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Semiologia do Sistema Urinário 1 Rins  Função: manter volume e composição química dos líquidos no organismo adequados ao funcionamento das células. Homeostasia  Poupar água e sais minerais  Excreção de re...

Semiologia do Sistema Urinário 1 Rins  Função: manter volume e composição química dos líquidos no organismo adequados ao funcionamento das células. Homeostasia  Poupar água e sais minerais  Excreção de resíduos tóxicos ( uréia, ácido úrico e creatinina)  Excreção de fármacos e seus metabólitos  Secreção de hormônios Produção de glóbulos vermelhos Regulação cálcio e fósforo Regulação hemodinâmica renal 2 Rins  Costumam ser um par – formato de feijão  Rim adulto: mede cerca de 11 cm de comprimento, 3 cm de espessura e 5 de largura.  Ocupa o espaço entre a 12ª vértebra torácica e a 3ª lombar 3 Anamnese e Exame Físico  Anamnese: parte dos pacientes com lesão renal apresentam queixas que não guardam relação direta com os rins ou TGU:  Astenia  Náuseas  Vômitos  Anorexia  Anemia  Irritabilidade neuromuscular 4 Anamnese e Exame Físico Em contrapartida, os pacientes costumam atribuir aos rins sintomas que não decorrem de lesões do sistema urinário:  Dor lombar → alterações da coluna  Poliúria → devido hiperglicemia  Hematúria → causada por distúrbios de coagulação 5 Sinais e Sintomas  Alterações da micção e do volume urinário  Cor da urina  Dor  Edema  Febre e calafrios 6 Alterações da micção e do volume urinário  Condições normais : volume urinário é de 700 a 2000 mL/dia  Capacidade da bexiga normal: 400 a 600 mL  Esvaziamento vesical quando volume atinge 200 mL  Uma dieta normal requer eliminação de pelo menos 800 mL de urina pelos rins para excretar uréia, eletrólitos e outros metabólitos. 7 ALTERAÇÕES DO VOLUME URINÁRIO  Anúria Diurese < 100 mL/ 24 horas Ocorre na obstrução bilateral das artérias renais ou ureteres Necrose cortical bilateral Insuficiência renal aguda grave 9 ALTERAÇÕES DO VOLUME URINÁRIO  Oligúria Diurese < 400 mL/dia ou < 20 mL/hora. Costuma ocorrer por redução do fluxo sanguíneo renal→Desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca ou por lesões renais → glomerulonefrite aguda, lesão tubular aguda  A excreção urinária é inferior às necessidades de excreção de solutos. 8 ALTERAÇÕES DO VOLUME URINÁRIO  Poliúria Diurese >2500 mL/24 horas Mensurada pela urina de 24 horas. Ocorre aumento do número de micções Mecanismos básicos de poliúria: → diurese osmótica ( excreção aumentada de solutos – DM descompensado). →incapacidade de concentração urinária ( diabetes insipidus – central e nefrogênico). 10 ALTERAÇÕES DA MICÇÃO  Disúria:  Micção associada a dor, queimor ou desconforto.  Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismos geniturinários, irritantes uretrais, reação alérgica.  Urgência:  Necessidade súbita (e imperiosa) de urinar.  Polaciúria:  Aumento da frequência miccional – intervalo entre as micções inferior a 2 horas e sem que haja aumento do volume urinário.  Irritação vesical causada por: infecção, cálculo, obstrução.  Frio e ansiedade são outras causas. 11 ALTERAÇÕES DA MICÇÃO  Hesitação:  Intervalo maior para que apareça o jato urinário.  Geralmente indica obstrução do trato de saída da bexiga.  Nictúria ou noctúria:  Alteração no ritmo de diurese e necessidade de esvaziar a bexiga à noite.  Retenção urinária:  Incapacidade de esvaziar a bexiga.  Aguda: paciente urinava normalmente e passa a sentir a bexiga distendida, tensa e dolorosa. 12 ALTERAÇÕES DA MICÇÃO  Retenção urinária crônica: existe gradual dilatação vesical, geralmente indolor. A bexiga torna-se palpável na região supra púbica.  Completa: incapacidade de eliminar urina  Incompleta: permanência de urina na bexiga depois de finalizado o ato miccional.  