Examen Clinique du Système Neurologique PDF

Bienvenue à cette capsule du cours d'examen clinique portant sur le système neurologique. Le contenu abordé englobe les structures et fonctions du système neurologique, l'évaluation neurologique complète, l'évaluation de suivi neurologique, ainsi que le dépistage de détériorations neurologiques et...

Bienvenue à cette capsule du cours d'examen clinique portant sur le système neurologique. Le contenu abordé englobe les structures et fonctions du système neurologique, l'évaluation neurologique complète, l'évaluation de suivi neurologique, ainsi que le dépistage de détériorations neurologiques et la recherche des signes méningés. Commençons par les structures et fonctions du système neurologique. Le système nerveux est divisé en deux parties, le système nerveux central et le système nerveux périphérique. Le système nerveux central comprend le cerveau et la moelle épinière, tandis que le système nerveux périphérique se compose de toutes les fibres nerveuses situées à l'extérieur du cerveau et de la moelle épinière , soit les 12 paires de nerfs crâniers, les 31 paires de nerfs spinaux et toutes leurs branches. Les nerfs périphériques transportent les infus nerveux vers le système nerveux central par l'intermédiaire de leurs fibres sensorielles afférentes et transmettent les réponses motrices au moyen des fibres efférentes. Le cerveau se divise en deux hémisphères, et chacun des hémisphères se divise en quatre lobes: le lobe frontal, le lobe pariétal, le lobe occipital et le lobe temporal. Chaque lobe renferme les aires qui régissent des fonctions précises. Le lobe frontal contient les régions qui régissent la personnalité, le comportement, les émotions et les fonctions intellectuelles. La circonvolution frontale ascendante amorce les mouvements volontaires alors que la circonvolution pariétale ascendante contient l'air sensitif primaire. Le lobe occipital contient le cortex visuel primaire et le lobe temporal renferme l'aire auditive primaire ainsi que les fonctions du goût et de l'odorant. L'aire de compréhension du langage, ou aire de wernicke, est située dans le lobe temporal, tandis que l'aire motrice du langage, ou aire de broca, est située dans le lobe frontal. Des dommages au niveau de l'une de ces aires sont associés respectivement à l’aphasie de compréhension et l’aphasie expressive. Le cervelet est une structure située sous le lobe occipital qui régit l'équilibre, la coordination et la précision des mouvements, ainsi que le maintien du tonus musculaire. Il agit comme pilote automatique dans la mesure où il corrige et adapte les mouvements volontaires, mais son fonctionnement demeure entièrement inconscient. Le thalamus est le relais principal du système nerveux. Toutes les fibres sensorielles de la moelle épinière y font synapse avant de poursuivre leur parcours vers le cortex cérébral.  L'hypothalamus est un centre de contrôle majeur pour de nombreuses fonctions vitales, incluant la respiration, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la température, l'appétit, le sommeil, la libido et la réponse au stress. Le tronc cérébral se compose du mésencéphale, du pont et du bulbe rachidien. Le bulbe rachidien contient des centres nerveux autonomes essentiels, dont le centre respiratoire, cardiaque et gastrointestinal. C'est à ce niveau que la plupart des fibres motrices se croisent avant de descendre dans la moelle épinière. On appelle ce croisement l'épistation pyramidal. La moelle épinière est la voie principale des vaisseaux nerveux ascendant et descendant qui relie le cerveau aux nerfs spinaux. La moelle épinière régit également les arcs des réflexes pour le contrôle de la posture, la miction et la réponse à la douleur. Le cerveau et la moelle épinière baignent dans le liquide cérébrospinal, aussi appelé le liquide céphalo-rachidien produit par les plexus choroïdes dans les ventricules cérébraux. Le liquide circule dans le canal rachidien où il peut être prélevé via ponction lombaire. Tel que mentionné précédemment, un arc-réflexe est un mécanisme de réponse du système nerveux géré par la moelle épinière qui se déclenche sans intervention du cerveau ou de la volonté consciente. Les influx nerveux qui engendrent le réflexe sont transportés par un nerf afférent sensitif qui transporte le message jusqu'à la racine dorsale de la moelle épinière. Ce nerf fait synapse directement dans la moelle épinière avec un neurone moteur situé dans la corne antérieure. Des fibres efférentes motrices partent de la racine ventrale et se rendent jusqu'aux muscles, stimulant une contraction soudaine. Les réflexes tendineux profonds comportent cinq composantes, soit un air sensitif intact, une synapse fonctionnelle dans la moelle épinière, un air moteur intact, une jonction neuromusculaire et un muscle fonctionnel. Les douze paires de nerfs crânien émergent du cerveau plutôt que de la moelle épinière. Ils innervent principalement la tête et le cou, sauf le nerf vague qui passe par le cou et s'étend jusque dans la cavité thoracique et abdominale pour innerver les muscles du système respiratoire, le cœur, l'estomac et la vésicule biliaire. Les nerfs crâniens sont les nerfs olfactifs, optiques, oculomoteurs communs, procléaires, trijumeaux, oculomoteurs externes, faciaux, auditifs ou vestibulococléaires, glossopharyngiens, Vague, Spino-accessoires et hypoglosses. Les nerfs crâniers ont des fonctions sensitives, motrices ou mixtes. Certains d'entre eux gouvernent les fonctions sensorielles de l'odorat, du goût, de la vision, de l'audition et du toucher. Prenez quelques instants pour vous familiariser avec le type et la fonction de chacun des nerfs crâniens. L'évaluation de l'intégrité de ces nerfs sera faite au moyen des tests ciblés qui seront décrits plus loin dans cette capture. Il peut être parfois difficile de mémoriser les nerfs crâniens. La figure 10.5 présente un outil mnémotechnique qui utilise et décrit la distribution des nerfs crâniens sur le crâne et le visage afin d'en faciliter l'apprentissage. Les 31 paires de nerfs spinaux ou rachidiens émergent de la moelle épinière et innervent toutes les parties du corps, à l'exception de la tête et de certaines régions du cou. On dénombre 8 paires cervicales, 12 paires thoraciques, 5 paires lombaires, 5 paires sacrées et une paire coccyx. Il s'agit d'un nerf mixte puisqu'il contient des fibres autant sensitives que motrices. Les branches sensitives de chaque nerf spinal innervent un dermatome correspondant à une région délimitée de la peau. Lorsqu'une diminution ou une augmentation de la sensation est notée, il sera possible d'établir les frontières de cette sensation afin de faire un lien avec un ou des dermatomes affectés. Il n'est pas nécessaire de mémoriser tous les segments des dermatomes, mais les points suivants peuvent servir de repère utile. C3 innerve le devant du cou. C6, C7 et C8 innervent respectivement le pouce, le majeur et l'auriculaire. D1 innerve les aisselles, D4 innerve les mamelons, D10 innerve l'ombilic, L1 innerve la région des aines, L4 innerve les genoux et L5 innerve la partie dorsale de la cheville et du pied. L’évaluation neurologique complète est effectuée chez des personnes qui décrivent des signes et des symptômes neurologiques persistants, telle la céphalée, le vertige, les difficultés de concentration, un problème de préhension, une diminution de la force motrice ou sensorielle, ou chez qui est observé un dysfonctionnement neurologique. L'évaluation neurologique complète comprend les étapes séquentielles d'évaluation de l'état mental, comme dit le cours 3, des nerfs crâniens, de la fonction motrice, de la fonction cérébelleuse, de la fonction sensitive et des réflexes. L'évaluation de l'état mental passe par l'évaluation du niveau de conscience ou l'état d'éveil de la personne. Pour ce faire, il faut observer sa vigilance et sa capacité à maintenir cet état. Il faut d'abord la questionner en s'adressant à elle sur un ton normal. Si la personne ne répond pas, il faut d'abord lui parler un peu plus fort, lui effectuer un toucher léger du bras ou de la main et au besoin lui appliquer une secousse sur l'épaule. S'il n'y a pas de réponse verbale, un stimulus douloureux est appliqué au moyen d'une technique de stimulation centrale ou périphérique. La stimulation centrale est effectuée en pinçant les muscles de trapèze ou par la friction du sternum. La stimulation périphérique consiste à pincer le bout d'un doigt. Normalement, la personne réagit à la présence de l'infirmière, répond aux questions et démontre une certaine capacité d’attention. En présence de trouble de la vigilance, il faut utiliser l’échelle de coma de Glasgow. Cette échelle permet de procéder à une évaluation standardisée et objective du niveau de conscience et de la réponse motrice à un stimulus en lui accordant une valeur numérique comprise entre 3 et 15. 