Lesiones Musculares en el Deporte (PDF)

+Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS Apunts Med Esport. 2015;xxx(xx):xxx---xxx www.apunts/org ARTÍCULO ESPECIAL Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publica...

+Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS Apunts Med Esport. 2015;xxx(xx):xxx---xxx www.apunts/org ARTÍCULO ESPECIAL Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965 Muscle injuries in sport. Update of J.R. Cabot (Apunts Medicina de l’Esport 1965) Carles Pedret a,b,c,∗ y Ramon Balius b,d a Clínica Mapfre de Medicina del Tenis, Barcelona, España b Clínica CMI Diagonal, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España c Centre de Diagnosi per la Imatge de Tarragona, Tarragona, España d Consell Català de l’Esport, Generalitat de Catalunya, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España Recibido el 2 de enero de 2015; aceptado el 20 de enero de 2015 Preámbulo del Dr. Cabot es capital para entender la extraordinaria tra- dición que Cataluña tiene en la traumatología del deporte. Joaquim Cabot y Boix nació en Barcelona en 1916. Fue Murió en 1979. médico traumatólogo y jugador de hockey. Como jugador de En 1965, Joaquim Cabot publicó el artículo ‘‘Lesiones hockey fue olímpico con la selección española en numerosas del músculo en el deporte’’ en la revista Apuntes ocasiones y participó en varios juegos olímpicos. de Medicina Deportiva (http://www.apunts.org/es/vol-1- Estudió medicina y cirugía en la Universidad de Barce- num-005/sumario/13004503/). Con este artículo que hoy lona. Se formó en cirugía ortopédica y traumatología en el presentamos queremos rendir un homenaje al que fue un Hospital Clínico de Barcelona. Se especializó en traumato- personaje trascendental para la historia de la medicina y la logía del deporte siendo uno de sus pioneros. Fue el director traumatología del deporte en Cataluña y en España. de la Mutualidad de Futbolistas Españoles y en los años 50 fue el médico del FC Barcelona y de la selección nacional Introducción española (fig. 1). Su tesis doctoral (1951) estuvo dedicada a las lesiones El sistema músculo-esquelético está formado por tejido mus- meniscales en los deportistas. Fue jefe de servicio del Hos- cular esquelético, tejido conectivo, tejido nervioso y vasos pital Clínico y profesor adjunto en la cátedra de cirugía sanguíneos. Todos estos elementos se disponen y relacionan general del profesor Piulachs. Sin lugar a dudas, la figura entre sí y dan lugar a una configuración estructural histo- lógica y fisiológica muy característica determinada por la función del músculo esquelético: la contracción, que deter- ∗ Autor para correspondencia. mina el alto grado de organización que se observa en sus Correo electrónico: [email protected] (C. Pedret). diferentes niveles tisular, celular y molecular1---4. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 1886-6581/© 2015 Consell Català de l’Esport. Generalitat de Catalunya. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS 2 C. Pedret, R. Balius Tabla 1 Clasificación de las lesiones musculares en función del mecanismo de producción Mecanismo de producción Directo (según clínica) Grado 1. Arco de movilidad conservado Grado 2. Arco de movilidad limitado < 50% Grado 3. Arco de movilidad limitado > 50% Indirecto (según ecografía o RM) Grado 0. Antecedente lesión: no concreto. Exploración física: anodina. Imagen: negativa Grado 1. Antecedente lesión: no concreto. Exploración física: anodina. Imagen: edema Grado 2. Antecedente lesión: concreto. Exploración física: específica. Imagen: disrupción muscular Grado 3. Antecedente lesión: concreto y brutal. Figura 1 El Dr. Cabot explorando la rodilla al mítico César Exploración física: aparatosa o imposible. Imagen: rotura Rodríguez, del FC Barcelona. muscular o avulsión Dolor muscular postesfuerzo Al ser un tejido tremendamente dinámico, su estructura De agujetas a rabdomiólisis es vulnerable a la lesión especialmente en el ámbito depor- tivo, donde supone el tipo de lesión más frecuente con un índice del 31% del total de lesiones y un 30% de relesiones5. Tabla 2 Clasificación de las lesiones musculares en función Dada la gran variedad de grupos musculares y los múltiples de la región anatómica afectada factores que influyen en la lesión, el tiempo de recuperación de estas lesiones es muy variable, incluso en lesiones que se Componente tendinoperióstico producen en el mismo músculo o grupo muscular6. Avulsión desinserción En el momento actual, se considera que el conocimiento Componente músculo-tendinoso (o músculo aponeurótico) exacto de los distintos tipos de lesiones, en función de su Expansión aponeurótica periférica: lesión localización y de sus características, permite poder indivi- músculo-tendinosa dualizar de manera más adecuada los tratamientos y, por Aponeurosis central: lesión del tendón o aponeurosis tanto, conseguir un retorno a la competición más rápido y central seguro. Componente miofascial Lesión miofascial Lesiones musculares agudas Las lesiones musculares agudas son, evidentemente, las