Entrevista Psiquiátrica Infantojuvenil PDF 2023

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 06.03.2024 – Docente: Dra. Elisa Sepúlveda Basada en TCP 2023 Revisa: Josefina Lillo – Luis Lipán Clínica de Salud Mental – 2024 ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA INFANTO JUVENIL DEFI NICIÓN La psiquiatría infantil es una especialidad bastan...

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 06.03.2024 – Docente: Dra. Elisa Sepúlveda Basada en TCP 2023 Revisa: Josefina Lillo – Luis Lipán Clínica de Salud Mental – 2024 ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA INFANTO JUVENIL DEFI NICIÓN La psiquiatría infantil es una especialidad bastante nueva, nace como formación entre los años 50-60 postguerra con todos los estudios que se hicieron en la segunda guerra mundial. Es la rama de la psiquiatría que se especializa en el estudio, diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos psicopatológicos de los niños, los adolescentes y sus familias. En teoría esta área contempla desde RN hasta el término de la adolescencia (18-19 años legalmente) pero en el fondo va desde lo perinatal (puede ser relación diádica entre mujer embarazada-gestación) hasta el término de la adolescencia cuyo límite es variable, ya que, tiene distintos parámetros (por ejemplo: mayoría de edad, término de los estudios, término de la maduración de la corteza prefrontal (24-25 años)). Se encuentra en un intermedio entre la psiquiatría y la pediatría. Esta especialidad está dirigida al funcionamiento normal y anormal de la mente humana → la historia clínica está orientada a cómo se va transicionando en las distintas etapas de la vida de manera normal o anormal Requiere conocimiento de la psicopatología del adulto para comprender mejor las influencias negativas de algunos padres, además, muchas patologías mentales de los adultos se originan en la infancia. Tiene la participación del NNA junto con sus padres, pero en un espacio no centrado del todo en la sintomatología física, sino que en relación con la salud mental. Tiene temas específicos: genética, psicología del desarrollo (como el ser humano se desarrolla de manera normal en sus distintos ámbitos: biológico, del desarrollo psicológico, desarrollo social, desarrollo hormonal, afectivo, etc.), pediatría (como influyen las enfermedades crónicas en el desarrollo), problemas relacionados con la educación familiar y escolar, métodos terapéuticos en su aplicación a niños y adolescentes. INTRODUCCIÓN Las formas de intervención diagnóstico-terapéuticas en la infancia y la adolescencia son específicas y complejas, no solo unas meras adaptaciones de las técnicas empleadas en la vida adulta. Posee características distintas: Existe mayor dificultad para la entrevista, el diagnóstico, y la elección terapéutica en la etapa infantil: debido al grado de lenguaje que tenga el entrevistado, el que entrevista no es un par y se da una relación asimétrica (se debe adecuar la entrevista al paciente), requieren de mayor conocimiento de los fisiopatológico, junto con una mayor habilidad para entrevistar con el objetivo de generar una “conexión” con el paciente para recabar información, sumado a la información proveniente de padres y otras redes como cuidadores, establecimiento educacional, etc. Posibilidad de promoción y prevención: debido a que es un cerebro que se encuentra en desarrollo, por lo que hay bastante neuroplasticidad que nos permite abordar factores o situaciones que se pueden considerar de riesgo. Diagnóstico evolutivo: el mismo cuadro en la misma persona puede tener distintas manifestaciones clínicas dependiendo de su edad. Se utilizan entrevistas a varios informantes: no solamente a los pacientes y sus familias, también establecimiento educacional. La mayoría de las entidades psicopatológicas de las personas adultas se originan en los años del desarrollo: principalmente la mayoría de los cuadros de los adultos se inicia en la adolescencia-adultez temprana, y un porcentaje menor en la infancia-época escolar. MODALIDAD DE LA ENTREVISTA La modalidad de la entre vista depende de la edad a la que nos enfrentemos a la entrevista con el paciente. Las entrevistas de ingreso suelen ser muy largas debido a que hay más de un informante. 