Arthrite Microcristalline PDF

Rhumatisme Micro-Cristallin Dr Théo WIRTH, MD, Service de rhumatologie – Hôpital Sainte-Marguerite [email protected]  Introduction Dépôts intra-articulaires ou périarticulaires de microcristaux. Asymptomatiques ou à l'origine d'accès inflammatoires aigus, ou parfois, d...

Rhumatisme Micro-Cristallin Dr Théo WIRTH, MD, Service de rhumatologie – Hôpital Sainte-Marguerite [email protected]  Introduction Dépôts intra-articulaires ou périarticulaires de microcristaux. Asymptomatiques ou à l'origine d'accès inflammatoires aigus, ou parfois, d'arthropathies chroniques Hydroxy-apatite Calcique Pyrophosphate de calcium Goutte Urate de sodium Rhumatisme Apatipique Tableau Clinique typique : Epaule Epaule hyperalgique, intouchable Caractéristique inflammatoire (Fièvre possible): Ponction articulaire au moindre doute (arthrite septique ++) Forme multiple possible Diagnostic Anamnèse (Crises volontiers récidivantes) Ponction articulaire si doute Radiographie standard +++ Si absence de calcification, ne pas hésiter à chercher d’autres localisations Rhumatisme apatitique – Epaule +++ Découverte fortuite ou crise aiguë lors d’une résorption aiguë spontanée  Uniquement si symptomatique Glaçage, Antalgiques, Anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale voir corticothérapie orale en cure courte (3 à 5 jours) Infiltrations cortisoniques sous-acromiales en seconde intention Physiothérapie par ultrasons, utilisée en cas de tendinopathie calcifiante chronique. Ponction aspiration possible selon le type de calcification CCA Chondrocalcinose articulaire Dépôt de pyrophosphate de calcium dans les tissus articulaires Tissus articulaires : cartilage hyalin et fibrocartilage +++ La prédominance féminine diminue avec l'âge. Sa prévalence augmente avec l'âge : 30 % > 75 ans Asymptomatique de découverte radiographique ou donne lieu à diverses manifestations articulaires (25 % des cas) : - Mono- ou oligo-arthrites volontiers récidivantes - Polyarthrite subaiguë ou chronique (rare) - Mono-arthropathie chronique à l'origine d'une arthrose secondaire évolutive - Arthropathies destructrices, souvent multiples, par une destruction de l'os sous-chondral - Atteintes rachidiennes Cristaux parallélépipédiques, faiblement biréfringents (microscope à lumière polarisée) intra- (ou extra-) cellulaires Goutte  Goutte La goutte résulte d'une hyperuricémie chronique supérieure à 420 μmol/L (70 mg/L), seuil de saturation du plasma en urate de sodium à 35 °C Dépôt d’urate de sodium à l'origine des tophus et des arthropathies Prédominance masculine Rhumatisme inflammatoire intermittent le plus fréquent dans les pays industrialisés (0,9% de la population) Mono-arthrite typique de la MCP 1 Aiguilles à extrémités effilées, à forte biréfringence (microscope à lumière polarisée) Terrain Autres : Femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, transplantés d'organe, contexte familial  Consommation de Excès de boissons bières avec ou sans sucrées riches en alcool (riches en fructose (sodas), guanine), Interactions gènes- environnement Alimentation trop calorique (excès de Alcools forts boissons (whisky, cognac, alcoolisées en etc.), général) et riche en protéines animales La recherche de tophus goutteux Radiographies Respect de l’interligne articulaire  Echographie (pas en systématique) Double contours Traitement des accès microcristallin (goutte et CCA) Mise au repos de l'articulation (orthèse au poignet, repos pour le membre inférieur) Ponction évacuatrice à visée antalgique en cas de gros épanchement Glaçage de la zone articulaire ou péri-articulaire, avec protection cutanée, qui raccourcit la durée de l'accès ; prescription de colchicine, d'un AINS, ou de prednisone, à dose adaptée au terrain (âge, antécédents cardiovasculaires, digestifs et rénaux) Traitement hypo-uricémiant (uniquement dans le cas d'une goutte) Mesures hygiéno-diététiques La goutte peut être « guérie » par l'abaissement de l'uricémie en dessous d'une valeur cible de moins de 60 mg/L (360 μmol/L) Traitement hypo-uricémiant : ALLOPURINOL ou FEBUXOSTAT Éducation à la maladie Déculpabiliser le patient Une maladie génétique dont témoignent les cas familiaux, résultant d'un défaut d'élimination de l'acide urique par les reins Phénomène totalement réversible avec un traitement abaissant l'uricémie de façon permanente (annonce d'une maladie chronique) Mesures hygiéno-diététiques Amaigrissement progressif en cas d'obésité ou de surcharge pondérale. Diminution des boissons alcoolisées. Interdiction des spiritueux et de la bière (très riche en purines même lorsqu'elle est sans alcool), arrêt des sodas sucrés et diminution des jus de fruits riches en fructose. La consommation de laitage écrémé, de café, de cerises doit être encouragée (effet uricosurique). Modération de la consommation de viande et de produits de la mer. Les facteurs de risque de goutte et les comorbidités (cardiovasculaires, rénaux, syndrome métabolique) sont à dépister et traiter systématiquement