componente fascial es estructural y está formado por ele- que se ocasionan en el ámbito deportivo. Recientemente se mentos conectivos (epimisio, perimisio y endomisio). El han propuesto diversas clasificaciones de la lesión muscular componente músculo-tendinoso es funcional y dinámico y que deben entenderse como complementarias entre sí y lo forman los tendones y las aponeurosis como transmisores que resultan de gran ayuda para comprender la dimensión de fuerza, y la fibra muscular como elemento contráctil. de las distintas lesiones y su pronóstico6---8. Esta división toma un especial interés en las lesiones por Si se pretende resumir la clasificación de la lesión muscu- mecanismo indirecto. Este tipo de lesión suele afectar a lar se puede empezar por su primera división básica que es músculos poliarticulares del esqueleto apendicular y, habi- en función de su mecanismo de producción. De esta manera tualmente, se deben a una contracción excéntrica. Así pues, clasificamos las lesiones en lesiones musculares por meca- una lesión se puede situar en la unión tendoperióstica, en el nismo directo (por contusiones más o menos importantes), componente músculo-tendinoso (unión músculo-tendinosa) lesiones musculares por mecanismo indirecto o estiramiento o en el componente miofascial (unión miofascial), siendo (generalmente excéntrico) y el dolor muscular de inicio las de peor pronóstico las músculo-tendinosas (tabla 2). retardado (tabla 1)4. Es importante destacar también las entidades denominadas como desórdenes funcionales mus- culares como pueden ser las alteraciones neuromusculares Concepto etiopatogénico o las microrroturas no visibles mediante pruebas de ima- gen pero que pueden provocar dolor y pérdida de días de Dejando de lado las lesiones musculares por mecanismo actividad deportiva8. directo y centrando el estudio en las provocadas por un Una segunda división a tener en cuenta es la clasifica- mecanismo indirecto, es importante resaltar que suelen pro- ción de la lesión muscular en función de la zona anatómica ducirse muy cerca de la unión músculo-tendinosa, donde la afectada. Para comprender correctamente esta división es capacidad de estiramiento (elasticidad) sin rotura no es tan preciso conocer que el aparato locomotor posee un com- grande como en el vientre muscular, debido a su particular ponente fascial y un componente músculo-tendinoso. El histología, y en la que las líneas Z de las fibras musculares Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS Lesiones musculares en el deporte. Actualización de J. R. Cabot 3 La fatiga muscular produce una disminución de la capa- Tabla 3 Factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que cidad de absorber energía (amortiguación) y de generar condicionan el riesgo de lesión muscular tensión en la contracción excéntrica, a pesar de que se Factores de riesgo Factores de riesgo mantiene sin alteraciones la capacidad de alargamiento del intrínsecos extrínsecos músculo hasta el momento en que se produce lesión. Es Edad Errores de entrenamiento decir, el músculo fatigado debe estirarse más para ejercer Sexo Material utilizado la misma acción amortiguadora. Composición corporal Condiciones ambientales El déficit de elasticidad se relaciona básicamente con Predisposición genética Condicionantes psicológicos lesiones recidivantes. La alteración de las propiedades vis- Historial previo de lesiones Momento de la temporada coelásticas de un músculo produce una disminución de la Estado de salud general Hábitos tóxicos capacidad de soportar tensión para una misma carga de trac- ción mantenida que se traduce en una disminución de la resistencia de este músculo. El estiramiento y los ejercicios de flexibilidad, además de tener efectos a nivel neuromus- se funden con las fibras tendinosas. Es, por tanto, la región cular, cambian las propiedades biomecánicas del músculo más débil de la cadena hueso-tendón-músculo9. sometido a tensión. En este mismo sentido, el calentamiento Estas lesiones son producidas habitualmente por un ejer- muscular (ya sea mediante ejercicio o por métodos físicos) cicio intenso con gran componente de trabajo negativo aumenta la capacidad de estiramiento muscular por tensión (excéntrico). Este tipo de trabajo produce tensiones exce- y su capacidad de realizar fuerza de contracción. sivas que acaban dañando la estructura a nivel celular. Pueden observarse alteraciones en las bandas Z sacoméri- Frecuencia y localización de las lesiones cas y cambios proteicos en las células musculares, disrupción miofibrilar y alteraciones sanguíneas locales. Las manifesta- La frecuencia y localización de las diferentes lesiones ciones clínicas son el dolor, la pérdida inmediata o retardada dependen de múltiples factores. Entre ellos destacan prin- de fuerza, la disminución del rango de movimiento, el edema cipalmente los factores de riesgo comentados previamente. y la pérdida de capacidad de control motor en forma de En términos generales, la frecuencia puede estimarse en un déficits propioceptivos. 