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Paloma Faria 1 Bloco Abdome Agudo TH: EXAME FÍSICO DO ABDOME Regiões abdominais: - Hipocôndrio direito: lobo direito do fígado, vesícula biliar, rim direito. - Epigástrio: lobo direito do fígado, estômago, cólon transverso, pâncreas. - Hipocôndrio esquerdo: baço, rim esquerdo. - Flanco direito: cólon ascendente. - Mesogástrio: intestino delgado. - Flanco esquerdo: cólon descendente. - Fossa ilíaca direita: ceco, apêndice vermiforme. - Hipogástrio: bexiga urinária distendida, útero. - Fossa ilíaca esquerda: sigmoide. Sequência do exame: inspeção, ausculta, percussão e palpação (as duas últimas etapas podem gerar sons fisiológicos, atrapalhando a ausculta). Premissas: - Paciente em decúbito dorsal e médico sempre a direita do paciente. - Iluminação adequada. - Desnudamento do abdome do paciente.  INSPEÇÃO - Estática:  Pele e tecido subcutâneo  Presença de lesões elementares, deformações e estrias.  Distribuição de pelos  Integridade da parede abdominal: diástase do reto abdominal e hérnias.  Forma e volume do abdome: normal ou atípico (possui simetria), globoso, em ventre de batráquio (predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior), pendular (possui protrusão para baixo quando o paciente está em pé), em avental (a parede abdominal pede como um avental sobre as coxas do paciente), escavado.  Cicatriz umbilical: normalmente apresenta forma plana e levemente retraída.  Abaulamentos ou retrações localizadas: tornam o abdome assimétrico e irregular, indicando alguma anormalidade.  Circulação venosa superficial: o padrão venoso geralmente é pouco perceptível.  Cicatrizes da parede abdominal: podem fornecer informações sobre cirurgias anteriores.  Movimentos peristálticos: podem ocorrer espontaneamente ou devido a alguma manobra. Se forem visíveis, indicam obstrução em algum segmento do tubo digestivo. - Dinâmica: Manobra da valsalva (↑ pressão intra-abdominal): Evidencia hérnias abdominais. Solicitar ao paciente: tampar a boca com as costas da mão e soprar com força sem deixar o ar sair.  Paloma Faria 2 Bloco Abdome Agudo  AUSCULTA Todos os quadrantes devem ser auscultados. - Ruído hidroaéreo fisiológico: É decorrente da movimentação dos líquidos e gases contidos no trato gastrointestinal. Em condições usuais, pelo menos uma vez em cada dois minutos, consegue-se ouvir um ruído. Ausência de ruído por três minutos indica aperistalse. Alterações: exacerbado (diarreia, oclusão intestinal); ausente / silêncio abdominal (íleo paralítico/funcional, ex. pós-cirúrgico; íleo anatômico, ex. obstrução intestinal).  PERCUSSÃO Útil para identificar presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais, além de dimensionar órgãos maciços, como fígado e baço. A percussão deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, sendo feita em todos os quadrantes. - Sons abdominais:  Timpanismo: Indica presença de ar dentro de uma víscera oca; definido como claro e de timbre baixo. Normalmente, é percebido em quase todo abdome.  Hipertimpanismo: Indica aumento da quantidade de ar. Ex.: obstrução intestinal.  Submacicez: Originado devido à menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maçica sobre uma alça intestinal.  Macicez: Originado devido à ausência de ar, como se observa nas áreas de projeção do fígado, baço e útero gravídico; definido com timbre alto. Ascite, tumores e cistos contendo líquido originam som maçico. - Sinal de Jobert: Avalia a presença do som timpânico sobre a área hepática, devido à perfuração da alça intestinal, interposição de alças ou produção de gases por bactérias. - Positivo: som timpânico na área hepática.  PALPAÇÃO Avalia o estado da parede abdominal, explora a sensibilidade abdominal e reconhece as condições anatômicas das vísceras, além de detectar alterações de sua consistência. Todos os quadrantes devem ser palpados. Limitações: dor, contratura, distensão, ascite, obesidade. Se houver dor, palpar região dolorosa por último. - Palpação superficial: compreende o estudo da parede abdominal e das vísceras que podem alcançar a parede. Investigam-se:  Sensibilidade: consiste em palpar de leve a parede abdominal.  