Contexto Del Sistema General De Seguridad Social En Salud PDF

**1. CONTEXTO DEL SGSSS** El Sistema General de Seguridad Social en Salud, establecido por la Ley 100 de 1993, define la Seguridad Social Integral como un conjunto de instituciones, normas y procedimientos que permiten a las personas y comunidades disfrutar de una calidad de vida adecuada. Este sis...

**1. CONTEXTO DEL SGSSS** El Sistema General de Seguridad Social en Salud, establecido por la Ley 100 de 1993, define la Seguridad Social Integral como un conjunto de instituciones, normas y procedimientos que permiten a las personas y comunidades disfrutar de una calidad de vida adecuada. Este sistema busca cumplir progresivamente con los planes y programas diseñados por el Estado y la sociedad para ofrecer una cobertura integral ante contingencias que afectan la salud y la capacidad económica de los ciudadanos, promoviendo así el bienestar individual y la cohesión social. La Ley 100 establece principios fundamentales que garantizan los derechos irrenunciables de las personas y comunidades, asegurando que puedan alcanzar una calidad de vida digna. Estos principios incluyen la protección frente a diversas contingencias que puedan afectar a los ciudadanos, lo que refuerza el compromiso del sistema con el bienestar general de la población. La estructura del sistema abarca las obligaciones del Estado y la sociedad, así como las instituciones y recursos necesarios para garantizar prestaciones económicas, de salud y servicios complementarios. Entre los principios destacados en el Artículo 2 de la Ley 100 se encuentran: - **Eficiencia**, que se refiere a la utilización óptima de los recursos disponibles. - **Universalidad**, que garantiza protección a todas las personas sin discriminación. - **Solidaridad**, que promueve la ayuda mutua entre diferentes sectores de la sociedad. - **Integralidad**, que asegura la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud y las condiciones - **Unidad**, que busca articular políticas y procedimientos para alcanzar los objetivos del sistema. - **Participación**, de la comunidad también es fundamental, permitiendo a los beneficiarios involucrarse en la gestión y control del sistema. Finalmente, los artículos 3 y 4 de la Ley 100 establecen el derecho irrenunciable a la seguridad social, que el Estado debe garantizar a todos los habitantes del país. Este servicio público obligatorio es dirigido, coordinado y controlado por el Estado, y puede ser prestado por entidades públicas o privadas según lo estipulado por la ley. En consonancia con el artículo 48 de la Constitución Política, el sistema tiene como objetivos asegurar prestaciones económicas y de salud para quienes pueden afiliarse, ofrecer servicios sociales complementarios y ampliar la cobertura para incluir a sectores vulnerables, como campesinos, indígenas y trabajadores independientes, garantizando así un acceso integral a las prestaciones del sistema. **2. GENERALIDADES DEL SGSSS** **2.1 Objeto, fundamentos y características del SGSSS** La Ley 100 de 1993, en su Artículo 152, establece el objetivo fundamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este artículo define no solo los objetivos, sino también los fundamentos que rigen el sistema, así como su dirección, organización y funcionamiento. Además, incluye las normas administrativas, financieras y de control, así como las obligaciones que surgen de su aplicación. Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son claros: regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones que faciliten el acceso de la población a los servicios de salud. Esto implica un compromiso por parte del Estado y de las instituciones para garantizar que todos los ciudadanos puedan acceder a la atención médica necesaria. En cuanto a las competencias para la prestación pública de los servicios de salud, la organización de la atención en salud en aspectos no cubiertos por esta ley se regirá por las disposiciones legales vigentes. En particular, se hace referencia a la Ley 10 de 1990 y la Ley 60 de 1993, que complementan y regulan aspectos específicos del sistema de salud. Las actividades y competencias en salud pública también estarán sujetas a normativas vigentes, especialmente la Ley 9 de 1979 y la Ley 60 de 1993. Estas leyes establecen un marco normativo que busca garantizar la salud pública y la atención integral a la población. El Artículo 153 de la Ley 100 establece los principios rectores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en los que se destacan: - **Equidad**, busca proporcionar servicios de salud de igual calidad para cada habitante de Colombia, sin importar su capacidad de pago. Para evitar la discriminación, se ofrecerá financiamiento especial a la población más pobre y vulnerable. - **Obligatoriedad** en la afiliación al SGSSS, esta afiliación es un derecho social que debe ser garantizado para todos los habitantes