31% de todas las lesiones observadas en el deporte y el índice Los músculos poliarticulares son más propensos a las de recaídas se estima entre un 14-32% en función del tipo lesiones ya que son músculos relacionados con la movilidad de deporte. en 2 articulaciones y dependen, por tanto, de la posición de En cuanto a la localización, la extremidad inferior y, ambas. Asimismo, controlan el movimiento articular produ- de manera más concreta, el muslo es donde asientan el cido por el grupo antagonista, lo que hace que las lesiones mayor número de lesiones debido a los grandes grupos mus- sean mucho más frecuentes en disciplinas deportivas que culares que existen en esta región y a sus particulares requieran aceleraciones rápidas o esfuerzos explosivos. Un características. Sin duda alguna, el grupo más afectado es el alto porcentaje de fibras rápidas de tipo II en estos grupos grupo isquiosural, seguido del cuádriceps; posteriormente, musculares es otro factor de susceptibilidad, debido a su en función de las series estudiadas, se encuentran la región mayor fatigabilidad. muscular aductora y la región posterior de la pierna (calf muscles)4,6,8,12---17. Factores de riesgo (causas predisponentes) Evolución anatomopatológica del desgarro Uno de los principales condicionantes a tener en cuenta res- muscular pecto a las lesiones musculares en el momento actual es el conocimiento de las causas predisponentes o factores de Existe cada vez un mayor interés en el conocimiento de la riesgo. Es precisamente la suma de estos factores de riesgo evolución anatomopatológica de la lesión muscular ya que más un acontecimiento desencadenante lo que acaba pro- muchos de los tratamientos de reciente aparición se basan duciendo la lesión muscular. Por este motivo, el control de en el profundo conocimiento de este proceso. estos factores puede suponer una disminución muy impor- Una de las características principales del tejido muscular tante de la incidencia lesional. es que se trata de un tejido dinámico que interacciona Los factores de riesgo pueden clasificarse en intrínsecos con el medio que lo rodea y que es capaz de reaccionar a (propios del individuo) y extrínsecos (tabla 3). los estímulos externos. Todo ello permite que sea mani- Otros factores de riesgo a tener en cuenta son las altera- pulable externamente tanto por procedimientos físicos ciones de los ejes mecánicos de las extremidades, un apoyo (masajes, campos magnéticos...) como por procedimientos irregular en la pisada, el estado del balance muscular y químicos (AINE, antifibróticos...). de la coordinación, la fatigabilidad muscular y el grado de A nivel biológico, el tejido muscular esquelético es una elasticidad10. fuente importante de distintos tipos de células madre somá- Las alteraciones de los ejes mecánicos de las extremida- ticas, células madres miogénicas entre las que se incluyen des o un apoyo irregular suelen conducir a un desequilibrio las células satélites que son las principales responsables del del balance muscular y de la coordinación que contribuye a crecimiento muscular y la regeneración muscular y células generar una debilidad muscular que provoca que el músculo madre multipotentes derivadas del músculo. tenga una menor capacidad de resistencia a la tensión y El potencial regenerativo del músculo disminuye con que, por tanto, pueda romperse más fácilmente11. la edad y se asocia a un incremento de la aparición de la Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS 4 C. Pedret, R. Balius 0 – 24 horas Control del hematoma y la inflamación La diferenciación de las células satélites depende de los distintos factores de crecimiento20. Pueden diferenciarse en 3 líneas celulares fundamentalmente: fibroblastos, que en el 2 – 14 días Incrementar la vascularización y la activación muscular lugar de la lesión se sumarán a otros fibroblastos que proce- den de otras zonas del organismo; miofibroblastos, células 14 – 28 días Favorecer la regeneración e inhibir la fibrogénesis situadas entre la fibra muscular y el fibroblasto; o mioblas- tos, precursores de la fibra muscular propiamente dicha. Músculo Cicatriz Este punto tiene una importancia crucial ya que, depen- diendo del tratamiento aplicado, es posible favorecer una reparación fibrótica (fibrosis o cicatriz) o una regeneración > 28 días Retorno al deporte muscular. Mención especial requiere el transforming growth factor- Figura 2 Objetivos del tratamiento en función de la fase de beta 1 (TGF-beta 1) por su implicación en la generación de reparación muscular.Fuente: adaptada de Balius4. fibrosis21. El TGF-beta 1 es un potente inductor de la síntesis de colágeno, productor de citocinas y transdiferenciación de miofibroblastos implicados en la fibrosis. Aumenta la prolife- fibrosis. Actualmente se sabe que la cronología de la repa- ración de fibroblastos, la migración, adhesión y formación de ración de la lesión muscular no es uniforme ni homogénea la matriz extracelular. Asimismo, es primordial para la trans- en el tiempo. La importancia de un determinado factor de formación de la célula satélite en fibroblasto