Mesures hygiéno-diététiques Amaigrissement progressif en cas d'obésité ou de surcharge pondérale. Diminution des boissons alcoolisées. Interdiction des spiritueux et de la bière (très riche en purines même lorsqu'elle est sans alcool), arrêt des sodas sucrés et diminution des jus de fruits riches en fructose. La consommation de laitage écrémé, de café, de cerises doit être encouragée (effet uricosurique). Modération de la consommation de viande et de produits de la mer. Les facteurs de risque de goutte et les comorbidités (cardiovasculaires, rénaux, syndrome métabolique) sont à dépister et traiter systématiquement Questions ? [email protected]  Arthrite microcristalline Support de cours IFSI-U – S3 - UE Clinique (volet Maladies du système musculo-squelettique ou du tissu conjonctif) Titre du cours : Arthrite microcristalline Enseignant Dr WIRTH Théo, MD, Rhumatologue, Service de Rhumatologie, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille. Mail : [email protected] Table des matières INTRODUCTION..................................................................................................................................................... 2 RHUMATISME APATITIQUE............................................................................................................................... 2 NOTIONS GENERALES................................................................................................................................................. 2 DIAGNOSTIC................................................................................................................................................................ 3 TRAITEMENT.............................................................................................................................................................. 3 RHUMATISME A PYROPHOSPHATE DE CALCIUM (CHONDROCALCINOSE)....................................... 3 NOTIONS GENERALES................................................................................................................................................. 3 DIAGNOSTIC................................................................................................................................................................ 3 TRAITEMENT.............................................................................................................................................................. 4 RHUMATISME A CRISTAUX D’URATE DE SODIUM (GOUTTE)................................................................ 4 NOTIONS GENERALES................................................................................................................................................. 4 CLINIQUE..................................................................................................................................................................... 4 DIAGNOSTIC................................................................................................................................................................ 5 TRAITEMENT.............................................................................................................................................................. 5 1  Arthrite microcristalline Introduction Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou périarticulaires de microcristaux. Ces dépôts peuvent rester asymptomatiques ou être à l'origine d'accès inflammatoires aigus ou, parfois, d'arthropathies chroniques. Trois types de microcristaux sont en cause : Cristaux d'urate de sodium (UMS pour urate monosodique), responsables de la goutte ; Cristaux calciques : - Pyrophosphate de calcium (PPC) pour le rhumatisme associé ; - Phosphate de calcium, apatite surtout, pour des dépôts radiopaques habituellement périarticulaires. Les caractéristiques sémiologiques des accès microcristallins articulaires ou périarticulaires typiques sont les suivantes : Début brutal ; Forte intensité de la douleur et de l'inflammation locale (rougeur en particulier) ; EVA ou EN douleur ≥ 7/10 ; Maximum des symptômes en moins de 24 heures ; Rougeur locale parfois très intense (rouge pivoine classiquement) ; Résolution spontanée en quelques jours à quelques semaines avec restauration (initiale) ad integrum de l'articulation au début de la maladie. L'inflammation aiguë causée par les cristaux peut être à l'origine de signes généraux (fièvre, voire frissons) et d'une réaction inflammatoire biologique (élévation de la CRP, voire de la VS, hyperleucocytose). Ces signes peuvent faire craindre et suspecter une infection articulaire — l'arthrite septique est le principal diagnostic différentiel (+++) — un abcès ou une cellulite infectieuse. Rhumatisme apatitique Notions générales Le rhumatisme apatitique est dû à des dépôts de cristaux de la famille des apatites (cristaux de phosphate de calcium présents naturellement dans l'os), essentiellement dans des structures périarticulaires : tendons, capsules articulaires et bourses