Biopsie cutanée PDF

Biopsie cutanée La biopsie cutanée est un acte simple qui est réalisé sous anesthésie locale au lit du patient. Avant la réalisation d'une biopsie cutanée, il faut se poser deux questions : L'indication du geste est-elle pertinente ? (Aurai-je une réponse à la question que je me pose ?) Quell...

Biopsie cutanée La biopsie cutanée est un acte simple qui est réalisé sous anesthésie locale au lit du patient. Avant la réalisation d'une biopsie cutanée, il faut se poser deux questions : L'indication du geste est-elle pertinente ? (Aurai-je une réponse à la question que je me pose ?) Quelle lésion biopsier? I. Généralités Renseignements cliniques Il convient de remplir la feuille de demande destinée au pathologiste, indispensable pour une bonne corrélation anatomoclinique. Elle doit impérativement comporter les renseignements suivants : nom, âge et sexe du patient, ethnie ; service et médecin demandeur, numéro de téléphone (indispensable) ; application préalable éventuelle de crème EMLA® ; description clinique : stade évolutif des lésions, aspect, topographie ; traitements reçus : locaux, systémiques ; lésion prélevée : aspect clinique, âge, siège (car l'aspect histologique normal varie en fonction de la topographie) ; hypothèses diagnostiques. Anesthésie Après désinfection locale (éviter la Bétadine® et préférer un antiseptique incolore), une anesthésie locale est réalisée par injection hypodermique d'une solution de lidocaïne à 0,5, 1 ou 2 % (Xylocaïne®) ( gure 11.1), associée le plus souvent à de l'adrénaline (permettant une vasoconstriction et donc minimisant le saignement local) sauf dans les zones anatomiques à vascularisation terminale (doigts, orteils, nez, verge). Chez les enfants ou dans certaines zones où l'anesthésie est particulièrement douloureuse, on peut appliquer préalablement un mélange de lidocaïne-prilocaïne (crème EMLA®), mais il faut absolument mentionner son utilisation au pathologiste du fait de possibles modi cations histologiques provoquées. II. Réalisation de la biopsie cutanée Elle peut être réalisée au punch biopsique ou au bistouri. Choix du site de biopsie Pathologie in ammatoire non bulleuse : choisir une lésion récente et non remaniée (par de la nécrose ou une surinfection). Pathologie bulleuse : biopsier à cheval sur la peau saine et la peau décollée pour l'étude en histologie standard et en immuno uorescence. Pathologie tumorale : biopsier en zone lésionnelle. Biopsie au punch (ou trépan ou emporte-pièce) Le punch biopsique est un instrument jetable comportant une lame cylindrique coupante de 2 à 8 mm de diamètre. Il est enfoncé dans la peau en faisant un mouvement de rota- tion, jusqu'à pénétration complète de la partie coupante a n de prélever de l'hypoderme ( gures 11.2, 11.3 et 11.4). fl fl fi fi  L'extraction du punch est un moment délicat et plusieurs problèmes peuvent se poser : la carotte cutanée reste attachée à la peau : dans ce cas, il suf t de soulever délicatement la carotte avec une pince sans griffe (a n de ne pas écraser le prélèvement) et de couper au ciseau la carotte en passant dans l'hypoderme ; la carotte cutanée reste intégralement dans le punch : dans ce cas, il faut l'extraire avec une pince sans griffe. Hormis en pathologie pédiatrique ou sur le visage, il faut dans la mesure du possible réaliser une biopsie avec un punch de bon diamètre permettant d'examiner l'architecture de la lésion biopsiée (idéalement 4 mm pour l'histologie standard et 3 mm pour une congélation). La réalisation d'un point de suture est souvent nécessaire. Biopsie au bistouri Cette technique est préférable pour l'étude des lésions hypodermiques. Elle trouve également de bonnes indications en pathologie tumorale a n d'examiner un plus grand échantillon. Un fragment cutané en forme de quartier d'orange est prélevé ( gure 11.5). Plusieurs points de suture sont en général nécessaires. Artefacts liés au geste biopsique Plusieurs artefacts secondaires au geste peuvent gêner l'interprétation morphologique de la biopsie. Ils peuvent être facilement évités : écrasement de la biopsie par la pince réalisant une fausse impression de densi cation du derme ou une image pseudo- kystique ; trou lié à l'utilisation d'une aiguille pour extirper la carotte biopsique du punch ; décollement à la jonction dermoépidermique en bordure de biopsie. III. Méthode de conservation de la biopsie Utilisation d'un xateur Le but de la xation est la préservation des tissus pour l'analyse morphologique, dite «histologie standard». Le choix du xateur dépend de l'étude à laquelle la biopsie est destinée : le xateur le plus communément utilisé est le formol à 10 %. Il permet une étude morphologique correcte et, grâce à la préservation des acides nucléiques, il autorise la réalisation de tous les immunomarquages accessibles sur coupes incluses