y, en menor crecimiento y su repercusión biológica varían y se modifican medida, en miofibroblasto; de aquí se deduce la necesidad a lo largo del tiempo, de igual manera que la cantidad e del bloqueo de este factor. intensidad de determinadas reacciones biológicas. El tratamiento se establece en 3 fases fundamentales a contar desde el día de la producción de la lesión muscu- Fase de fibrogénesis lar. La primera fase de lesión aguda corresponde al periodo En esta fase (14-28 días) se produce mayor actividad celu- comprendido desde el instante de la producción de la lesión lar en todas las líneas celulares comentadas y disminuye hasta las primeras 24 o 48 h. La segunda fase de regenera- la diferenciación de las células. Algunos agentes terapéu- ción se extiende entre las primeras 24 h y los 14 días desde ticos han mostrado la capacidad de inhibir la fibrogénesis y la lesión, y la tercera fase de fibrogénesis desde la segunda mejorar la regeneración muscular por medio de la inhibición semana hasta la cuarta semana (fig. 2). del TGF-beta 1 (decorina, relaxina, cucurmina, suramina, gammainterferón...) aunque muchos de ellos se encuentran Fase aguda todavía en fase de estudio. La inhibición de la fibrogénesis lo que realmente permite Durante las primeras 24-48 h tras una lesión muscular se es disponer de más tiempo para permitir la correcta dife- produce hematoma por extravasación de sangre de los renciación de las células precursoras de la fibra muscular. vasos sanguíneos rotos, inflamación, liberación de citoci- nas que van a activar las células satélites y de fibroblastos, Sintomatología, diagnóstico y pronóstico estimulación de macrófagos, neutrófilos y linfocitos. El reclutamiento de macrófagos que se produce provoca el ini- El conocimiento clínico y anatómico es indispensable para cio de los fenómenos degenerativos. La inflamación va a la evaluación de una lesión muscular. La anamnesis, la ins- producir degeneración fibrilar de las proteínas miofibrilares, pección y la palpación ofrecen un diagnóstico inicial de la la actina y miosina, que son los objetivos fundamenta- lesión que posteriormente será confirmado por las diferen- les de la degeneración fibrilar y celular. La vasodilatación tes pruebas complementarias de las que se dispone. Esta y la angiogénesis son promovidas por el platelet-derived misma valoración inicial debe permitir poder establecer un growth factor-D (PDGF-D) y por el vascular endothelial pronóstico de esta lesión en función de su gravedad. growth factor-E (VEGF-E)4,18,19. Se considera básico, para una buena respuesta biológica, Sintomatología el aumento de la vascularización en la zona de lesión, la mejora del estado metabólico celular y el incremento del Variará siempre en función de la gravedad de la lesión. Así suministro de oxígeno en el lugar de la lesión. pues, en las lesiones de 1.er grado existe un traumatismo mínimo que la mayoría de las veces no es recordado por el Fase de regeneración paciente y únicamente presenta molestias una vez termi- nada la actividad o a las 24-48 h. En las de 2.◦ y 3.er grado, En esta fase es fundamental la activación y estimulación de la sintomatología se inicia, generalmente, con motivo de un las células satélites musculares por la mediación de los fac- impulso, una aceleración brusca, un sprint, un chut o un tores de crecimiento y otras sustancias químicas. Destaca cambio de ritmo22. Por tanto, el paciente recuerda perfec- por su efecto mediador el fibroblast growth factor basic tamente el momento de la lesión y lo puede llegar a definir (bFGF or FGF-2), que es un componente básico en la cas- como un dolor agudo punzante o como una «pedrada». En cada de la regeneración muscular, además, al igual que el caso de contusión, si el golpe directo se ha producido sobre PDGF-B, es un componente importante para promover la un músculo en contracción, la lesión siempre será de peor arteriogénesis y miogénesis en el músculo dañado19,20. pronóstico que si el músculo se encuentra relajado. Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS Lesiones musculares en el deporte. Actualización de J. R. Cabot 5 Diagnóstico clínico sensible para detectar edema y permitir una mayor amplitud en el campo de visión. En lesiones musculares de 1.er grado, la inspección prác- Un hecho muy importante a tener en cuenta es que la ticamente no aporta información. En algunos casos de ecografía y la RM tienen la capacidad de valorar edema, contracturas, delayed onset muscle soreness (DOMS) o rab- hemorragia o retracción de fibras, pero no la solución de domiólisis de esfuerzo de músculos superficiales, es posible continuidad (gap) de forma precisa (fig. 4). Esto supone observar aumento de tono y grosor muscular. todavía una gran limitación, especialmente a la hora de Las lesiones musculares de grado 2 y 3 pueden tener una intentar definir de manera precisa un pronóstico para cada inspección inmediata negativa, pero con el tiempo (horas o tipo de lesión25,26. días en función del grado) es posible observar una tume- facción, que afecta al músculo