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Capítulo 4 Entrevista clínica J. M. Bosch Fontcuberta F. Borrell i Carrió J. Barberá Viala a 4 INTRODUCCIÓN La atención centrada en la persona (ACP) es aquella que proporciona un profesional de la salud cuando averigua y delimita las necesidades y los problemas de salud de sus pacientes en cuanto que personas pertenecien- tes a una comunidad (y, por consiguiente, dotadas de valores, creencias y expectativas); esta atención se desarrolla en una sucesión de encuentros clínicos (proceso asistencial), en los que se logra una visión compartida sobre la mejor estrategia preventiva, diagnóstica o terapéutica, a partir de las mejores evidencias científicas de las que dispone la comunidad profesional. MODELOS RELACIONALES Esta ACP se efectúa siempre a partir de una relación asistencial basada en la evidencia científica, los consensos de expertos, los códigos deontológicos de las profesiones implicadas y la tradición cultural. Una manera de analizar la relación asistencial es a través de diversos estilos comunicacionales que pueden llevar a cabo los profesionales, de manera empírica, pero orientada a los efectos o consecuencias estables sobre la relación. Las taxonomías que se derivan de este enfoque situarían en un extremo el término «paternalismo», y en el otro extremo un modelo centrado en el paciente, deliberativo o sistémico. Si miramos la relación asistencial desde la óptica de la ACP, aparecen tres maneras básicas de comportarse en una relación asistencial: a) aplicando un estilo participativo adaptado a las necesidades del paciente; donde este puede expresar sus creencias y expectativas, y es invitado a participar en las decisiones; b) considerando solamente nuestros objetivos, siendo las decisiones tomadas básicamente por el clínico, con escasa o nula participación del paciente, y c) actuando de una u otra manera en función de la situación clínica, en la que el profesional adapta un estilo auto- o heterocentrado según el paciente, la situación clínica y la complejidad de la demanda atendida. MODELO CENTRADO EN LA PERSONA Este modelo, desarrollado a partir de 1980, tiene cuatro componentes: com- prensión compartida de los datos que vamos descubriendo, manifestación de las expectativas o deseos de la persona, toma de decisiones coparticipadas y potenciación de la autonomía del consultante. Este modelo ha demostrado mejoras en el control de pacientes crónicos, y también de su satisfacción y reducción en pruebas diagnósticas. Descargado © 2021.para Llerenlis Elsevier Crispin España, ([email protected]) S.L.U. en Central University of the 33 Reservados todos los derechos East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  34  II Atención a la persona La maduración del clínico Entendemos por tal proceso la capacidad del profesional para ampliar su abanico diagnóstico, ganar una perspectiva biopsicosocial del paciente y practicar la independencia de criterio con cierta autonomía de las alabanzas, las modas o las presiones interesadas del entorno. Desde hace unos años es motivo de análisis lo que ha venido en llamarse «médico quemado», un síndrome favorecido por una serie de factores, entre los que destacan la excesiva confianza en soportar sacrificios propios de la profesión, la dificultad a la hora de gestionar situaciones hostiles, no mantener una adecuada distancia profesional con los pacientes, priorizar los aspectos lucrativos de la profesión, o por la incapacidad para mantenerse actualizado profesionalmente. En estas circunstancias, nadie podrá cuidar de él si él no empieza a cui- darse a sí mismo. Una de estas estrategias es mantenerse actualizado y estudiar. La otra es interesarse por los pacientes como personas y aplicar el método deliberativo. Competencia emocional Entendemos por competencia emocional del profesional la capacidad de darse cuenta de las emociones y sentimientos que embargan al paciente, como también de los suyos propios, y tras una reflexión encauzar o modificar estas emociones o sentimientos hacia el logro de los objetivos asistenciales. Algunos profesionales alcanzarán una competencia emocional avanzada. No solo serán proactivos, sino que «verán» literalmente