Causas de retenção: - Obstrução da uretra ou colo vesical, - Hipertrofia e hiperplasia prostática - Bexiga neurogênica 13  Incontinência urinária:  Eliminação involuntária de urina  Ocorre na bexiga neurogênica, cistites e ao esforço físico, 14  ALTERAÇÕES DA COR E ASPECO DA URINA  Urina normal: transparente com tonalidade de amarelo claro a amarelo escuro (conforme esteja diluída ou concentrada). Urina avermelhada: hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfinúria Hematúria: O aspecto da urina depende da quantidade de sangue e pH. - pH ácido urina tem aspecto escuro - Ph alcalino a Hb conserva sua cor vermelha por mais tempo - 1 cm³ de sangue em 1,5L de urina lhe confere cor avermelhada – hematúria macroscópia - Hematúria maciça: presença de sangramento e coágulos - Hematúria microscópica: fitas reagentes 15  ALTERAÇÕES DA COR E ASPECO DA URINA  Hematúria total:  Origem do sangramento é renal, ureteral ou das paredes da bexiga.  Sintomas que acompanham a hematúria ajudam a suspeitar de sua causa:  Hematúria + febre, calafrios e disúria → ITU  Hematúria + cólica renal → litíase urinária Hematúria inicial: lesões da uretra distal e colo vesical. Hematúria terminal: lesões do trígono vesical 16 17  ALTERAÇÕES DA COR E ASPECO DA URINA  Hemoglobinúria:  Hb livre na urina;  Causas: hemólise intravascular malária, leptospirose transfusão incompatível, icterícia hemolítica.  Mioglobinúria: destruição muscular maciça por traumatismo e queimaduras, exercícios intensos, crises convulsivas  Porfirinúria: urina com coloração vermelho vinhosa algumas horas APÓS a micção – presença de porfirina na urina. 18  ALTERAÇÕES DA COR E ASPECO DA URINA  Corantes, medicamentos, e fluxo menstrual podem causar falsa hematúria.  Urina turva:  Depósito esbranquiçado , odor desagradável → ITU,  Piúria: quantidade anormal de leucócitos na urina  Cilindros leucocitários: sugere infecção dos rins.  Urina com aumento de espuma:  Eliminação aumentada de proteínas na urina → glomerulonefrites, nefropatia diabética 19 Dor  Dor lombar e no flanco, cólica renal, dor vesical, estrangúria e dor perineal.  Dor lombar: entre 12ª costela e crista ilíaca; pode ocorrer irradiação anterior  Ocorre por distensão da cápsula renal;  Característica: profunda, em peso, fixa e persistente, intensidade variável, piora com a posição ereta. Não costuma associar-se a náusea ou vômitos.  Ocorre na síndrome nefrótica, glomerulonefrites, pielonefirtes e obstrução ureteropélvica por cálculo. 20 Dor  Cólica renal:  Obstrução do trato urinário com dilatação súbita da pelve renal ou ureter, ocorre contrações da musculatura lisa destas estruturas. 21 DOR  Dor ou vesical: dor originada no corpo da bexiga. Dor suprapúbica.  Estrangúria ou tenesmo vesical: ocorre na inflamação intensa da bexiga com emissão lenta e dolorosa da urina (estrangúria). Espasmo da musculatura do trígono.  Dor perineal: infecção aguda da próstata – dor em períneo e região sacral – geralmente associado a disúria. 22 23 Febre e Calafrios  Nas infecções agudas do trato urinário:  Febre alta acompanhada de calafrios, dor lombar ou suprapúbica  Ocorre em pielonefrites cistite e prostatite. 25 Edema  Pode ocorrer em quatro situações clínicas: - Glonerulonefrite aguda - Síndrome nefrótica - Insuficiência renal aguda - Insuficiência renal crônica - Pode manifestar-se com edema periorbitário pela manhã (frequente nas glomerulonefrites) - Anasarca ocorre principalmente na síndrome nefrótica e na insuficiência renal aguda. 24  EXAME FÍSICO  Exame físico dos rins  Inspeção do abdome, dos flancos e dorso com o paciente sentado;  Palpação dos ângulos costovertebrais;  Palpação renal;  Palpação região suprapúbica e pontos ureterais;  Percussão com a face interna da mão fechada ( punho- percussão);  Ausculta do abdome para verificação de sopros (estenose de artérias renais). 