%) pendant la phase de cicatrisation muqueuse -Dépose des fils de sutures après 7 à 10 jours avec contrôle de la cicatrisation muqueuse -Poursuite des antibiotiques pendant la phase de cicatrisation muqueuse (en général7 à 10 jours) pour les Actes invasifs étendus : chirurgie… Situation clinique: HbA1c > 8% Une consultation médicale est nécessaire avant tout acte thérapeutique. Aucune intervention ne sera effectuée avant la stabilisation du diabète. Deux circonstances font exception à cette règle : -Lorsque le foyer dentaire est le seul responsable du déséquilibre du diabète, -Lorsque les lésions dentaires ont un caractère urgent (pulpites, cellulites …). A ce moment, il s'agit d'intervenir en milieu hospitalier …. Conclusion Synthèse des risques potentiels en odontologie : Type de risque Oui Non Infectieux X En cas de diabète non équilibré Hémorragique X Anesthésique X Médicamenteux X Risque d’interactions médicamenteuses Autres X Risque de malaise hypoglycémique DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI Conduite à tenir devant un accident hypoglycémique L'hypoglycémie survient dans la majorité des cas chez le DID et plus rarement chez le DNID. - Certains patients présentent des accidents neurologiques graves en particulier des pertes de connaissance brutale. - D'autres sentent venir leur « malaise » et ont le temps d'informer le praticien et d'absorber des glucides d'absorption rapide (verre d'eau très sucré, jus d'orange, boissons sucrées.), suivis de glucides à absorption lente (pain, biscottes...) Les signes cliniques sont : sueurs, pâleur, tremblement, diplopie, vertiges, sensation de tête vide, faim intense, perte de conscience... Face à cet accident, il faut : installer le patient en décubitus dorsal. Procéder au « resucrage »: correspond à 15 g de glucides absorbés idéalement sous une forme liquide pour un "resucrage" rapide. Per os si le malade est conscient et suffisamment coopératif, ex: boisson très sucrée: 4 ou 5 morceaux de sucre dans un verre d'eau. par voie parentérale chez le malade inconscient ou agité, ex : sérum glucosé Complications redoutées Chez le diabétique, toute infection, même d'apparence banale peut prendre une allure dramatique. Ces accidents sont habituellement consécutifs à une infection dentaire mais peuvent parfois succéder à un acte thérapeutique. Une cicatrisation retardée et une tendance à faire des infections après avulsion. Autres pathologies endocriniennes et chirurgie dentaire Syndrome de Cushing Ce syndrome est défini par l'hypersécrétion des corticosurrénales de glucocorticoïde. L'origine de ce syndrome est la glande hypophyse, sa prédominance est féminine. Evaluation Il y a risque de fracture et d'hémorragie chez ces malades, du fait de l'ostéoporose et de l'hypertension artérielle ; ils sont également sensibles aux infections et sujets à des complications (diabète, cardiopathies...) Conduite à tenir DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI Il faut Prendre contact avec le médecin traitant en cas d'éventuelles complications. Ne réaliser que les soins indispensables et avec le maximum de précautions (hémostase et minimum de traumatismes). Hyperthyroïdie C'est une augmentation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Dans cette maladie, L’attention du chirurgien-dentiste est attirée par l'existence d'un goitre, de signes ophtalmologiques (exophtalmie), d'une augmentation du flux salivaire, d'une diminution de la mobilité linguale, (syndrome myopathique), et par une déminéralisation généralisée de l'os alvéolaire dans les évolutions prolongées. Evaluation Des complications sont présentes telles un trouble du rythme, une agueusie, une leucopénie, une agranulocytose et parfois une aplasie médullaire. Conduite à tenir Lors de la prise en charge de ces malades il faudra prescrire des antibiotiques et éviter l'utilisation d'une solution anesthésique adrénalinée Hyperparathyroïdie C'est l'augmentation anormale de l'hormone parathyroïdienne ou parathormone qui agit sur L’équilibre phosphocalcique. Evaluation L'hypercalcémie va entraîner une déminéralisation de l'os, une résorption sous périostée, des microgéodes, une disparition de la lamina dura qui aboutissent à une diminution importante de la masse osseuse, par conséquent à une alvéolyse et à la perte des dents. Certaines complications s'ajouteront à ce trouble à savoir, une hypertension artérielle, des troubles du rythme cardiaque, et des ulcères duodénaux. Conduite à tenir C'est au niveau des complications que certaines précautions s’imposent ; elles concerneront L’hypertension artérielle, les troubles gastriques et les troubles cardiaques. L'acte chirurgical (extraction simple ou chirurgie osseuse) fait courir un risque de fracture osseuse, donc les gestes seront appropriés à la difficulté. DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI Bibliographie : F. Tournant < classification du diabète sucré Critères diagnostiques et dépistage > Encyclopédie médico-chirurgicale10-366-A-10 O. lonescu et coll. < Signes buccaux de la pathologie endocrinienne > Ann. F.ndocrinol.2004 ; 65,5 :459-465 Yvon Roche < Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne : Diabète DIABETE ET CAVITE BUCCALE COURS 4EME ANNEE 2021-2022 PR AMINE MESLI