1 A 12 AÑOS Existen dos modalidades: En el caso de que la patología sea muy grave, en una primera instancia pueden asistir solo los padres o cuidadores principales, para contar lo que ocurre y saber la historia del desarrollo del paciente, aunque es más raro. Lo habitual es que los niños asistan con uno de sus padres (usualmente la madre) o ambos y se realice lo siguiente: 1 1. Los padres1 (uno de ellos o ambos) son entrevistados con la presencia del niño: evaluar motivo de consulta. 2. Evaluación del niño solo: se puede hacer a cualquier edad, no existe una restricción. Esta evaluación depende de la edad de la persona, en el caso de que sea preescolar va a ser mucho más a través del juego, escolar ya se puede realizar una entrevista propiamente tal que puede acompañarse de dibujo para disminuir la angustia que significa para los niños estar frente a un adulto hablando sobre ciertos temas. 3. La familia se reagrupa nuevamente: se conversa sobre lo que está pasando y plan a ejecutar. Es importante poder evaluarlos solos, no solo para decir cosas que no dirían en presencia de los padres, sino que también para ver la regulación emocional sin los padres (ansiedad de separación) por ende, se debe explicar la importancia de evaluarlos solos en la primera entrevista. Considerar que la ansiedad por separación se da desde el primer año y el peak es a los 2 años, pero se espera que vaya disminuyendo hasta desaparecer como a los 3 años, en este punto es importante hacer cosas para ayudar a que se desarrolle hacia la autonomía: fomentando momentos de separación cortos con recompensas, con otra figura de apego que sea importante y desarrollar estos apegos si es que no los hay. Si el niño/a no se puede separar se continúa con la entrevista dirigida hacia el paciente. Además, al conversar el motivo de consulta se debe preguntar al paciente si sabe porque viene y si sabe que es el psiquiatra, de modo de explicarles que es un médico que ayuda con el manejo de las emociones, con el objetivo de clarificarles a ellos/as el motivo de consulta. ADOLESCENTES Es preferible que entren ellos primeros o ver a los padres de forma breve en la primera entrevista, pero posteriormente pasa el adolescente solo. Después de la primera entrevista, se pasa directo al adolescente y el adulto al final dependiendo de lo que se tenga que indicar, pero es más corta su participación. Es importante observar la reacción de los adultos al momento de tener que dejar al adolescente, ya que hay mamá que les cuesta mucho y se pueden observar tipos de apegos. Apego: es el vínculo primario que establece el ser humano con otro, que tiene como objetivo la sobrevivencia principalmente. Este vínculo se establece a través de la regulación afectiva. Se ha visto que el 70% de la población tiene un apego seguro, lo que permite establecer relaciones sanas en la adultez, explorar situaciones nuevas sin sentirse tan preocupado pero lo suficiente alerta como para no meterse en un problema y morir. El 20% tiene apego inseguro y existen dos tipos: el ansioso ambivalente o evitativo, y un 10% tiene un apego indiferenciado, que son niños que han sido sometidos a maltratos graves y debido a esto no tienen un patrón de apego. Destacar que su opinión será importante, así como su propio motivo de consulta → se debe conversar sobre el motivo de consulta porque muchas veces difiere el sentido de consulta según los padres al motivo de consulta del adolescente. Poner límites y explicar aspectos de confidencialidad→ lo que dice el entrevistado es confidencial a menos que ponga en riesgo su vida o