26 EXAME FÍSICO 27 EXAME FÍSICO 28 EXAME FÍSICO 29 EXAME FÍSICO 30  Exames dos ureteres  Palpação dos pontos ureterais  Exame físico da bexiga  A bexiga vazia não é palpável  em casos de retenção urinária pode ser percebida à inspeção, palpação e percussão da região suprapúbica.  Na palpação observa-se massa lisa e firme na linha média (globo vesical). 31 Exames Complementares  Exame simples de urina  Proteinúria  Provas de função renal  Exame bacteriólogico de urina  Ultrassonografia  Exame radiológico  Ressonância magnética  Cintigrafia renal  Biópsia renal  Endoscopia  Angiografia 32 Exames Complementares  Exames simples de urina  Amostra da primeira urina da manhã, jato urinário médio após higiene da região uretral.  Análise da cor, turvação e odor da urina  Testes para: análise da densidade, do pH, pesquisa de proteínas, glicose e cetonas.  Análise microscópica do sedimento urinário 33 Exames Complementares  Densidade urinária: reflete a concentração urinária de solutos. Densidade urinaria: 1,001 a 1,040  Ph : varia entre 4,5 a 8,0 pH acima de 8,0 sugere infecção urinária, alcalose sistêmica Protenúria Presença de mais de 150 mg/dia na urina indica anormalidade; Pesquisa de microalbuminúria em diabéticos e hipertensos é marcador precoce de comprometimento renal. 34 Exames Complementares  Glicosúria:  Reflete níveis de glicose sérica acima de 180mg/dL.  Cetonas:  Jejum prolongado, cetoacidose alcoólica e descompensação metabólica do diabete melito.  Nitrito: presença de bactérias gram-negativas com capacidade para metabolizar nitrato em nitrito.  É necessário que a urina fique cerca de 4 horas na bexiga para que ocorra esta transformação. 35 Exames Complementares  Exame do sedimento urinário: identificar células, cilindros e bactérias.  Hemácias:  Até 2 por campo de grande aumento  Hematúria microscópica  Necessário investigar origem da hematúria: pesquisa de dismorfismo eritrocitário: →Hemácias eumórficas: origem extraglomerular →Hemácias dismórficas: doenças glomerulares. 36 Exames Complementares  Leucócitos:  Até 3 por campo  Podem ter origem em qualquer parte do sistema urinário.  Aumentados em infecções – leucocitúria/piúria- chegando a ser incontáveis.  Células epiteliais: oriundas de descamação. Encontradas ocasionalmente em mulheres.  Bactérias e fungos: contaminação durante a coleta. Infecção trato urinário. 37  Cristais: - Ácido úrico – mais comuns - Fosfato – se formam em urinas alcalinas - Estruvita: litíases associadas a infecções urinárias por bactérias produtoras e urease: Klebisiella e Proteus.  Cilindros: são corpos proteicos que assumem a forma do segmento do nefron em que são formados. Cilindros hialinos: formados pela precipitação proteica no lúmen tubular. São encontrados em ausência de lesão renal. 38 Exames Complementares  Cilindros granulosos: indicam lesão tubular e glomerular, presentes na Necrose Tubular Aguda;  Cilindros céreos: ocorrem na doença renal crônica, necrose tubular aguda, glomerulonefrite aguda.  Cilindros leucocitários: vistos na pielonefrite.  Cilindros hemáticos: indicam glomerulonefrite em atividade 39 Exames complementares 40 Exame de urina simples ( urina I) 41 Exames Complementares  Proteinúria  indicado quando observa-se presença persistente de proteína em exames de urina.  Avaliada pela proteinúria na urina de 24 horas. A proteinúria decorre de três principais mecanismos: →1-Glomerular: por aumento patológico da permeabilidade glomerular e ocorre filtração de macromoléculas como a albumina ( geralmente não filtráveis). Causa mais comum de proteinúria ( glomerulonefrites e síndrome nefrótica). →2-Tubular: incapacidade do túbulo proximal reabsorver proteínas que geralmente são filtradas. Síndrome de Fanconi 42 Exames Complementares → 3- Hiperproteinemia: doenças que produzem proteínas de baixo peso molecular em excesso. Ocorre filtração pelos glomérulos e eliminação na urina. Exemplo: imunoglobulinas de cadeias leves - mieloma múltiplo. *Proteína de Bence Jones: Precipita quando a urina é aquecida em uma proveta em temperatura entre 45° e 60°C para depois se redissolver à temperatura de fervura da urina. Presente no mieloma múltiplo. 