3 correspond à la détérioration la plus importante et 15 à l'état optimal. Cette échelle évalue le fonctionnement global du cerveau à partir de trois critères cliniques : l’ouverture des yeux, la meilleure réponse verbale obtenue à une question et la meilleure réponse motrice obtenue à une directive verbale. Normalement, une personne vigilante est alerte, ouvre les yeux spontanément, répond avec justesse aux questions, est orientée et est capable de suivre les directives verbales. L'obtention du score de 15 sur 15 indique que la fonction neurologique est optimale. Un score compris entre 8 et 14 indique un état de somnolence anormal qui peut évoluer vers un coma et qui doit être surveillé de près. Un score de 8 ou moins indique que les réflexes protecteurs des voies respiratoires peuvent être absents et cet état peut nécessiter une intubation endotrachéale. Lors de l'évaluation de la réponse motrice, une posture anormale de décortication ou de décérébration indique des régions cérébrales diffuses. La rigidité de décortication correspond à l'apparition d'une flexion des bras, des poignets et des doigts, avec une adduction des bras qui se retrouvent collés contre le thorax. La rigidité de décérébration correspond à l'apparition d'une extension, d'une rotation interne et d'une adduction des membres supérieurs, ainsi qu'une pronation des mains, tandis que les membres inférieurs sont en extension avec les pieds en flexion. L'évaluation neurologique complète se poursuit avec l'évaluation de l'intégrité des nerfs crâniens. L'évaluation des nerfs olfactifs est effectuée seulement lorsque la personne se plaint d'une perte d'odorat ou si elle a subi un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crâno-cérébral. Dans un premier temps, il faut évaluer la perméabilité de chaque narine en les obstruant une à la fois. Une fois la perméabilité vérifiée, il faut faire sentir à la personne des odeurs prononcées, familières et non irritantes, comme la vanille, le dentifrice, le café ou le savon. Normalement, la personne reconnaît les odeurs familières qui lui sont présentées. L'évaluation des nerfs optiques s'effectue au moyen des tests d'acuité visuelle centrale et de la vision de près et du test des champs visuels par confrontation. Pour la description de ces tests, référez-vous à la capsule et aux lectures traitant de l'ophtalmologie. Normalement, la personne peut lire sans difficulté de près et de loin, et les champs visuels sont adéquats. L'évaluation des nerfs oculomoteurs communs est effectuée en vérifiant d'abord le réflexe pupillaire à la lumière et à l'accommodation. Ces tests et leurs procédures sont également décrits dans la capsule portant sur l’ophtamologie. Normalement, les yeux se déplacent symétriquement, les pupilles se contractent à la lumière et lors de la vision à distance, et les fentes palpébrales sont symétriques. L'évaluation des nerfs oculomoteurs communs est complétée par le test des positions cardinales décrit dans la capsule du cours portant sur l’ophtalmologie. Ce test permet également d'évaluer l'intégrité des nerfs trochléaires et des nerfs oculomoteurs externes. Normalement, les mouvements des yeux sont parallèles, symétriques et exempts de nystagmus, soit un mouvement d'oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire. L'évaluation des nerfs trijumeaux comporte trois techniques d'évaluation, soit la force de contraction de la mâchoire, la sensibilité du visage et le réflexe cornéen. Pour évaluer la force de contraction de la mâchoire, on demande à la personne de serrer les dents, puis de bouger la mâchoire de gauche à droite. Pendant ce temps, on palpe les muscles temporaux et masséters pour vérifier la force de contraction et la symétrie du mouvement. Normalement, la force de contraction permet un mouvement de la mâchoire malgré la résistance proposée, et cette force est symétrique. Pour évaluer la sensibilité du visage, il faut tester chacune des trois branches du nerf trijumeau en touchant le front, les joues et la mâchoire à l'aide d'une boule de coton, d'abord sur le côté droit du visage, puis sur le côté gauche. Il faut demander à la personne de fermer les yeux et d'indiquer à quel moment et sur quelle région du visage elle perçoit les stimulus, en disant par exemple sur le front du côté gauche. Normalement, la sensibilité est perçue bilatéralement. Finalement, l'évaluation du réflexe cornéen est effectuée seulement si la personne se plaint d'un déficit sensitif au niveau du visage. Si la personne porte des lentilles cornéennes, s'assurer qu'elle les retire avant de procéder au test. On demande alors à la personne de regarder droit devant elle ; Puis on touche légèrement la cornée à l'aide d'une boule de coton sur le côté extérieur de l'œil. Normalement, un clignement bilatéral des yeux ainsi qu'un larmoiement sont observés. L'évaluation de l'intégrité des nerfs faciaux s'effectue au moyen du test de mobilité et de symétrie faciale. Il faut d'abord inspecter le visage au repos, puis en cours de conversation. Ensuite, on demande à la personne d'exécuter des mouvements exagérés afin de faire ressortir une difficulté ou une asymétrie qui pourrait sinon passer inaperçue. On lui demande de relever et de froncer les sourcils, de fermer les yeux avec force, de sourire de façon exagérée, de montrer les dents et enfin de gonfler les joues. Normalement, les mouvements du visage sont adéquats et symétriques. Aussi, lorsque la personne se plaint d'une diminution de la perception du goût ou qu'une atteinte des nerfs faciaux est soupçonnée, on peut procéder au test de sensibilité gustative sur les deux tiers antérieurs de la langue. Pour ce faire, il faut préalablement imbiber un coton- tige avec une solution salée, une solution sucrée et une solution citronnée. Puis, appliquer les solutions tour à tour en rinçant la langue entre chaque saveur et ce, seulement sur les deux tiers en antérieur de la langue, normalement la personne est capable de reconnaître les différentes saveurs. L'évaluation des nerfs auditifs, ou vestibulocochléaires, est effectuée au moyen des tests de Weber et de Rimm, ainsi que l'inspection du conduit auditif externe et de la membrane tympanique. Ces tests et leurs procédures sont décrits dans la capsule du cours portant sur l'ORL. Normalement, le conduit auditif et le tympan sont intacts. La personne perçoit bien les sons et répond adéquatement aux questions. Il n'y a pas de latéralisation au test de Weber, et la conduction aérienne est plus longue que la conduction osseuse. Aussi, la manœuvre de Romberg est utilisée pour évaluer l'appareil vestibulaire. Cette procédure sera décrite plus loin dans cette capsule, lors de l'évaluation de la fonction cérébelleuse. L'évaluation des nerfs glossopharyngiens et des nerfs vagues est effectuée simultanément. Les techniques d'évaluation comprennent la déglutition , le mouvement du palais mou et du pharynx, le réflexe nauséeux et la phonation. Pour l'évaluation