la de otros, es importante conversar sobre qué temas le gustaría que sí lo conversaran con los padres o cuáles no para establecer “acuerdos” con el paciente. Buscar temas de interés del adolescente (aunque debería ser en todo paciente) → ir conociendo al paciente, sus hobbies, hábitos, conductas y rutina. Desarrollo del egocentrismo normal → las cosas de su importancia son más relevantes que cualquier otra cosa → ayuda a una buena vinculación inicial. ¿QUÉ EVALUAR? HISTORIA PERSO NAL Identificación. Historia actual o anamnesis próxima. Enfermedades previas. Historia personal2. o Periodo perinatal: ▪ ¿Embarazo único? ▪ ¿Deseado3? ▪ ¿Aceptado o no aceptado? ▪ ¿Cómo se sintió siendo madre? ▪ ¿Enfermedades del embarazo? ▪ ¿Nacimiento, término? ¿peso y talla al nacer? ▪ ¿Quién lo cuidaba de pequeño? ▪ Tipo de apego: el apego seguro → disminuye riesgo de psicopatología afectiva 1 Se le puede decir a la madre que si existe algo que considere que no sea pertinente que su hijo escuche, lo puede decir después sin la presencia del niño. 2 En general se hace cuando se tiene mucho tiempo. 3 Los estudios de apego muestran que no hay grandes diferencias entre deseado y aceptado. 2 ▪ ▪ o o o o Hospitalizaciones con separación del vínculo con la madre. ¿Cómo era su temperamento4? → ¿Fácil/difícil? ¿qué ha sido fácil en la crianza? ¿qué ha sido difícil? Periodo sensoriomotor: ▪ Lenguaje/motor/control de esfínter/desarrollo social/psicólogo ▪ Marcha → ¿cuando inicia?, considerar que el promedio camina al año, pero podría hacerlo de forma normal hasta los 18 meses. ▪ Lenguaje→ ¿cuando inicia?, a los 6 meses dice disilabos (dada, mama, papa), con sentido no propositivo, a los 8-9 meses estos toman sentido propositivo (papa es papá, mama es mamá), teniendo 1 año debería decir palabras de 2 silabas, a los 2 años debe hablar frases de 2 palabras y a los 3 años, frases de 3 palabras. ▪ Control de esfínter → ¿a qué edad le quitaron pañales?, lo normal diurno es entre los 2 a 3 años y podría ser hasta los 4. ▪ Desarrollo social → ¿juega con otros niños o con los papas?, lo normal es que los juegos simbólicos inicien a los 9-10 meses, hay que tener ojo con esto pues puede ser un signo de autismo. El desarrollo social también incluye la inclusión de otro en el juego o en cosas que el lactante quiere compartir con su cuidador primario, esto se hace mediante la atención conjunta (triangulación niño/o-objeto-interlocutor), este consiste en que el lactante mira el objeto de interés, lo apunta, mira a los ojos a su cuidador principal y vuelve al objeto. Se adquiere alrededor de los 9 meses en las niñas y 10 meses en los niños, máximo al año y es un factor de screening para TEA. ▪ Controles pediátricos → vacunas, antecedentes mórbidos, hospitalizaciones. El apego se construye previo al nacimiento hasta los 18 meses de edad, de ocurrir alguna alteración durante este tiempo puede generar problemas en el apego Periodo preescolar: ▪ Desde los 2 años hasta los 5 años 11 meses ▪ Desarrollo de autonomía/ adaptación escolar → como fue el ingreso al jardín infantil, si tardo mucho en adaptarse, como fue la relación con los pares. En este periodo puede haber ansiedad por separación normal, iniciando antes de los 2 años, llegando a su peack a los 2 años y a los tres ya disminuye. Periodo escolar: ▪ Adaptabilidad/ rendimiento/conducta/ desarrollo emocional ▪ Colegios /repeticiones /promedio de notas/ conducta/ relaciones con compañeros y figura de autoridad → es importante investigar si el proceso de aprendizaje del joven ha sido interrumpido o afectado por algún motivo ▪ ¿Cómo fue el ingreso al colegio y su adaptación? ¿Cuándo comenzó a leer y escribir? ¿Como le iba en el colegio? ¿Amigos? ¿Profesores? Pre y adolescencia: ▪ Adaptabilidad ▪ rendimiento ▪ Conducta ▪ Desarrollo emocional ▪ Conductas de riesgo5 → evaluar de alcohol y otras sustancias, restricciones alimentarias, actividad sexual no protegida, el sedentarismo, las conductas delictivas y la exposición excesiva a pantallas, ideas suicidas, mal desarrollo escolar en lo que respecta a lo académico. Aunque un inicio sexual precoz, es decir, antes de esta edad media, no implica necesariamente una patología, sí requiere una atención más detallada. 