lesionado, secundaria al Tratamiento hematoma o al edema reactivo. Posteriormente, suele apa- recer una sufusión hemática cutánea de extensión variable El tratamiento de las lesiones musculares no sigue un modelo y distal a la lesión (fig. 3). único ni un protocolo concreto. Este tratamiento variará, En las lesiones de grado más elevado, la inspección per- como se ha comentado anteriormente, en función del tipo de mite descubrir inicialmente un tumor visible, junto a un lesión, del músculo afectado, del deportista y de la actividad hachazo, que se hace más evidente durante la contracción deportiva que se realice27. (muñón muscular) y que suele quedar como secuela sin que Es posible intentar establecer ciertos elementos o pautas esto comprometa la función. Este muñón muscular, que apa- comunes en función de cada una de las fases de la lesión. rece en contracción y desaparece en relajación, no debe confundirse con una hernia muscular, que aparece en rela- Fase aguda jación y desaparece en contracción4. En cuanto a la palpación se refiere, debería realizarse La aplicación de reposo, hielo, compresión y elevación, cuanto antes mejor para no tener la dificultad añadida de conocido como RICE, en el momento en que se produce la aparición del edema y el posible hematoma. En la pal- la lesión sigue siendo el tratamiento inicial de elección. El pación debe tenerse en cuenta si existe un hachazo en el objetivo principal en la fase aguda es el de reducir la for- relieve muscular, ya que esto implicará una lesión muscu- mación del hematoma y que el edema intersticial acorte la lar de mayor grado. Otro de los signos a tener en cuenta isquemia del tejido y se acelere de esta forma la regenera- es la presencia o ausencia de bamboleo muscular ya que ción. Se aconseja un reposo relativo de entre uno y 3 días cuanto menor sea el bamboleo muscular existente peor será en función de la gravedad o localización de la lesión4. el pronóstico de la lesión. La aplicación de hielo, a veces controvertida, minimiza el La movilidad también es, obviamente, un elemento indis- sangrado inicial en la lesión primaria; es decir, permite con- pensable para valorar la lesión, ya que cuanto más grave sea trolar la hemorragia y disminuir la lesión tisular secundaria la lesión, mayor es la dificultad de realizar movimientos acti- ya que la actividad metabólica y la demanda de oxígeno se vos (especialmente contrarresistencia) y mayores también la reducen. El consumo de oxígeno disminuye de 2 a 5 veces por disminución de la movilidad de las articulaciones vecinas al cada 10 ◦ C que descienda la temperatura. De esta manera, segmento. los tejidos vecinos sanos, que sufren una disminución de aporte sanguíneo, no se verán dañados ya que sus necesi- dades metabólicas disminuyen con la crioterapia. Diagnóstico por imagen Los vendajes compresivos de tipo vascular son útiles en esta fase para fomentar el recambio sanguíneo en el foco de Es de todos conocida la gran importancia que tienen actual- la lesión, controlar el hematoma y mejorar el drenaje. Los mente las diferentes pruebas de imagen, en concreto la masajes intensos y profundos están contraindicados por su ecografía y la resonancia magnética (RM), para la valo- relación con el aumento de la aparición de calcificaciones ración de la lesión muscular, especialmente en el mundo musculares por la estimulación de los mecanorreceptores del deporte. En los últimos años, la mayor portabilidad y y por el riesgo de agrandar la lesión19. Igualmente, en esta precisión de las sondas de ecografía y la mayor calidad y primera fase el estiramiento estará contraindicado ya que el resolución de las máquinas de RM permiten conocer con una punto de lesión es débil y la solicitación tensil podría agravar gran exactitud la magnitud, la localización y el pronóstico la lesión. de las lesiones. A este hecho debe añadirse la capacidad de exploración dinámica que aporta la ecografía muscular. Fase de regeneración Tanto la RM como la ecografía permiten un diagnóstico correcto de las lesiones musculares. La ecografía puede ser Durante la fase de regeneración, la base del tratamiento es la primera exploración a realizar pero hay que tener en la movilización activa temprana para conseguir que el tejido cuenta que roturas de grado 1, sobrecargas o lesiones en muscular vuelva a adaptarse a las solicitaciones propias del determinados músculos (sóleo o psoas) pueden pasar desa- deporte27. percibidas en ecografía con frecuencia23,24. El trabajo activo durante esta fase mejora, por un lado, la Tanto la ecografía como la RM deben ser consideradas circulación sanguínea, al aportar oxígeno al tejido lesionado técnicas complementarias. La primera tiene la ventaja de y, por otro lado, somete al tejido a unas cargas mecánicas ser dinámica y permitir el intervencionismo (punción eva- que facilitan la restructuración del colágeno, permitiendo cuadora e infiltraciones ecoguiadas) y la segunda, de ser más una gran producción de tejido de granulación y cicatricial, Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS 6 C. Pedret, R. Balius Figura 3 Sufusión hemática típica de las lesiones de la musculatura isquiosural. Figura 4 Imagen de los diferentes grados de lesión muscular. a) Lesión grado 1 proximal músculo-tendinosa del aductor mediano en su parte proximal (flechas). Ecografía en eje corto. b) Misma lesión: RM coronal T2 STIR. c) Lesión grado 2 de la porción larga del bíceps femoral a nivel distal. Ecografía en eje largo (panorámica). d) Lesión grado 3 consistente en rotura completa de la unión músculo-tendinosa distal de la cabeza medial del gastrocnemio (hematoma en tennis leg). Ecografía en eje largo (panorámica). Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS Lesiones musculares en el deporte. Actualización de J. R. Cabot 7 Figura 5 Déficit en la visualización del defecto fibrilar exacto en estudios de RM y ecografía. a) Coronal T2 STIR rotura músculo- tendinosa de la cabeza larga del bíceps femoral que interesa el tendón común (flechas). Se observa retracción de fibras (punta de flecha) y edema intramuscular en pluma (*). No se objetiva defecto fibrilar con exactitud. b) Rotura miofascial de la cabeza medial del gastrocnemio medial (flechas). Estudio ecográfico en eje largo. Se observa retracción de fibras (flechas) y colección líquida miofascial (*), pero no se objetiva con exactitud el defecto fibrilar.GM: gastrocnemio medial. S: sóleo. así como una orientación paralela en la cicatriz del tejido Fase aguda Fase regeneración Fase fibrogénesis conectivo. Esta rehabilitación activa debe aplicarse de manera pro- Iniciar actividades Isométricos en amplitud Excéntricos en todas las gresiva y se deben planificar las intervenciones, según el vida diaria interna y media amplitudes y con grado, la localización topográfica de la lesión y su evolución. diferentes resistencias El signo guía desde las fases iniciales debe ser el umbral de la molestia, nunca el del dolor (molestia se entiende como Ejercicios Isotónicos concentricos en irradiados amplitud interna y media Ejercicios de el dolor soportable que no modifica la función). acción-reacción El estiramiento suele iniciarse entre el 3.er y el 5.◦ día. Inicialmente se prescriben estiramientos estáticos activos Isométricos en amplitud en tensión pasiva, por la acción del antagonista y, a medida externa y completa que va incrementando la tolerancia y se normaliza el arco de movilidad, se introducen los estiramientos estáticos activos en tensión activa (contracción del agonista). Isotónico concéntrico en amplitud externa y completa La progresión de ejercicios se realiza de menor a mayor solicitación de la región afectada (fig. 1). Figura 6 Progresión de ejercicios poslesión.Fuente: adaptado de Balius4. Fase de fibrogénesis decir, el riesgo de recaída, en la misma temporada o en El objetivo principal de esta fase es el de realizar de nuevo las temporadas siguientes29. Se considera recidiva cuando una correcta adaptación del tejido muscular a la actividad la lesión se localiza en la misma región anatómica y con la deportiva que se le va a solicitar. misma forma de presentación. Si tal recaída sucede antes Durante esta fase de readaptación se realizan estiramien- de los 2 meses de la vuelta a la actividad se considera tem- tos progresivos combinados con trabajo activo (aumento de prana; tardía si aparece entre los 2 y 12 meses y retardada la intensidad de las contracciones musculares de isométricas cuando aparece 12 meses después12. a excéntricas) sin dolor (fig. 5). Para poder establecer un tratamiento y un pronóstico encaminado a que el RTP sea lo más corto y seguro posible, ¿Cuándo puede el atleta participar de nuevo en es necesario conocer el mecanismo y el grado de lesión y su competición? El concepto de return-to-play localización exacta. En este sentido, a día de hoy, se dispone de algunos marcadores, factores o pruebas que, con mayor Return-to-play (RTP) es una expresión inglesa que corres- o menor evidencia científica, permiten decidir cuándo una ponde a la idea de vuelta a la competición. El proceso de lesión va a tener un mayor tiempo de RTP (fig. 6). decisión del RTP es uno de los más complejos que existen en medicina del deporte ya que se trata de decidir cuándo un deportista lesionado o enfermo puede volver de manera Posibles complicaciones de las lesiones segura a la práctica deportiva o a la competición12. El pro- musculares ceso de RTP debe individualizarse en cada lesión y siempre en función del tipo de lesión, de la localización, del nivel Debido a la gran diversidad de lesiones que existen y a la del deportista y del deporte que practica28. gran cantidad de factores que pueden influir en las distintas El momento en que se crea un pronóstico y se determina fases de reparación de la lesión, es relativamente frecuente el proceso del RTP se condiciona un riesgo de relesión, es que existan condicionantes que puedan alterar el proceso Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS 8 C. Pedret, R. Balius Test de fuerza y flexibilidad Tests isocinéticos Criterios de imagen Ecografía, RM Yo-Yo test, Tests funcionales de campo muscle lab, test 