de la déglutition, on demande à la personne d'avaler en appuyant délicatement les mains sur sa gorge afin d'apprécier le mouvement. Normalement, les mouvements de déglutition sont symétriques et la personne avale sans difficulté. Pour l'évaluation des mouvements du palais-mou et du pharynx, on demande à la personne d'ouvrir la bouche et de dire « Ah ». On observe alors le mouvement du palais-mou et du pharynx sans provoquer le réflexe nauséeux. Normalement, l'élévation du palais-mou est symétrique et la luette demeure bien centrée. Pour évaluer le réflexe nauséeux, on demande à la personne d'ouvrir la bouche, puis on appuie légèrement le bout de l’abaisse langue sur le tiers postérieur de la langue. On observe alors la contraction des muscles pharyngiens. Normalement, la contraction des muscles pharyngiens provoque le réflexe nauséeux, se traduisant par un “haut le cœur ». Finalement, pour évaluer la phonation, on écoute la voix de la personne et on lui demande si elle a observé des changements de tonalité, notamment si elle trouve que sa voix est plus rauque qu'à l'habitude. Normalement, la personne évalue que sa voix est normale. L'évaluation des nerfs spinaux accessoires porte sur l'évaluation des muscles trapèzes et sternocléidomastoïdiens. Pour évaluer les muscles de trapèze, on demande à la personne de hausser les épaules contre résistance. On évalue ensuite les muscles sternocléidomastoïdiens en demandant à la personne de tourner la tête à gauche, puis à droite, contre résistance. Normalement, pour les deux tests, les mouvements sont fermes, symétriques et offrent une bonne résistance. Finalement, l'évaluation des nerfs hypoglosses consiste à évaluer la symétrie et la position de la langue ainsi que la parole. On inspecte d'abord la langue, puis on demande à la personne de la tirer en observant sa position dans la bouche et sa symétrie. On demande à la personne de bouger la langue dans toutes les directions et on observe le mouvement. On demande également à la personne de pousser la langue dans la joue en lui faisant opposition avec la main. Normalement, la langue repose sur le plancher de la bouche et occupe une position centrale. Lorsqu'elle est tirée, elle demeure centrée et symétrique. La force de la langue permet une certaine mobilité malgré la résistance. Pour l'évaluation de la parole, on écoute l'articulation des mots et on demande à la personne de prononcer des mots comportant les sons T, L, D, N, comme les mots tête, latte et dynamite. Normalement, l'articulation est claire. L'évaluation neurologique complète se poursuit avec l'évaluation de la fonction motrice. La première étape de l'évaluation de la fonction motrice consiste à observer la position de la personne, ses déplacements et les différents mouvements qu'elle fait lorsqu'elle est debout, assise ou couchée. On commence l'évaluation par les membres supérieurs, puis on poursuit avec le tronc et on finit par les membres inférieurs. On observe l'amplitude des mouvements, leur précision et leur symétrie, tout en recherchant la présence de mouvements involontaires. Normalement, la personne se déplace aisément, ses mouvements sont précis et symétriques et il n’y a pas de mouvement involontaire. Ensuite on inspecte et on palpe les muscles en portant attention à leur contour, leur volume, et ainsi que leur symétrie entre le côté droit et le côté gauche du corps. Normalement, les muscles sont développés de manière symétrique. On évalue ensuite le tonus au moyen de la résistance au mouvement passif. La personne doit être au préalable détendue et tous ses muscles relâchés. On lève et on bouge doucement et de manière passive chaque membre dans son amplitude normale. Normalement, le mouvement s'accompagne d'une légère résistance. Finalement, on évalue la force motrice de chaque groupe musculaire, nommé myotome, énervé par les nerfs spinaux qui émergent de la moelle épinière. Pour ce faire, on demande à la personne d'effectuer des mouvements en appliquant une résistance contre l'amplitude normale de celui-ci. Ces mouvements doivent être effectués du côté droit et du côté gauche. L'évaluation de la force musculaire est mesurée selon une échelle kinésique allant de 0/5, à 5 / 5; où 0/ 5 correspond à l'absence de mouvement et 5/5 à une force normale. Normalement, la personne effectue des mouvements précis et puissants de force symétrique contre une résistance, ce qui correspond à la cote 5 sur 5 de l'échelle kinésique. La parésie correspond à une diminution de la force musculaire. Alors que la paralysie, ou la plégie, correspond à une absence totale de force musculaire entraînant une perte de motricité. Prenez quelques instants pour vous familiariser avec les termes utilisés pour la description des anomalies ciblées de la fonction motrice. Atrophie: est une diminution du volume ou de la taille d’un membre, d’un organe ou d’un tissus (muscle). Flaccidité: est une perte de tonus musculaire (absence de résistance à l’étirement passif d’un muscle) et moellesse importante du membre. Spaticité: est une résistance au mouvement passif qui augmente à l’extrémité de l’amplitude des mouvements. Rigidité: est une résistance qui persiste à travers l’extension et la flexion. Fasciculations : sont des contractions légères, rapides et continues d’un ou d’une partie d’un muscle au repos, sans mouvement d’un membre. On procède ensuite à l'évaluation de la fonction cérébelleuse qui réfèrent aux fonctions gouvernées par le cervelet et le système moteur extrapyramidal. On évalue ainsi la démarche et l'équilibre de la personne. On commence par demander à la personne de marcher droit devant elle dans la pièce, de parcourir ainsi trois à six mètres, de se retourner, puis de revenir sur ses pas. On observe alors la posture, le rythme de la démarche, la base d'appui et le balancement des bras. Normalement, la personne marche aisément avec équilibre ; la posture est droite et un balancement des bras suit de façon coordonnée les mouvements des jambes. Le demi-tour est effectué facilement. On demande ensuite à la personne de marcher en ligne droite en alignant le talon et l’orteil. Normalement, la personne peut marcher en ligne droite et rester en équilibre. On demande aussi à la personne de faire quelques pas sur la pointe des pieds, puis sur les talons. Normalement, la personne est capable de faire quelques pas sans en perdre de l'équilibre, mais un léger vacillement peut être normal. Pour l'épreuve de Romberg, on demande à la personne de se tenir debout, les pieds joints et les bras le long du corps.On lui demande ensuite de fermer les yeux pendant 20 à 30 secondes. Normalement, la position est maintenue et il n'y a ni perte d'équilibre ni vacillement. Pendant la procédure, il faut demeurer près de la personne afin de pouvoir intervenir cas de perte d'équilibre. On termine l'évaluation de la fonction cérébelleuse par l'épreuve de la dérive en pronation. La personne se tient debout, les pieds joints et les yeux fermés. On lui demande de lever les bras devant elle, les paumes vers le haut et de les maintenir dans cette position pendant 20 à 30 secondes. Normalement, la personne devrait être capable de maintenir les bras dans cette position. On passe ensuite à l'évaluation de la fonction sensitive. L'évaluation de la fonction sensitive s’effectue de façon symétrique des deux côtés du corps afin de comparer les sensations ressenties. On procède d’abord au touché superficiel: la personne ferme les yeux et avec une mèche de coton, on lui touche délicatement la peau sur les zones correspondant aux différents dermatomes, et ce, dans un ordre aléatoire et à des intervalles irréguliers. Chaque fois qu'elle ressent le stimulus, la personne doit l'indiquer en disant où. Normalement, la sensation est correctement perçue. On évalue ensuite la douleur superficielle. Pour cet examen, on utilise un abaisse-langue cassé dans le sens de la longueur, de façon à obtenir un