4 La personalidad es la forma de ser que tiene cada uno, que se construye durante la infancia y adolescencia, y esta supuestamente instalada cuando se llega a la adultez. Los elementos para construir esa forma de ser son: el componente biológico que es el temperamento y el componente social que es el carácter (es lo más moldeado por la familia o sociedad). El temperamento, como se menciono anteriormente, es el componente biológico de la personalidad. Define las características de regulación que tiene el individuo, que en la primera infancia se miden por ejemplo en los ciclos circadianos (cuanto duerme, si es fácil o no que se quede dormido el lactante, si tiene los ritmos organizados). El temperamento puede ser fácil, difícil o de lenta adaptación. El temperamento fácil es factor protector, difícil y lenta adaptación son factor de riesgo. Por ejemplo: La facilidad que tiene la madre para calmar el llanto, si es de temperamento fácil, es fácil regularlos afectivamente y los de difícil pueden pasar horas llorando. Un bebé con temperamento difícil va a generar un apego o relación primaria con su madre más compleja. 5 es cualquier conducta que si se perpetua en el tiempo puede generar un daño irreparable o una enfermedad crónica 3 DESCRIPCIÓN DEL DÍA A DIA Este enfoque es útil para evaluar una amplia gama de aspectos en los pacientes, y a menudo nos permite identificar o descubrir ciertas situaciones. Por ejemplo, podemos encontrar casos de niños que no se bañan diariamente, no necesariamente debido a la falta de acceso al agua, o pacientes con TCA que no comen junto a su familia, sino cada uno por separado en su propio espacio. Estas situaciones pueden pasar desapercibidas si no se indaga específicamente sobre ellas, ya que, para esos pacientes, dichas prácticas son consideradas normales: ¿Quién lo levanta? se baña? se lava los dientes? toma desayuno? con quién? ¿Cómo se va al colegio? ¿Con quién juega? ¿Qué hace en los recreos? ¿Dónde almuerza? ¿Con quién? ¿Come solo? ¿Qué almuerza? ¿Llega a su casa? ¿Quién esta cuando llega a la casa? ¿Como hace las tareas? ¿A qué juega? ¿Con quien toma once? ¿A qué hora se acuesta? ¿Dónde duerme? ¿Con quién? También se puede pedir describir un día especial, como su cumpleaños, se pregunta desde que se despierta hasta que se duerme. OTROS ASPECTOS POR EVALUAR Autoimagen→ ¿cómo te describirías? ¿qué te gusta hacer? ¿tienes amigos? Imagen reflejada→ ¿Cómo te ven tus amigos? ¿Y tus papás? Sociabilidad→ ¿Quiénes son tus amigos? ¿qué te gusta hacer? o Ej: pacientes con TEA → Al preguntarles sobre sus amigos, a menudo responden que todos sus compañeros de clase son sus amigos. Si se indaga sobre cómo saben que son sus amigos, suelen mencionar que es porque juegan con ellos. Al preguntar sobre aquellos que no consideran amigos, insisten en que todos son amigos, revelando así una dificultad para distinguir entre amigos y no amigos. Esto subraya la necesidad clarificar como el paciente entiende lo que se le pregunta, ejemplo, ¿Qué entiendes por amigo? Psico sexualidad: o Preescolar: desde esta edad ya se puede preguntar por la identidad de genero (es el como se identifica la persona) ¿Qué eres tú? ¿Niño o niña? ¿Por qué eres niñx? → identidad de genero a los 3 años, en cambio la orientación sexual es de la adolescencia. Socialización → evaluar con padres, viendo el estilo de crianza, analizar la historia y buscar algún cambio en la conducta del paciente. o Método ocupado en la casa: ¿quién pone las reglas? ¿Qué pasa si el paciente desobedece? ¿Qué pasa si se porta bien? o ¿Qué hacen los fines de semana juntos como familia? o