2. Entrevista Psiquiátrica en Adultos (04-03).pdf

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 04.03.2024 – Docente: Dr. Christian Haring Basada en TCP 2023 Revisa: Isabella Arrisi – Gabriel Arévalo Clínica de Salud Mental – 2024 ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN ADULTOS GENERALIDADES La entrevista clínica es el pilar fundamental de la med...

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 04.03.2024 – Docente: Dr. Christian Haring Basada en TCP 2023 Revisa: Isabella Arrisi – Gabriel Arévalo Clínica de Salud Mental – 2024 ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN ADULTOS GENERALIDADES La entrevista clínica es el pilar fundamental de la medicina y corresponde a una destreza clave. En psiquiatría y salud mental cobra aún más relevancia. Las principales funciones de la entrevista médica son: Construir una relación terapéutica. Evaluar los malestares y problemas de la persona consultante en un espacio seguro de expresión Elaborar una propuesta terapéutica de manejo entre profesional y paciente. CARACTERÍSTICAS La relación médico-paciente es la base de la clínica tanto médica como psiquiátrica. El desafío mayor es que se genere una relación terapéutica adecuada que inicialmente se produce entre dos desconocidos. Diversos estudios evidencian que, al tener una buena capacidad de interactuar humanamente con pacientes, se tendrán pacientes más satisfechos, por lo que siguen de mejor manera las indicaciones y vuelven a los controles en mayor porcentaje. Por otro lado, cando un profesional consigue responder emocionalmente hacia su paciente, es capaz de enfrentar de mejor forma situaciones de alta carga emocional, encontrando más interesante la práctica clínica. Se debe construir una relación personal con: Buena técnica. Escuchar sobre solo oír. Humanidad y sensibilidad. Responder en un plano emocional1: Genera mejor adherencia y satisfacción. En este sentido, construir una relación terapéutica adecuada y mutuamente enriquecedora no siempre es fácil. Además de una buena técnica abarcando todos los temas relevantes de la entrevista, existen habilidades necesarias para conseguir todo lo ya descrito, destacándose: o Empatía: Es la capacidad de apreciar, comprender y aceptar la situación emocional del otro. Es cómo saber colocarse temporalmente “en los zapatos del otro”. No sólo se da en el plano verbal, sino que debe estar aparejada en el plano no verbal. o Conductas no verbales: Son una parte de la comunicación tan importante como las conductas verbales. Se refieren a la postura corporal, movimientos del cuerpo, expresión facial, tono de voz, velocidad del habla, entre otros elementos. Se requiere actuar con cierta solemnidad, recordando que es un momento delicado para la persona consultante, la cual está enfrentándose a un desconocido. o Capacidad de reflejar emociones: Corresponde a la destreza para nombrar el sentimiento o emoción que una persona está presentando. Por ejemplo, “parece que este tema le da pena, hablémoslo”. A veces las palabras son menos importantes que mostrar que se tiene el interés en comprender cómo se siente la persona. Instintivamente, se suele cambiar de tema cuando la conversación se acerca al plano emocional, pensando que se está entrometiendo en algo que no le concierne, o que se va a abrir una “caja de pandora” que no se va a poder cerrar, o que la entrevista se va a detener dado que la persona estará demasiado tomada por la emoción. Sin embargo, es la temática más importante que trabajar en salud mental. En general, pudiendo leer bien lo emocional y respondiendo adecuadamente frente a esto, se tiene a pacientes más satisfechos y dispuestos a colaborar. o Legitimación o validar: Esta destreza está ligada a la anterior, pues se refiere a validar y aceptar expresamente la emocionalidad del paciente, no significando estar de acuerdo. En esta destreza se avala la emoción, por ejemplo, diciendo que “es comprensible o lógico que se sienta así, dada la situación”. Es especialmente difícil cuando las emociones son de molestia frente