las emociones que se despliegan en la entrevista y sabrán guiarlas a los fines asistenciales. Sabrán modular reacciones emocionales extremas de los pacientes, activarlos para obtener de ellos una información de calidad, y sobre todo motivarse a sí mismos para «estar presentes» y dar lo mejor de su experiencia. Un estilo emocional avanzado resulta difícil de lograr si tenemos tenden- cias culpabilizadoras, si preferimos vivir en una torre de marfil o disipamos tensiones por la vía de la ironía o el paternalismo. Por el contrario, ayuda mucho estar instalados en el respeto a las otras personas. Sin respeto no hay paciencia. Y sin paciencia fácilmente nos sentiremos irritados ante demandas difíciles de resolver, un estado emocional incompatible con la empatía. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN SU DIMENSIÓN SOCIAL Y HUMANA Modalidades de entrevista Existen diferentes tipos de entrevista dependiendo de su finalidad. En la modalidad semiológica deseamos llegar a una definición diagnóstica a partir de un relato del paciente. En la entrevista operativa, el profesional aplica una técnica o habilidad conocida y requerida por el paciente (p. ej., una técnica instrumental o quirúrgica). La entrevista de cambio se usa para motivar al paciente a adquirir nuevos hábitos de tipo conductual y actitudinales… En la llamada entrevista informativo-deliberativa damos nombre a las enfermedades y señalamos orientaciones para la restauración o preservación de su salud. Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  4 Entrevista clínica  35 En la entrevista psicopedagógica, el profesional muestra de manera inte- grada y global los problemas de salud del consultante, enmarcándolos en su evolución biográfica. Entrevista semiológica. El modelo emotivo-racional del acto clínico La entrevista semiológica tiene por objetivo definir problemas a partir de 4 síntomas y signos, y en su caso llegar a diagnósticos. El profesional experi- menta en los inicios del encuentro una cierta tensión psicológica, propia de un estado de incertidumbre sobre el problema de salud, hasta que bascula a un estado de saber lo que tiene el paciente o cómo debe enfocarlo. Intencionalidad de la entrevista. La entrevista clínica se da siempre en un marco de intenciones y propósitos. Por el lado del paciente se puede desear, por ejemplo, aliviar unas molestias, obtener un certificado médico, una baja laboral o unas medicinas para otro familiar. Todo ello constituye el enmarque o encuadre de la entrevista desde la perspectiva del paciente. A partir de una situación concreta, que llamamos situación estimular, el profesional se pregunta: «¿Qué se espera de mí?». Es lo que llamamos encuadre del profesional; por ejemplo, velar por el cumplimiento de un tratamiento, cerciorarse de la buena tolerancia de un fármaco, llegar a un diagnóstico o comprometer al paciente con su enfermedad crónica, entre otras muchas posibilidades. A partir de la situación estimular, el modelo emotivo-racional del acto clínico nos dice que el profesional imagina y planifica una sucesión de acontecimientos. Dificultades para planificar las metas de la entrevista. Los reencuadres. Una de las dificultades que tenemos para hacernos una idea cabal de lo que le ocurre a nuestro paciente es la imagen estereotipada que manejamos de él, por ejemplo, cuando lo catalogamos de «somatizador». Cuando este somatizador aporta un dato semiológico diferente («¡Tengo ardor de estó- mago!»), debemos decidir si abrimos otra orientación diagnóstica o persis- timos en el término «somatizador». En este punto crucial de la entrevista, el clínico luchará contra la inercia del «no será nada importante» contra el © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. «debo explorar y dar crédito a cualquier dato relevante, formulando nuevas hipótesis». Reencuadrar es darnos nuevas intenciones. La necesidad de reencuadrar se puede llevar a cabo tanto en la fase exploratoria de la entrevista (durante la generación de hipótesis diagnósticas) (fig. 4.1) como en la resolutiva (cuando ofrecemos un tratamiento). Relación asistencial, agencias sanitarias y multiculturalidad El rasgo distintivo de una relación de agencia consiste