bout pointu et un bout arrondi. La personne ferme les yeux et on lui touche la peau de manière superficielle en alternant l'extrémité arrondie et l'extrémité pointue de l’abaisse langue, et ce dans un ordre aléatoire et à des intervalles irréguliers. On évalue chacune des ondes de peau correspondant aux différents dermatomes. Chaque fois qu'elle est touchée, la personne doit l'indiquer en précisant s'il s'agit d'un toucher doux ou piquant. Normalement, les sensations sont correctement perçues. On effectue ensuite le test de vibration. Pour cet examen, on utilise un diapason de 128 ou 256 hertz. On frappe le diapason sur le talon de sa main pour le faire vibrer. Puis, on applique la base sur l'articulation interphalangienne du gros orteil de la personne. Si aucune vibration n’est ressentie, on recommence le test en déplaçant le diapason vers les régions proximale en comparant les vibrations ressenties des deux côtés du corps. Normalement, la sensation de vibration est correctement perçue. Prenez quelques instants pour vous familiariser avec les termes utilisés pour la description des anomalies ciblées de la fonction sensitive. Paresthésie: est une sensation d’engourdissement ou de picotements Analgésie: est une sensation de douleur absente Hypoalgésie: est une Sensation de douleur diminuée. Hyperalgésie: est une sensation de douleur augmentée Anesthésie: est une sensation de contact diminuée Hyperesthésie: est une sensation de contact augmentée L'évaluation neurologique complète se termine par l'évaluation des réflexes. On commence par l’évaluation des réflexes ostéotendineux. Le membre de la personne doit être bien détendu et le muscle partiellement étiré. Il faut utiliser un marteau à réflexes et administrer un coup sec et rapide à l'endroit où s'insère le tendon musculaire. Il faut toujours comparer le côté droit avec le côté gauche. Normalement, la réponse devrait être semblable. Il faut noter cette réponse selon une échelle allant de l’aréflexie à l'hyperréflexie. On évalue le réflexe quadriceps ou réflexe rotulien en demandant à la personne de s'asseoir de manière à laisser pendre ses jambes, puis en frappant directement sur le tendon situé sous la rotule. Normalement, une extension de la jambe est observée. Pour le réflexe achilléen, on fait asseoir la personne et on maintient son pied en dorsiflexion. On frappe ensuite directement sur le tendon d'Achille. Normalement, une flexion du pied est observée. L'évaluation des réflexes est complétée par l’évaluation des réflexes superficiels soit le réflexe cutané plantaire. Pour procéder, on place la jambe de la personne en légère rotation externe. Ensuite, au moyen du manche du marteau à réflexe, on trace un J inversé, partant de la plante du pied jusqu'à la base des orteils. Normalement, on observe une flexion plantaire accompagnée d'une flexion des orteils. Chez l'adulte, une extension des orteils est une anomalie pouvant indiquer une atteinte des neurones moteurs supérieurs du faisceau corticospinal. Il s'agit du signe de Babinski. L'état neurologique d'une personne doit être réévalué régulièrement selon l'évolution de son état de santé. Il est alors approprié d'effectuer une évaluation de suivi neurologique afin de comparer les données recueillies à celles observées lors de l'évaluation initiale. L'évaluation de suivi neurologique est également appropriée dans un contexte de détérioration neurologique. L'évaluation de suivi neurologique comprend l'évaluation de l'état mental, incluant l'état de conscience, le niveau de vigilance et le score de Glasgow, le réflexe pupillaire photomoteur, l'évaluation des nerfs crâniens faciaux chez la personne consciente, l'évaluation des mouvements volontaires et de la force musculaire des membres supérieurs et inférieurs, l'évaluation des réflexes pathologiques, soit le réflexe de décortication et de décérébration, et le contrôle des signes vitaux à la recherche de modifications significatives. Poursuivons avec le dépistage de détériorations neurologiques. Quelque soient l’évaluation neurologique effectuée, l'infirmière doit toujours demeurer attentive à l'apparition d'un déficit neurologique, d'une modification du réflexe pupillaire ou d’une modification des signes vitaux. Un déficit neurologique est la perte d'une fonction motrice, sensitive, cérébelleuse ou cognitive, résultant d'une dysfonction transitoire ou lésionnaire. Le déficit peut s'installer de façon soudaine, de façon progressive sur quelques minutes à quelques heures ou de façon progressive sur quelques jours. Une installation rapide suggère un accident vasculaire cérébral d'origine ischémique ou hémorragique. Une apparition progressive peut indiquer un processus expansif comme une tumeur maligne ou un hématome subdural. Un dépistage rapide de l'AVC peut être effectué à l’aide de l’échelle de Cincinnati qui consiste à évaluer 3 signes clinique de l’AVC; notamment l’affaissement facial, l’affaissement d’un bras et la parole et discours inadéquats (trouble de l’élocution ou du discours). La modification de la taille des pupilles et du réflexe pupillaire photomoteur peut être associé à des anomalies neurologiques graves. Une anisocorie, soit des pupilles de dimensions inégales et réagissant différemment. Une mydriase, une myosis où des pupilles fixes peuvent indiquer une hypoxie profonde, une lésion du tronc cérébral, une compression des nerfs crâniens oculomoteurs communs, une intoxication médicamenteuse ou une hypertension intracrânienne. Finalement, la modification des signes vitaux peut refléter des changements dans l'état neurologique de la personne. La fréquence et le rythme respiratoire peuvent être modifiés en cas d'atteinte du bulbe rachidien, qui se traduira en une bradypnée ou des rythmes respiratoires anormaux, comme la respiration de Cheyne-Stokes, la respiration de Biot ou la respiration apneustique. Tout comme la respiration, la fréquence cardiaque peut être modifiée en cas d'une atteinte du bulbe rachidien. L'apparition d'une bradycardie est un signe de gravité lors d'une détérioration neurologique. De façon paradoxale, elle s'accompagnera parfois d'une augmentation de la pression artérielle causée par la libération de catécholamine par les glandes surénales. La présence simultanée d'une irrégularité de la respiration, d'une bradycardie et d'une hypertension se nomme triade de Cushing et constitue une urgence vitale. Aussi, la régulation de la température corporelle peut être déréglée lors d'une atteinte de l'hypothalamus, entraînant une hypothermie ou une hyperthermie. Terminons avec la recherche des signes méningés. La recherche des signes méningés s'impose lorsqu'une inflammation des méninges est suspecte. En général, la personne se plaint de céphalées, de fièvre, d'une raideur de la nuque et de photophobie. À l'inspection, des pétéchies peuvent être observées sur le corps, l'état d'agitation de la personne peut évoluer vers la désorientation et une hyperthermie est notée. 3 test peuvent être effectués pour évaluer l’intégrité des méninges; soit le test de mobilité du cou, le signe de Brudzinski et le signe de Kernig. Pour le test de mobilité du cou, la personne est couchée sur le dos. L'infirmière place les mains sous sa tête, lui prend délicatement la tête entre les mains et fléchit sa nuque jusqu'à ce que son menton touche sa poitrine. Normalement, le cou est souple. La présence de douleur ou d'une raideur de la nuque est anormale. Pour le signe de Brudzinski, la personne est couchée sur le dos. L'infirmière effectue une flexion de la nuque avec la main et observe au même moment la réaction des hanches et des genoux. Normalement, lors de la flexion du cou, les hanches et les genoux restent étendus et immobiles. Lors de la manœuvre, l'apparition d'une flexion des hanches et des genoux est un signe de Brudzinski positif. Pour le signe de Kernig, la personne est couchée sur le dos. L'infirmière lui saisit la jambe, fléchit son genou et sa hanche, puis étend son genou pour le positionner en extension. Normalement, le mouvement ne provoque pas de douleur. Lors de la manœuvre, l’apparition d'une douleur à la nuque et d'une résistance accrue à l'extension du genou est un signe de kernig positif. Lorsque le signe est bilatéral, il suggère une irritation méningée. Examen musculo-squelettiques Le contenu apporté englobe les articulations et mouvements, l'examen physique, incluant les repères anatomiques de la colonne cervicale et thoracolombaire, de l'épaule, du coude, du poignet et de la main, de la hanche, du genou et de la cheville, ainsi que les anomalies des structures. Commençons par les articulations et les mouvements. Il existe trois types d'articulations, les articulations fibreuses, cartillagineuse, et synoviales. 