séreuses. Les dépôts peuvent être multiples — on parle alors de maladie des calcifications tendineuses multiples — mais siègent surtout à l'épaule (tendon du supra-épineux) et à la hanche (région trochantérienne ou para- acétabulaire) Ils peuvent être asymptomatiques, de découverte radiologique, en particulier à l'épaule, ou causer une inflammation aiguë ou, plus rarement, chronique. Les crises douloureuses correspondent à une tentative de résorption aiguë spontanée. Elles sont volontiers très douloureuses avec réveils nocturnes : l'exemple type est celui d'une épaule dite hyperalgique, intouchable, le patient se présentant dans l'attitude dite des « traumatisés du membre supérieur », le moindre mouvement déclenchant de vives douleurs. Il peut y avoir de la fièvre et la ponction articulaire doit être faite au moindre doute d'arthrite septique. Les calcifications peuvent aussi causer des douleurs chroniques, à l'épaule surtout. 2  Arthrite microcristalline Diagnostic Le diagnostic peut être fait par l'anamnèse, les crises étant volontiers récidivantes et le patient se sachant souvent porteur de calcifications tendineuses. Les radiographies standards montrent l'opacité calcique dans le tendon du supra-épineux ou dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne. La calcification peut se résorber complètement lors de la crise aiguë ; si les clichés sont faits tardivement, ils peuvent être normaux. Il faut alors radiographier l'épaule controlatérale ou les hanches à la recherche d'autres calcifications. Traitement Le traitement ne s’envisage qu’en cas de forme symptomatique. En cas d’accès aiguë, traitement comprend : repos, glaçage, AINS, voire corticothérapie orale (30 mg par jour) en cure courte de 3 à 5 jours. Les injections cortisoniques locales sont efficaces mais doivent être réalisées en seconde intention puisque l'évolution spontanée favorable est la règle. Dans les formes de douleurs chroniques, une antalgie simple et de courte durée peut s’envisager avec prise en charge kinésithérapeutique. La physiothérapie par ultrasons est une technique de rééducation validée par les résultats d'une étude randomisée. Dans le cadre d’une épaule douloureuse chronique sur calcification, on peut proposer, après avis d'un spécialiste rhumatologue, , de retirer la calcification causale par ponction-aspiration radioguidée ou sous arthroscopie. La fragmentation par ondes de choc (lithotritie) est proposée dans certaines indications. Rhumatisme à pyrophosphate de calcium (Chondrocalcinose) Notions générales Le rhumatisme à pyrophosphate de calcium (PPC) est caractérisé par le dépôt dans les tissus articulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage surtout) de cristaux de PPC. De prédominance féminine, sa prévalence augmente avec l'âge (> 60 ans). Il peut être asymptomatique, de découverte radiographique. Contrairement à la goutte, on ne guérit pas de ce rhumatisme. Il peut donner lieu à diverses manifestations articulaires (25 % des cas) : Arthrite aiguë, en particulier au genou ou au poignet, mono- ou oligoarticulaire (voire polyarticulaire), volontiers récidivante ; le diagnostic est à évoquer chez un sujet âgé de plus de 60 ans ; Monoarthropathie chronique à l'origine d'une arthrose secondaire évolutive, fréquente, pouvant intéresser la hanche ou le genou, ou surtout des articulations rarement touchées par l'arthrose primitive : poignet, cheville, coude, poignet, articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) ; Arthropathies destructrices rapides souvent multiples. Polyarthrite chronique, rare. Atteintes rachidiennes : calcifications discales, arthrite inter apophysaire aiguë… Diagnostic Le diagnostic repose sur : Mise en évidence dans le liquide articulaire de cristaux de PPC 3  Arthrite microcristalline Radiographies articulaires : mise en évidence des calcifications caractéristiques (Poignet, genoux, symphyse pubienne). Elles doivent toujours être bilatérales et comparatives : une arthrite d'un poignet à radiographie normale peut s'accompagner des dépôts calciques typiques sur la radiographie controlatérale. L'échographie articulaire, non obligatoire, peut également présenter un intérêt. Traitement Les accès aigus à cristaux de PPC peuvent être traités de la même façon que les accès goutteux : Mise au repos de l'articulation (orthèse au poignet, repos pour le membre inférieur) Ponction évacuatrice à visée antalgique en cas de gros épanchement Glaçage de la zone articulaire ou périarticulaire, avec protection cutanée, qui raccourcit la durée de l'accès ; Prescription de colchicine, d'un AINS, ou de prednisone, à dose adaptée au terrain (âge, antécédents cardiovasculaires, digestifs et rénaux) Une infiltration de cortisone, sous réserve d'avoir exclu une infection associée par l'examen du liquide synovial, est une solution simple en cas de mono-arthrite. Rhumatisme à cristaux d’urate de sodium (Goutte) Notions générales La goutte est une maladie chronique, de surcharge en urates, sel d'acide urique, à