43 Provas de Função Renal Dosagem de creatinina e ureia: Creatinina: sua fonte de produção é constante e oriunda do tecido muscular, é livremente filtrada pelo glomérulo e secretada pelo tubo proximal. Nível sérico normal entre 0,6 e 1,2 mg/dL. *quanto maior o nível de creatinina sérica indica menor filtração glomerular. Ureia: a concentração de ureia depende de sua produção do organismo, da ingesta de proteínas, do índice de filtração glomerular e do estado de hidratação do paciente. 44 Exames Complementares  Formada no fígado, eleva-se com ingesta proteica ou com aumento do catabolismo proteico ( febre, estado séptico) e com a presença de sangramento no trato digestivo. Nestas situações a ureia sanguínea eleva- se independente da filtração glomerular.  Ocorre diminuição da uréia quando há redução do catabolismo proteico (desnutrição, alcolismo)  Clearance de creatinina: estipulado pela fórmula equação de CocroKft e Gault.  Clearance creatinina= (140 – idade) x peso (Kg)/creatinina x 72  (resultado x 0,85 se mulher)  * para mulheres deve-se subtrair 15% do valor encontrado 45 Exame Bacteriológico da Urina  O exame bacteriológico compreende a microscopia direta e a cultura.  Exame bacteriológico  A urina deverá ser examinada ou preparada para cultura em tempo inferior a 30 min.  Análise do sedimento urinário com bactérias e mais de 10 leucócitos por campo indica infecção urinária.  Cultura:  Inoculação da urina em meio próprio.  Número maior ou igual a 100.000 colônias/mL indica infecção. 46 Exame Bacteriológico da Urina 47 Exame Bacteriológico da Urina 48 Ultrassonografia  Recurso não invasivo para avaliação renal, vesical e prostática.  Identificação de obstrução, diagnóstico diferencial de lesões sólidas e císticas, avaliação de insuficiência renal aguda e crônica e guia para procedimentos invasivos. 49 50 Radiografia Convencional  Baixa acurácia, porém método disponível no atendimento de emergência. 51 Urografia Excretora  Foi por muitas décadas a principal modalidade de imagem para investigação do trato urinário.  Exame baseia-se na capacidade renal de filtrar e concentrar substâncias radiopacas ( contraste iodado). 52 Tomografia Computadorizada  Padrão ouro para investigação de litíase urinária ( TC sem contraste).  TC com contraste iodado é método de escolha para avaliação da maioria das lesões focais renais. 53 54 Tomografia Computadorizada As principais indicações de TC são: *Avaliar a presença de massa neoplásica e estabelecer o diagnóstico diferencial entre lesões sólidas, císticas e abscesso ou hematoma. *Detectar invasão neoplásica no espaço perirrenal e de linfonodos comprometidos, bem como recidivas e remanescentes tumorais *Examinar urolitíase *Guiar biópsias percutâneas *Analisar traumas renais 55 Ressonância Magnética  Melhor definição de unidades pielocalicinais e ureteres.  Informações sobre tumores, estenoses e obstruções. 56 Cintigrafia Renal  Radiomarcador é injetado via endovenosa e é captado pelas células renais.  A principal indicação é para detectar anormalidades corticais relacionadas à infecção renal – sensível tanto na pielonefrite aguda quanto na crônica. Avaliação de sequelas corticais.  Detectar rins ectópicos, exclusão funcional de rins multicísticos.  Cistocintigrafia : Avaliação de refluxovesicoureteral. 57 58 Endoscopia  Cistoscópio e ureteroscópio.  Visualização interna da uretra e da bexiga.  Identificação de neoplasias, cálculos, realização de biópsias, extração de cálculos.  Realização de pielografia ascendente;  Confirmar refluxo vesicoureteral 59 Endoscopia 60