Apuntes de Enfermería Quirúrgica Complejas PDF

U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 3 – BASES DE LA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA El rol de instrumentistas es una de las competencias que desempeña la enfermera quirúrgica dent...

U2 – BLOQUE QUIRÚRGICO TEMA 3 – BASES DE LA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA El rol de instrumentistas es una de las competencias que desempeña la enfermera quirúrgica dentro de quirófano. Para desarrollar de forma adecuada este rol, es necesario que la enfermera posea amplios conocimientos sobre aspectos como la nomenclatura y características del instrumental, su correcta manipulación, sus indicaciones concretas y los pasos de las diferentes técnicas quirúrgicas con el objetivo de que la intervención se desarrolle de la forma más rápida y óptima. Asimismo, la enfermera instrumentista debe desarrollar habilidades para colocar el instrumental y material de forma adecuada sobre la mesa, mantenerlo ordenado y limpio, asi como entregarlo a los cirujanos con rapidez y corrección. 1. PRINCIPIOS PARA MANTENER LA ASEPSIA El instrumental quirúrgico es la herramienta que permite la realización de una técnica quirúrgica. Suelen estar fabricados de acero inoxidable templado con diferentes acabados: el mate (que evita situaciones de deslumbramiento), el brillante, y el negro cromado (cuando hay posibilidad de cirugía laser para evitar la repleción del rayo láser). El titanio es más ligero y resistente a la corrosión que el acero, y se suele emplear para instrumental de microcirugía. El instrumental quirúrgico presenta una gran variabilidad en su morfología, pero para aquel material que tiene anillas se pueden establecer unas características comunes: Mandíbula o ramas: constituyen la boca del instrumento, puede ser de mayor o menor longitud o de más o menos grosor. Bisagra o articulación de la pinza: es la parte que sigue a la mandíbula o ramas. Anteriormente se denominaba caja de traba. Mango de la pinza: zona entre la bisagra y las anillas. Anillas: la zona por donde se introducirán los dedos para sujetar el instrumento. Cremallera: zona situada entre ambas anillas y que permitirá mantener fija la pinza en posición cerrada u ocluida. La principal característica exigida es la resistencia a la corrosión ante diferentes agresiones como los líquidos biológicos, las soluciones químicas empleadas en su limpieza y desinfección. También han de ser resistentes a la deformación, rayado y desafilado que puede producirse después de un mal uso. Los instrumentos quirúrgicos se clasifican en base a la función que desarrollan: corte, disección, hemostasia, tracción, separación, sutura. Sujeción del instrumental: con el 1r y 4º dedo a través de las anillas. 1.2 INSTRUMENTAL DE CORTE El instrumental de corte presenta bordes cortantes y afilados y se utiliza para incidir y seccionar, tanto tejidos como materiales. Riesgo de lesión para los profesionales. BISTURÍ: Es un instrumento en forma alargada que se compone de dos partes diferenciadas: Mango: zona propiamente alargada y aplanada por donde se sujeta. Tiene surcos laterales a modo de guía para colocar la hoja cortante. Tiene un número en la parte de la base que indica que hojas de bisturí permite acoplar. Los mangos más utilizados son del número 3, 4 y 7.  Hoja: tiene un reborde afilado que permite la incisión. Siguen una numeración universal. Las hojas de bisturí están formadas por acero inoxidable con una aleación de hierro y carbono. Estas se presentan estériles y envasadas individualmente. Tienen diferentes formas y tamaños según su uso y los tejidos sobre los que han de incidir. La inserción de la hoja en el mango del bisturí debe realizarse con cuidado, utilizando siempre un instrumento fuerte como es el portaagujas. o Mano dominante: se sujeta la hoja de bisturí elegida en el portaagujas. o Mano no dominante: sujeta el mango del bisturí. TIJERA DE MAYO: Tijera fuerte y resistente, de tamaño variable que puede tener ramas curvas o rectas. Las tijeras de mayo curvas son denominadas tijeras de hilos, son las tijeras de elección para la gestión del hilo una vez realizado y asentado el nudo quirúrgico. También se utilizan para seccionar tejidos fuertes o fibrosos, asi como para la apertura de algunas