a la misma atención médica o la institución. Legitimar no significa que se está de acuerdo con las razones del paciente, sino señalarle que es posible comprenderlo. o Apoyo personal: Un tratante debiera esforzarse en que el paciente capte que se está en disposición de entenderle o ayudarle, de la manera más racional y efectiva posible. o Respeto: La persona consultante siente que su tratante la respeta como persona, así como a los problemas que plantea y a sus síntomas, sin descalificaciones. El doctor recomienda al inicio tratar “de usted” a todos los pacientes. o Trabajo en equipo: Plantear el problema diagnóstico y el tratamiento como un esfuerzo conjunto incrementa la colaboración del paciente. Se puede verbalizar como un “nosotros”. 1 “El lenguaje no verbal es tanto o más importante que el lenguaje hablado”. 1 o Seriedad Además, es importante ser consciente de la importancia de la entrevista psiquiátrica, ya que en esta el paciente comunica los problemas que más le molestan en ese momento, y que le han motivado a consultar ya sea con un médico general o psiquiatra. DISPOSI CIÓN DEL TRATANTE Neutralidad: Se refiere a evitar emitir juicios sobre conductas, emociones, pensamientos o deseos que exprese la persona consultante. Debemos observar los fenómenos, pero sin dar luz de la postura del terapeuta, se debe tomar cierta distancia (falta de neutralidad: mostrarse aburrido o sorprendido). El juicio inadecuado, la falta de neutralidad o la abstinencia excesiva pueden inclusive generar daño (ej. revictimización o culpabilización a una víctima de violación o abuso), otra razón por la cual se recomienda la abstinencia prudente y la neutralidad. Abstinencia: No transformarse precozmente en sustituyente de las satisfacciones buscadas por el paciente, por lo que implica frecuentemente frustrarlo. Habitualmente se requiere psicoeducar respecto al rol tratante, las expectativas deben ser lo más realistas posibles. Por ejemplo, no invitar a carretear al paciente. Anonimato: Se refiere a que la subjetividad y sistema de creencias del terapeuta no deberían involucrarse en la atención del paciente. Por ejemplo, posturas políticas, religiosas o místicas, vínculos sociales, estado civil, o familia. Este principio es difícil de cumplir dada la era de la información, ya que sucede harto que pacientes dependientes de sustancias quieren saber las experiencias del tratante. Otra situación que puede ocurrir es que el paciente intente invalidar al tratante por sus experiencias personales, por ejemplo, “usted no me puede entender, ya que no tiene hijos”. Esto último es complejo, ya que coloca una barrera en la comunicación que es importante resolver. Para esto, resulta útil como recurso la contrapregunta, tal como “¿Y por qué cree que eso es importante?”; o bien decirle al paciente que no debería importar nuestras experiencias personales como tratante para poder comprender qué le sucede, y de esta manera, intentar redirigir al paciente como el foco de la entrevista. TÉCNICAS DE LA ENTREVI STA Con el objetivo de recolectar información e informarse adecuadamente de lo que está viviendo la persona que consulta, existen distintas técnicas o habilidades que pueden utilizarse: Preguntas abiertas y preguntas cerradas: Las preguntas abiertas favorecen que el paciente describa la situación en sus propios términos. En general, se prefiere partir con preguntas abiertas2 dejando a la persona expresarse libremente con su propio lenguaje, que elabore su propio discurso, para luego afinar detalles y dudas con preguntas más cerradas (aquellas de sí o no). A esto se le llama “técnica del embudo” y evita inducir la respuesta del paciente, ya que estos pueden asentir intentando agradar al tratante. Evaluador debe adaptarse al lenguaje del paciente: Evitar tecnicismos y hablar en un lenguaje en el cual al paciente le sea útil. Tener en cuenta el estado mental anterior del paciente: Algo debió cambiar para que viniera a consultar. Esto es importante porque a veces pasa que la entrevista se estructura muy cronológicamente, desde el