Prestaciones del Régimen de Corto Plazo Salud PDF

Lección 2.1: Prestaciones del Régimen de Corto Plazo Salud Código de Seguridad Social. Conjunto de normas que tiende a proteger la salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y...

Lección 2.1: Prestaciones del Régimen de Corto Plazo Salud Código de Seguridad Social. Conjunto de normas que tiende a proteger la salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y la concesión de los medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar. Entre las funciones de promoción, prevención, curación, rehabilitación y prestaciones que otorgan los seguros sociales de corto plazo, se encuentran los seguros de enfermedad – maternidad y riesgos profesionales de corto plazo. Se establece el seguro de enfermedad – afirma Bedregal Iturri – cuya finalidad es, por una parte, otorgar al impedido por causa de enfermedad y mientras ésta persiste, un subsidio que sustituya a su salario y, por otra parte, prestaciones médicas, farmacéuticas y hospitalarias sin más erogación por parte de la víctima, que la cotización que ha ido efectuando el empleador al seguro a nombre de sus trabajadores, además, naturalmente de procurar la reparación de la salud en las mejores condiciones posibles. El seguro de maternidad no necesita comentarios adicionales – agrega el citado autor – consiste en la concesión de una vacación con pago de salario para la trabajadora asegurada, antes y después del parto, y en los auxilios médicos para aquella o para la esposa o conviviente del asegurado, garantizando no solamente esos auxilios materiales, sino la protección del hombre desde su concepción. El Código de Seguridad Social Boliviano en su Art. 13º inciso g) al definir las prestaciones como los beneficios otorgados en dinero o en especie (sanitarios, alimenticios y otros), por cuyo medio la Seguridad social realiza la protección del trabajador y su familia, establece las siguientes prestaciones: a) Enfermedad Otorgar al impedido por enfermedad y mientras ésta persista, reparación de la salud. Prestaciones farmacéuticas y hospitalarias por causas comunes, vale decir, asistencia de emergencia, médica general y especializada, intervenciones quirúrgicas, medicamentos, exámenes auxiliares de diagnóstico, provisión e implante de prótesis vitales, rehabilitación y fisioterapia y servicios dentales de prevención y curación. Prestaciones en especie Prestaciones en dinero Medicina promoción y prevención Personas protegidas El trabajador cotizante o titular, pensionado, esposa, conviviente, hijos hasta 19 años de edad, padres, hermanos a cargo del asegurado y de acuerdo al Código de seguridad social (C.S.S.) de 14 de diciembre de 1956. El seguro de enfermedad da protección a los trabajadores y sus familiares (art. 14° del C.S.S.). Campo de aplicación Todas las personas nacionales o extranjeras que trabajan en el territorio de la República y prestan servicios para otra persona natural o jurídica, o trabajan por cuenta propia y sus beneficiarios. Las empresas que ejecuten trabajos temporales o eventuales están incluidas en el campo de aplicación del Código de seguridad social (Art. 6°). Requisitos para adquirir este derecho Para ejercer este derecho es necesaria la afiliación del trabajador a través de la empresa, quien previamente al inicio de sus actividades está obligada a inscribirse a la caja de salud o ente gestor y tramitar su número de afiliación patronal. Para percibir las prestaciones basta presentar certificado de afiliación. Procede cuando el asegurado acredite no menos de una cotización mensual en los dos meses inmediatamente anteriores al comienzo de la enfermedad. Duración de las prestaciones y extensión del derecho 26 semanas para una misma enfermedad, prorrogables por otras 26 semanas por una sola vez. Hasta dos meses después de la cesantía cualquiera fuera la causal del retiro del trabajador. Prestaciones en especie y en dinero El trabajador tiene derecho al subsidio de incapacidad temporal, cuando la enfermedad disminuye su capacidad de trabajo y ganancia. Es un impedimento del asegurado de asistir a su fuente de trabajo como consecuencia de una contingencia emergente de riesgo común, maternidad, accidente de trabajo o enfermedad profesional. Para mantener la continuidad de ganancia la prestación se otorga en dinero. Los tres primeros días están a cargo de la empresa donde se trabaja, a partir del cuarto día es la caja la que reconoce el subsidio (Art. 36° y 61° C.S.S) diario equivalente al 75% del salario cotizable. La incapacidad temporal puede concederse durante 26 semanas prorrogables hasta otras 26 semanas, siempre y cuando exista la posibilidad de recuperación, caso contrario se determinará su paso al régimen de largo plazo. Incapacidad temporal Impedimento del asegurado de asistir a su fuente de trabajo, por encontrarse disminuido en su capacidad para el trabajo, por lo que se encuentra sometido a tratamiento médico para su restablecimiento, como