Espondilartropatias - Aulas PDF

MEDICINA B Espondilartropatias Relevância B MD,D Cecil Essentials of Medicine 10.ª ed. Harrison’s principles of internal medicine 20.ª ed. NOCs Bárbara Rebelo Rodrigues [email protected]...

MEDICINA B Espondilartropatias Relevância B MD,D Cecil Essentials of Medicine 10.ª ed. Harrison’s principles of internal medicine 20.ª ed. NOCs Bárbara Rebelo Rodrigues [email protected] WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM LEGENDA SÍMBOLO SIGNIFICADO SÍMBOLO COMPETÊNCIA MECANISMOS INTEGRAÇÃO DE MD de DOENÇA CONHECIMENTO D Estabelecer um DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA PEDAGÓGICA P Medidas de saúde e PREVENÇÃO MUITO IMPORTANTE T Elaborar um plano TERAPÊUTICO CONHECIMENTO ESSENCIAL Elaborar plano de GD GESTÃO DO DOENTE MENOS perguntável SÍMBOLO SIGNIFICADO INCOERÊNCIA CHECK REFERÊNCIA a outros capítulos MUITO perguntável 2 CASO CLÍNICO Doente do sexo masculino de 35 anos recorre a uma consulta por lombalgia com cerca de 4 anos de evolução. Descreve a dor de inicio insidioso e progressivamente pior. Refere que a dor o acorda à noite e de manhã tem rigidez com cerca de três horas. A dor melhora com a mobilização da coluna. O doente nega febre, alterações cutâneas, ungueais e oculares. Nega diarreia ou disúria. Nega perda de peso e traumatismo. Ao exame objetivo destaca-se dor na palpação das articulações sacroilíacas. Qual dos seguintes é a hipótese de diagnóstico mais provável? A.Radiculopatia lombar B.Osteoartrose da coluna lombar C.Metastização vertebral D.Espondiloartrite E.Infeção da coluna lombar 3  ESPONDILARTROPATIAS Definição Espondiloartrites (Também designadas espondiloatropatias seronegativas) Fator reumatóide negativo Grupo de doenças que partilham uma combinação de manifestações cardinais: AXIAIS PERIFÉRICAS Sacroileíte Dactilite Oligoartrite (1-4) Lombalgia crónica Entesite (dedos em salsicha) Assimétrica ++MI inflamatória Espondilite Inflamação ocular História familiar Ausência de FR e ANAs CARACTERÍSTICAS GERAIS HLA-B27 +++ uveíte positiva Exceto Artrite Psoriática 4  ESPONDILARTROPATIAS Apresentação Principais manifestações músculo-esqueléticas clínica ✓ Artrite periférica ✓ Lombalgia inflamatória - Oligoartrite (1-4 articulações) assimétrica - Início insidioso, crónica (>3 meses) - ++ nos MI (joelhos e tornozelos) - Geralmente 3 meses) 90% dos doentes c/ espondilite anquilosante ✓ Positivo em 50-80% dos doentes c/ outras espondiloartrites (% superiores se uveíte) ✓ Positivo em 8% da população geral Em doentes c/ suspeita de espondiloartrite → testar o HLA-B27 MAS... HLA-B27+ por si só NÃO é diagnóstico de espondiloartrite! Pois uma % significativa da população geral também é HLA-B27+ E... HLA-B27 negativo NÃO exclui o dx! HLA-B27 é útil p/ ↑ a confiança no dx de espondiloartrite axial em doentes em quem o Rx ou RM também mostram alterações compatíveis c/ espondiloartrite 36 ESPONDILARTROPATIAS Exames complementares de Dx Reagentes de fase aguda - VS e PCR ✓ Frequentemente ↑ ✓ ↑ PCR também é preditor de progressão radiográfica ✓ VS ou PCR normal → NÃO exclui o dx de espondiloatrite nem exclui que a doença está ativa Hemograma Anemia NN ligeira (da doença crónica) Fator reumatoide, anti-CCP e ANA Geralmente ausentes! Fosfatase alcalina Pode estar ↑ na espondilite anquilosante grave Ácido úrico Pode estar ↑ na artrite psoriática grave 37 ESPONDILARTROPATIAS Critérios de classificação – ESPONDILOARTRITE AXIAL, ASAS ESPONDILARTROPATIAS Critérios de classificação – ESPONDILOARTRITE PERIFÉRICA, ASAS ESPONDILARTROPATIAS Critérios de classificação – ESPONDILITE ANQUILOSANTE, Critérios modificados de NY ESPONDILARTROPATIAS Critérios de classificação – ARTRITE PSORIÁTICA, CASPAR CASO CLÍNICO Uma mulher de 36 anos recorreu ao SU devido a um mal-estar e febre com calafrios que começou há 12 horas. A paciente também