fascias musculares. Por otro lado, las tijeras mayo rectas son las llamadas tijeras de la instrumentista, no se entregarán nunca al cirujano, y su uso queda delimitado a la preparación de suturas, drenajes o gasas durante la cirugía. TIJERA IRIS: La tijera iris es una tijera pequeña, con distintos acabados de sus puntas de menos a más romo, que se utiliza para la disección de tejido fino. Acostumbran a ser siempre curvas, aunque existen ángulos variantes. TIJERA METZENBAUM: Es una tijera de punta roma y configuración fina y alargada, con ramas rectas o curvas. Son más finas que las tijeras de Mayo y tienen unas mandíbulas más cortas. Está indicada para la disección de tejidos blandos y delicados. Utilizada en prácticamente todas las especialidades. 1.2 INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN Son instrumentos que se componen de dos ramas aplanadas, unidas por un extremo y abiertas por el otro, que permiten traccionar y separar los tejidos, de manera elástica o discontinua. Pueden tener distintas longitudes dependiendo de la profundidad de las estructuras en las que se trabaja o interviene, sus ramas pueden ser rectas, acodadas o en bayoneta. La punta de las ramas puede ser: Traumática: tiene uno o varios dientes en uno de los lados que encajan con las muescas del lado contrario. Permiten sujetar tejidos fuertes y duros como la piel o las fascias musculares.  Atraumáticas: sin dientes en la punta, aunque para mejorar el agarre presentan estrías en forma paralela en su zona distal. Se utilizan para traccionar, separar o diseccionar tejidos friables y estructuras nobles como vasos sanguíneos y nervios, asi como serosas o tejido intestinal o tendones. PINZAS DE DISECCIÓN CON Y SIN DIENTES: Permiten levantar, traccionar y sostener tejidos de forma firme sin lesionarlos. El diámetro de sus ramas es variable. PINZA ADSON: Es una pinza fina y corta, de ramas más anchas en la base que se afinan en la punta. Pueden tener dientes o no. 1.3 INSTRUMENTAL DE HEMOSTASIA Son pinzas cuya función es ocluir los vasos sanguíneos o conductos, durante la cirugía de forma continua o mantenida hasta su posterior ligado o coagulado para evitar la hemorragia. Se mantienen cerradas con la acción de la cremallera que existe entre sus anillas. La variabilidad de las pinzas está en relación a la entidad del vaso a ocluir, así como su localización y profundidad. Existen pinzas hemostáticas rectas y curvas, con ramas más o menos largas. Se pueden presentar con dientes que serán utilizadas como pinzas de tracción o presión y no como hemostáticos, que se utilizarán siempre sin dientes. MOSQUITOS O HALSTED-MOSQUITO: Pinza muy fina y corta, que puede ser recta o curva, con o sin dientes. Indicada para la oclusión de vasos de pequeño calibre y de poca profundidad. KELLY: Pinza curva, corta y sin dientes. Tiene una configuración más robusta y larga que el mosquito. Está indicada para ocluir vasos superficiales o de mediana profundidad. KOCHER: Pinza que puede tener longitud variable, recta o curva, de mandíbulas alargadas. Pueden tener dientes o no. Tiene una superficie de agarre más amplio siendo más robusto. BENGOLEA: Está indicada para ligar vasos pequeños situados en planos profundos y por lo tanto presenta una mayor longitud que las anteriores y una punta fina y con ramas alargadas y finas. Puede tener distintos grados de curvatura sin alcanzar los 90º, y puede ser recta, con y sin dientes. DISECTOR: Pinza que presenta una punta curvada en ángulo recto 90º con el objetivo de pasar cintas o ligaduras por debajo de vasos o estructuras tubulares que se necesita ocluir. Está disponible en varias longitudes y distintos grosores de punta. 