8, radar... Extrínsecos e Control factores de riesgo intrínsecos Figura 7 Tabla-resumen de los criterios de RTP. Figura 9 Imagen ecográfica longitudinal panorámica de hematoma intramuscular en glúteo mayor en fase de coagu- evolutivo normal de la lesión muscular19,30. Algunos de ellos lación. son los que se exponen a continuación. ningún problema de manera percutánea bajo control eco- Cicatriz fibrosa y cicatriz cálcica gráfico. Los casos en los que el hematoma sea enquistado o no La cicatriz fibrosa (fig. 7) consiste en una reparación mus- sea posible su drenaje mediante ecografía pueden requerir cular hipertrófica de tejido fibroso que produce una pérdida desbridamiento quirúrgico. de la elasticidad del tejido muscular y que puede provocar dolor durante el esfuerzo y posteriormente a este. En princi- Miositis osificante pio, el tratamiento es conservador mediante estiramientos, infiltraciones u ondas de choque. La cirugía se reserva úni- Se trata de una formación anormal de hueso laminar maduro camente para casos que no respondan a estos tratamientos. dentro de los tejidos blandos esqueléticos donde habitual- La cicatriz cálcica (fig. 7) forma parte de la evolución mente no existe hueso (fig. 9). Su incidencia oscila del 9 al no deseada de una lesión muscular que cicatriza en forma 20% y su patogenia es desconocida, aunque habitualmente de tejido cálcico y nunca debe confundirse con la miositis se produce de forma secundaria a un traumatismo muscular osificante que, como se explicará posteriormente, se trata inicial generalmente en la cara lateral del muslo (músculos de un proceso metabólico patológico de la propia lesión. Si vasto lateral y vasto intermedio). esta cicatrización altera el funcionamiento del músculo y no La clave del diagnóstico se encuentra en objetivar osifica- puede tratarse de manera conservadora, deberá recurrirse ción periférica en las pruebas de imagen31. Esta osificación a la cirugía. periférica es característica de la miositis osificante y la dife- rencia del osteosarcoma (fig. 10). Hematomas Lo básico en su tratamiento es intentar evitar desde el principio la inmovilización y la artrofibrosis que se dan Los hematomas (fig. 8) se forman por la extravasación san- por la rigidez muscular y articular mantenida32. A nivel guínea secundaria a la rotura de fibras ya sea por mecanismo farmacológico, el tratamiento de elección es la indometa- directo o indirecto. Siempre que sea posible está indicada su cina. Finalmente, en casos residuales sintomáticos puede evacuación ya que este hematoma genera un aumento del recurrirse a la exéresis quirúrgica siempre que hayan pasado proceso inflamatorio, del tejido cicatricial y de la pérdida un mínimo de 6 meses tras la lesión y la gammagrafía ósea de función muscular. Esta evacuación puede realizarse sin de 3 fases sea negativa. Figura 8 a) Imagen de cicatriz fibrosa 3, lesión de la UMT distal de la cabeza medial del gastrocnemio. b) Imagen de cicatriz cálcica 3, lesión miotendinosa proximal del aductor largo. Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS Lesiones musculares en el deporte. Actualización de J. R. Cabot 9 Figura 10 Imágenes de miositis osificante. a) Ecografía panorámica en eje largo de vasto intermedio donde se objetiva osificación completa tras una lesión por contusión. b) Corte axial TC que muestra masa osificada en el vasto interno. c) RM axial T2 STIR. Osificación con médula y cortical óseas maduras. Síndromes compartimentales (agudos o crónicos) 10. Bahr R. Risk factors for sports injuries - a methodological approach. Br J Sports Med. 2003;37:384---92. El síndrome compartimental se caracteriza por la elevación 11. Croisier JL. Hamstring muscle strain recurrence and strength performance disorders. Am J Sports Med. 2002;30:199---203. de la presión intersticial en un compartimento óseo-fascial 12. Fuller CW, Ekstrand J, Junge A, Andersen TE, Bahr R, Dvorak cerrado que da lugar a un compromiso vasculonervioso. Este J, et al. Consensus statement on injury definitions and data puede ser agudo o crónico, dependiendo de la causa del collection procedures in studies of football (soccer) injuries. aumento de la presión y de la duración de los síntomas33. Scand J Med Sci Sports. 2006;16:83---92. El síndrome compartimental agudo se basa siempre en la 13. Langevoort G, Myklebust G, Dvorak J, Junge A. Handball injuries existencia de una agresión previa (fracturas o traumatismos during major international tournaments. Scand J Med Sci Sports. de partes blandas). El síndrome compartimental crónico se 2007;17:400---7. relaciona con el esfuerzo físico y es más frecuente en el 14. Fuller CW, Sheerin K, Targett S. Rugby World Cup 2011: Inter- compartimento anterior o profundo de la pierna y en los national Rugby Board injury surveillance study. Br J Sports Med. antebrazos34. 2013;47:1184---91. 15. Powell JW, Barber-Foss KD. Injury patterns in selected high El diagnóstico es clínico y únicamente puede ser school sports: A review of the 1995-1997 seasons. J Athl Train. confirmado por la medición directa de la presión 1999;34:277---84. intracompartimental35. 