Pubertad Normal, Variantes y Anomalías del Desarrollo Puberal PDF

PUBERTAD NORMAL VARIANTES Y ANOMALÍAS DEL DESARROLLO PUBERAL Dra. Rossana Villalobos C. Pediatra Mg. Pedagogía Universitaria y Ed. Superior Marzo 2024 Contenidos Introducción Definiciones Bases hormonales de la Pubertad Evaluación del Desarrollo Puberal Desarrollo Puberal Normal Cambios Psicológicos...

PUBERTAD NORMAL VARIANTES Y ANOMALÍAS DEL DESARROLLO PUBERAL Dra. Rossana Villalobos C. Pediatra Mg. Pedagogía Universitaria y Ed. Superior Marzo 2024 Contenidos Introducción Definiciones Bases hormonales de la Pubertad Evaluación del Desarrollo Puberal Desarrollo Puberal Normal Cambios Psicológicos en la Pubertad Variantes Normales del Desarrollo Puberal Alteraciones del Desarrollo Puberal Conclusiones Introducción Pubertad Es un fenómeno biológico complejo y período de transición comprendido entre la infancia y la adultez. Proceso fisiológico, dinámico, ordenado, secuencial y predecible, que se caracteriza por cambios físicos, la aparición de caracteres sexuales secundarios, crecimiento acelerado, cambios fisiológicos, psicológicos y conductuales. Interacción de factores genéticos, ambientales, nutricionales y psicosociales. Introducción Pubertad Los cambios fisiológicos y psicológicos que ocurren son los que permiten lograr la maduración sexual y la capacidad de reproducción. Edad de inicio varía entre individuos y momento de inicio se asocia con diferentes resultados de salud en la vida adulta. Adolescencia Se utiliza ampliamente como un término generalmente sinónimo de pubertad, ya que corresponde al período de tránsito entre la infancia y la edad adulta. La OMS la considera entre los 10 y 19 años y la Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia entre los 10 y 21 años. Se acompaña de intensos cambios físicos, cognitivos, psicológicos, emocionales y sociales. Se inicia con la pubertad (aspecto puramente orgánico), terminando alrededor de la segunda década de la vida , cuando se completa el crecimiento y desarrollo físico y la maduración psicosocial. M. Guemes; MJ. Ceñal González-Fierro; M.I. Hidalgo Vicario. Pubertal y Adolescencia. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia SEMA, 2017. Pubertad En la actualidad se considera normal que la pubertad se inicie entre los 8 y 13 años en las niñas y los 9 a 14 años en los niños. En general, entre el inicio y el término de los eventos puberales transcurren de 3 a 4 años. De acuerdo a criterio estadístico, la aparición de caracteres sexuales secundarios que se encuentran dentro del intervalo de +/- 2,5 DE para sexo y población de referencia. Definiciones Telarquia Inicio de desarrollo de botón mamario, por efecto del estrógeno. Pubarquia Aparición del crecimiento del vello sexual por efecto androgénico. Gonadarquia Aparición de la función puberal de gónadas. Adrenarquia Aparición de la producción de andrógenos suprarrenales que conduce a pubarquia. Epidemiología La edad de inicio puberal ha cambiado en las últimas centurias y en las últimas 2 décadas los hitos de la pubertad se están alcanzando antes, con un adelanto de la edad de la telarquia. Estudios de edad de menarquia en países industrializados, demuestran que ésta ha disminuido aproximadamente 2 a 3 meses por década en los últimos 150 años, habiéndose estabilizado en los últimos 50 años La media de la menarquia en nuestro país es entre los 12 y 13 años. Esta tendencia de la pubertad se atribuye a las mejores condiciones ambientales, especialmente nutrición, situación socioeconómica y condiciones de salud de la población. En general, entre el inicio y el término de los eventos puberales transcurren entre 3 a 4 años. Adelanto Puberal USA 17.000 niñas de 3 a 12 años – 27% raza negra presenta telarquia antes de los 8 años y 6,7% en raza blanca. Telarquia promedio 8,87 y 9,96 años afroamericanas y blancas, respectivamente. Menarquia a edad normal 12,1 y 12,8 años. en Adelanto de los eventos puberales Adelanto de la pubertad en Chile y el mundo. Rev. Chil Pediatr 2006 ; 77(5) 456-465 Tendencia secular de la menarquia Sitio web Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes www.soched.cl Tendencia secular de la menarquia Edad de menarquia Chile Edad de la telarquia García L. et al. Menarquia: relación entre la edad del primer embarazo y el índice de desarrollo humano en diez países de América Latina. Enseñanza e Investigación en Psicología. 2020 Pereira, A et al. Age at pubertal development in a Hispanic-Latina Female Population: Should the definitions be revisited? Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2019 Ferrada C. Pubertad normal. Diplomado de endocrinología y diabetes SOCHIPE. 2020. Codner, et al. Adelanto de la pubertad en Chile y el mundo. Rev Chil Pediatr 2006 Factores involucrados en el Adelanto Puberal Contaminantes ambientales: Fitoestrógenos: soya Pesticidas: DDT Incorporación de hormonas a la producción de animales. Otras sustancias: xenoestrógenos. Algunas teorías Causas probables Riesgo aumentado Cánceres reproductivos Cambios en la calidad y – Ovario y endometrio condiciones de vida. Síndrome metabólico: Stress crónico obesidad, HTA, Obesidad (leptina) insulinorresistencia, intolerancia a la glucosa, – IMC > p85 y porcentaje graso Alteraciones psicológicas – Exceso de ganancia ponderal – Depresión y ansiedad en los 1°s meses de vida – Conductas de riesgo (OH, Mujeres PEG tabaco, inicio precoz de relaciones sexuales) The timing of puberty: is it changing?Does it matter? J Adol Health 2010 ;47: 433-439 Exposure to EDC may interfere with timing of puberty. Int J Androl 2010 ;33: 346-359 Childhood obesity and the timing of puberty. Reproduction 2010 ;140(3): 399-410 Regulación del inicio y progresión de la Pubertad El inicio de la pubertad es el resultado de la interacción de: Variables genéticas: 70-80% Factores reguladores (señales endógenas y ambientales): alimentación, disruptores endocrinos, ciclos luz oscuridad, lugar geográfico, estímulos psíquicos y sociales. M. Guemes; MJ. Ceñal González-Fierro; M.I. Hidalgo Vicario. Pubertal y Adolescencia. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia SEMA, 2017. Regulación del inicio y progresión de la Pubertad Genéticos/Etnicidad. Señales periféricas Químicos factores ambientales hormonalmente activos. Parent. The Timing of Normal Puberty. Endocrine Reviews, October 2003. Hormonas sexuales. Estímulos somáticos Nutrición, sistema GH-IGF-1, hormonas tiroideas. Factores que determinan el inicio puberal En niños normales insertos en un medio ambiente adecuado está determinado principalmente por factores genéticos. Ambiente desfavorable (desnutrición, deprivación psicosocial). Modifican Inicio puberal. obesidad extrema, Bases Hormonales de la Pubertad En términos generales los cambios puberales son secundarios a la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivación del eje hipotálamo-hipófisisgonadal o gonadarquia. Bases Hormonales de la Pubertad Fisiología → La Pubertad representa la culminación de un proceso madurativo que se inicia en útero. → Las neuronas secretoras de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) funcionan desde los 80 días de vida IU y permanecen hasta la mitad de la gestación. → Posteriormente comienza a operar el mecanismo de retroalimentación (-) que ejercen los esteroides sexuales producidos por la UFP. → Después del nacimiento, la caída del estradiol producida por la separación de la placenta, estimula la secreción de gonadotrofinas, induciendo niveles puberales de esteroides sexuales durante los primeros meses de vida. Pubertad Normal. Dra. Andreina Cattani. Fisiología El período prepuberal se caracteriza por una baja producción de FSH, LH y de esteroides sexuales Esteroides sexuales + Factores inh. intrínsecos del SNC Retroalimentación negativa HipotálamoHipofisiaria Pubertad Normal. Dra. Andreina Cattani Rev Chil Pediatr 77 (5); 456-465, 2006 Frenación o supresión activa Hipotalámica de la secreción de GnRh Fisiología La frenación del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los 8 años, permitiendo el inicio de la secreción pulsátil de GnRH, que representa el evento central en el inicio puberal. Estimula la síntesis y liberación de LH y FSH, las cuales a su vez determinan un aumento de la secreción de esteroides sexuales por las gónadas. Eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal Eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal Eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal Dra. Carolina Sepulveda; Verónica Mericq. Mecanismos reguladores de la Pubertad Normal y sus variaciones. Rev. Med. Clin. Condes 2011; 22 (1): 27-38 Eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal M. Guemes; MJ. Ceñal González-Fierro; M.I. Hidalgo Vicario. Pubertal y Adolescencia. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia SEMA, 2017. Eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal Entre los 6-8 años de edad ósea se produce la maduración de las Gl. suprarrenales Se inicia unos 2 años antes que el aumento de los esteroides gonadales y es independiente del eje H-H-G Eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal Activación Eje Hipotálamo-Hipófisis-Somatotrófico (HHGH) Hay un cambio en la secreción de la hormona de crecimiento y eso lleva a un aumento de la velocidad de crecimiento, el “estirón puberal”. Durante la pubertad el varón puede crecer hasta 30 cm y la mujer hasta 25 cm y la velocidad de crecimiento son 12cm/ año en ambos en promedio. Durante esta etapa, por la estimulación de la hormona de crecimiento, se produce un aumento en incidencia de DM tipo 2. Bases Hormonales de la Pubertad  Eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal. Niña: Crecimiento mamario. Cambios en genitales internos. Niño: Crecimiento testicular.  Eje hipotálamo-hipófisis-Adrenal. Vello pubiano. Olor del sudor y vello axilar. Acné  Eje de Hormona de crecimiento. Estirón puberal. Acción de las hormonas en la pubertad FSH : maduración de folículos ováricos y la producción de estrógenos. LH: estimula la ovulación, formación de cuerpo lúteo, producción de progesterona y estrógenos. Estrógenos : desarrollo mamario, uterino y vaginal, cierre epifisiario y crecimiento estatural. Progesterona : incide en el desarrollo mamario y tiene una acción madurativa en el endometrio. Pubertad Normal. Dra. Andreina Cattani Rev Chil Pediatr 77 (5); 456-465, 2006 Acción de las hormonas en la pubertad FSH: estimula el desarrollo del epitelio germinativo, espermatogénesis y aumento de los túbulos seminíferos. Aumento del tamaño testicular LH: estimula las células de Leydig, aumenta la producción de testosterona, que induce crecimiento de genitales externos, desarrollo de vello púbico, facial y axilar, acné, desarrollo muscular y laríngeo, estímulo del crecimiento óseo y cierre epifisiario. Estrógenos: ginecomastia crecimiento estatural. Pubertad Normal. Dra. Andreina Cattani Rev Chil Pediatr 77 (5); 456-465, 2006 y probablemente el Acción de las hormonas en la pubertad Los andrógenos suprarrenales, sumados a los andrógenos gonadales, inducen el crecimiento del vello corporal, particularmente del vello pubiano y axilar, la aparición del acné y la aceleración del cierre epifisiario Pubertad Normal. Dra. Andreina Cattani Rev Chil Pediatr 77 (5); 456-465, 2006 Hormonas puberales -Hormona de Crecimiento Secreción de GH aumenta en la pubertad en respuesta a esteroides sexuales. Crecimiento puberal se debe a: – 50% esteroides sexuales y 50% GH. GH es necesaria para crecimiento gonadal y efectos de esteroides sexuales sobre las características sexuales secundarias. Bordini. Normal pubertal development. Pediatrics in Review 2011 Evaluación Clínica del Desarrollo Puberal Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseñadas por Tanner, quien dividió en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello púbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación objetiva de la progresión puberal. Evaluación del Estado Puberal Desarrollo mamario. Grado I: (Prepuberal) no hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protruye, la areola no está pigmentada. Grado II: (Botón mamario) tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. Areola y pezón protruyen juntos, con aumento de diámetro areolar. Grado III: Crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta; pezón > tamaño; areola y mama tienen un solo contorno. Grado IV: >aumento de la mama, con areola más pigmentada y solevantada. 3 contornos (pezón, areola y mama). Grado V: tipo adulto. Sólo el pezón protruye y la aréola tiene el mismo contorno de la mama Precocious Puberty N Engl J Med 2008 Evaluación del Estado Puberal Desarrollo genitales masculinos. Grado I: testículos, escroto y pene con características infantiles. Grado II: el pene no se modifica. Escroto y testículos ligeramente de >tamaño; la piel del escroto se enrojece y se hace más laxa; tamaño testicular > 2,5 cm Grado III: testículos y escroto más desarrollados (testículos de 3,3 a 4 cm); pene de > grosor. Grado IV: > crecimiento peneano, aumenta su diámetro y desarrollo del glande, testículos de 4,1 a 4,5 cm. Escroto más desarrollado y pigmentado. Grado V: genitales forma y tamaño similar adulo. Testículos >4,5 cm. Precocious Puberty N Engl J Med 2008 Precocious Puberty N Engl J Med 2008 Orquidómetro de Prader Precocious Puberty N Engl J Med 2008 Evaluación del Estado Puberal Desarrollo vello pubiano en ambos sexos. Grado I: no existe vello pubiano Grado II: Vello suave liso en la base del pene o a lo largo de labios mayores. Grado III: Vello más oscuro, áspero y rizado. Grado IV: Vello características adulto, poca extensión. Grado V:Vello adulto hasta cara interna muslos. Precocious Puberty N Engl J Med 2008 Secuencia de los eventos Puberales 1° signo: botón mamario o telarquia 85% – Puede ser unilateral por varios meses, a veces bastante sensible y de consistencia firme. – Edad promedio de aparición 10,5 años, completando su desarrollo en 4 años aprox. Crecimiento del vello púbico y/o axilar. En un 95% de las niñas, ambos hechos aparecen entre los 8 y 13 años Secuencia de los eventos puberales Menarquia: 2 años después de la telarquia. Entre los grados III y IV del desarrollo mamario (60% estadio IV). Edad promedio en Chile es de 12,6 años. Durante los 2 años posteriores a la menarquia, + 50% de los ciclos son anovulatorios. Estirón puberal: Ocurre precozmente, entre estadio II y III de Tanner, incluso puede preceder a la aparición del botón mamario. La máx. V. de crecimiento en talla se presenta antes de la menarquia, lográndose después de ella un crecimiento adicional de 6 a 7 cm Ganancia total en talla 22 a 25 cm. La ganancia de peso y la distribución de la grasa (caderas, muslos y nalgas), suele ser más tardía que el incremento de la talla. Secuencia de los eventos puberales Secuencia de los eventos puberales 1° signo: aumento de tamaño testicular, 2,5 cm o 4 cc de volumen testicular, llegando a 25 cc. Crecimiento peneano y del vello púbico Vello axilar: 2 años después del pubiano Vello facial: etapas tardías, después de los cambios en la voz y aparición del acné Estirón puberal: es más tardío y de >magnitud que en la mujer entre estadios 3 y 4. Incremento de la V de crecimiento se inicia + a los 13 años (V máx de 10 a 12 cm/año). Ganancia promedio en talla es de 28 a 30 cm. En general, el crecimiento se detiene alrededor de 4-6 años después del inicio puberal La ginecomastia es un fenómeno normal en la pubertad 65% a 75% de los varones, principalmente en Tanner III-IV Se presenta 1 a 1.5 años después del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. Aunque el tamaño es muy variable, excepcionalmente requiere resección quirúrgica. Secuencia de los eventos puberales Características del Estirón Puberal  En la niña el aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente, incluso puede preceder a la aparición del botón mamario.  En el niño se inicia con testes de aproximadamente 12 ml.  Es más intenso en el hombre que en la mujer 28 vs 25 cm total 9,5 vs 8cm/año.  La máxima velocidad de crecimiento en talla se presenta antes de la menarquia, lográndose después de ella un crecimiento adicional de 6 a 7 cm.  Dura más en el hombre que en la mujer 5 vs 4 años. Otros cambios en la Pubertad Niña: Desarrollo de genitales internos: – Crecimiento ovárico: > 2 cc. – Presencia de folículos en distintas etapas de maduración. – Cambio en la relación cuerpo: cuello del útero= prepúber 1:1 vs pubertad tardía 1,6:1. – Aparición de cavidad endometrial y línea endometrial. – Capacidad reproductiva: 2 años post menarquia. Otros cambios en la Pubertad Niño: Poluciones nocturnas: inicio a los 12 años. Eyaculaciones voluntarias: alrededor de los 13 años. Adquisición de capacidad reproductiva: desde las primeras eyaculaciones. Cambio de voz junto con estirón puberal. Otros cambios en la Pubertad Cambios en la composición corporal: Aumento de la masa ósea en ambos sexos: esteroides sexuales. Niña: aumento BMI de 16,5 a 20, con aumento de la masa grasa. Niño: aumento BMI de 15 a 19, con aumento de la masa muscular y ósea predominantemente. En ambos sexos: Maduración ósea. Cierre de cartílagos de crecimiento. Cambios Psicológicos en la Pubertad La pubertad es una etapa de transición entre la infancia y la vida adulta en la que se definen muchos aspectos de la personalidad. Por ser una etapa de cambios físicos, está acompañada de inquietudes que afectan a los adolescentes a nivel emocional. Razones que motivan los cambios psicológicos. Cambios en el cuerpo. La necesidad de modificar su identidad. La necesidad de aprender a relacionarse con su familia y con los demás. La búsqueda de su propio destino e Independencia. Adquisición de Objetivos Psicosociales durante la Adolescencia VARIANTES NORMALES DEL DESARROLLO PUBERAL Variantes Normales Variantes de la Normalidad Telarquia prematura aislada Pubarquia precoz /Adrenarquia prematura aislada Pubertad adelantada Telarquia prematura aislada Desarrollo mamario uni o bilateral en niñas < 8 años, sin otros signos de maduración sexual. Más frecuente en menores de 2 años ( 6 meses a 24 meses) Incidencia es de 21,2 casos por 100.000/año. Evolución: – – – – 30% regresa espontáneamente. 50% permanece igual. 10% evoluciona a PP verdadera. Si aparece entre los 5 a 7 años, mayor probabilidad de evolucionar a PPC. L. Soriano Guillén. Pubertad normal y variantes de la Normalidad. Pediatría Integral 2015; XIX (6): 380-388.. 2011 Telarquia prematura aislada Mecanismos involucrados: – Activación transitoria o parcial del eje HHG con FSH predominante. – Sensibilidad aumentada del tejido mamario a estrógenos. – Aumento transitorio de secreción estrogénica ovárica. – Quistes ováricos funcionantes recurrentes. – Producción suprarrenal aumentada de precursores estrogénicos. – Contaminación ambiental (disruptores endocrinos)con actividad estrogénica. L. Soriano Guillén. Pubertad normal y variantes de la Normalidad. Pediatría Integral 2015; XIX (6): 380-388.. 2011 Telarquia prematura Diagnóstico clínico. La Velocidad de crecimiento es normal y edad ósea no está avanzada. Puede ser primer signo de verdadera pubertad precoz progresiva. No requiere tratamiento, pero necesita estrecha observación del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento y EO, hasta su desaparición. En menores 2 años: seguimiento En mayores de 2 años control cada 3 a 6 meses: Eco y EO En telarquia aislada controlar cada 4 a 6 meses hasta el inicio de la pubertad normal La Eco mamaria servirá para diferenciarla de la adipomastia. Ma. José Martínez-Aedo Ollero; Elena Godoy Molina AEP. Protocolos diagnósticos terapéuticos pediatría. 2019; 1:239-52 Telarquia Prematura Telarquia del Lactante Pubarquia prematura Aparición de vello púbico y/o axilar en niñas antes de los 8 años, y niños antes de los 9 años, y que no se acompaña de aceleración de crecimiento ni otros signos de pubertad o virilización. Tiene un claro predominio femenino(relación 9:1) Puede ser: – Idiopática, por hipersensibilidad del folículo piloso sexual a niveles normales de andrógenos de adrenarquia temprana, variante de la normalidad. – Lo más frecuente maduración exagerada de la zona reticular de la corteza adrenal incrementando los niveles androgénicos a valores similares a los medidos en la pubertad temprana. – Patológico por exposición de esteroides anabólicos. 15% de las niñas inician su pubertad sin pubarquia. SIEMPRE DERIVAR. L. Soriano Guillen. Pediatría Integral 2015; XIX(6): 380-388. 2011 Pubarquia prematura idiopática Ante pubarquia y/o aumento de velocidad de crecimiento deben realizarse marcadores androgénicos. Puede ser un precursor de SOP. Necesita estrecha observación del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento y Edad ósea. Debe descartarse Hiperplasia suprarrenal congénita(formas no clásicas) y tumores productores de andrógenos. Muñoz Calvo. Pubertad normal y sus variantes. Pediatría Integral. 2011. Adrenarquia prematura Aparición de olor corporal (olor apocrino) en niñas antes de los 6años, y niños antes de los 7 años, sin otros signos de pubertad ni virilización. Lo más frecuente maduración exagerada de la zona reticular de la corteza adrenal incrementando los niveles androgénicos a valores similares a los medidos en la pubertad temprana. No constituye un signo de desarrollo puberal, pero puede precederlo en aproximadamente 2 años.. L. Soriano Guillen. Pediatría Integral 2015; XIX(6): 380-388. 2011 Pubertad Adelantada Se considera cuando el desarrollo puberal normal se inicia entre los 8 y 9 años en las niñas y entre los 9 y 10 años en los niños. – Aceleración constitucional del desarrollo(antecedentes familiares). – Obesidad. – Adopción. – Antecedentes de PEG. crecimiento y No precisan tratamiento ya que no hay evidencia de que frenar la pubertad mejore la talla adulta. M. Guemes; MJ. Ceñal González-Fierro; M.I. Hidalgo Vicario. Pubertal y Adolescencia. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia SEMA, 2017. Pubertad Adelantada Derivar a especialidad: – Ansiedad importante de los padres. – Pubertad adelantada rápidamente progresiva, en que pudiera verse afectada la talla final. M. Guemes; MJ. Ceñal González-Fierro; M.I. Hidalgo Vicario. Pubertal y Adolescencia. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia SEMA, 2017. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO PUBERAL Anomalías del Desarrollo Pubertal Pubertad Precoz Pubertad Retrasada Pubertad Precoz - Inicio de desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 8,0 años en niñas (Tanner II) y antes de 9,0 años en varones (Testículos > 4 cc). - Puede estar acompañada o no de vello púbico, con aceleración de la edad ósea > a 2 DE. Bordini. Normal pubertal development. Pediatrics in Review 2011 CLASIFICACIÓN Pubertad Precoz Pubertad Precoz Central(PPC) Pubertad Precoz Periférica(PPP) Clasificación Pubertad Precoz Epidemiología Pubertad Precoz Prevalencia general: 2% de la población pediátrica. Diez veces más común en las niñas que en los varones. La PP se puede manifestar a cualquier edad, pero el 60% de las niñas inicia el desarrollo puberal entre los 6 y 8 años El 98% de los casos de PP corresponden a PPC. Harrington. Definition, etiology, and evaluation of precocius puberty. Up to date 2015. Bordini. Normal pubertal development. Pediatrics in Review 2011 Ma Victoria Marcos Salas.Pubertad precoz y pubertad adelantada AEPap ed. Curso de Actualización pediatrica 2015. Epidemiología Pubertad Precoz Se ha evidenciado en el 2020 en varios países del mundo como Italia, Turquía, India y USA un aumento de la Pubertad precoz, asociado al stress por Pandemia, y a los confinamientos, esto asociado a disminución de la actividad física y el aumento del consumo de alimentos poco saludables. Ryan Syrek, 29 julio 2022. Espanol.medscape.com Epidemiología Pubertad Precoz Pubertad Precoz Central Activación temprana del eje HHG, con secreción pulsátil de GnRH. Factores intrínsecos (étnicos, familiares, genéticos)y extrínsecos(nutricionales, geográficos)podrían estar relacionados. Isosexual. Secuencia eventos puberales normal. Armónica. 98% de los casos Harrington. Definition, etiology, and evaluation of precocius puberty. Up to date 2015. Periférica Aumento esteroides sexuales adrenales o gonadales, independientes de eje HHG. Iso o heterosexual. Secuencia de eventos anormal. Pubertad Precoz Central Ocurre por activación prematura del GnRH. Incidencia en niñas EEUU: 1/5.000-10.000. Niñas: Niños 15-20:1. Patológica 40 a 75 % de los casos en niños. Patológica 10 a 20 % en niñas. Pubertad Precoz Central – Niñas, 90% de los casos son idiopáticos. – Niños, 50% son idiopáticos, 50% tumores del SNC. Latronico. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet. 2016. Harrington. Definition, etiology, and evaluation of precocius puberty. Up to date 2015. Bordini. Normal pubertal development. Pediatrics in Review 2011. Etiología PP Central Lesiones congénitas del SNC Quistes aracnoideos Hamartoma hipotalámico Hidrocefalia Glioma óptico Neuro fibromatosis tipo 1 Esclerosis tuberosa Displasia septo-óptica Malf. de Chiari II Mielomeningocele Agenesia del cuerpo calloso Lesiones adquiridos del SNC Tumores: astrocitoma, ependimoma, glioma hipotalámico u óptico, craneofaringioma, disgerminoma (nosecretores de hCG), meningioma Sd. Paraneoplásicos Postnatal: trauma, infección SNC,MAV radioterapia Enfermedad granulomatosa Parálisis cerebral Latronico. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet. 2016. Sin lesiones SNC Idiopática Disruptores endocrinos Alteraciones genéticas: KISS1 y receptor KISS1 (ex GPR54), MKRN3, DLK1. Anormalidades cromosómicas. Etiología Hamartoma Hipotalámico Causa orgánica más común en ambos sexos. Usualmente en < de 4 años. Probablemente compuesto por neuronas productoras de GnRH. Latronico. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet. 2016. Etiología Idiopática 80 a 90 % de casos en niñas. 25 a 60 % de casos en niños. Maduración temprana del eje HHG. Harrington. Definition, etiology, and evaluation of precocius puberty. Up to date 2015. Pubertad precoz periférica Se debe a la producción de esteroides sexuales a nivel suprarrenal o gonadal sin activación del eje HHG y por ende es independiente de Gonadotrofinas. En raras ocasiones puede deberse a producción tumoral ectópica de sustancias con actividad gonadotrópica. Características sexuales secundarias pueden ser isosexuales o heterosexuales. No respeta secuencia normal. Harrington. Definition, etiology, and evaluation of precocius puberty. Up to date 2015. Etiología Niñas Quistes ováricos Tumores ováricos Niños Tumores de células de Leydig Tumores de células germinales secretores de BHCG Testotoxicosis Fuqua. Update on Precocious Puberty. J Clin Endocrinol Metab.2013. Niños y niñas Hipotiroidismo primario Esteroides sexuales exógenos Administración exógena de andrógenos Hiperplasia suprarrenal congénita Tumores suprarrenales Síndrome de McCuneAlbright Pubertad Precoz Evaluación Anamnesis Historia personal y familiar detallada, preguntar edades de los padres, tallas actuales, enfermedades, consultar por las pubertades de los padres, menarquia de la madre y pubertad del padre. Edades de las menarquias de hermanas, abuelas, tías. Morbilidades del paciente, hospitalizaciones, etc. Inicio y velocidad con que se fueron produciendo los cambios físicos: Preguntar por edad de telarquia, pubarquia, olor axilar, vello púbico, edad del estirón puberal, crecimiento testicular, etc. Desarrollo de características sexuales secundarias Exposición a esteroides sexuales: Contacto con productos con fitoestrógenos: Soya, lavanda, manzanilla, aceite del árbol del te. Evidencia de posible disfunción de SNC: Cefalea, macrocefalia, anomalías visuales, convulsiones, traumas, infecciones Pubertad Precoz Evaluación Examen físico Evaluación de características sexuales secundarias, objetivarlos.  Desarrollo mamario en niñas, volumen testicular en niños, en ambos sexos vello púbico, olor apocrino y vello axilar.  Clasificación estadio Tanner Isosexual  Cuidado en sobreestimulación de desarrollo mamario en niñas obesas (diferenciar lipomastia de tejido mamario, no es tan fácil diferenciar presencia de grasa o de tejido mamario) Curva de crecimiento: Talla, velocidad de crecimiento acelerada. Piel: Acné facial, piel grasa, pigmentación cutánea como manchas cafés con leche, estrogenización de genitales, concordancia entre desarrollo peneano y testicular y examen segmentario completo. Pubertad Precoz: Exámen Físico Swati E. et al. Disorders of Pubertal Onset, Primary Care: Clinics in Office Practice, 2020. Maione. L. et al. Central precocious puberty: Recent advances in understanding the aetiology and in the clinical approach. Clin Endocrinol. 2021 Pubertad Precoz Características Telarquia para Dg Diferencial Evaluación ¿Es pubertad precoz? ¿Qué está causando la pubertad? ¿Requiere tratamiento? Imágenes Edad ósea Avanzada más de 2 DS en relación a edad cronológica. Radiografía Edad Ósea Informe: Edad cronológica, edad ósea de acuerdo a Rx y DE Atlas de Greulich y Pyle Perfil hormonal Gold standard: medición de LH y FSH tras la estimulación con GnRH exógena. Confirma la activación del Eje HHG Latronico. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet. 2016. Prueba de LHRH Consenso sobre el diagnóstico y tratamientod de la PPC. Rev Med Chile2003; 131: 95-110 Pubertad Precoz Evaluación Hormonal Medición de esteroides sexuales En niños la testosterona: Es un buen marcador, las concentraciones prepúberes de esta hormona excluyen el diagnóstico de PP. Testosterona plasmática matinal > 27 ng/dl: Activación puberal. B-hCG indicador de marcador tumoral en varones. En niñas el estradiol: Concentraciones bajas no descartan el diagnóstico de PP, no es tan útil pero igual se mide. Alrededor de un 40% de las niñas con PPC tienen concentraciones prepuberales de estradiol. Concentraciones altas en presencia de disminución de concentraciones de gonadotrofinas sugieren una causa periférica. Estradiol > 15 ng/dl: Activación puberal. Se puede medir 17-OH- progesterona, androstenediona y DHEA-S: Para excluir patología adrenal, especialmente HSC Imágenes Ecografía pelviana en niñas Permite ver tumores, quistes, desarrollo ovárico y uterino prematuro. Long. Uterina > 4cm S: 68%, E: 100%. Línea endometrial S: 42-87%, E: 100%. Vol ovárico >1,5cm S: 100%, E: 100%. Relación Cuerpo/cuello 2:1 Longitud uterina >3,5 cm Línea endometrial Ovarios > 2 cm cúbicos Consenso chileno de Pubertad precoz central. 2003. Azkoul. Manejo de la pubertad precoz. Revista venezolana de endocrinología. 2013. Imágenes Ecografía testicular Evalúa presencia de tumor de células de Leydig. Ecografía abdominal Evalúa tumor suprarrenal. Imágenes RNM de cerebro Lesiones en 40–90% de niños y 8–33% de niñas. Hallazgos incidentales en 11%. Se sugiere realizarla en todos los niños con PPC y las niñas menores de 6 años. Controvertido entre 6 y 8 años. Realizar en niñas con hallazgos neurológicos y progresión puberal rápida. GES Consensus Statement on the Use of GnRH Analogs in Children. Pediatrics. 2009. Latronico. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet. 2016. Algoritmo Pubertad Precoz Fuqua,J,et al. Jclin Endocrinol Metab 2013 Jun; 98(6): 2198-207 Algoritmo Diagnóstico Pubertad Precoz Ma. José Martínez-Aedo Ollero; Elena Godoy Molina AEP. Protocolos diagnósticos terapéuticos pediatría. 2019; 1:239-52 Tratamiento PPC ¿Por qué tratar? Organicidad Menarquia precoz Repercusión psicológica. Resultados en edad adulta: Talla adulta menor que talla diana Obesidad Hipertensión Diabetes mellitus tipo 2 Cardiopatía isquémica Cáncer dependiente de estrógenos Incremento de los comportamientos sexuales y delictuales. Latronico. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet. 2016 Tratamiento PPC ¿A quiénes tratar? El objetivo principal es preservar la talla adulta. El TTO debe estar encaminado a solucionar la causa que provoca la maduración precoz del eje HHG por lo tanto establecer la causa es prioritario en todos los pacientes. No todos los casos de PPC deben ser tratados. Decisión terapéutica es esencialmente individual y debe ser tomada en conjunto entre el paciente y su familia, con la asesoría del endocrinólogo infantil. Criterios para el uso de análogos de GnRH en PPC idiopática Ma. José Martínez-Aedo Ollero; Elena Godoy Molina AEP. Protocolos diagnósticos terapéuticos pediatría. 2019; 1:239-52 Tratamiento Análogos GnRH Es muy eficaz sobre los caracteres sexuales secundarios. La menstruación desaparece, si estaba presente, habitualmente a la segunda dosis. El volumen mamario regresa casi totalmente. Se modifica poco el vello pubiano. La velocidad de crecimiento se reduce a niveles prepuberales, el ritmo de aceleración de la maduración ósea se retarda y el pronóstico de talla final mejora. La mayoría de los autores recomienda su suspensión a los 12 años de maduración ósea. La menarquia se presenta 9-18 meses después de retirar el tratamiento. Habitualmente, la talla final real se va a situar a medio camino entre la pronosticada al inicio y al final del tratamiento. Los resultados más favorables se han obtenido en niñas con edad de inicio de tratamiento inferior a 6 años. Ma. José Martínez-Aedo Ollero; Elena Godoy Molina AEP. Protocolos diagnósticos terapéuticos pediatría. 2019; 1:239-52 Manejo P.P Periférica Curso independiente de actividad de eje HHG. Manejo de la causa subyacente. Tumores Cirugía Defectos en esteroidogénesis Suplementación Síndrome de McCune Albright Inhibir esteroidogénesis o bloquear efecto Testotoxicosis Inhibir esteroidogénesis o bloquear efecto Fuqua. Update on Precocious Puberty 2015. J Clin Endocrinol Metab.2013. Criterios Derivación Protocolo de derivación a endocrinología pediátrica HHHA 2022. Pubertad Retardada Se entiende por PR cuando en el varón no se ha iniciado aumento de volumen testicular y es inferior a 4ml, a la edad de 14 años y en la niña cuando a los 13 años no ha comenzado con el desarrollo mamario. La presencia de vello púbico no se considera porque puede estar presente por andrógenos suprarrenales. Se considera pubertad retrasada cuando transcurren más de 4 a 5 años entre los primeros signos de pubertad y el desarrollo genital completo en el varón y la menarquia en la mujer. Incluye la detención de la pubertad o una pubertad de progresión muy lenta. Niña con amenorrea primaria a los 15 años. CLASIFICACIÓN Pubertad Retardada Retraso Constitucional del crecimiento y desarrollo (53%) Retraso puberal secundario a enfermedades crónicas. Hipogonadismo hipogonadotrófico secundarios o terciarios (19 % y 12%) LH-FSH y GnRH Hipogonadismo hipergonadotrófico primario (13%) Alteración gonadal con aumento de LH y FSH Ramón Cañete estrada; Mercedes Gil Campos; Ma Dolores Cañete Vásquez. Pubertad retrasada. Hipogonadismo. Protocolos Diagnóstico y Terapéutico Pediatría 2019; 1:253-66. AEPED Pubertad Retardada Retraso Constitucional del crecimiento y desarrollo: Se produce en el 3-5% de la población general. Causa más frecuente y se considera una variante del crecimiento normal. Afecta más a los varones relación 10:1 Suele haber antecedentes en progenitores o hermanos (60-90%). E.O menor a la cronológica y se corresponde con la talla baja. Brote puberal tardío, con períodos evolutivos normales con los estadios de Tanner. 70-80% alcanza estatura normal. Característica Clínicas RCCD Ramón Cañete Estrada; Mercedes Gil Campos; Ma Dolores Cañete Vásquez. Pubertad retrasada. Hipogonadismo. Protocolos Diagnóstico y Terapéutico Pediatría 2019; 1:253-66. AEPED Retraso Constitucional del Crecimiento Pubertad Retardada Retraso puberal secundario a enfermedades Crónicas: La mayoría de los procesos crónicos si no están compensados inducen una desaceleración del crecimiento y ausencia o retraso de pubertad o bien detención de la misma. Enfermedades GI. Enfermedades renales. Enfermedades hematológicas. Endocrinológicas Respiratorias: FQ Psíquicas. Cardiológicas, C.C. Determinantes nutricionales pacientes con Enfermedades Crónicas Reducción de la ingesta de alimentos. Malabsorción intestinal, pérdidas gastrointestinales debidas a la inflamación. Aumento de las necesidades nutricionales por actividad de la enfermedad. Infecciones concomitantes. Ingesta reducida por disminución del apetito o por temor a empeoramiento de los síntomas. Tratamiento inmunosupresor. Efectos secundarios de medicamentos, resecciones quirúrgicas. Otras complicaciones sistémicas y participación de otros órganos, que pueden causar pérdida de peso, anemia, anorexia, hipoalbuminemia, balance de nitrógeno negativo y deficiencias de nutrientes y vitaminas. Ramón Cañete estrada; Mercedes Gil Campos; Ma Dolores Cañete Vásquez. Pubertad retrasada. Hipogonadismo. Protocolos Diagnóstico y Terapéutico Pediatría 2019;.1:253-66 Pubertad Retrasada: Evaluación Anamnesis pubertad retrasada Antecedentes perinatales de PN y TN Periodo de RN: Hipoglicemia (deficiencia asociada a déficit de GH y/o cortisol), linfedema en RN (estigmas de Sd. De Turner). TEC (severo o con fx de base de cráneo) Infecciones de SNC (encefalitis) Radiación cráneo o pelviana QT (tto oncológico) Enfermedades crónicas e inflamatorias Uso prolongado de corticoides Patología psiquiátrica (depresión, TCA) Pubertad Retrasada: Evaluación Anamnesis pubertad retrasada Alteración del olfato (hiposmia o anosmia): Sd. De Kallmann Galactorrea Síntomas de hipotiroidismo, cefalea, alteración de la visión Patrón de actividad física y de alimentación Personalidad del adolescente, personas muy autoexigentes tienen más riesgo de disfunción hipotalámica por estrés Historia familiar (edad de menarquia madre, abuelas y hermanas, edad de Estirón puberal padre y hermanos, antecedentes de menopausia precoz, enfermedades genéticas, consanguinidad, hipo/anosmia, infertilidad de causa no precisada, patologías autoinmunes y problemas de aprendizaje. Pubertad Retrasada: Evaluación Examen Físico pubertad retrasada Confirmar pubertad retrasada. Estadio de desarrollo puberal Evaluación antropométrica completa: Peso, Talla, IMC, velocidad de crecimiento, proporciones corporales, construir curva de crecimiento: Pubertad Retardada Estudio: Hemograma y marcadores de inflamación: VHS, ferritina. Examen orina, Fx renal y hepática. Evaluación del metabolismo del calcio Ac Antitransglutaminasa e IgA. Prolactina y perfil de Hm tiroídeas (TSH y T4L) Rx Edad ósea, FSH y LH. Niveles de GNT, testosterona y estradiol. Cariotipo si se sospecha Sd. De Turner (X0) o Klinefelter (XXY). RNM cerebro y silla turca. Eco abdominal, pélvica y testicular. Determinación de Edad ósea Interpreta la madurez biológica de un individuo. Se efectúa mediante una radiografía de mano y muñeca no dominante, las placas se observan en Atlas de Greulich y Pyle. Se considera normal un retraso de hasta 2 años de la edad ósea con respecto a la edad cronológica Algoritmo Retraso Puberal Algoritmo Retraso Puberal Conclusiones Continúa siendo un reto distinguir desarrollo puberal normal de trastornos patológicos. Pese a la tendencia de la pubertad de adelantarse, se mantienen los rangos de edad definidos. La sospecha de la patología permite el diagnóstico y la aplicación de estrategias actuales de tratamiento preciso. Falta evidencia en resultados a largo plazo, incluyendo efectos endocrinos, metabólicos y psicológicos de la pubertad precoz. Conclusiones La mayoría de los pacientes tratados con GHRH logran preservar su potencial de crecimiento. No existen suficientes datos a largo plazo sobre los efectos del tratamiento. Respecto a PPP, por lo diverso de su etiología, el pronóstico depende de cada una de ellas. La supervisión de salud del niño y joven juega un rol importante en el diagnóstico precoz. La sospecha de patología lleva a una derivación oportuna y un diagnóstico temprano. El diagnóstico y tratamiento precoz nos ayuda a obtener una talla mejor y un crecimiento armónico. Fin…