1.4 INSTRUMENTAL DE TRACCIÓN Son pinzas de estructura similar a las de hemostasia pero que presentan puntas de forma diversas que permiten sujetar y sostener los tejidos. Pueden ser menos o más traumáticos. ALLIS: Instrumento grueso con dientes afilados que se utiliza para sujetar tejido grueso. También se utiliza para sujetar fascia y tejidos blandos (tejido del seno o del intestino). BABCOCK: Pinza larga con cremallera y mandíbulas terminadas en sentido cóncavo. Cuando la pinza se cierra ambas mandíbulas forman una extremidad redondeada y poseen estriaciones en sus puntas. Este tipo de pinzas son considerados pinzas atraumáticas y delicadas que al usarlas no aplastan el tejido. Son flexibles y ocluyen la luz sin aplastar el tejido. Se usa en cirugía para sostener tejidos u órganos de manera firme sin sufrir daños. DUVALL: Son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo, donde poseen finos dientecillos. Se utiliza para tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea. 1.5 INSTRUMENTAL DE SEPARACIÓN Existe una gran variedad de instrumentos utilizados para la separación o retracción de tejidos para mejorar la exposición de la zona de intervención. Se pueden clasificar, según requieran fijación manual o no, en: separadores manuales y separadores autoestáticos. SEPARADORES O RETRACTORES MANUALES: se componen de un mango y una valva distal de longitud y de forma variable, según el tamaño y profundidad del campo operatorio. Se suelen utilizar por pares y son manipulados por los ayudantes durante la cirugía. De forma general se iniciará la cirugía utilizando separadores de planos superficiales y a medida que se va profundizando el campo operatorio se irán modificando el uso de los separadores aumentando la profundidad de sus valvas o palas. FARABEUF: Se componen de un mango con una valva, estrecha y de poca longitud de profundidad, en cada extremo que forma un ángulo recto. Se utilizan para separar en planos superficiales o poco profundos. ROUX: Separador similar al Farabeuf pero sus palas son más anchas y curvadas, lo que implica una mayor superficie de separación. Se comercializan en varios tamaños y está indicado para la separación en planos poco profundos o superficiales. Muy utilizado en cirugía general. GARFIOS WOLKMANN: Separadores con un mango y una valva que presenta varios ganchos, pueden ser romos o con punta aguda. El numero de ganchos puede ser variable, asemejándose a un rastrillo. Se comercializa en distintas longitudes y amplitudes para separar adecuadamente. Se utiliza para la retracción del tejido adiposo en el plano superficial. SENN-MILLER: Posee un extremo en forma de pala que es más estrecha que la pala del Farabeuf y otro en forma de garfio, de longitudes cortas y por lo tanto indicado para separación en planos superficiales. Puede ser romo o con punta aguda. VALVA DOYEN: Separador en forma de L. Se compone de un mango para permitir realizar la tracción y una valva o pala con un ángulo de 90º en una sola pieza. Pueden poseer distintas profundidades de pala, así como distintas longitudes de ancho de la misma, para permitir separar planos profundos y medios. SEPARADORES AUTOESTÁTICOS: presentan un sistema de fijación que puede ser de cremallera, un engranaje o tornillos, que los mantiene abiertos en la posición de retracción elegida, sin necesidad de mantener la tracción continuamente, de manera que quedan estáticos en la posición deseada. WEITLANER: Separador autoestático que puede tener sus ramas ligeramente anguladas, los cuales finalizan en forma de rastrillo o garfio. Pueden ser romos o agudos. Se utiliza para la retracción en planos superficiales. Su cierre es en forma de cremallera y posee anillas. SEPARADOR ABDOMINAL DE GOSSET: Separador utilizado en cirugía abdominal para la retracción hasta los planos profundos. Consta de una parte fija (cuerpo) y la otra deslizante para realizar tracción lateral con puntas en forma fenestrada. Se pueden adaptar valvas aisladas a este mismo cuerpo aumentando la superficie traccionada o retraída. 1.6 INSTRUMENTAL DE SUTURA El instrumento indicado para la realización de la sutura de tejidos es el portaagujas y se emplea para realizar suturas con aguja curva. Es un instrumento de forma similar a las pinzas hemostáticas, pero con unas mandíbulas muy cortas y aplanadas, generalmente rectas, y un trazado de estrías cuadradas a diferencia de las paralelas y horizontales de las pinzas hemostáticas, que facilita la sujeción segura de la aguja. El portaagujas sujeta la aguja mediante la prensión de quien lo manipula, permite la manipulación de los hilos y la realización de los nudos durante la sutura si esta se realiza de manera instrumentada. Se utiliza conjuntamente con unas pinzas de disección y con unas tijeras para cortar hilo (mayo curvas). El portaagujas también se utilizará durante la cirugía para realizar los recambios de las hojas de bisturí de sus mangos respectivos, disminuyendo asi los accidentes de riesgo biológico para quien lo manipula. 2. PROCESO DE INSTRUMENTACIÓN Se denomina instrumentación al proceso en el cual la enfermera instrumentista prepara el material necesario para la intervención quirúrgica, lo dispone en la mesa y lo proporciona a los cirujanos en las diferentes etapas de la cirugía, anticipándose a las necesidades del cirujano en cada fase, así como a las eventuales complicaciones de la cirugía. Una vez finalizada la cirugía gestionará el material para su correcto lavado, termodesinfectadora y posterior esterilizado. PREPARACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA MESA: − Colocar el instrumental agrupado según su función; corte, disección, separación, etc., lo que permite localizarlo fácilmente. − Ubicar el material de corte en la parte inferior de la mesa más cercana al campo quirúrgico, seguido del de disección, ya que las primeras maniobras que se realizan son estas. − Situar primero el instrumental traumático y después el atraumático, debido a que por norma general, los primeros tejidos sobre los que se incide son fuertes (piel, subcutáneo, músculo) y posteriormente se abordan los tejidos más frágiles. − Las puntas de los instrumentos, que son las que inciden directamente sobre los tejidos, se situarán orientadas en dirección al interior o centro de la mesa, como una medida de protección adicional de la técnica aséptica y de la esterilidad. − Seguidamente se colocarán las pinzas hemostáticas y de la esterilidad.  − Las gasas, una vez contadas y agrupadas según los diferentes tipos, se colocarán al lado del instrumental, habitualmente en la parte superior de la mesa instrumentar. − El material de sutura se situará en la parte superior de la mesa manteniendo los paquetes de sutura cerrados hasta que se prevé su utilización. − El material textil o de un solo uso necesario para la preparación del campo quirúrgico se colocará en un extremo de la mesa, evitando que sobresalga o cuelgue, y se apilará en el orden de utilización. − El material estéril como electrobisturí, gomas de aspiración, cánulas, etc. Se situará al lado del material textil, en orden de utilización y se mantendrá el envoltorio estéril, si lo lleva, hasta su utilización. − Para el material estéril de pequeñas dimensiones se puede habilitar un bol o cápsula metálica que permita su localización y control. − Los separadores serán colocados en la parte superior de la mesa, preparados en orden de utilización, de más superficiales a más profundos. La mesa principal debe albergar el instrumental que se utilizará con mayor frecuencia y debe prepararse en función del orden de realización. El material coo menos uso o uso más limitado será dispuesto en la mesa auxiliar y se irá colocando en la mesa principal durante la etapa de la cirugía en que se precise. ENTREGA DE MATERIAL La entrega de material por parte de la enfermera instrumentista al cirujano debe desarrollarse atendiendo a unas normas universales, con el objetivo de que la intervención transcurra en el menor tiempo posible y de la forma más adecuada, garantizando la seguridad del paciente y la del propio equipo quirúrgico. En este sentido, entre las competencias de la enfermera instrumentista estarán: Actuar con rapidez, firmeza y coordinación, situando el instrumento en la mano del cirujano en posición adecuada para ser utilizado sin ningún cambio de posición ni manipulación. Es imperativo que el cirujano no tenga que apartar la vista del campo quirúrgico para asegurar la entrega del instrumental, así que se entregará realizando un ligero golpe contra su mando, para que sea evidente su entrega. Este modo de entrega no se realizará de forma tan firme cuando se entregue material delicado, microquirúrgico o cortante. Conocer los tiempos quirúrgicos para anticiparse a las demandas de cada etapa de la cirugía. Conocer las señales que realizan los cirujanos con las manos para solicitar instrumental. Estas señales son universales, y se asemejan a la forma o a la acción que tiene ese instrumento. Las recomendaciones generales para la entrega del instrumental quirúrgico son: BISTURÍ Se entregará sujeto por la parte superior del mango, sujetándolo por la zona central con el filo cortante de la hoja de bisturí dirigido hacia abajo. Si se entrega de ésta modo se evitará que, con el movimiento de transferencia se pueda lesionar la mando de quién lo entrega. PORTA AGUJAS MONTADO CON SUTURA: Se entregará sujetando el instrumento por la zona de la articulación, dejando la mando por la parte inferior del instrumento para evitar accidentes en el momento de la entrega. Se dejará la zona de las anillas libres para que el cirujano pueda sujetar el portaagujas de modo adecuado. En relación con la entrega de material cortante o punzante, es importante realizar un manejo cuidadoso por el riesgo de lesión con riesgo biológico que supone para los profesionales. PINZAS DE DISECCIÓN: Se entregarán sujetándolas por la parte distal y en posición vertical por lo que el cirujano pueda tomar la pinza por su porción media. TIJERAS: Se sujetarán por la zona de articulación y se entregarán cerradas, con el mango sobre la palma de la mano de quien las recibe. Las tijeras de ramas curvas, cuando se utilizan para sección tejidos, se entregan con la punta dirigida hacia el interior del campo quirúrgico. En el caso de que se utilicen para cortar hilos después de un anudado, se pueden entregar como la curvatura en dirección hacia arriba al contrario de lo anterior para poder asentar la zona de corte sobre el nudo y realizar el corte sin comprometer las estructuras vecinas. PINZAS DE HEMOSTASIA O TRACCIÓN: Se sujetan por la zona de articulación y se entregan cerradas, situando el mango sobre la palma de la mano de quien recibe. Las puntas curvatura de sobre ramas se dirigirá hacia el interior del campo operatorio. SEPARADORAS: Los separadores manuales se suelen entregar por padres al cirujano ayudante, primero uno y después el otro, y si tienen puntas agudas se entregarán siempre dirigidas hacia abajo y advirtiendo de forma verbal su condición de punzante. Los separadores autoestáticos se entregarán cerrados y si son con puntas agudas también será advertido en el equipo quirúrgico. RECUENTO DE MATERIAL: La retención de cuerpos extraños hace referencia a los objetos o sustancias que se dejan miedo olvido en el campo quirúrgico tras una intervención quirúrgica. Se considera un efecto adverso prevenible que tiene una incidencia de difícil estimación, con consecuencias negativas sobre la salud del paciente, creando una necesidad de nueva intervención quirúrgica para extraer el cuerpo extraño, y con una tasa de mortalidad estimada entre el 11 y el 35%. La retención de cuerpos extraños implica legalmente a todo el equipo quirúrgico que participa en la intervención, que debe realizar una práctica profesional que garantice la seguridad del paciente. En este sentido, la enfermera instrumentista es la responsable directa, junto al cirujano. Es obligatorio, es nuestra responsabilidad. Pueden provocar infección al paciente. Recomendaciones AORN Material susceptible a ser olvidado Responsabilidad penal Registro imprescindible El 1r recuento lo hace al instrumentista y la circulante. Siempre tiene que cuadrar el recuento. Si el recuento no cuadra a la 1ª se realiza un 2º recuento, buscando alrededor del campo. Si el recuento sigue sin cuadrar se le comenta al cirujano, es necesario volver a abrir y revisar todas las cavidades. Si aún así no cuadra porque no encontramos la gasa restante se hace una revisión radiológica. DESMANTELAR LA MESA No se debe retirar el instrumental hasta que no se cierra la piel y se colocan los apósitos estériles por la posibilidad potencial de aparición de complicaciones que requieran una nueva apertura de la zona quirúrgica. Es necesario asegurarse de que está todo el material y realizar el recuento final. Una forma visual de controlar el material se deja la mesa al final de la cirugía de la igual modo que se ha iniciado. Así se conseguirá ver de forma rápida si el instrumental está completo al tiempo que facilita el recuento de instrumental de forma sistemática. Para desmantelar la mesa, el primero que se realizará es la retirada de todos los objetos punzantes y cortantes, como por ejemplo las agujas de sutura o las hojas de bisturí, que también habrán sido sometidas a recuento. El desmantelado de la mesa quirúrgica debe llevarse a cabo por la enfermera instrumentista, aunque esto puede variar en función de los protocolos existentes en cada centro.