1) D'abord, les articulations fibreuses sont unies par du tissu fibreux. Les os sont presque en contact direct, ce qui n'autorise pas de mouvements notables. Les sutures crâniennes sont des exemples d'articulations fibreuses. 2) Les articulations cartilagineuses sont légèrement mobiles. Les surfaces osseuses sont séparées par des disques fibro-cartilagineux, au centre desquels se trouve un noyau pulpeux qui sert d'amortisseur entre les surfaces osseuses.Les principales articulations cartilagineuses sont les vertèbres. 3) Les articulations synoviales, quant à elles, sont mobiles et bougent aisément car les os ne se touchent pas, mais se rejoignent dans une cavité articulaire remplie d'un lubrifiant, le liquide synovial. Les articulations de l'épaule, de la hanche et du genou constituent des exemples d'articulations synoviales. Dans les articulations synoviales, une couche de cartilage élastique couvre les surfaces osseuses opposées. Ce cartilage recouvre les extrémités osseuses et leur procure une surface lisse, facilitant les mouvements. Le cartilage n'est pas vascularisé. Il reçoit ses nutriments du liquide synovial qui circule pendant les mouvements. Le liquide synovial est produit par la membrane synoviale qui recouvre la surface interne de la capsule articulaire entourant l'articulation. Le liquide synovial a pour fonction d'absorber les chocs et de réduire la friction en lubrifiant l'articulation. Dans les structures extra-articulaires, on retrouve les tendons, les ligaments et les bourses. Les tendons et les ligaments sont constitués de tissus fibreux. Le tendon sert à rattacher un muscle à un os, tandis que le ligament unit directement un os à un autre. Les ligaments renforcent l'articulation et l'aident à prévenir des mouvements dans des directions indésirables. Une bourse est un sac rempli de liquide synovial qui a pour fonction d'amortir le mouvement des tendons et des muscles sur les os ou d'autres structures articulaires. Différentes articulations permettent différents mouvements. On retrouve d'abord l'abduction, qui se rapporte à un mouvement d'éloignement par rapport à la ligne médiane du corps. L'adduction, qui se rapporte à un mouvement de rapprochement par rapport à la ligne médiane du corps. La flexion, qui consiste à plier un membre au niveau de son articulation. Puis l'extension, qui consiste à étendre un membre au niveau de son articulation. Les mouvements permis par l'articulation de la cheville comprennent entre autres la dorsiflexion, qui correspond à une flexion du pied, de sorte que sa surface dorsale se déplace vers le tibia. La flexion plantaire, qui consiste à pointer les orteils vers le plancher. Puis l'inversion et l'éversion, dans lesquelles la plante du pied est orientée respectivement vers l'intérieur et l'extérieur. La protraction consiste à déplacer une partie du corps vers l'avant et parallèlement au sol, tandis que la rétraction consiste à déplacer une partie du corps vers l'arrière et parallèlement au sol. De la même façon, l'élévation consiste à élever verticalement une partie du corps et l'abaissement consiste à abaisser verticalement une partie du corps. La circumduction est un mouvement circulaire en forme de cône, exécuté fréquemment par les épaules et les hanches, sans qu'il y ait pour autant de rotation. Une rotation se produit lorsque un os tourne le long de son axe longitudinal. Celle-ci peut être interne ou externe. Finalement, la supination et la pronation sont des mouvements de rotation de l'avant- bras afin que la paume de la main soit tournée respectivement vers le haut et vers le bas. Voyons maintenant l'examen physique du système musculosquelettique incluant certains repères anatomiques. L'examen physique du système musculosquelettique adopte une approche systématique. Celle-ci débute toujours par l'inspection, dans laquelle l'infirmière note la grosseur et les contours de l'articulation, observe la coloration de la peau et des tissus, puis vérifie la présence de gonflement, de masse ou de déformation. Elle procède ensuite à la palpation, en palpant chaque articulation, la peau, les muscles, les surfaces osseuses et la région de la capsule articulaire, en notant la présence de chaleur, de sensibilité, d'oedème, de gonflement ou de masse. Habituellement, les articulations ne sont pas sensibles à la palpation. Si elles le sont, l'infirmière doit tenter de localiser la douleur aux structures anatomiques précises, soit la peau, les muscles, les ligaments, les tendons ou la capsule articulaire. L'infirmière évalue ensuite l'amplitude des mouvements actifs et passifs en demandant d'abord à la personne de faire un mouvement actif pendant qu'elle stabilise la zone proximale du membre évalué. Elle recherche une limitation de l'amplitude, une asymétrie du mouvement ou la présence de douleur. Lorsqu'elle remarque une limitation, elle tente une mobilisation passive de l'articulation, c'est-à-dire qu'elle procède manuellement au mouvement sans faire participer les muscles de la personne. Normalement, l'amplitude active et l'amplitude passive devraient être identiques. Au besoin, l'infirmière procède à une évaluation neurologique. Celle-ci sera abordée en détail lors du cours portant sur le système neurologique. L'inspection de la colonne cervicale de la personne s'effectue en position debout. Lors de l'inspection latérale, la posture normale montre une légère lordose cervicale au niveau des vertèbres cervicales. Protraction de la tête doit être recherchée. Celle-ci est souvent associée à une protraction des épaules qui augmente la syphose au niveau des vertèbres thoraciques. Lors de l'inspection antérieure et postérieure, le cou et la colonne vertébrale sont bien alignés et les muscles du cou sont développés normalement. La palpation de la colonne cervicale débute par la palpation des apophyses épineuses des vertèbres C2 à C7. Le processus épineux C7 est le plus facilement repérable car il reste visible lors de la flexion et de l'extension de la tête. Palpez ensuite les facettes articulaires situées entre les vertèbres, 1 à 2 cm en latéral par rapport au processus épineux. La palpation se concentre ensuite sur les principaux muscles du cou, soit le muscle sternocleidomastoidien, le muscle scalene, le muscle élévateur de la scapula et le muscle de trapèze. L'infirmière recherche alors la présence de tensions musculaires, de spasmes ou de zones douloureuses. L'évaluation de l'amplitude des mouvements de la colonne cervicale s'effectue en demandant à la personne de toucher sa poitrine avec le menton, de soulever son menton vers le plafond, de tourner le menton vers l'épaule gauche, de tourner le menton vers l'épaule droite, de toucher l'épaule droite avec son oreille droite sans soulever l'épaule, puis de toucher l'épaule gauche avec son oreille gauche sans soulever l'épaule. Ces consignes permettent d'évaluer les mouvements de flexion, d'extension, de flexion latérale et de rotation. L'évaluation de la colonne thoracolombaire débute par l'inspection de la face dorsale. On recherche d'abord la présence de scolioses, ainsi que toute inégalité des membres, en