tem dor em múltiplas articulações. O seu período menstrual começou há 3 dias atrás, e está a usar 4-6 tampões por dia. A doente usa heroína intravenosa e "ocasionalmente", é uma profissional do sexo comercial. A sua temperatura é 39,3ºC, a pressão arterial é de 122/81 mmHg, o pulso é de 104 /min e frequência respiratória é de 14 / min. O exame mostra várias pústulas no peito e superfícies extensoras de seus antebraços. As suas palmas das mãos e plantas dos pés não estão afetadas. O exame osteoarticular não mostra eritema nem inchaço, mas o pulso e tornozelo direito são dolorosos à palpação. Os sons do coração são normais. Fundoscopia e orofaringe são normais. Não há linfadenopatia cervical, axilar ou inguinal. Três conjuntos de hemoculturas são negativas. Qual das seguintes é a mais provável diagnóstico neste paciente? 1. Infecção gonocócica disseminada 2. Artrite reactiva 3. Infeção por Parvovirus B19 4. Artrite psoriática 5. Síndrome de choque tóxico estafilocócico 42 CASO CLÍNICO Doente do sexo masculino de 25 anos recorre a uma consulta por lombalgia com cerca de dois anos de evolução, tornando-se progressivamente pior. Refere agravamento de manhã com rigidez matinal com cerca de duas horas e alivio com a mobilização da coluna. O doente nega febre, alterações cutâneas, ungueais e oculares. Nega ainda diarreia ou disúria. Ao exame objetivo destaca-se dor na palpação das articulações sacroilíacas e teste de Schober positivo. Qual dos exames de imagem deve ser requisitado? A.Ressonância magnética das sacroilíacas B.Tomografia computorizada das sacroilíacas C.Ressonância magnética da coluna lombar D.Tomografia computorizada da coluna lombar E.Radiografia da coluna lombar 43 CASO CLÍNICO Homem de 27 anos recorre a uma consulta de ortopedia por lombalgia e sensação de rigidez desde há 3 anos com agravamento progressivo. Inicialmente a dor era mais localizada à direita, moderada e intermitente mas, atualmente, o doente descreve a dor como bilateral e persistente, referindo que já acordou à noite devido à dor. Além disso, refere que a dor é acompanhada de rigidez e diminuição da mobilidade da coluna sobretudo ao acordar e que melhora com o exercício, com duração de 1 hora. O doente nega febre, alterações cutâneas, ungueais e oculares. Nega ainda diarreia ou disúria ou infeções recentes. Ao exame objetivo destaca-se dor na palpação das articulações SI, manobra de FABERE positiva bilateralmente e diminuição da Flexão Lateral bilateral Os exames laboratoriais do doente destaca-se uma VS 113 mm/hr, sendo o FR e os ANA negativos. O HLA-B27 é positivo. Foi requisitada uma radiografia da bacia que é apresentada na figura a seguir. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável? A.Espondilite Anquilosante B.Artrite Psoriática C.Discite Infecciosa D.Artrite Reativa E.Espondilose Lombar 44 CASO CLÍNICO Mulher de 30 anos, empregada de balcão, recorre ao médico assistente por “manchas na planta dos pés” desde há 2 semanas, edema e dor no joelho e tibiotársica esquerdos. As queixas álgicas eram de predomínio matinal, melhoravam com o exercício mas não com o repouso. O quadro foi acompanhado por dor no calcâneo esquerdo. Simultaneamente, refere também astenia, febre baixa (38ºC) e os dois olhos vermelhos. Quando interrogada diz que há cerca de 4 semanas teve um quadro de febre e diarreia com 7-8 dejeções diárias, sem sangue ou muco que durou 6 dias. A doente nega episódios anteriores ou outras queixas. Nega doenças conhecidas. Ao exame objetivo destaca-se conjuntivite bilateral, artrite do joelho e TT direitos e tendinite aquiliana esquerda. Ao exame objetivo mucocutâneo identificou-se as seguintes alterações ilustradas na figura ao lado. Laboratorialmente valoriza-se: Hb 11 g/dL com VGM normal; Sem Leucocitose ; VS 80 mm/1ªhora; FR e ANA Negativos; HLA-B27 Negativo Qual é o diagnóstico