16. Starkey C. Injuries and illnesses in the national basketball El tratamiento consiste en la fasciotomía completa de association: A 10-year perspective. J Athl Train. 2000;35: todos los compartimentos implicados (urgente en el caso del 161---7. compartimental agudo y programada en el caso del crónico). 17. Hallén A, Ekstrand J. Return to play following muscle injuries in professional footballers. J Sports Sci. 2014;1:1---8. Epub ahead of print. Bibliografía 18. Fernandez Jaen TF, Guillen Garcia P. New protocol for mus- cle injury treatment. En: Sports injuries, prevention, diagnosis 1. Fiorentino NM, Epstein FH, Blemker SS. Activation and aponeu- treatment and rehabilitation. Berlín: Ed Springer; 2012. p. rosis morphology affect in vivo muscle tissue strains near the 887---93. myotendinous junction. J Biomech. 2012;45:647---52. 19. Järvinen T, Järvinen T, Käätiänien M, Kalimo H, Järvinen MA. 2. Balius R, Rius M, Combalia A. Ecografía muscular de la extre- Muscle injuries: Biology and treatment. Am J Sports Med. midad inferior. Sistemática de exploración y lesiones en el 2005;33:745---64. deporte. Barcelona: Ed. Masson; 2005. 20. Huard J, Li Y, Fu F. Muscle injuries and repair: Current trends in 3. Pedret C. El músculo sóleo: anatomía, histología, topogra- research. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:822---32. fía y pronóstico de las lesiones musculares [tesis doctoral]. 21. Zhu J, Li Y, Shen W, Qiao C, Ambrosio F, Lavasani M, et al. Barcelona: Universitat Autònoma de Barcelona; 2013 [con- Relationships between transforming growth factor-beta1, myos- sultado 11 Dic 2013]. ISBN 9788449041440. Disponible en: tatin, and decorin: Implications for skeletal muscle fibrosis. J http://www.tdx.cat/handle/10803/129373 Biol Chem. 2007;282:5852---63. 4. Balius R, Pedret C. Lesiones musculares en el deporte. Barce- 22. Askling C, Saartok T, Thorstensson A. Type of acute hamstring lona: Ed. Panamericana; 2013. EAN: 9788498357035. strain affects flexibility, strength, and time to return to pre- 5. Ekstrand J. Epidemiology of football injuries. Sci Sports. injury level. Br J Sports Med. 2006;40:40---4. 2008;23:73---7. 23. Bianchi S, Martinolli C. Thigh. En: Bianchi S, Martinoli S, edi- 6. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Epidemiology of muscle tores. Ultrasound of the musculoskeletal system. New York: injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med. Springer; 2007. p. 611---36. 2011;39:1226---32. 24. Balius R, Rodas G, Pedret C. Soleus muscle injury: Sensitivity of 7. Hägglund M, Walden M, Til L, Pruna R. The importance of epi- ultrasound patterns. Skeletal Radiol. 2014;43:805---12. demiological research in sports medicine. Apunts Med Esport. 25. Peetrons P. Ultrasound of muscles. Eur Radiol. 2002;12:35---43. 2010;45:57---9. Sports Med; 23: 500-506. 8. Mueller-Wohlfahrt HW, Haensel L, Mithoefer K, Ekstrand J, 26. Cross TM, Gibbs N, Houang M, Cameron M. Acute quadriceps English B, McNally S., et al. Terminology and classification of muscle strains: Magnetic resonance imaging features and pro- muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. Br J gnosis. Am J Sports Med. 2004;32:710---9. Sports Med. 2013;47:342---50. 27. Guía de Práctica Clínica de las lesiones musculares. Epidemiolo- 9. Knudsen A, Larsen M, Mackey A, Hjort M, Hansen KK, Qvortrup gía, diagnóstico, tratamiento y prevención versión 4.5. Apunts K, et al. The human myotendinous junction: An ultrastructural Med Esport. 2009;44:179---203. and 3D analysis study. Scand J Med Sci Sports. 2014. Online first. 28. Orchard J, Best TM, Verrall GM. Return to play following muscle DOI: 10.1111/sms.12221. strains. Clin J Sport Med. 2005;15:436---41. Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005 +Model APUNTS-211; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS 10 C. Pedret, R. Balius 29. Ekstrand J, Healy JC, Walden M, Lee JC, English B, Hägglund M. 32. Sodl JF, Bassora R, Huffman GR, Keenan MA. Traumatic myositis Hamstring muscle injuries in professional football: The corre- ossificans as a result of college fraternity hazing. Clin Orthop lation of MRI findings with return to play. Br J Sports Med. Relat Res. 2008;466:225---30. 2012;46:112---7. 33. Fraitpont M. Chronic exertional compartment syndrome. J Am 30. Klingele KE, Sallay PI. Surgical repair of complete proximal Acad Orthop Surg. 2003;11:268---76. hamstring tendon rupture. Am J Sports Med. 2005;30:742---7. 34. Frink M. Compartment syndrome of the lower leg and foot. Clin 31. Abate M, Salini V, Rimondi E, Errani C, Alberghini M, Mercuri M, Orthop Relat Res. 2010;468:940---50. et al. Post traumatic myositis ossificans: Sonographic findings. 35. Prasarn Mark L. Acute compartment syndrome of the upper J Clin Ultrasound. 2011;39:135---40. extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19:49---58. Cómo citar este artículo: Pedret C, Balius R. Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965. Apunts Med Esport. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005