de Colombia. Es responsabilidad de cada empleador afiliar a sus trabajadores, y el Estado debe facilitar la afiliación a quienes no tengan vínculo laboral o capacidad de pago. - **Protección integral**, busca ofrecer atención en salud que abarque educación, información, promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Esto garantiza que los servicios sean de calidad, oportunos y eficientes, conforme a lo establecido en el Artículo 162 sobre el Plan Obligatorio de Salud. - **Libre elección** permite la participación de diversas entidades en la administración y prestación de servicios de salud. Bajo la regulación y vigilancia del Estado, los usuarios tienen la libertad de elegir entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, siempre que las condiciones de oferta lo permitan. - **Autonomía de las instituciones prestadoras** de servicios de salud, contarán con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, según lo determine el gobierno, salvo en los casos previstos en la ley. - **Descentralización administrativa** busca organizar el sistema de salud de manera descentralizada, incluyendo direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones públicas a nivel nacional adoptarán una estructura organizacional que fortalezca su operación descentralizada. - **Participación social** El Gobierno Nacional establecerá mecanismos de vigilancia comunitaria sobre las entidades del sistema, y será obligatoria la participación de representantes de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de las entidades públicas. - **Calidad,** se establecen mecanismos de control, se deben acreditar ante los entes de vigilancia, y garantizar la atención humanizada, oportuna, integral, continua y con estándares profesionales. Para terminar , el Artículo 154, en el marco de lo dispuesto en la Constitución Política, establece fines claros para el sistema. Estos incluyen garantizar el cumplimiento de los principios consagrados en la Constitución, asegurar que la Seguridad Social en Salud sea obligatoria y un derecho social, y desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación, vigilancia y control de la Seguridad Social en Salud. Además, se busca lograr la ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social en Salud y establecer la atención básica en salud de manera gratuita y obligatoria. **2.2 Integrantes del SGSSS** Son integrantes del Sistema: - 1\. Organismos de Dirección, Vigilancia y Control: - 2\. Los Organismos de Administración y Financiación: - 3\. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, públicas, mixtas o privadas. - 4\. Las demás entidades de salud que, al entrar en vigencia la presente ley, estén adscritas a los Ministerios de Salud y Trabajo. - 5\. Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones, los trabajadores independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados. - 6\. Los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en todas sus modalidades. - 7\. Los Comités de Participación Comunitaria \"COPACOS\" creados por la ley 10 de 1990 y las organizaciones comunales que participen en los subsidios de salud. **2.3 Características básicas del SGSSS** A continuación, se resumen los aspectos clave: En el Sistema General de Seguridad Social en Salud se identifican dos tipos de afiliados: 1. **Régimen Contributivo**: Incluye a personas con contrato de trabajo, servidores públicos, pensionados, jubilados y trabajadores independientes con capacidad de pago. Deben afiliarse conforme a las normas establecidas en la ley. 2. **Régimen Subsidiado**: Comprende a individuos sin capacidad de pago para la cotización, incluyendo a la población más pobre y vulnerable, como madres en gestación, niños menores de un año, adultos mayores, y personas con discapacidades, entre otros. **Garantías para los afiliados**: Se asegura la adecuada organización y prestación de servicios de salud, que incluye atención del Plan Obligatorio de Salud, atención de urgencias, libertad de elección y traslado entre Entidades Promotoras de Salud, y participación en instancias de representación y veeduría. **Deberes de los Afiliados y Beneficiarios**: Incluyen cuidar de su salud y la de su comunidad, afiliar a su familia, facilitar el pago de cotizaciones, proporcionar información veraz sobre su salud e ingresos, y respetar a los profesionales de salud. **Deberes de los Empleadores**: Deben inscribir a todos los trabajadores en una Entidad Promotora de Salud, contribuir al financiamiento del sistema, informar sobre novedades laborales y asegurar un ambiente laboral saludable, cumpliendo con las normas de salud ocupacional y seguridad social. **2.4 La Dirección del SGSSS** La Dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud se encuentra bajo la guía, regulación, supervisión, vigilancia y control del gobierno nacional y del Ministerio de Salud. Su labor se enfocará en implementar las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno en la lucha contra enfermedades, así como en la promoción, educación e información sobre la salud, en concordancia con el Plan de Desarrollo Económico y Social y los Planes Territoriales, según lo establecido en los artículos 13 y 14 de la ley 60 de 1993. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que forma parte del Ministerio de Salud, es un organismo permanente encargado de dirigir el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Está compuesto por el ministro de Salud (quien lo preside), el Ministro de Trabajo y Seguridad Social o su delegado, el Ministro de Hacienda y Crédito Público o su delegado, senadores representantes de entidades de salud, y varios representantes de empleadores, trabajadores, el Instituto de los Seguros Sociales, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, profesionales de la salud y asociaciones de usuarios del sector rural. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tiene varias funciones clave, que incluyen: 1. Definir el Plan Obligatorio de Salud para afiliados según los regímenes contributivo y subsidiado. 2. Establecer el monto de las cotizaciones de los afiliados, conforme al artículo 204. 3. Determinar el valor de la Unidad de Pago por Capitación y el valor por beneficiario del régimen de subsidios en salud. 4. Seleccionar los medicamentos esenciales y genéricos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. 5. Establecer criterios para la selección de beneficiarios del régimen subsidiado, priorizando a grupos vulnerables. 6. Definir el régimen de pagos compartidos y el procedimiento para el reconocimiento de incapacidades y licencias de maternidad. 7. Implementar medidas para prevenir la selección adversa de usuarios y asegurar una distribución equitativa de costos. 8. Recomendar tarifas para servicios hospitalarios en casos de riesgo catastrófico y urgencias. 9. Regular los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. 10. Actuar como Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía. 11. Presentar informes anuales sobre la evolución del sistema y adoptar su propio reglamento, además de otras funciones asignadas por ley. Las funciones del Ministerio de Salud incluyen: 1. **Formulación de Políticas**: Desarrollar políticas, estrategias y programas para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en coordinación con el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, alineados con los planes aprobados por el Congreso. 2. **Normas de Calidad**: Establecer normas científicas que regulen la calidad de los servicios y el control de riesgos, obligatorias para todas las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 3. **Normas Administrativas**: Expedir normas administrativas que deben cumplir las Entidades Promotoras de Salud y las Direcciones de Salud en todos los niveles. 4. **Evaluación de Eficiencia**: Formular y aplicar criterios para evaluar la eficiencia en la gestión de las entidades del sistema de salud. 5. **Asesoría al Consejo Nacional**: Elaborar estudios y propuestas requeridas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. 6. **Supervisión y Control**: Ejercer supervisión y control sobre las entidades del sistema de salud, excluyendo la Superintendencia Nacional de Salud. 7. **Reglamento de Información**: Regular la recolección y difusión de información en el sistema de salud, con sanciones por incumplimiento. Además, se permite la creación de Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud para asesorar en la formulación de planes y estrategias de salud a nivel local y territorial. Las entidades territoriales en los niveles seccional, distrital y local pueden establecer un Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, que asesora a las Direcciones de Salud en la formulación de planes, estrategias y proyectos de salud, alineándose con las políticas del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Las Direcciones Seccional, Distrital y Municipal de Salud tienen varias funciones adicionales a las establecidas en las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993, que incluyen: 1. Preparar estudios y propuestas para el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud. 2. Desarrollar instrumentos y metodologías para identificar beneficiarios del régimen subsidiado y guiar su implementación. 3. Administrar recursos de subsidio para la población más vulnerable, siguiendo los controles establecidos. 4. Inspeccionar y vigilar la aplicación de normas técnicas y administrativas del Ministerio de Salud. 