forte composante génétique (familiale). C’est un rhumatisme inflammatoire intermittent, le plus fréquent en France. C’est une maladie réversible qui peut donc « guérir » moyennant un traitement visant à abaisser durablement le taux d'acide urique, et cela de façon permanente. La goutte résulte d'une hyperuricémie chronique supérieure à 360 μmol/l (60 mg/l), seuil de saturation du plasma en urate de sodium à 35 °C (température des extrémités) et donc de cristallisation. Les microcristaux d'UMS libérés dans les articulations sont responsables d'accès articulaires aigus et, avec le temps, de la constitution de dépôts tissulaires d'UMS en amas, les tophus goutteux. Des atteintes rénales aigue ou chronique peuvent également se rencontrer (Formation de cristaux dans les voies excrétrices urinaires). Clinique La goutte peut donner lieu aux manifestations suivantes : Accès goutteux : c'est la principale manifestation clinique à connaître. Ils débutent très habituellement au membre inférieur, en particulier au pied (articulation MTP du gros orteil, cheville, puis de façon ascendante au genou). Les crises se résolvent d'elles-mêmes ou sont raccourcies ou bloquées par les traitements de la crise. Arthropathies chroniques : si la goutte n'est pas traitée, des arthropathies chroniques peuvent se constituer. Elles se traduisent par des douleurs mécaniques chroniques émaillées de crises inflammatoires. Tophus : ils se localisent autour des articulations atteintes, mais aussi dans des sites électifs : pavillon ou hélix (zone cartilagineuse) de l'oreille, coudes (bursite olécrânienne), tendons calcanéen et patellaire, articulations interphalangiennes distales. 4  Arthrite microcristalline Manifestations rénales : de la lithiase urique bilatérale à la néphropathie uratique, devenue rare en France. Diagnostic Le diagnostic de la goutte repose sur l’étude de l’anamnèse et du terrain du patient : Homme de plus de 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, transplantés d'organe Contexte familial Ecarts nutritionnels mettant en avant les interactions gènes-environnement : excès de boissons sucrées riches en fructose (sodas même « sans sucre »), consommation de bières avec ou sans alcool (riches en guanine), alcools forts (whisky, cognac, etc.), alimentation trop calorique (excès de boissons alcoolisées en général) et riche en protéines animales ; Crises de goutte antérieures Facteurs déclenchants à rechercher : traumatisme, contexte postopératoire, infarctus ou infection à distance, prise médicamenteuse (mise en route d'un hypo-uricémiant), absorption de certaines boissons ou aliments déclenchant l'accès goutteux chez un goutteux donné ; Caractéristiques de la crise (début brutal, maximum des symptômes en 24 heures, gonflement et rougeur locale, localisation à la MTP du gros orteil, résolution spontanée qui sera raccourcie par les traitements anti-inflammatoires) ; Sensibilité rapide à la colchicine (débutée tôt) ; Présence de tophus visibles et/ou palpables cliniquement ; Les explorations biologiques retrouvent une uricémie qui est le plus souvent trouvée supérieure à 360 μmol/l (60 mg/l) mais qui peut être normale lors des accès. La ponction articulaire à visée diagnostic permet la mise en évidence de microcristaux d'UMS dans le liquide articulaire ou dans un tophus clinique : c'est l'examen le plus contributif au diagnostic car pathognomonique. La radiographie articulaire ne montre que très tardivement l'aspect d'arthropathie uratique. L’échographie articulaire, avec doppler couleur, peut être très utile. Traitement Le traitement de l’accès aiguë est similaire à celui de la chondrocalcinose : Mise au repos de l'articulation (orthèse au poignet, repos pour le membre inférieur) Ponction évacuatrice à visée antalgique en cas de gros épanchement Glaçage de la zone articulaire ou péri-articulaire, avec protection cutanée, qui raccourcit la durée de l'accès ; Prescription de colchicine, d'un AINS, ou de prednisone, à dose adaptée au terrain (âge, antécédents cardiovasculaires, digestifs et rénaux) Une hyperuricémie isolée n'est pas une indication à un traitement pharmacologique mais à des mesures diététiques et d'ajustement médicamenteux La goutte peut être « guérie » par l'abaissement de l'uricémie en dessous d'une valeur cible de moins de 60 mg/L (360 μmol/L). On utilise donc des traitements hypo-uricémiant : ALLOPURINOL ou FEBUXOSTAT. Il est important d’éduquer le patient à sa maladie et de lui expliquer les modalités et l’objectif des mesures hygiéno-diététiques : 5  Arthrite microcristalline Amaigrissement progressif en cas d'obésité ou de surcharge pondérale. Diminution des boissons alcoolisées. Interdiction des spiritueux et de la bière (très riche en purines même lorsqu'elle est sans alcool), arrêt des sodas sucrés et diminution des jus de fruits riches en fructose. La consommation de laitage écrémé, de café, de cerises doit être encouragée (effet uricosurique). Modération de la consommation de viande et de produits de la mer. 6