particulier au niveau des épaules, des scapulas, des crêtes iliaque, des muscles fessiers et des plis fessiers. L'espace entre les bras et le thorax des deux côtés devrait aussi être le même. L'inspection se poursuit en face latérale pour l'évaluation de la posture, qui présente normalement une lordose au niveau des vertèbres cervicales, une légère syphose au niveau thoracique, ainsi qu'une lordose au niveau lombaire. La palpation de la colonne thoracolombaire est facilitée par la connaissance de certains repères anatomiques. L'angle inférieur de la scapula se situe normalement entre D7 et D8, et les crêtes iliaques se situent au niveau de L4. L'ensemble des apophyses épineuses sont palpées, ainsi que l'articulation sacro-iliaque, identifiée par les fossettes recouvrant l'épine iliaque postérosupérieure. On procède ensuite à la palpation paravertébrale afin d'évaluer les facettes articulaires et les muscles paravertébraux. L'évaluation de l'amplitude des mouvements de la colonne thoracolombaire consiste à demander à la personne de se pencher vers l'avant, vers l’arrière, vers les deux côtés, puis de tourner les épaules vers la droite et vers la gauche. Ces consignes permettent d'évaluer les mouvements de flexion, d'extension, de flexion latérale et de rotation. Durant les mouvements, l'infirmière doit s'assurer de stabiliser le bassin de la personne et assurer sa protection contre les chutes. L'inspection de l'épaule consiste à comparer les deux épaules antérieurement et postérieurement pour évaluer le contour des articulations et la symétrie des structures, à la recherche de rougeur, d'atrophie musculaire, de déformation ou d'oedème. On évalue également l'aspect latéral de la capsule articulaire et de la bourse sous-acromiale à la recherche d'un gonflement anormal. Encore une fois, la connaissance des structures anatomiques de l'épaule permet d'en faciliter la palpation. Ces structures incluent l'articulation sternoclaviculaire, la clavicule, l'articulation acromioclaviculaire, l'acromion de la scapula, l’apophyse coracoïde de la scapula, la tête humérale, la bourse sous- acromiale et la scapula. Il faut bien situer le processus coracoïde dans la projection antérieure de la scapula, sous la clavicule et l'articulation acromioclaviculaire. On débute donc par la palpation de l'articulation sternoclaviculaire à la jonction entre le sternum et la clavicule. On palpe ensuite la clavicule sur toute sa longueur, jusqu'à l'articulation acromioclaviculaire et l'acromion, située au sommet de l'épaule. On fait ensuite glisser ses doigts vers le bas et l'intérieur de quelques centimètres jusqu'au moment de percevoir une grosse saillie osseuse. C'est l'apophyse coracoïde de la scapula, aussi appelée processus coracoïde. On remonte ensuite palper la tête humérale et le grand tubercule de l'humérus. La palpation se termine en postérieure où l'on palpe l'épine scapulaire et les bordures de la scapula. L'évaluation de l'amplitude des mouvements de l'épaule consiste à demander à la personne d'allonger les bras de chaque côté du corps, puis de les déplacer vers l'avant en formant un grand axe vertical, d'allonger les bras de chaque côté du corps, puis de les déplacer vers l'arrière, de fléchir les coudes à 90 degrés en déplaçant les bras vers l'extérieur, puis vers l'intérieur, et d'allonger les bras le long du corps, puis de les déplacer latéralement vers l'extérieur et vers l'intérieur. Ces consignes permettent d'évaluer les mouvements de flexion, d'extension, de rotation interne et externe, d'abduction et d'adduction. L'inspection du coude doit révéler une symétrie et l'absence de gonflement, de déformation, de lésion ou d'atrophie musculaire. Lors de la palpation, le coude doit être détendu pour permettre une meilleure palpation de l'olécrâne et des épicondyles médiales et latérales de l'humérus.Pour l'évaluation de l'amplitude des mouvements articulaires du coude, on demande à la personne de faire une flexion suivie d'une extension du membre. Ensuite, on lui demande de tourner les paumes vers le haut, soit une supination, puis vers le bas, soit une pronation. L'inspection des mains et des poignets doit également révéler une symétrie et l'absence de gonflement, de déformation, de lésion ou d'atrophie musculaire. La palpation inclut des articulations métacarpophalangiennes, les articulations interfalangiennes proximales et distales, ainsi que l'articulation radiocarpienne. L'amplitude des mouvements articulaires de la main et du poignet peut être évaluée en demandant à la personne de tourner la paume de la main vers le bas et vers le haut, de fléchir le poignet vers le bas, puis de l'étendre vers le haut, et de déplacer latéralement la main vers l'extérieur, puis vers l'intérieur. Ces consignes permettent d'évaluer les mouvements de pronation, de supination, de flexion, d'extension, d'abduction ou flexion ulnaire et d'adduction ou flexion radiale. Pour l'inspection de la hanche, la personne doit se tenir debout. On observe alors la symétrie au niveau des crêtes iliaques et des plis fessiers, ainsi que la symétrie et la grosseur des muscles fessiers. On doit également faire une évaluation de la démarche de la personne. Une démarche régulière reflète l'égalité de la longueur des jambes et l'aspect fonctionnel des mouvements des hanches. La palpation de l'articulation de la hanche s'effectue alors que la personne est en position couchée. Les repères anatomiques pertinents pour la palpation de la hanche sont l'épine iliaque antérosupérieure, le grand trochanter du fémur et la tuberosité ischiatique. Les articulations doivent être stables et symétriques, sans aucune sensibilité ou crépitation. L'évaluation de l'amplitude des mouvements de la hanche consiste à demander à la personne de lever chaque jambe vers l'avant puis vers l'arrière avec le genou en extension, puis de déplacer la jambe vers l'intérieur et vers l'extérieur. En position couchée, l'infirmière peut demander à la personne de fléchir le genou et la hanche à 90 degrés, puis, en tenant son genou et sa cheville, balancer le pied vers l'intérieur et l'extérieur. Ces consignes permettent d’évaluer les mouvements de flexion, d'extension, de rotation interne et externe, d'abduction et d'adduction. Lors de l'inspection du genou, il faut vérifier l'alignement inférieur de la jambe. Celle-ci devrait s'allonger dans le même axe que la cuisse. Un genou valrum est une déviation de la jambe vers l'intérieur de l'axe du membre inférieur, tandis qu'un genou valgum est une déviation de la jambe vers l'extérieur de l'axe du membre inférieur. Inspectez la forme du genou et son contour. Normalement, des cavités ou des creux sont présents de chaque côté de la patella. Une disparition de ces cavités peut indiquer la présence d'une synovite ou un épanchement de liquide synovial dans l'articulation. Les repères de l’articulation du genou sont le muscle quadriceps, la patella ou rotule, le ligament patellaire, la tuberosité tibiale, les condyles médial et latéral du tibia de chaque côté au dessus de la tuberosité tibiale, les condyles médiales et latérales du tibia, de chaque côté au-dessus de la tuberosité tibiale, les condyles médiales et latérales du fémur, juste au-dessus de la ligne articulaire, les épicondyles médiales et latérales du fémur, de chaque côté de la patella, la fibula et les ligaments collatéraux médiales et latérales. Palpez les structures en procédant de la partie proximale vers la partie distale du genou, en commençant à 10 cm au-dessus de la patella. Palpez le muscle quadriceps en descendant jusqu'à palper la patella. Palpez le ligament patellaire jusqu'à la tuberosité tibiale, puis enfoncez vos pouces dans la ligne articulaire. Palpez les condyles médial et latéral du tibia et du fémur, puis remontez sur le côté pour palper les épicondyles médial et latéral du fémur, la tête de la fibula et les ligaments collatéraux médial et latéral. L'évaluation de l'amplitude des mouvements du genou consiste simplement à demander à la personne de plier puis d'étendre chaque genou. Ces consignes permettent d'évaluer les mouvements de flexion et d'extension. L'inspection de la cheville débute toujours par l'évaluation de la marche. Cela permet aussi d'apprécier les membres intérieurs. De plus, il est toujours important de comparer les deux côtés en notant toutes déformations, rougeurs ou gonflements. On procède ensuite à la palpation des structures de la cheville et du pied. Pour ce faire, une certaine connaissance de l'anatomie est requise. Les différentes structures palpées sont les os métatarsiens, le calcanéus, la malléole interne et externe, la partie distale de la fibula et le tendon d'Achille. Après la palpation, on évalue l'amplitude articulaire. On demande alors à la personne de pointer les orteils vers le haut puis vers le bas et de tourner la plante du pied vers l'intérieur puis vers l'extérieur. Ces consignes permettent d'évaluer les mouvements de dorsiflexion, de flexion plantaire, d'inversion et d'éversion. Pour terminer, pour quelques instants, nos différentes anomalies pouvant être détectées lors de l'évaluation des structures musculosquelettiques. Lors de l'évaluation des structures articulaires et extra-articulaires, notez toutes les anomalies détectées, incluant la sensibilité et la douleur, une faiblesse musculaire, de la flaccidité, de la rigidité, une atrophie musculaire, la présence de spasmes, une limitation de l'amplitude des mouvements actifs ou passifs, une asymétrie des articulations, la présence de lésions, de masses ou de nodules, une déformation ou une déviation osseuse ou articulaire évidente, des signes d'inflammation comme l'enflure, la chaleur et la rougeur, la présence de crépitations lors du mouvement ou toute instabilité articulaire. Notez que les crépitations sont un bruit ou une sensation de craquement pouvant être provoquée par le frottement des surfaces articulaires dans certaines pathologies comme l'arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde. Evaluation abdominal Lors de l'évaluation de la douleur abdominale, l'infirmière doit savoir reconnaître un ensemble de manifestations cliniques associées à des affections potentiellement graves ou mortelles. On appelle couramment ces signes et symptômes des drapeaux rouges. La reconnaissance d'un drapeau rouge doit amener l'infirmière à approfondir son évaluation clinique et prévoir un suivi clinique particulier. Celui-ci implique habituellement d'aviser l'équipe médicale et de mettre en place des surveillances plus étroites. Parmis ces drapeaux rouges, on retrouve une douleur soudaine et constante, de l’hématémèse, des vomissements persistants, une perte de poids inexpliquée, des rectorragies, des saignements vaginaux anormaux et abondants; de l'hématurie, une douleur testiculaire, une distension abdominale surtout si elle est accompagnée de défense abdominale ou de rigidité; Des manifestations hémodynamiques comme l'hypotension ou la tachycardie de la fièvre ou l'absence complète de bruits intestinaux. Parmi les affections potentiellement graves ou mortelles pouvant être associées à la présence d'un ou plusieurs drapeaux rouges, on retrouve l'anévrisme de l'aorte thoracique ou abdominal, une dissection aortique, un infarctus du myocarde, une perforation intestinale, une obstruction intestinale mécanique, une ischémie mésentérique aiguë, une pancréatite aiguë et une rupture de grossesse ectopique. Lors de l'évaluation d'une douleur abdominal, il est important de retenir que la localisation de la douleur rapportée n'est pas nécessairement vis-à-vis de l'organe touché. Il est alors question de douleur référée ou irradiée lorsque la personne ressent la douleur à un site différent du site de sa blessure ou de sa maladie. Le site référé est habituellement innervé par le même nerf rachidien que le site de l'infection; et le cerveau peut difficilement reconnaître le point d'origine de la douleur. Également, plusieurs structures conservent leur innervation embryonnaire. Malgré le fait que les organes migrent au cours du développement fétal, les nerfs persistent à référer les sensations douloureuses à leur localisation antérieure. Voyons maintenant certains repères anatomiques lors de l'examen abdominal. Il importe d'abord de reconnaître les subdivisions de l'abdomen. La paroi abdominale est divisée en quatre quadrans par une ligne verticale et une ligne horizontale qui se croisent à l'ombilique. Un autre modèle divise l’abdomen en neuf régions, par les lignes médioclaviculaires et deux lignes horizontales passant par le rebord costal inférieur d'une part et par les épines iliaques entéro-supérieures d'autre part. Ces régions sont l'hypocondre droite et gauche, l'épigastre, les flancs droit et gauche, la région élyon- ombilical , les régions iliaques droite et gauche et la région suspubienne ou hypogastre. Tous les organes internes qui logent dans la cavité abdominale se nomment viscères. Il est important de connaître la localisation de ces organes afin d'être capable d'en visualiser la position sur la peau. - Le foie occupe la majeure partie du quadrant supérieur droit et s'étend jusqu'à la ligne médioclaviculaire gauche. - L'estomac est situé directement en dessous du diaphragme, entre le foie et la rate. - La vésicule biliaire repose sous la courbure inférieure du foie, qui est de forme concave, et se situe en interne par rapport à la ligne médioclaviculaire droite. - L'intestin grêle parcourt l'ensemble des quatre quadrants. Il s'étend de la valve pyloric de l'estomac jusqu'à la valve iléocæcale, se situant dans le quadrant inférieur droit, où il rejoint le colon. - L’aorte se situe à gauche de la ligne médiane, dans la partie supérieure de l'abdomen. Elle descend en rétropéritonéal jusqu'à 2 cm en bas de l'ombilic et bifurque en deux branches: les artères iliaques communes droite et gauche. - Le pancréas est une glande souple et lobulée derrière l'estomac et s'étend obliquement sur la paroi abdominale postérieure jusqu'au quadrant supérieur gauche. - Les reins, en forme de haricots, sont logés en rétropéritonéal, soit postérieur au contenu abdominal. La douzième côte forme un angle avec la colonne vertébrale.  C'est l'angle costo-vertébral. Le rein gauche est situé à cet endroit, au niveau de la onzième et douzième côtes. Le rein droit est situé de 1 à 2 cm plus bas que le rein gauche. - La rate est une masse souple composée de tissus lymphoïdes s'accolant à la paroi postérolatérale gauche de la cavité abdominale, directement sous le diaphragme. Elle est orientée obliquement derrière la ligne médio-assylère gauche. D'une largeur d'environ 7 cm, elle s'étend de la 8e à la 11e côte. Passons maintenant à l'examen physique de l'abdomen. Celui-ci débute par l'inspection de l'état général de la personne, incluant le faciès, la démarche et le recours à une position antalgique. L'infirmière inspecte aussi la peau, soit la couleur, la turgescence, la présence de lésions ou cicatrices, ainsi que le réseau veineux superficiel. L'inspection de l'abdomen vise à documenter le contour abdominal, la symétrie, soit la présence de bombements, masses ou hernie, les pulsations aortiques et les ondes de péristaltisme. Finalement, l'infirmière observe la couleur, la position et la forme de l'ombilic. On distingue quatre types de contours abdominaux, soit l'abdomen plat, scaphoïde ou concave, rond ou convex et en dernier protubérant. Cette caractéristique procure des informations sur l'état nutritionnel de la personne. L'infirmière poursuit l'examen en procédant à l'auscultation. Celle-ci précède la percussion et la palpation, car ces techniques peuvent augmenter le péristaltisme et fausser l'interprétation des bruits intestinaux. L'auscultation des bruits intestinaux s'effectue en déposant le diaphragme du stéthoscope sur la paroi abdominale, en commençant par le quadrant