en paraf ne. Il faut immerger la biopsie dans environ 10 à 20 fois son volume de formol et véri er qu'elle ne soit pas collée à la paroi du acon ou au bouchon. Le temps de xation d'un punch biopsique est d'environ 12 heures ; le formol acétique, ou AFA, permet une analyse morphologique de qualité supérieure au formol et la réalisation d'immunomarquages, mais il existe un risque de sur xation et son coût est supérieur ; le glutaraldéhyde est utilisé pour étude en microscopie électronique. La biopsie cutanée doit immédiatement être acheminée au laboratoire en raison du risque de sur xation ayant pour conséquence une étude ultrastructurale de mauvaise qualité ; le liquide de Bouin permettait une analyse morphologique de qualité, mais est de moins en moins utilisé, car il empêche la biologie moléculaire. fi fi fi fi fl fi fi fi fi fi fi fi fi Réalisation d'une congélation La congélation d'une biopsie cutanée doit se faire immédiatement après le prélèvement. Classiquement, le prélèvement est déposé sur une compresse imbibée de sérum physiologique glissée dans un petit tube, puis amené au laboratoire en urgence où il sera immédiatement congelé puis techniqué. L'intérêt de la congélation est triple : réalisation d'études en immuno uorescence directe ; réalisation de techniques de biologie moléculaire (pathologie tumorale) ; stockage (tumorothèque). Si l'on ne dispose pas d'azote liquide (prélèvement en ville ou aux horaires de fermeture du laboratoire), on peut immerger la biopsie dans le liquide de Michel. Ce milieu doit être conservé à +4 °C et permet un acheminement au laboratoire à température ambiante sous quelques jours. IV. Inclusion, coupe et colorations Inclusion en paraf ne et coupe Après xation, le prélèvement est déshydraté puis inclus en paraf ne dans un moule en plastique (cassette). Cette cassette est ensuite xée dans un microtome et des coupes de 3–4 μm d'épaisseur sont réalisées. Le ruban de paraf ne ainsi réalisé est déposé sur une lame. Colorations La coloration la plus communément réalisée est l'HE (hématéine-éosine) ou l'HES (hématéine-éosine-safran). Les noyaux sont colorés en bleu-violet, les cytoplasmes en rose, le tissu conjonctif en rouge rosé (HE) ou jaune orangé (HES). Des colorations spéciales peuvent être réalisées : recherche de germes : Ziehl (BAAR), PAS et Grocott (champignons), Gram (germes) ; visualisation de structures ou de cellules : orcéine ( bres élastiques), Giemsa et bleu de toluidine (mastocytes) ; mise en évidence de dépôts : Fontana (mélanine), bleu alcian (mucine), rouge Congo (substance amyloïde), von Kossa (calcium), Perls (hémosidérine). V. Immuno uorescence et immunohistochimie Étude en immuno uorescence Les indications classiques sont le diagnostic des dermatoses bulleuses et, à un moindre degré, du lupus érythémateux et de certaines vascularites. À partir des prélèvements congelés, des coupes de 4-5 μm sont réalisées au cryostat. Des anticorps polyclonaux anti-Ig humaines (IgG, IgA, IgM, C3) sont déposés a n de détecter les anticorps présents dans la biopsie cutanée. La lame est examinée au microscope à uorescence. fi fi fl fl fi fl fl fi fi  Étude en immunohistochimie sur coupes déparaf nées Les progrès techniques récents permettent aujourd'hui de détecter des antigènes cellulaires grâce à des anticorps spéci ques conjugués à une enzyme. Plusieurs méthodes sont disponibles (méthode immunoperoxydase en trois couches, méthode peroxydase-antiperoxydase, méthode phosphatase-antiphosphatase alcaline). De nombreux anticorps sont commercialisés, apportant une aide considérable en pathologie tumorale (lymphomes, carcinomes, sarcomes, etc.). VI. Interprétation des principaux signes histologiques Le médecin qui examine le prélèvement dicte un compterendu anatomopathologique destiné au médecin demandeur, qui a une valeur médico-légale. Il comporte les données d'identité du patient et reprend les éléments cliniques énoncés dans la feuille de demande. Il précise la nature du prélèvement (punch, autre, etc.), l'existence d'artefacts éventuels. Il décrit les lésions observées, détaille les éventuelles techniques complémentaires réalisées. En n, il établit une conclusion, qui peut être très tranchée si l'aspect est typique, ou plus nuancée si l'aspect est moins typique. Il soulève alors des hypothèses diagnostiques. Une confrontation en réunion anatomoclinique peut être nécessaire pour avancer dans le diagnostic ou en cas de discordance. Ainsi, le clinicien et le pathologiste établissent une collaboration étroite. Le premier doit partager avec le second le maximum de renseignements cliniques et ses hypothèses, et le pathologiste doit également faire part des dif cultés techniques rencontrées et de ses doutes diagnostiques éventuels. Un échange riche permet dans la grande majorité des cas d'aboutir à un diagnostic. fi fi fi