consecuencia de una contingencia emergente de riesgo común, maternidad, accidente de trabajo, enfermedad profesional. Certificado de incapacidad temporal Formulario que es extendido por el Ente Gestor a través del médico tratante del o la titular del derecho (baja médica), que justifica la ausencia al trabajo por el tiempo que fuere necesario hasta que el trabajador o la trabajadora se restablezca de su dolencia. Formulario que también dispone la vigencia de las prestaciones en dinero “subsidios de incapacidad temporal”, consiguientemente sirve al empleador para tramitar la compensación del importe de estos subsidios, los que una vez autorizados, serán deducidos de los importes que debe cancelar el empleador por concepto de aportes. El pago de subsidio de incapacidad temporal puede suspenderse por fallecimiento, alta médica, declaración de incapacidad permanente total o parcial. Pueden considerarse prestaciones en especie la asistencia médica general, especializada, dental, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica, así como los exámenes auxiliares de diagnóstico y tratamiento, necesarios para la recuperación de la salud. (Art. 14° C.S.S.). Exclusiones Las exclusiones de las atenciones médicas están relacionadas a los riesgos extraordinarios a decir exposición voluntaria a los mismos: · Contingencias emergentes del estado de ebriedad · Bajo efectos de sustancias controladas · Hechos delictivos · Accidentes de tránsito · Tentativa de suicidio · Aborto provocado · Violencia intrafamiliar · Deportes extremos, etc. Responsabilidad en riesgo extraordinario Cuando él o la titular del derecho o sus beneficiarios se exponen voluntariamente al riesgo, cubrirán los costos de las prestaciones que les otorgue el ente gestor de salud, cuando un tercero sea el responsable, éste cubrirá el importe que facture el ente gestor por las prestaciones otorgadas. En casos de accidentes de tránsito que demande atención oportuna de salud el asegurado al ente gestor de salud, debe presentar su denuncia al SOAT-FISO (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito o Fondo de Indemnizaciones del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, Ley N° 1883) y acreditarla en un plazo de 5 días de ocurrido el hecho, en virtud a que este seguro especial tiene su propia fuente de financiamiento para la cobertura con carácter único de estas contingencias extraordinarias de accidentes y siniestros que representan, en los hechos causas graves de salud pública y que ante la denegación de auxilio de la entidad pública o privada de salud en Bolivia, puede incurrir en delito penal. Promoción y prevención El Ministerio de Salud a través de sus unidades desarrolla y socializa las políticas nacionales de salud, corresponde a los entes gestores de salud, promover los programas de hábitos saludables y evitar las enfermedades en la población. b) Maternidad Consiste en las prestaciones médicas y sanitarias para la trabajadora, esposa o conviviente y en la concesión de una vacación con pago de salario para la trabajadora asegurada, antes y después del parto, este subsidio equivale al 90% de su salario cotizable. Personas protegidas Trabajadoras titulares cotizantes, esposas o convivientes de los asegurados. Período protegido Gestación, parto y puerperio. c) Subsidio económico en caso de riesgos profesionales a corto plazo En caso de incapacidad temporal, por accidente de trabajo o enfermedad profesional el asegurado titular tiene derecho a un subsidio diario equivalente al 90% de su salario cotizable, a partir del cuarto día del accidente o del reconocimiento de la enfermedad. Las prestaciones concedidas por los Entes gestores de corto plazo en especie y en dinero para proteger la salud de los riesgos y contingencias que pudiere causar daño al titular del derecho y su grupo familiar se clasifican en: En especie. Los servicios necesarios para proteger la salud, entre ellos; los programas de educación, prevención, la atención médica, farmacéutica, exámenes complementarios, hospitalización. En dinero. Los subsidios por incapacidad temporal que se otorga a los titulares del derecho. Por sus funciones el seguro de corto plazo gestionan la: a) Recaudación, afiliación, registro e inversión: función específica de los Entes gestores de salud. b) Prestación, otorgada por los entes gestores de salud. c) Fiscalización y regulación: ejercidas por el Ministerio de Salud. Financiamiento del seguro de corto plazo El Seguro social obligatorio de salud, expresado en el Código de seguridad social y normas complementarias, establece que los entes gestores de salud, se financian con los aportes que realiza el empleador como resultado de las deducciones (10%) del total de la planilla de trabajadores y que deben ser depositados mensualmente a la respectiva Caja o Seguro de salud. El Código de seguridad social en su artículo 13º inciso f) establece que los términos de "prima", "aporte", "cotización", "tasa" y "contribución" son sinónimos. El modelo financiero que rige en la administración del seguro social de salud es el sistema de Reparto simple, previsto por el D.L. 10173 de 28 de marzo de 1973, Art. 29°, en el que se establece que el sistema se funda en el equilibrio entre los ingresos y los gastos o entre los recursos provenientes principalmente de cotizaciones y las cargas por concepto de prestaciones y gastos de administración u operación. Mediante este régimen financiero se trata de asegurar la existencia de recursos suficientes para atender a lo largo del tiempo y en todo instante las obligaciones del seguro social, vale decir, afirmar el cumplimiento de sus finalidades protectoras y el derecho de las personas aseguradas a dicha protección, distinto a al criterio de costo-beneficio se impone la relación de prestación y contraprestación, financiamiento-prestación social. En este sistema los gastos de cada ejercicio, generalmente de un año, se equilibran con los recursos del mismo período, las cotizaciones no son fijas y por el contrario varían según las obligaciones que deben atenderse. De esta manera las cotizaciones pagadas durante un año o un período determinado, se destinan a cubrir las prestaciones del mismo período. El Seguro social de largo plazo se sustenta principalmente en la acumulación de aportes individuales y sus consiguientes reservas que generan rentabilidad y equilibrio financiero para que el mismo perdure en el tiempo. El seguro de salud en su régimen de contraprestación de reparto simple, al cubrir contingencias cada vez más complejas y grupos sociales amplios incorporados por el régimen de pensiones debe afrontar las previsiones ante su posible desfinanciamiento. 10% aporte del empleador correspondiente al total de la planilla de sueldos y salarios (Ley N° 924 de 1987). 3% aporte del jubilado o rentista afiliado (D.S. N° 21637 de 1987). Aportes de los asegurados voluntarios, según primas vigentes en los Entes gestores de salud. Cobertura de salud para asegurados y beneficiarios del régimen de pensiones ARTÍCULO 60.- (COBERTURA DE SALUD) Ley de Pensiones 065.  I. Las Pensiones y pagos en los regímenes Contributivo y Semicontributivo genera derecho a la cobertura de salud en los Entes Gestores de Salud, para los Asegurados, Derechohabientes y sus beneficiarias y beneficiarios. Al efecto, la Gestora Pública de la Seguridad Social de Largo Plazo y la Entidad Pública de Seguros según corresponda, serán responsables de realizar una deducción de la Pensión o pago a ser establecida en reglamento y depositarla en los Entes Gestores de Salud que correspondan. II. El Asegurado o Derechohabiente y sus beneficiarias o beneficiarios serán afiliados al último Ente Gestor de Salud al que estuvo registrado durante su vida activa, salvo los casos a ser determinados en reglamento. III. Los Entes Gestores de Salud estarán obligados a prestar servicios a los Asegurados, Derechohabientes con Pensión o Pago en el Régimen Contributivo y Semicontributivo y a sus beneficiarias o beneficiarios. IV. La reglamentación emitida por el Organismo de Fiscalización con relación al Seguro Social de Corto Plazo será de cumplimiento obligatorio por los Entes Gestores de Salud y demás regulados. Afiliación y registro en los entes gestores de salud Es el acto jurídico y procedimiento administrativo, a través del cual se otorgan alta y registran las empresas, instituciones y personas naturales, Asimismo los trabajadores y las trabajadoras, los beneficiarios cónyuges o convivientes, los hijos, los progenitores del o la titular del derecho y los demás miembros de la familia del titular, siempre que cumplan con los requisitos exigidos para el efecto. La afiliación del empleador y de sus dependientes al Seguro social de corto plazo tiene carácter obligatorio y su omisión implica sanciones de carácter administrativo y pecuniario de acuerdo al Código de seguridad social, Decretos reglamentarios y Reglamento de sanciones de la Autoridad de supervisión de la seguridad social de corto plazo. Las empresas o instituciones privadas afiliadas al Seguro social de corto plazo deberán reportar las novedades al Ente gestor de salud, a través del Formulario de aviso de novedades del empleador en un plazo de cinco días hábiles: Cambio de razón social. Cambio de representante legal. Nuevo domicilio legal. Apertura de sucursales. Fusión de empresas. Baja temporal. Baja definitiva. Reinicio de actividades El Código de Seguridad Social Boliviano en su _______________ al definir las prestaciones como los beneficios otorgados en dinero o en especie (sanitarios, alimenticios y otros), por cuyo medio la Seguridad social realiza la protección del trabajador y su familia Su respuesta : Art. 13º inciso G Comentario: Esta es la respuesta correcta Las empresas que ejecuten trabajos temporales o eventuales están incluidas en el campo de aplicación del ___________ Su respuesta : Código de seguridad social (Art. 6°). Comentario: Esta es la respuesta correcta