Interés por contacto con pares o Relación con figura de autoridad o Grado de aceptación por los pares → preguntar si tiene amigos y por qué ellos son sus amigos. HISTORIA FAMILIAR Genograma Núcleo familiar Entorno social, cultural y económico Hechos recidivantes relevantes: usualmente se pregunta sin los niños, se pregunta por duelos, temas judiciales de cualquier tipo o cambios de ciudad. Se pude preguntar: ¿hay algo importante que haya pasado en el ultimo tiempo? ¿algo distinto que haya pasado?, pues a veces cosas muy relevantes no aparecen, por ejemplo, se lleva 40 minutos entrevistando y el px recién dice que se le quemo la casa Morbilidad y patologías psiquiátricas familiares→ preguntar dirigidamente por esquizofrenia, trastorno bipolar o intentos de suicido hasta segunda línea familiar EVALUACIÓN EXAMEN NEUROLÓ GICO Como médicos generales, es esencial realizar un descarte de trastornos de origen neurológico en los pacientes. E XA M E N M ENT AL 6 No es un Check list de preguntas, sino que debe preguntarse a través del juego o a través de la conversa, conectando preguntas con temas interesantes para el NNA, de forma que esté lo más relajado posible para poder evaluar todo lo que La profe se centra en la parte de “juegos y dibujos” porque el resto del examen mental lo hemos visto harto en la parte de adulto, asique toda esa información es de la tcp del año pasado. 6 4 necesito, no someterlo a preguntas como si fuera una prueba. Así mismo, la forma en que preguntamos debe adaptarse según quien tenemos en frente. Se evalúan: Impresión general: o apariencia física, higiene, ropa o Actitud durante la entrevista: cooperadora, ansioso, oposicionista, desafiante Conducta motora: ¿hay alguna alteración especifica? alteración motora fina o gruesa? Atención y concentración Lenguaje: indicativo, notificativo Habla: articulación del lenguaje, tono, prosodia, velocidad Pensamiento: Tipo concreto o abstracto adecuado al nivel de desarrollo, curso y contenido del pensamiento. o El pensamiento va cambiando durante el desarrollo → en la adolescencia debería haber pensamiento abstracto: ¿qué te gustaría hacer de tu vida? No importa el contenido de la respuesta, sino que el proceso de reflexión que llevo a la respuesta y su reacción. o Pensamiento puede estar aumentado en velocidad en la infancia y no ser manía, sino que TDAH. Para el nivel cognitivo hay varias descripciones, la más clásica es de Piaget, la cual plantea: Periodo sensoriomotor (hasta los 3 años): el ser humano aprende a través del reconocimiento del espacio y uso de sus sentidos. Aprende a utilizar su cuerpo y se centra en el movimiento y la exploración. Por esto, se recomienda siempre tener cosas de muchos colores y texturas. Periodo preescolar o etapa preoperacional: lo que predomina es un pensamiento egocéntrico (le cuesta ver las cosas desde una perspectiva que no sea la propia 7 ,Ej: “No es la mama de mi mama, es MI ABUELA”) y mágico (creen que las cosas suceden en función de las asociaciones temporales, Ej: Si tomo justo un lápiz rojo y me llaman para decirme algo bueno, sucedió por el lápiz rojo; creer en el viejito pascuero. Pero, si a los 11 años sigue creyendo en este, ya no es normal.) Periodo escolar o etapa de operaciones concretas: aparecen mas capacidades cognitivas de operaciones matemáticas y las capacidades de clasificación (Ej: los seres vivos, los carnívoros, etc). Además, desaparece el pensamiento mágico. Adolescencia o etapa de operaciones formales: Aparece el pensamiento abstracto, que permite tener hipótesis de cosas, pensando en lo que pudiera pasar, abriéndose el mundo de las posibilidades. Cuando recién ocurre esto, entre los 12 a 13 años, es cuando ocurre clásicamente “la edad del pavo”, donde relatan que se quedan pensando todo el rato y ensimismados. Afectividad o Emoción predominante actual o Concordancia emoción / discurso Funciones cognitivas básicas o Orientación: