Disturbo Ossessivo Compulsivo e Disturbi Correlati PDF

Disturbo ossessivo compulsivo e disturbi correlati Il DOC è noto da tempo, sono stati descritti da secoli i comportamenti di tipo ossessivo, la prima identificazione formale è stata verso l’inizio del 1800 da un neurologo francese. I livelli di gravità sono molto variabili, nelle forme più gravi pos...

Disturbo ossessivo compulsivo e disturbi correlati Il DOC è noto da tempo, sono stati descritti da secoli i comportamenti di tipo ossessivo, la prima identificazione formale è stata verso l’inizio del 1800 da un neurologo francese. I livelli di gravità sono molto variabili, nelle forme più gravi possono incidere in maniera negativa sulla qualità di vita. Classificazione dei disturbi ossessivo compulsivi secondo DSM-5 ▪ Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). ▪ DOC e correlati indotti da sostanze. ▪ Disturbo da dismorfismo corporeo. ▪ DOC e correlati dovuti ad altra condizione medica. ▪ Disturbo da accumulo (hoarding disorder). ▪ DOC e correlati con altra specificazione. ▪ Tricotillomania. ▪ DOC e correlati senza altra specificazione. ▪ Disturbo da escoriazione. Disturbo ossessivo compulsivo Criteri diagnostici Il DOC è caratterizzato da ossessioni e compulsioni che possono occupare anche molte ore al giorno, è caratterizzato da diversi criteri diagnostici: 1. Criterio A → presenza di ossessioni e/o compulsioni: a. Le ossessioni sono (1) idee, impulsi o immagini persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusive e indesiderati e che nella maggioranza dei casi causano ansia o disagio marcati. (2) Il soggetto tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni (mettendo in atto compulsioni1). b. Le compulsioni sono (1) comportamenti ripetitivi o azioni mentali (pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che il soggetto si sente obbligato a mettere in atto in risposta a un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente (lo deve fare per ridurre il livello d’ansia). (2) I comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre l’ansia o il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti, di solito questi comportamenti sono abbastanza riconducibili all’idea ossessiva del soggetto (e sono eccessivi) oppure possono non essere collegati in modo realistico. 2. Criterio B → le ossessioni fanno consumare tempo oppure causano disagio clinicamente significativo, o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o altre aree importanti. 3. Criterio C → i sintomi ossessivo-compulsivi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di un’altra condizione medica. 4. Criterio D → il disturbo non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo mentale. I DOC sono quindi caratterizzati da un ciclo continuo: pensiero ossessivo, il soggetto è in condizione di ansia, si mettono in atto delle compulsioni e l’ansia diminuisce, fino a quando non torna il pensiero ossessivo e quindi l’ansia. 1 In generale nel disturbo c’è una critica del proprio pensiero, ma andando avanti con la malattia diminuisce sempre di più. 1 Ossessioni più frequenti Le ossessioni più frequenti sono di: 1. Contaminazione: il timore della contaminazione è molto frequente, sono associati spesso il lavaggio o l’evitamento dell’oggetto contaminato. In molti casi l’oggetto o la situazione temuti sono difficilmente evitabili (sporco, germi, polvere, urine, feci). I soggetti affetti da DOC ritengono che la contaminazione passi da oggetto a oggetto o da persona a persona anche solo con leggerissimi contatti. 2. Dubbio patologico: dubbio di aver fatto male o di non aver fatto qualcosa, tendenzialmente con una compulsione di controllo (spegnere il gas, chiudere la porta di casa). I pazienti mettono in dubbio ciò che hanno o non hanno fatto e si sentono in colpa per aver dimenticato qualcosa che considerano potenzialmente pericoloso. 3. Pensieri intrusivi: possono essere a vario contenuto (es. pensieri ripetitivi di gesti aggressivi, religiosi, sessuali, timori di danno a sé stessi o agli altri). È estremamente angosciante per il soggetto che cercherà di scacciarlo senza risultato, a volte succede che i pazienti mettano poi in atto compulsioni (che però non sembrano avere una sequenza logica come quella della contaminazione) (ma non è necessaria la compulsione per definire questo disturbo). Non vanno confusi con le convinzioni culturali. 4. Simmetria: necessità di simmetria e di ordine; ad esempio, necessità di avere le cose in un certo ordine (non tollerare che gli oggetti siano in disordine o asimmetrici), necessità di riordinare oggetti con un rituale complesso e rigido, necessità di seguire dei rituali per l’alimentazione e l’igiene personale. La qualità intrusiva e indesiderata delle ossessioni è chiamata ego-distonia, il pz non riconosce come parte di sé, ma come estraneo a sé (altrimenti sarebbe ego-sintonico). Il pz riconosce che le ossessioni sono il prodotto della sua mente e non vengono imposte dall’esterno. Di solito il pz cerca di sopprimere o neutralizzare i pensieri ossessivi con altri pensieri o azioni (compulsioni). Le compulsioni sono azioni ripetitive o azioni mentali che la persona si sente spinta a mettere in atto per ridurre il disagio che accompagna l’ossessione o per prevenire qualche evento o situazione temuti. In alcuni casi i pazienti mettono in atto azioni rigide e stereotipate secondo regole elaborate in modo idiosincrasico senza riuscire a spiegare perché lo stanno facendo. Per definizione, le compulsioni sono chiaramente eccessive e non connesse in modo realistico con ciò che sono designate a neutralizzare o prevenire. È importante a valutare la consapevolezza, i pazienti con DOC normalmente riconoscono che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. C’è comunque un’ampia variabilità di critica, i pazienti vengono infatti definiti con (1) buono insight, (2) scarso insight e (3) assente insight. Assessment di OCD L’assessment di questo disturbi si pone quindi di diversi punti: 1. Diagnosi: valutazione delle ossessioni/compulsioni secondo i criteri del DSM-5e utilizzo di interviste strutturate come la MINI o la SCID-5 per casi selezionati. 2. Valutazione della gravità: questo viene fatto tramite scale, come ad esempio la Yale-Brown obsessive compulsive scale (checklist di 69 items e una scala di gravità). 3. Dimensioni sintomatiche: identificazione dei sottotipi OCD per indirizzare meglio il trattamento. 4. Insight: misurazione del livello di consapevolezza. 5. Visite domiciliari e valutazioni familiari: osservazione del contesto domestico per comprendere meglio i rituali e l’accomodazione familiare, per capire la compromissione dell’habitat data dal disturbo. 2 6. Storia familiare e comorbidità: è importante valutare la storia familiare di OCD e altri disturbi, nonché comorbidità con disturbi d’ansia, dell’umore e disturbi correlati all’OCD. 7. Età di esordio e durata della malattia non trattata (DUI): è rilevante soprattutto per la prognosi e per la risposta al trattamento. 8. Funzionamento e valutazione cognitiva: utilizzando delle scale per misurare l’impatto funzionale. 9. Assessment cognitivo-comportamentale e rischi: valutazione del modello cognitivo-comportamentale per comprendere i fattori scatenanti e i cicli di mantenimento, è importante esplorare i rischi associati, inclusi il rischio di suicidio e la salute fisica. Epidemiologia Ha una prevalenza dell’1.2% negli USA, il 25% degli uomini ha esordio entro i 10 anni (maggiormente frequente nei bambini rispetto alle bambine), nel 75% dei casi è entro i 25-30 anni. Se il disturbo non viene trattato il decorso di malattia è cronico con riacutizzazioni in periodi di stress. Si rileva familiarità con altri disturbi psichiatrici, l’incidenza del disturbo di Tourette in pazienti con OCD è intorno al 7% e il 20-30% dei pazienti con OCD ha una storia di tic (spesso durante l’infanzia). Eziologia I fattori di rischio sono di tipo temperamentale, ambientale (es. avere parenti con un OCD o con tic), genetico (concordanza per gemelli omozigoti superiore a quella dei gemelli dizigoti, anche se non arriva neanche al 60%) e fisiologico. Si ipotizza che questo disturbi abbia delle aree cerebrali particolarmente coinvolte, e il meccanismo neurobiologico coinvolto quello del sistema serotoninergico. FIGURE 2: Visual representation of functional neural connectivity in active OCD Alterations in neural connectivity are reportedly involved in active OCD compared to healthy controls [6,7]. OCD: 3 Obsessive-compulsive disorder **Original image created with BioRender.com** Terapia Terapie per il DOC sono articolate su due aree: 1. Terapie cognitivo-comportamentali: di tipo psicologico. Esistono degli elementi predittori di risposta ad una terapia cognitivo-comportamentale, in particolare la gravità del disturbo (più è grave meno è probabile che il soggetto risponda), precedente terapia cognitivo-comportamentale (se non ha funzionato in passato potrebbe non funzionare nuovamente) e se la componente di evitamento è importante. Lo scopo di questo tipo di terapia è ridurre i sintomi, ma soprattutto insegnare al soggetto una serie di tecniche da utilizzare quando si trova da solo. 2. Terapie farmacologiche: ci sono diverse linee di terapia. a. SSRI2: inibitore selettivo del re-uptake della serotonina (in particolare Fluoxetina, Fluvoxamina e Sertralina) a una dose media per 8-12 settimane (è importante che il pz non abbia effetti collaterali perché la terapia è lunga). Se non vediamo effetti dobbiamo controllare i livelli plasmatici per capire se (1) il soggetto non aderisce alla terapia o (2) il soggetto è un rapido metabolizzatore (in questo caso alzo il dosaggio). Se il soggetto continua a non avere una risposta adeguata posso cambiare SSRI o passare ad altre terapie. b. Clomipramina: ha effetti collaterali rilevanti, quindi, non rappresenta la prima scelta terapeutica. c. Strategia di potenziamento: associazione di SSRI con altre molecole (come bassi dosaggi di antipsicotici). d. Neuromodulazione: ECT (terapia elettro-convulsivante, non più utilizzata in Italia per questo disturbo), TDC (stimolazione trans-cranica con correnti a basso voltaggio), TMS (stimolazione magnetica trans-cranica), DBS (invasiva rispetto alle altre, approvata solo in caso di malattia cronica e con gravità importante). 2 Rispondono in maniera efficiente nel 60-70% dei pazienti. 4 Disturbi correlati Disturbo da escoriazione Caratterizzato da escoriazione o stuzzicamento compulsivo della pelle che può causare grave danno ai tessuti e rendere necessari dei trattamenti dermatologici. Ha una prevalenza dell’1-5% nella popolazione generale, maggiormente durante l’adolescenza e nelle donne. Esordisce in adolescenza e giovane età adulta, ma anche verso i 30-40 anni. Le sedi di escoriazione sono viso, braccia, gambe, torso, mani e scalpo. Questi gesti portano ad una riduzione dello stress, della tensione e dei sentimenti negativi. La maggior parte dei pazienti si sente imbarazzato ed evita le occasioni sociali, è importante valutare l’ideazione suicidaria (spesso si sentono senza speranza, è frequente l’associazione al disturbo depressivo, il 12% ha messo in atto tentativi di suicidio). A volte questo comportamento può nascere dalla presenza di piccole imperfezioni cutanee, spesso visibili solo dal paziente. La terapia è incentrata sulla terapia cognitivo-comportamentale in associazione a SSRI (anche se non hanno l’efficacia che si ha nel DOC). Citato anche il farmaco Lamotrigina. Tricotillomania Termine inventato nel 1800, è un disturbo cronico caratterizzato dal ripetuto strappamento di peli o capelli con conseguente perdita (di capelli o peli) che può risultare visibile agli altri. Ha esordio in adolescenza con prevalenza di circa il 3%, maggiormente nelle donne (F:M 10:1). Ci possono essere diagnosi concomitanti come OCD, DCA, depressione, Tourette, disturbi di personalità. Disturbo da dismorfismo corporeo Disturbo caratterizzato da preoccupazioni per un difetto immaginario nell’aspetto, che causa un disagio o una compromissione clinicamente significativa del funzionamento. Questi pazienti sono in genere visti da dermatologi, chirurghi plastici, internisti, raramente psichiatri. I soggetti con questo disturbo possono manifestare rabbia se le aspettative (irrealistiche) non vengono esaudite dall’intervento (di chirurgia plastica). Prevalenza 2%, esordio tra i 15-30 anni, F>M. Ci possono essere comorbidità come la depressione. La terapia consiste in SSRI e clomipramina. Pharmacological Treatment of Body Dysmorphic Disorder Current Neuropharmacology, 2019, Vol. 17, No. 8 699 ! Fig. (1). Step-wise pharmacotherapeutic approach to body dysmorphic disorder. Disturbo da accumulo treatment of BDD are used in a range of contexts including typically titrated up, monitoring for patient tolerance and as monotherapy, augmentation therapy, and combination improvement, eventually reaching the manufacturer- therapy; this is shown in Fig. (1). Specific techniques and recommended maximum dosage by week 5 to 9. Re- L’accumulo compulsivo è molto comune e quando challenges in CBT have been well-documented elsewhere; assume caratteristiche sponse to SSRI typicallypatologiche può occurs gradually and compromettere requires 12 to in modo this review will focus on current approaches to psychophar- 16 weeks to fully determine medication response. The manu- rilevante la qualità macology di vita inanche su funzioni the treatment of BDD. semplici quali l’igiene Pharmacological personale facturer-recommended e ambientale. maximum I soggetti con accumulo dosage can be cautiously intervention is often more readily available than CBT, and may increased, depending on patient response and drug tolerance. patologico hanno l’impulso ad acquistare present a flexible modality by which o comorbidities a raccoglierecan alsooggetti di scarso valore di cui non hanno necessità e dei quali be addressed; such comorbidities include MDD, social anxiety If patients do not demonstrate symptom improvement, disorder, and OCD. First-line pharmacological treatment of monotherapy with a different SSRI is indicated. There is non riescono a liberarsi perché “potrebbero servire”, BDD is centered around the use of selective serotonin oppure perché limited attribuiscono evidence un valore supporting the addition eccessivo of another SSRI agli oggetti. reuptake inhibitors (SSRIs), with the incorporation of , but buspirone, clomipramine, venlafaxine, and second- clomipramine when necessary. Clomipramine is usually generation antipsychotics may prove to be viable options for reserved for cases in which SSRIs have not proven to be of medication augmentation [46, 50]. Augmentation therapy is benefit, as the side effect profile of SSRIs tends to be milder usually prescribed for 6 to 8 weeks before drawing conclu- than that of tricyclic antidepressants (TCAs). Among SSRIs, 5 sions as to efficacy. If SSRI trials are ineffective, the there is currently no particularly beneficial drug of choice, SSRI is discontinued in favor of clomipramine. In pa- although escitalopram and fluoxetine are often administered. tients that achieve symptom improvement with medication, The exception is citalopram; BDD treatment requires relatively maintenance is strongly indicated; discontinuation is strongly high doses, and citalopram has been associated with cardiac associated with relapse. A recent trial of open-label side effects at the dosages required. A 12-week randomized escitalopram for use in maintenance therapy for six months trial compared fluoxetine with placebo in 67 subjects with found that the time to relapse was longer with the admini- Esordisce più frequentemente durante l’adolescenza e se non curato persiste per tutta la vita (cronicizza). La prevalenza riportata in letteratura oscilla dal 2-14% lifetime. I soggetti con DOC hanno nel 30% dei casi anche un disturbo da accumulo, spesso soggetti con questa patologia hanno anche comorbidità con disturbi di personalità di tipo dipendente, evitante, schizotipico e paranoide. Comportamenti da accumulo sono piuttosto frequenti in soggetti affetti da schizofrenia e da demenza. Gli aspetti psicopatologici caratterizzanti il disturbo da accumulo sono: 1. Acquisizione di grandi quantità di oggetti inutili, di scarso valore e incapacità a liberarsene (ritenendo che in futuro potrebbero servire). 2. Spazi abitativi significativamente ingombri che impediscono lo svolgimento delle attività (pericoloso in termini logistici e igienici). 3. Disagio e compromissione significativi nel funzionamento. Anche in questo caso c’è da specificare il grado di insight, la maggior parte dei soggetti non ritiene che il proprio comportamento crei problemi e ritiene che il proprio comportamento sia ragionevole. L’accumulo avviene gradualmente nel tempo: vengono accumulati vestiti, giornali, libri, elenchi, etc. L’accumulo può raggiungere livelli pericolosi per l’incolumità del soggetto e di chi vive con lui (infestazione da insetti, sporcizia, pericoli di crollo, incendi). Il disturbo è spesso resistente al trattamento (anche perché raramente si rivolgono spontaneamente ai medici, ma vengono sollecitati dai famigliari, dagli amici, dai vicini di casa, dal MMG). Le terapie sono di tipo cognitivo- comportamentale e SSRI, con poca percentuale di guarigione. Disturbi correlati con altra specificazione 1. Mangiarsi le unghie: fino ad arrivare alla matrice ungueale. 2. Mordersi le guance. 3. Gelosia ossessiva. 4. Disturbo da riferimento olfattivo: la persona pensa di emanare un cattivo odore, utilizza quantità spropositate di deodoranti e profumi nel tentativo di coprire l’odore. 6