en que los servicios asistenciales han sido pagados o se pagan a través de una empresa inter- mediaria. La relación de agencia conlleva una triple lealtad del clínico: debe ser agente defensor del cliente, de la agencia contratante y, finalmente, de los intereses sociales en su conjunto. Por otro lado, avanzamos hacia una sociedad configurada por culturas diferentes que conviven en sociedades democráticas. En el caso del emi- Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  36  II Atención a la persona FIGURA 4.1 Reencuadre en la fase exploratoria. grante o de las minorías culturales y étnicas, el clínico pasa a ser el referente de una sociedad multicultural que otorga a cada persona todos los derechos y toda la dignidad por el simple hecho de ser persona. Las visitas deberían durar más y disponer de mediadores culturales para evitar malentendidos. Conviene asimismo atender a cada paciente sin influencias de estereotipos culturales. En este entorno tan cambiante, los ciudadanos se informan de sus padeci- mientos mediante revistas, Internet y asociaciones de pacientes. Aprender a compartir información y educar sobre su fiabilidad, así como a usar Internet para atender consultas de pacientes ya conocidos, y siempre de manera com- plementaria al acto clínico presencial, se ha demostrado seguro y concuerda con las expectativas de los pacientes. LOS PROTAGONISTAS DEL ACTO ASISTENCIAL El paciente Las expectativas del paciente y la construcción de la demanda El paciente planifica su encuentro elaborando una narración que en su forma más completa consta de tres partes: tarjeta de visita, exposición de hechos y peticiones (o expectativas). La tarjeta de visita es la manera de presentarse y el motivo (o motivos) que le trae a la consulta. En la exposición de hechos narra lo sucedido, como también lo que a su entender pueden ser las causas de sus molestias, e incorpora opiniones de familiares y conocidos como propias, o en tercera persona si solo las considera meras posibilidades. Los pacientes muestran gran variabilidad en la preparación de su narración en relación con el nivel de elaboración de la demanda, con la consiguiente dificultad para la tarea clínica. Las ansiedades del consultante Pero, además de expectativas, el paciente acude con unas ansiedades concretas: miedo a tener algo malo, a que le hagamos daño, a que sus Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  4 Entrevista clínica  37 problemas sean conocidos por otras personas, a que su médico no «acierte» con lo que tiene, etc. La relación asistencial es aquí, más que nunca, una experiencia emocional y, consiguientemente, las emociones, como las expectativas, deben entrar en la ecuación explicativa de la satisfacción final del paciente. La satisfacción del paciente 4 Los pacientes evalúan el acto médico en función de dos dimensiones: el aspecto de habilidades médico-técnicas y las habilidades comunicacionales para establecer un vínculo terapéutico, y la evidencia sugiere que influye más la parte afectivo-relacional. El profesional de la salud La imagen que proyecta el profesional Distinguimos varios rasgos, entre otros: Calidez: el contacto visual-facial, una sonrisa en un momento clave, recibir de manera personalizada y dando a entender que el paciente es bienvenido son rasgos que en conjunto confieren calidez. Empatía: ponernos en el lugar del otro. El concepto de empatía consiste en favorecer una comprensión más intelectual que emocional, pero que permita un acompañamiento. Técnicamente es una actitud (reconocer la emoción del otro, y hacérselo saber) y, por lo tanto, está sujeta a la decisión del profesional. Podemos asimismo ser perfectamente empáticos con una mirada que dé a entender al paciente un reconocimiento de su dolor. Respeto: respetar es dar dignidad. Estar instalados en el respeto hacia los demás es anteponer un trato digno a cualquier otra consideración, incluso a nuestra propia irritación hacia conductas de la otra persona. Concreción: lograr que la entrevista se desarrolle en términos comprensi- bles para ambos, y de forma bidireccional, con disposición para compartir la información. Asertividad: la persona asertiva es aquella capaz de evitar por