nacimiento hasta la actualidad, pero se debe partir por el motivo que lo trajo a consultar y luego indagar los antecedentes. Por ejemplo: se indagó de toda su historia, pero luego se pregunta por motivo de consulta y sólo venía porque quería una receta de Clonazepam. Por lo tanto, inicialmente se debe pensar que algo cambió en el paciente y que este no es desde siempre así. Recolección de datos para llegar a conclusión: o Tiempo acotado (eficiencia). o Facilitación: Cualquier conducta que facilite la expresión de quejas del paciente, por ejemplo, decir “cuénteme más sobre su desgano”, o bien señales no verbales como el silencio interesado, mover la cabeza, repetir las últimas palabras, entre otras. Esto permite armar el escenario para que el paciente se explaye. o Revisión de problemas o preocupaciones adicionales: En general, los pacientes hablan de los que les cuesta menos, por lo que se debe preguntar “más o menos luego”. Por ejemplo, el suicidio o escuchar voces son temas que quizás el paciente no podrá hablar al inicio, pero es importante indagar porque puede salvar la vida del paciente. Muchas veces, sólo de esta forma aparecen temas difíciles de mencionar espontáneamente, como ideación suicida o experiencias pseudoperceptivas. o Clarificación o dirección: Interrogar dirigidamente para aclarar. Puede ser interrumpir la narrativa a fin de redirigirla. o Chequeo o corroboración: Se devuelve en forma resumida lo que se entendió de un problema ya relatado. Mejora mucho la colaboración, dado que con ello la persona consultante se da cuenta que realmente su tratante le presta atención, y que se está avanzando en aclarar la situación. o Interpretación: Afirmación que propone aunar conducta, emoción, pensamiento o síntoma, haciendo consciente algo inconsciente. Requiere mucha información y una buena relación terapéutica. 2 Tales como: ¿Por qué viene?, ¿Qué lo trae por aquí?, ¿Qué será lo que más le aqueja? Mientras se evitan otras como: ¿Cuál es su problema? 2 o Confrontación: Mostrar algo que el paciente no quiere aceptar o minimiza. Permite elaborar nuevos puntos de vista, resolver ambigüedades o ambivalencias. Ejemplo: “Ud sueña con ascenso, pero pide licencia médica”. Esta corresponde a una técnica de mayor complejidad. ORDEN DE PRIORI DADES EN SALUD MENTAL Naturalmente, existen situaciones y condiciones que representan un mayor riesgo que otras, por lo que manera descendente se tiene un resumen de la priorización que se debería tener a la hora de abordar distintas problemáticas en salud mental: 1. Situaciones de riesgo vital: Son de extrema importancia, tales como: suicidalidad, peligrosidad (ej. riesgo de homicidio), autoagresiones, entre otras. En este punto, sólo destacar que preguntar directamente por ideación suicida no la induce, por el contrario, la alivia en caso de estar presente, disminuye la angustia. Esto último puede preguntarse como: ¿ha pensado alguna vez que la vida no vale la pena? 2. Cuadros clínicos dependientes de alteraciones estructurales o fisiológicas: En otras palabras, “cuadros médicos”. Por ejemplo: Síndrome confusional, intoxicaciones, sustancias exógenas (alcohol), anemia, hipotiroidismo, ITU y neumonía en adultos mayores, cuadros neurológicos severos, epilepsia. Siempre debemos preguntarlo, ya que pueden explicar los síntomas del paciente y tratar erróneamente. Por ejemplo, se le dan antidepresivos tricíclicos a un paciente con insuficiencia cardiaca, padece una arritmia y fallece. Por lo que resulta importante el tratamiento inicial de las causas médicas para un diagnóstico psiquiátrico 3. 3. Trastornos del ánimo: Incluye trastorno afectivo bipolar y trastornos depresivos. Estos cuadros alteran de manera importante la fisiología del cerebro. Aquí es importante sospechar primero un trastorno bipolar que uno de monopolaridad o distimia, ya que puedo estar tratando solo la depresión y no la manía, lo que es muy peligroso para el paciente. En cambio, al revés, si a un paciente depresivo monopolar lo trato con estabilizadores del ánimo, no le causa mayor daño. 4. Trastornos psicóticos: Podría ser desde el esquizoafectivo hasta esquizofrenia. El manejo del primero es más complicado porque hay una mezcla de elementos afectivos, como depresión severa, con psicosis, por ende, los antipsicóticos por sí solo no funcionan, se debe acompañar con antidepresivos. En cambio, la esquizofrenia se trata solo con antipsicóticos. Entonces, recordar siempre descartar siempre lo anímico primero. 5. Otros trastornos psiquiátricos: Trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad, otros. 6. Otros problemas de la vida: Por ejemplo, problemas psicológicos o sociolaborales. Puede que la persona venga por estos temas, pero estos tópicos son menos psiquiátricos-médicos que los anteriores, ya que participan otros profesionales de salud como psicólogos o asistentes sociales. Por ende, se debe descartar todo lo anterior primero, siendo Importante no psiquiatrizar, ya que una persona perfectamente puede tener problemas severos en su vida, llorar en la entrevista médica, y no tener depresión; sin embargo, a un psiquiatra no se le pueden “escapar” los trastornos psiquiátricos. 7. Clasificación de cuadros: Se realiza en último lugar y a pesar de ser altamente reduccionista se separan en: exógenos-orgánicos, endógenos, y psicógenos-reactivos, resulta útil hacerse una idea en cuanto a la magnitud de cada una de estas tres dimensiones. Exógeno/orgánico: Algo externo al cerebro (pudiendo ser “interno al cuerpo”) está induciendo ese estado mental, por ejemplo, consumo de drogas, trastorno endocrino o anemia. Psicógeno/reactivo: Son ocasionadas por problemas del ánimo. Por ejemplo, estar deprimido debido a un duelo. Endógeno: Alteración dentro del funcionamiento mental, puede ser que no se encuentre una causa/explicación clara desde lo biológico sobre lo que ocurre en la mente o no se encuentre en ese momento, pero si debiera tenerlo en algún momento porque son consecuencias de una enfermedad especifica. Por ejemplo: Esquizofrenia. FORMATO DE LA ENTREVI STA Se revisará a continuación la estructura general que tiene la entrevista en psiquiatría, en 3 grandes secciones o etapas: apertura, cuerpo, y cierre. APERTURA Es relativamente breve. Incluye: Saludo y presentación del profesional. Aclarar objetivo y propósitos de la entrevista: Por ejemplo, terapia vs peritaje. No siempre la intención será tratamiento. Recolección de datos sociodemográficos: Edad, estado civil, educación, vivienda y con quién vive, ámbito laboral u ocupación. Facilita el no tener que partir con una pregunta tan abierta, teniendo en cuenta datos relevantes y puntuales desde un comienzo, ubicándonos un poco. Idealmente se deben anotar para no olvidarlo y no tener que preguntarlo más de una vez innecesariamente 3 “Lo médico manda por sobre lo mental”. 3 Se puede hacer una “pincelada” de antecedentes médicos no mentales, por ejemplo, HTA, asma o epilepsia que nos puede orientar alteraciones somáticas importantes. Luego, se puede proceder con una pregunta abierta que invite al motivo de consulta: ¿Qué lo trae por aquí? CUERPO El grueso de la entrevista. De forma didáctica, se divide en 4 puntos: 1. HISTORIA ACTUAL O ANAMNESIS PRÓ XIMA Buscar una narrativa ordenada y coherente (cualitativo y cuantitativo) como se desencadenó y desarrolló el motivo de consulta y/o problema prioritario. La entrevista va orientada al problema y a qué le está pasando hoy, es decir, desde lo actual hacia el pasado. Para ahondar en detalles y desglosar el motivo de consulta, en salud mental importa mucho el ¿dónde?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿cuánto?, ¿qué había pasado?, ¿qué había cambiado?, y ¿qué más lo acompaña? Luego se debe buscar una descripción detallada de los síntomas y la cronología en el último tiempo. Posterior a esto, se debe ahondar en las consecuencias que ha tenido todo esto en la funcionalidad de la persona en las 3 principales áreas contextuales: Esfera familiar/amorosa/sexual: Según ciclo vital. Esfera laboral/académica. Esfera social: Amistades, instituciones, clubes, iglesia, entre otros. Se hace un “movimiento pendular” (lipkin) entre lo cronológico y el síntoma (ej. Baja de peso, no poder dormir, no querer ir a trabajar) hasta llegar a “la guinda de la torta” que es lo que lo trajo a consultar, buscando el impacto que esto tiene en los 3 ejes (áreas contextuales). Por ejemplo, en trastornos del ánimo importante, lo habitual es que los 3 ejes estén comprometidos. Por lo tanto, en este punto se debe dejar expresar a la persona consultante sobre su motivo de consulta o problema prioritario, y a través de la técnica del embudo buscando focalizarse en ciertos temas, para posteriormente intentar buscar una narrativa ordenada y coherente sobre cómo se desencadenó y desarrolló el problema prioritario. El objetivo es llegar a una descripción detallada del síntoma, así como su cronología. Es muy importante tener en cuenta el motivo de consulta del paciente, porque si me dedico a hacer toda esta historia y el paciente sólo viene porque necesita una receta de medicamentos y lo dijo al final, perdí energía y atención, termina no siendo eficiente. 2. HISTORIA O ANAMNESI S REMOTA Una vez que se haya conversado todo lo necesario sobre la situación actual, se pasa a revisar los antecedentes de la persona. Esto incluye, pero no se limita a: Antecedentes mórbidos previos: Médicos, quirúrgicos y psiquiátricos. Antecedentes mórbidos mentales familiares: Permite obtener antecedentes genéticos familiares. Hospitalizaciones, consultas y tratamientos previos de consultante y familia. Antecedentes biográficos tempranos: Lo básico: Desarrollo, rendimiento escolar, amistades, hitos sexuales, etc. Genograma: Eventualmente. Redes: Familiares, de apoyo, relaciones de pareja. Hábitos: Ejercicio, consumo de sustancias. Antecedentes judiciales. Historia laboral. Historia social: Grado de implicación y relación con grupos sociales, política, religión, amistades y otros. 3. EXAMEN MENTAL Es asimilable al “examen físico” de la psiquiatría. Va de lo general a lo específico. Primero se evalúa el aspecto general y después se buscan los: Elementos del vivenciar: Son 4 y corresponden a: Pensamiento (curso y contenido), afectividad, psicomotilidad, sensoperceptorepresentaciones (“PAPS”). Instrumentos del vivenciar: Son 5, y corresponden a: consciencia, orientación, inteligencia, memoria, y atención/concentración (“COIMA”). 4. FINAL DEL CUERPO DE LA ENTREVISTA Antes de pasar al cierre de la entrevista. En este punto, además de resolver cualquier duda que haya quedado en caso de que exista, es buena idea evaluar expectativas futuras de la persona consultante, tanto de las deseables e ideales, como las esperables. Esta última implica reflexionar sobre cómo será el futuro si no se hace o cambia nada. Finalmente, idear entre ambos participantes de la entrevista cómo disminuir la brecha entre ambas situaciones. 4 CIERRE Se invierte el flujo de la información, ahora el evaluador es el que debe entregarla al paciente. Es una parte de la entrevista altamente compleja y hay estadísticas que hablan desde el 22 al 75% de las indicaciones no son seguidas, por lo que está ligado a una mala adherencia posterior. El objetivo inicial del cierre de la entrevista es devolver o retroalimentar la información recabada a la persona consultante. Esto debe ser realizado con cuidado, según cuánta autoconsciencia o disposición se percibe, especialmente la información relativa a impresiones diagnósticas. En este mismo punto, es importante evaluar la reacción a la impresión diagnóstica y los conocimientos que haya de ésta. No siempre se debe entregar un diagnóstico como tal, dado que el paciente lo puede hacer su única identidad, siendo peligroso. En general se debe realizar un diagnóstico descriptivo más que clasificar, considerar ser prudente y cuidadoso, nada es tan absoluto ni obvio. Posterior a esta devolución, corresponde realizar educación, negociación, y motivación al cambio, adecuando según las características de cada caso. Se pueden evaluar varias opciones o cursos a seguir, por ejemplo: Cambios en hábitos y en estilo de vida: Por