5. Asegurar el cumplimiento de las normas sobre pasivo prestacional de los trabajadores de la salud en su jurisdicción. **2.5 Las Entidades promotoras de salud** El Art.180 de la Ley 100 establece que las Entidades Promotoras de Salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son responsables de la afiliación, registro y recaudo de cotizaciones de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, actuando por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función principal es organizar y garantizar la prestación del Plan de Salud Obligatorio, así como gestionar la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y las Unidades de Pago por Capitación. Las funciones específicas de las EPS incluyen: 1. Captar aportes de los afiliados al Sistema de Salud. 2. Promover la afiliación de grupos no cubiertos por la Seguridad Social. 3. Facilitar el acceso a servicios de salud para afiliados y sus familias en todo el país. 4. Asegurar el libre acceso a instituciones prestadoras de salud con las que tengan convenios. 5. Informar al Fondo de Solidaridad sobre afiliaciones, novedades laborales y pagos de servicios. 6. Controlar la calidad y eficiencia de los servicios prestados por las instituciones de salud. 7. Cumplir con otras funciones que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. 8. Además, las EPS pueden contratar servicios de salud directamente o a través de instituciones prestadoras, y tienen la flexibilidad de adoptar modalidades de pago que incentiven la promoción y prevención de la salud, así como el control de costos. También buscarán agrupar riesgos entre sus afiliados según la reglamentación del Gobierno Nacional. **2.6 Las Instituciones prestadoras de servicios de la salud** El Artículo 185 de la Ley 100 de 1993 define las funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que deben ofrecer atención en el nivel correspondiente a sus afiliados y beneficiarios. Estas instituciones deben basarse en principios fundamentales de calidad y eficiencia, manteniendo autonomía administrativa, técnica y financiera. Además, deben fomentar la libre competencia en sus actividades, proporcionando información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando cualquier abuso de posición dominante en el sistema. Se prohíben todos los acuerdos o convenios entre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, así como entre asociaciones o sociedades científicas y profesionales del sector salud, que busquen impedir, restringir o distorsionar la libre competencia en el mercado de servicios de salud, o que limiten la prestación de dichos servicios. Para que una entidad se constituya como Institución Prestadora de Servicios de Salud, debe cumplir con los requisitos establecidos en las normativas emitidas por el Ministerio de Salud. Cada Institución debe contar con un sistema contable que registre los costos de los servicios ofrecidos. La adopción de este sistema contable es un requisito para aplicar el Régimen Único de Tarifas mencionado en el artículo 241 de la ley, y debe implementarse a más tardar al finalizar el primer año de vigencia de la ley. A partir de ese momento, será obligatorio demostrar la existencia de dicho sistema para contratar servicios con las Entidades Promotoras de Salud o con las Entidades Territoriales, según corresponda. El artículo 188 de la Ley 100 garantiza la atención a los usuarios, estableciendo que las Instituciones Prestadoras de Servicios no pueden discriminar en su atención. **2.7 Empresas Sociales del Estado** La prestación de servicios de salud de manera directa por parte de la nación o de las entidades territoriales se realizará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado. Estas entidades son una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, y tienen como objetivo ofrecer servicios de salud como parte del servicio público a cargo del Estado o dentro del sistema de seguridad social. **2.8 Administración y Financiación del Sistema** El Artículo 201 describe la conformación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, donde coexisten de manera articulada un régimen contributivo de salud y un régimen de subsidios, financiados y administrados a través del Fondo de Solidaridad y Garantías. **3. REGIMEN CONTRIBUTIVO** El régimen contributivo consiste en un conjunto de normas que regulan la afiliación de individuos y familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando esta afiliación se realiza mediante el pago de una cotización, ya sea de forma individual o familiar, o a través de un aporte económico financiado directamente por el afiliado o en conjunto con su empleador. La cotización obligatoria que se aplica a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme a las disposiciones de este régimen, no podrá exceder el 12% del salario base de cotización, el cual no debe ser inferior al salario mínimo. De esta cotización, dos tercios serán responsabilidad del empleador y un tercio corresponderá al trabajador. Además, un punto de la cotización se destinará al Fondo de Solidaridad y Garantía, con el fin de apoyar la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado. Las Entidades Promotoras de Salud serán las encargadas de recaudar las cotizaciones obligatorias de los afiliados, actuando por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. De la cantidad recaudada, se descontará el valor de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) establecidas para el Plan de Salud Obligatorio, y la diferencia se transferirá al Fondo de Solidaridad y Garantía a más tardar el primer día hábil siguiente a la fecha límite para el pago de las cotizaciones. Si la suma de las Unidades de Pago por Capitación supera los ingresos por cotización, el Fondo de Solidaridad y Garantía deberá abonar la diferencia el mismo día a las Entidades Promotoras de Salud que lo reporten. **4. El Régimen Subsidiado** El régimen subsidiado es un conjunto de normas que regula la afiliación de individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante el pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, utilizando recursos fiscales o de solidaridad. Su objetivo es financiar la atención en salud de las personas pobres y vulnerables que no pueden cotizar. Las condiciones de operación de este régimen son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y complementan el sistema de salud establecido por la ley 10 de 1990. **Beneficiarios:** Incluye a toda la población pobre y vulnerable, según lo estipulado en el artículo 157 de la Ley 100 de 1993. **Financiamiento:** Los recursos del régimen subsidiado provienen de diversas fuentes, incluyendo: a. Un mínimo de 15 puntos de las transferencias de inversión social destinadas a salud, conforme a la ley 60 de 1993. b. Recursos propios y de ECOSALUD de departamentos y municipios. c. Recursos del situado fiscal y rentas cedidas a departamentos para financiar intervenciones de salud. d. Subsidios del Fondo de Solidaridad y Garantía. e. El 15% de recursos adicionales recibidos por municipios y departamentos desde 1997, derivados del impuesto de renta sobre la producción de empresas petroleras. **5. El fondo de solidaridad y garantía** Art 218. Crea el Fondo de Solidaridad y Garantía. cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, de conformidad con lo establecido en el Estatuto General de la Contratación de la Administración Pública, de que trata el artículo 150 de la Constitución Política. Subcuentas del Fondo de Solidaridad y Garantía: a\. De compensación interna del régimen contributivo. b\. De solidaridad del régimen de subsidios en salud. c\. De promoción de la salud. d\. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, según el artículo 167 de la Ley 100. **6. De la vigilancia y control del sistema** La vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud se rige por el Artículo 225 de la Ley 100. Este artículo establece que las Entidades Promotoras de Salud, sin importar su naturaleza, deben implementar sistemas de costos, facturación y publicidad. Estos sistemas deben basarse en un presupuesto independiente que asegure la separación de ingresos y egresos para cada servicio prestado, utilizando métodos sistematizados para su gestión. Además, los sistemas de facturación deben permitir a los usuarios conocer los servicios recibidos y sus costos, incluyendo la parte subsidiada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esto garantiza que los usuarios tengan acceso a información clara y precisa sobre los servicios que están utilizando y los costos asociados a ellos. La Superintendencia Nacional de Salud: - Tiene la responsabilidad de exigir la publicación periódica de la información que considere necesaria para asegurar la competencia y transparencia en el sistema. También debe garantizar que los usuarios estén informados sobre los procedimientos e insumos que determine el Ministerio de Salud, promoviendo así una mayor claridad en el funcionamiento del sistema de salud. - Es el encargado de dar posesión al Revisor Fiscal de las entidades. En caso de que la designación recaiga en una asociación o firma de contadores, la posesión se realizará con el contador público designado, siempre y cuando se verifique su idoneidad y experiencia. Esto asegura que las entidades cuenten con la supervisión adecuada para el manejo de sus finanzas. - Ejerce funciones de inspección, control y vigilancia sobre las Entidades Promotoras de Salud, independientemente de su naturaleza jurídica. Esto incluye la facultad de interrogar a personas que puedan aportar información relevante, así como exigir su comparecencia mediante medidas coercitivas si es necesario. - Tiene la autoridad para imponer sanciones a las instituciones que no cumplan con las instrucciones dadas, así como para ordenar la suspensión de prácticas ilegales. También se encarga de velar por la transparencia en las operaciones de las entidades vigiladas, publicando estados financieros e indicadores que reflejen su situación y la del sector en general. - Realiza visitas de inspección para obtener un conocimiento integral de la situación financiera y operativa de las entidades bajo su supervisión