Resistencia da parede: em condições normais, é a de musculo descontraído.  Continuidade da parede abdominal: palpar toda a parede e, ao encontrar uma área de maior resistência, tenta-se insinuar uma ou mais polpas digitais naquele local. Desse modo, é possível reconhecer diástases e hérnias.  Pulsações: podem ser visíveis e palpáveis, e representam a transmissão à parede de fenômenos vasculares itnra-abdominais.  Reflexo cutâneo-abdominal. - Palpação profunda: Avalia as vísceras e a presença de massas (se presentes, avaliar: localização, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsatilidade). - Palpação do fígado: Avaliar tamanho, borda, superfície, sensibilidade, massas. Bimanual: Mão esquerda posicionada no dorso direito do paciente, fazendo ligeira pressão para cima, tentando deslocar o fígado para cima. Mão direita no rebordo costal direito. Durante a expiração, a mão direita ajusta-se à parede abdominal sem  Paloma Faria 3 Bloco Abdome Agudo fazer compressão e sem se movimentar; à inspiração, a mão direita, ao mesmo tempo em que comprime, é movimentada para cima, buscando detectar a borda hepática. Em garra: Paciente em decúbito semilateral esquerdo, enquanto o examinador se coloca ao seu lado direito, voltado para os seus pés. A mão do examinador, cujos dedos formam uma garra, repousa sobre o hipocôndrio direito. À inspiração, quando o fígado se desloca para baixo, procura-se reconhecer sua borda. - Palpação do baço: O examinador situa-se à direita do paciente, posiciona a mão esquerda no dorso do paciente, deslocando-a em sentido anterior. Com a mão direita abaixo da margem costal esquerda, comprime em direção ao hipocôndrio esquerdo tentando perceber o baço durante inspiração profunda. - Manobras especiais:  Punho-percussão: Colocar a mão espalmada na região do ângulo costovertebral e golpear com a face cubital da outra mão, dos dois lados. Avalia inflamação retroperitoneal (ex. pedra nos rins). - Positivo: em caso de dor (Sinal de Giordano).  Manobra do rechaço: Com a palma da mão comprime-se com certa firmeza a parede abdominal, e com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na parede, retornando-se os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal. Há rechaço quando, imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou impulso. Isso traduz a presença de órgão ou tumor solido flutuando em meio líquido, representado por ascite.  Sinal de Murphy: Ao comprimir o ponto biliar pede-se ao paciente que inspire profundamente. Neste momento, o diafragma fará o fígado descer, o que faz com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área. Nos casos de colecistite aguda, tal manobra desperta uma dor inesperada que obriga o paciente a interromper subitamente a inspiração; esse fato denomina-se sinal de Murphy.  Manobra da descompressão súbita: Comprime-se vagarosa e progressivamente um determinado local do abdome que, durante a palpação geral, tenha se mostrado dolorido. Ao se fazer a compressão, a dor se exacerba, porém quase sempre o paciente tolera. Ao alcançar determinada compressão, retira-se a mão abruptamente. Diz-se que é positiva se a dor apresentar nítida exacerbação no momento em que se faz a descompressão. Constitui importante sinal de peritonite (ex. apendicite) e é classicamente chamado de Sinal de Blumberg.  Sinal de psoas: Avalia inflamação do psoas. Consiste em executar extensão forçada da coxa provocando estiramento das fibras do psoas que. O paciente é colocado em decúbito lateral direito ou esquerdo, conforme se deseje pesquisar o comprometimento do músculo esquerdo e direito, respectivamente. - Positivo: dor na região hipogástrica. Referência: PORTO E PORTO. Semiologia Médica. 7ᵃ ed., 2013.