ejemplo, consumo de sustancias, higiene del sueño u otras indicaciones generales. Medidas específicas: o Medicamentos o Evaluaciones adicionales: Laboratorio, imagenología, interconsultas (psicología, psicometría, escalas, trabajo social, terapia ocupacional, otros). o Reevaluaciones y controles futuros. Evaluar la motivación: Permite ver la factibilidad para realizar las actividades conversadas. Graduar postura frente al paciente y su postura: La dureza de la postura del terapeuta es variable según corresponda, en general encasillándose dentro de alguna de las tres siguientes: o Informar y educar: De manera adecuada a la persona consultante, y que ésta última decida. o Influir o intentar: Convencer de tomar ciertas medidas consideradas más apropiadas. o Coerción y hospitalización involuntaria: Por ejemplo, en elevada suicidalidad o heteroagresividad. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL Luego de la entrevista, se debe redactar y registrar toda la información recabada, siguiendo un formato bastante similar, resultando en una evaluación lógica y transmitible: 1. Identificación de paciente y datos sociodemográficos. 2. Fuente de la información recabada y su confiabilidad. 3. Historia actual: Desde el presente al pasado. Se determina queja de paciente o motivo de consulta (puede ser textual, por ejemplo, escribir “soy una porquería”), forma de inicio, cronología, cambios de conducta, detalles, factores relacionados (enfermedades, sustancias, acontecimientos vitales), evolución e impacto en su vida. Intentar no ocupar palabras técnicas de la especialidad, sino tratar de resumir lo que el paciente describió con sus propias palabras. 4. Historia remota: Centrarse más en lo mental para que no sea tan extenso. Antecedentes médicos y psiquiátricos de consultante y familia. Antecedentes del desarrollo: Primera infancia (embarazo y parto), segunda infancia (desarrollo, personalidad infantil, educación), adolescencia (problemas físicos y emocionales, psicosexual) Edad adulta (detalles de esfera de la vida): historia de educación y/o trabajo, desarrollo social, parejas o vida familiar, personalidad premórbida. Historia familiar: vivos y fallecidos, enfermedades y antecedentes socioeconómicos. Antecedentes judiciales. Hábitos. Otros antecedentes. 5. Examen mental: Observación y descripción sistemática, de lo general a lo particular, realizados a lo largo de toda la entrevista. En este el instrumento examinador es el entrevistador. Por otro lado, en una primera entrevista, la recomendación es evaluar las capacidades instrumentales dirigidamente, desglosando la semiología observada en elementos e instrumentos del vivenciar. Aquí ya se está definiendo un fenómeno psicopatológico, más allá de lo que describió el paciente. Además, es útil añadir sentimientos contratransferenciales, es decir, la impresión que nos provoca el paciente o la entrevista. Por ejemplo, si nos aburrió, conmovió, etc. 6. Conclusión diagnóstica: Se utiliza algún sistema diagnóstico CIE 10 u 11 o DSM IV o V. El que más le gusta a los psiquiatras es el DSM – IV por sus ejes4. El DSM-V ya no los incluye, pero aún pueden servir para ordenarse, mentalmente o por escrito, ante la presencia de múltiples diagnósticos. 4 Estos ejes son: A). Eje 1: Trastornos mentales actuales (cómo está). B). Eje 2: Personalidad (cómo es actualmente) y discapacidad intelectual (En DSM-IV aún se habla de “retraso mental”, siendo actualmente peyorativo). C). Eje 3: Enfermedades médicas intercurrentes. D). Eje 4: problemas psicosociales significativos. E). Eje 5: evaluación de la actividad global (escala GAF y funcionalidad). 5 7. Indicaciones: Generales, evaluaciones complementarias, no médicas, médicas, laboratorio, otros exámenes, interconsultas, futuros controles, medicamentos, y otras indicaciones. Por otro lado, los medicamentos se anotan por orden del momento del día en que los debe tomar, ya que en psiquiatría se procura mantener cierto ciclo circadiano del paciente, suele usarse estilo X-X-X (3 veces/día), además de fijar los futuros controles. 6