igual res- © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. puestas agresivas, o pasivas, frente a conductas hostiles o acusaciones gratuitas. A nivel práctico, se trata de ser coherentes con nuestro rol, sin perder de vista los derechos del prójimo. Confianza: la confianza se crea por aciertos repetidos, pero, sobre todo, es hacernos previsibles en momentos críticos. La comunicación no verbal Podríamos definirla como el envío o recepción de información y de influencia a través del entorno físico, la apariencia física y la conducta no verbal. El análisis del paralenguaje en la relación asistencial (manera en que entonamos y articulamos la comunicación verbal) aporta gran información acerca de la personalidad del individuo, su nivel sociocultural, habilidades sociales o el nivel de asertividad, su arco emocional, o la presencia de un trastorno clínico, entre otros. Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  38  II Atención a la persona TABLA 4.1 GUÍA DE COMUNICACIÓN EN LA CONSULTA: ERRORES Y POSIBLES SOLUCIONES Tipo de error Posible solución No saludar, saludo impersonal o por «obligación» Saludo cordial y personalizado Infravalorar interferencias en la consulta Modificarlas o advertir de ellas al paciente (mobiliario, ruido, interrupciones, etc.) Interpretación estereotipada de algunos Mantenimiento de una actitud flexible pacientes que posibilite «reinterpretaciones» Excesivo control de la entrevista Usar facilitadores Centrarse excesivamente en los «papeles» Atención global a la conducta del paciente (historia clínica) Negar o penalizar algunos estados emocionales Facilitar la expresión emocional, empatía Violentar durante la exploración física Crear confianza, advertir el tipo y el motivo de las maniobras Escasa o prolija información. Jerga médica Adecuar vocabulario a cada nivel Infravalorar las opiniones del paciente Explorar resistencias. Buscar soluciones negociadas Despedida «por agotamiento» Despedida cordial. Toma de precauciones Otros componentes de la comunicación no verbal incluyen la proxémica (cómo utilizamos las relaciones espaciales), la cinésica (manera de movernos) y las expresiones faciales. Conviene tener en cuenta que cualquier secuencia particular de la comu- nicación no verbal sucede en un contexto mucho más amplio, dentro de un sistema. La cultura, el género, la biología y la personalidad contribuyen al envío y recepción de señales no verbales. Los efectos de esta red de determinantes influyen en la comunicación no verbal, en las actitudes, en los sentimientos, las expectativas y los objetivos. En la tabla 4.1 se describe de manera resumida una guía verbal-gestual de errores frecuentes en la consulta, referidos en parte a la comunicación no verbal, con posibles soluciones. LA ENTREVISTA EN SU PARTE EXPLORATORIA Una manera de abordar la entrevista clínica es la de dividir el conjunto de técnicas que la integran en aquellas destinadas a averiguar el problema del paciente (parte exploratoria) y aquellas cuyo destino es emitir un diagnóstico y prescribir una conducta (parte resolutiva). En la parte exploratoria de la entrevista se concentran buena parte de las tareas que se deben efectuar, entre las que destacan: a) establecer una buena relación terapéutica; b) leer y familiarizarse con los datos que figuran en el historial clínico; c) delimitar y clarificar la demanda; d) obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, creencias y expectativas del paciente; e) orientar y realizar la exploración física, y f) elaborar y sintetizar la información. Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  4 Entrevista clínica  39 Leer y familiarizarse con los datos que figuran en el historial clínico Resulta muy útil un resumen ejecutivo (o epicrisis abierta) en el que volcamos periódicamente lo fundamental del estado de salud y las tareas pendientes con este paciente en concreto. Delimitar la demanda 4 La habilidad fundamental estriba en clarificar cuál o cuáles son los motivos por los que el paciente acude a consulta, así como en entenderlos en el sentido en que son formulados por él. Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, las creencias y las expectativas del paciente Existen dos estrategias: de bajo y de alto control. Con la estrategia de bajo control, el profesional facilita la narrativa libre del paciente, permitiendo el punto de fuga del paciente. Con la de alto control, pregunta de manera más o menos cerrada para establecer aspectos puntuales y precisos. Ambas estrategias deben complementarse. Habilidades propias de la estrategia de bajo control serían: «Continúe, le escucho», «Me interesaría que me ampliara este punto». En la estrategia de alto control, el profesional construye preguntas como «¿Desde cuándo tiene esta molestia?», «¿Diría que esta molestia se parece a un puñetazo, más bien a un pellizco, a una punzada o a algo distinto?». Algunas temáticas exigen un estilo de este tipo: por ejemplo, preguntar sobre el hábito enólico, sobre la violencia doméstica o sobre pensamientos autolíticos. Reco- mendamos, respectivamente: «¿Bebe usted…?» (y aquí cada tipo de bebida explorada), «¿Recibe usted algún tipo de trato descortés o desconsiderado en su vida cotidiana?» y «¿Cree usted que la vida vale la pena ser vivida?». Orientar y acompañar en la exploración física Cada maniobra del clínico debe obedecer a un propósito. Y cada una de estas maniobras tiene una sensibilidad y especificidad en relación con el hallazgo © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. de un signo clínico determinado. La exploración física forma una unidad con la anamnesis. Veámoslo en un ejemplo: el clínico debe decidir si está en pre- sencia de una apendicitis. La combinación de signos físicos (descompresión de la fosa ilíaca positiva), junto con datos de anamnesis (migración del dolor periumbilical a la fosa ilíaca), dan un elevado valor predictivo positivo. Por ello, integrar exploración física con datos de anamnesis supone: a) continuar la anamnesis mientras exploramos; b) estructurar «unidades semiológicas» que combinan datos de anamnesis con datos exploratorios, y cuya finalidad es verificar una hipótesis diagnóstica, y c) dar la misma importancia a los datos exploratorios que a los verbales. Elaborar y sintetizar la información Al final de la exploración verbal y física debemos generar hipótesis y pensar en el mejor camino que se ha de seguir. El clínico debería proceder a ordenar Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  40  II Atención a la persona los datos obtenidos en el plano psicosocial y biológico del paciente, teniendo presentes sesgos emocionales y cognitivos que pueden llevarle a importantes errores clínicos. LA ENTREVISTA EN SU PARTE RESOLUTIVA Transmitir nuestra opinión sobre lo que debe hacerse El objetivo es orientar al paciente sobre lo que debe hacerse o la naturaleza del problema, logrando que esta información sea recibida de manera positiva. Por un lado, el profesional debe dar prioridad a determinados problemas de salud (los más importantes o vulnerables a su acción) y, por otra parte, acomodar las expectativas del paciente. Compartir con el paciente un plan de actuación Se centra en entender las expectativas del paciente y crear una atmósfera propicia para que participe en su proceso diagnóstico, terapéutico o en ambos aspectos. Conlleva informar sobre la naturaleza del problema y proponer un plan de actuación. La información debe darse en un estilo bidireccional que posibilite al paciente intervenir en cualquier momento, evitando la retórica (términos como «catarro», «hipertensión», «faringitis», etc., no suelen merecer mayores explicaciones). Otras veces, sin embargo, tenemos que verificar la com- prensión de algún término. La información debe ser escueta, utilizando frases cortas y ejemplos. La ayuda de diagramas o fotos resulta excelente. Errores frecuentes a la hora de informar incluyen la utilización de jerga médica, proporcionar excesiva información, utilizar palabras con alto contenido emocional, así como dar seguridades prematuras o falsas esperanzas. Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas Para lograr el cumplimiento es imprescindible escribir las instrucciones, pues el grado de olvido es elevado. A veces deberá citarse al paciente para com- probar el cumplimiento, y en algunos casos precisaremos de la colaboración de la familia y de los profesionales de farmacia para mejorar la adherencia al tratamiento. Motivar, persuadir y negociar Motivamos cuando movemos la voluntad del paciente hacia una meta de salud. Cuando existe esta propuesta directa, y el paciente acepta cambiar una creencia o conducta, hemos persuadido. Negociamos cuando, partiendo de dos posiciones no idénticas (verbalizadas), se logra un acuerdo. Motivar, persuadir o negociar pasa por detectar el desacuerdo del paciente a nuestra propuesta. Cuando este se atreve a mostrar sus dudas, nuestra pri- mera respuesta tiende a ser justificativa: «¿Cómo duda usted de la necesidad Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  4 Entrevista clínica  41 de dejar de fumar?». En contraposición, la llamada «respuesta evaluativa», consistente en reclamarle su opinión, permite que el paciente se posicione, esto es, nos manifieste el origen de sus resistencias, ya sean derivadas de opiniones o creencias. Es a partir de ese posicionamiento cuando podemos negociar con el paciente para llegar a acuerdos mutuos. Motivamos cambios de conducta y actitudinales cuando escuchamos de 4 manera empática y validamos al paciente, y, asimismo, cuando evocamos el diálogo de cambio y ayudamos a resolver su ambivalencia. Toma de precauciones El objetivo es dejar una puerta abierta a la incertidumbre y, por consiguiente, admitir la conveniencia de una nueva consulta ante tal eventualidad. Son frases adecuadas: «En unos cinco días vuelva para comprobar cómo le sientan estas medicinas»; «Si no mejora, no dude en acudir de nuevo». Conviene formular esta técnica de manera sistemática, sobre todo en el área de urgencias, que englobaría las bien conocidas normas de reconsulta. Gestión del tiempo Las agendas de trabajo deberían adaptarse hasta donde sea posible a las preferencias de los profesionales, procurando mínimos retrasos. Programar tiempos medios inferiores a los 10 min repercute en la calidad de la visita. La gestión de consultas bajo presión por muchas visitas es uno de los retos que más preocupan a los profesionales. Conviene pensar en la «paradoja de la prisa»: cuanto más retraso llevamos en nuestra agenda, menos podemos hacer para evitarlo, pues el paciente trata de sacar el máximo provecho al tiempo que ha esperado. En tales casos, hay que priorizar la seguridad clínica: darse tiempo para pensar. Las peores decisiones las tomamos cuan- do tenemos prisa y simplificamos el enfoque de pacientes complejos, creando aún más retraso en la gestión de la agenda. DOCENCIA E INVESTIGACIÓN DE LA ENTREVISTA CLÍNICA Y LA RELACIÓN ASISTENCIAL © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Se detectan dos corrientes no contrapuestas: un método tipo «Balint», cen- trado en el «observar autoobservándose» y que enfatiza los aspectos con- tratransferenciales de la relación, y un método cognitivo-conductual que potencia una disciplina de trabajo y el aumento de registros de respuesta ante situaciones difíciles, utilizando el análisis de videograbaciones y las escenificaciones. Ambos acercamientos pueden complementarse en una perspectiva (neo)humanista, donde la empatía y su estudio tienen un papel central, en lo que ha venido en llamarse sesiones PBI «problem based inter- view» y «de self-awareness». No resulta fácil evaluar la competencia en una entrevista clínica. Una evaluación fiable es aquella que se realiza preferiblemente con videograbación y basándose en instrumentos que combinen la percepción subjetiva del examinador, junto con elementos conductuales objetivos. Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  42  II Atención a la persona Existen diversos instrumentos para evaluar la relación asistencial y la entrevista clínica, entre los que destacamos los cuestionarios GATHA, CICCA y el EVEM (Escala de Valoración de Entrevista Motivacional). La investigación en medicina centrada en el paciente es un campo muy activo que ha dado lugar a la investigación en efectividad comparada. Estos estudios comparan escenarios clínicos en grupos de personas bien delimita- dos, y los resultados en términos de salud derivados de diferentes estrategias en la toma de decisiones y del proceso asistencial. 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