mais provável? A.Artrite Psoriática B.Artrite Reativa C.Espondilite Anquilosante D.Gota E.Doença de Crohn 45 CASO CLÍNICO Um homem de 28 anos recorre ao SU com uma dor aguda e tumefacção do joelho direito. Os sintomas começaram cerca de 24 horas antes e não responderam a terapêutica com AINEs. Ele nega febre ou sintomas constitucionais. Menciona no entanto ter apresentado episódio de diarreia autolimitada, mas grave 3 semanas antes do início das queixas articulares. Este jovem apresenta no seu olho direito a conjuntiva avermelhada para além de derrame moderado no joelho direito, o qual está quente e apresenta limitação na sua mobilização. Verifica-se ainda uma erupção pustular nas palmas das mãos e plantas dos pés. O restante exame físico é normal. Qual seria o diagnóstico mais provável neste doente? A. Artrite Reativa B. Espondilartrite associada a DII C. Doença de Behçet D. Artrite Psoriática E. Espondlite Anquilosante 46 CASO CLÍNICO Um jovem atleta de 24 anos de idade, apresenta uma história progressiva de 6 semanas de evolução de dor e tumefação na região posterior do calcanhar esquerdo. A dor era agora constante e de intensidade leve a moderada, mas significativamente pior durante e por algumas horas depois de correr. Ele experimentou massagens com gelo no calcanhar e AINEs orais com benefício limitado. A sua história médica passada incluiu um acidente de viação dois anos antes, o qual resultou em dor lombar crónica e rigidez matinal. O exame físico revelou pronação excessiva do seu retropé durante a caminhada, bem como uma ligeira tumefação dolorosa sobre a inserção do tendão de Aquiles esquerdo. A mobilização da coluna lombar foi restrita em todos os planos e apresentava um teste de Schöber de 3cm. As manobras sacroilíacas foram negativas. Para além disso, algumas lesões eritemato-descamativas foram identificadas no seu couro cabeludo. Qual seria o exame complementar mais indicado para realizar o diagnóstico deste doente? A. Ecografia peri-articular dos pés B. Radiografia da bacia C. Radiografia da coluna lombar D. Biópsia cutânea E. Análises com FR e anti-CCP 47 CASO CLÍNICO PNA 2020 Uma mulher de 39 anos vem a consulta hospitalar por lombalgia com seis meses de evolução, associada a rigidez matinal de várias horas e elevação da velocidade de sedimentação eritrocitária em análises iniciais. A dor obriga a doente a levantar-se de noite e a caminhar um pouco até melhorar. Faz etoricoxib em SOS quando tem dor mais intensa. Neste período, teve um episódio de uveíte anterior do olho direito, da qual recuperou a pós ciclo de prednisolona prescrito no serviço de urgência. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo e é nuligesta. Fuma 25 cigarros por dia desde há 15 anos. Os sinais vitais são temperatura 36ºC, frequência cardíaca 89/min e pressão arterial 116/78 mmHg, Ela tem 169 cm de altura e pesa 61 kg, IMC 21 kg/m2. Ao exame físico não tem gânglios palpáveis e não apresenta alterações cutâneas. Tem boa expansão torácica e a auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Apresenta dor à palpação das apófises espinhosas da coluna vertebral lombar e na palpação das linhas sacroilíacas. O restante exame musculoesquelético não mostra alterações. Os resultados dos estudos laboratoriais revelam: Creatinina 1,1 mg/dL Hemoglobina 11,5 g/dL VGM 95 fL Leucócitos 5 100/mm3 Neutrófilos, segmentados 61% Proteína C reativa 130 mg/L Linfócitos 25% Sódio 135 mEq/L Plaquetas 198 x 109/L Azoto ureico 35 mg/dL HCM 31 pg/célula AST 23 U/L ALT 35 U/L Fosfatase alcalina 120 U/L Potássio 4,0 mEq/L 48 CASO CLÍNICO PNA 2020 Qual dos seguintes estudos é o mais adequado para confirmar o diagnóstico etiológico mais provável? A. Colonoscopia. B. Densitometria óssea. C. Doseamento do anticorpo antinuclear. D. Doseamento do fator reumatoide. E. RM das articulações sacroilíacas. 49