inférieur droit, près de la région de la valve iléocæcale, car les bruits intestinaux sont normalement toujours présents à cet endroit. Les bruits intestinaux, ou borborygmes, prennent la forme de sons aigus, de gargouillements et de cliquetis qui surviennent de manière irrégulière de 5 à 30 fois par minute. Il n'est pas nécessaire de les compter, mais il faut évaluer s'ils sont normaux, hypoactifs ou hyperactif. S'il n'y a pas de bruit intestinal pendant plus de 2 minutes, il faut craindre un ileus paralytique, c'est-à-dire une immobilité intestinale. Toutefois, il faut ausculter l'abdomen pendant 5 minutes avant de s’assurer qu'il y a absence de bruits intestinaux. Des bruits intestinaux hypoactifs, soit moins de 5 bruits par minute, signifient une diminution de la motilité gastrointestinale. Celle-ci peut survenir en cas de péritonite, d'un ileus paralytique, d'une occlusion intestinale retardée ou d'une pneumonie. Les bruits intestinaux hypoactifs peuvent s'accompagner de constipation. À l'inverse, des bruits intestinaux hyperactifs, soit plus de 35 bruits par minute, signifient une augmentation de la motilité intestinale. Celle-ci peut survenir en début d'obstruction intestinale mécanique, dans le cas d'une gastro-entérite, d'une utilisation de laxatifs ou d'un iléus paralytique en voie de guérison. Les bruits intestinaux interactifs peuvent s'accompagner de diarrhées. L'auscultation porte ensuite sur les bruits vasculaires. L'infirmière recherche ces bruits à l'aide de la cupule du stéthoscope et l'appuie fermement sur la paroi abdominale, notamment au-dessus de l’aorte abdominale. Normalement, aucun bruit vasculaire n'est audible. En cas de sténose ou d'anérisme au niveau des artères, un souffle pourrait être entendu. L'examen se poursuit par la percussion de l'abdomen, qui permet d'évaluer la consistance des tissus sous-jacents, d'estimer la quantité et la répartition des gaz dans l'intestin, ainsi que de mettre en évidence la présence de masse ou de liquide intra-abdominal. De l'extrémité de l'index ou du majeur de sa main dominante, l'infirmière percute d'un coup sec la deuxième phalange du majeur de son autre main qui est fermement posée sur l’abdomen. La percussion débute au quadrant inférieur droit et s'effectue de manière systématique sur l'ensemble de l’abdomen. Un son de tympanisme devrait prédominer en raison de la quantité d'air présente dans les viscères creux comme les intestins. Or, un son de matité est entendu lors de la percussion d'organes plus denses, comme le foie ou la rate. La percussion permet également d'estimer la taille du foie. Pour la délimitation de la taille du foie, l'infirmière doit repérer le bord hépatique supérieur et inférieur sur la ligne médioclaviculaire droite. À cette hauteur, le foie mesure normalement entre 6 et 12 cm. Elle percute donc du troisième espace intercostal vers l’abdomen, de haut en bas, jusqu'à ce que la sonorité pulmonaire se transforme en matité, puis de la région iliaque droite vers le thorax, de bas en haut, jusqu'à ce que le tympanisme se transforme en matité. Normalement, la partie supérieure du foie se situe juste sous le diaphragme, vers le sixième ou septième espace intercostal, et son bord inférieur suit grossièrement le rebord costal. Lorsqu'elle est vide, la vessie est un organe non percutable et non palpable, située derrière la symphyse pubienne. La percussion de la région vésicale produira alors un son tympanique. Si elle émerge de la cavité pelvienne à cause d’une distension importante secondaire à une accumulation d'urine, la vessie peut être percutée. Un son mat pourra alors être entendu en demi-lune lors de la percussion de la région sus-pubienne. La dernière technique de percussion correspond à l'ébranlement de l'angle costo- vertébral, aussi appelé le « punch rénal », qui permet d'évaluer une irritation ou une inflammation rénale ou pyélonéphrite. Pour ce faire, l'infirmière place sa main non dominante à plat sur un angle costo-vertébral dans le dos de la personne. Elle forme un poing avec sa main dominante et, avec sa face cubitale, en percute sa main non dominante. Elle procède ensuite de la même façon pour l'autre angle costo-vertébral. Normalement, cette manœuvre ne provoque aucune douleur. L'infirmière procède ensuite à la palpation. Il existe deux niveaux de palpation, la palpation superficielle et la palpation profonde. La palpation superficielle permet d'évaluer la consistance, l'intégrité et la sensibilité de l'abdomen. L'infirmière place sa main dominante, doigt joint, à plat sur l'abdomen et effectue une dépression de la paroi abdominale d'environ 1 à 3 cm tout en imprimant des mouvements circulaires. L'ensemble de l'abdomen doit être palpé systématiquement. Normalement, la peau est lisse, homogène, bouge librement et reviennent facilement à sa position initiale. La paroi musculaire est ferme, élastique et indolore. L'infirmière poursuit avec la palpation profonde qui permet d'évaluer la forme, le volume et les contours des organes abdominaux, ainsi que déceler la présence de masse abdominale anormale. La palpation profonde peut s'effectuer avec une ou deux mains, mais la palpation bimanuelle est privilégiée car elle permet une meilleure évaluation. La main dominante se concentre sur la palpation et la main non dominante exerce une dépression de 5 à 8 cm. Normalement, l'abdomen est souple, indolore et aucune masse n'est détectée. En tout temps, l'infirmière doit amorcer la palpation dans les régions les moins douloureuses et terminer par les régions douloureuses.  Lorsque l'infirmière procède à la palpation de l'abdomen, il arrive qu'elle constate une rigidité des muscles de la paroi abdominale. Elle doit alors être en mesure de distinguer la défense abdominale volontaire de la rigidité abdominale involontaire. La défense musculaire volontaire survient lorsque la personne est tendue, chatouilleuse ou qu'elle a froid. Cette forme de rigidité est bilatérale et une relaxation musculaire peut être perçue pendant l'expiration. La défense musculaire volontaire est sans gravité, mais l'infirmière doit tenter de l'éliminer par des techniques de relaxation afin de pouvoir procéder adéquatement à la palpation profonde de l'abdomen. La défense musculaire involontaire, ou rigidité musculaire, correspond à un durcissement musculaire constant dans lequel les muscles deviennent durs comme du bois. Il s'agit d'un mécanisme de protection qui accompagne une inflammation aiguë du péritoine. La rigidité peut être unilatérale ou bilatérale et constitue un signe de gravité qui implique une prise en charge rapide. Lorsqu'elle détecte une masse, l'infirmière doit noter sa localisation exacte, sa grosseur, sa forme, sa consistance, sa surface, sa mobilité, ainsi que la présence de pulsations ou de sensibilités. Ces informations devront être transmises aux professionnels appropriés et faire l'objet d'un suivi infirmier. La palpation se dirige ensuite vers l'exploration du rebord inférieur du foie afin d'en déterminer la consistance et vérifier la présence de douleurs. Deux méthodes de palpation hépatique peuvent être employées. La première correspond à une palpation bimanuelle dans laquelle l'infirmière place sa main gauche dans le dos de la personne, parallèlement aux onzièmes et douzièmes côtes, afin de soulever le torse. Elle place ensuite sa main droite sur le quadrant supérieur droit, les doigts parallèles aux muscles grands droits de l'abdomen. Elle enforce ensuite ses doigts profondément en dessous du rebord costal demandé à la personne de prendre une grande inspiration et déplace légèrement ses doigts de 1 à 2 cm latéralement pour sentir le rebord hépatique. L'inspiration profonde fait descendre le foie, ce qui facilite sa respiration. Lorsqu'il est palpable, le rebord du foie devrait être ferme et régulier au toucher. Un foie non palpable n'est pas anormal. l’hépatomégalie ou hypertrophie du foie peut survenir en cas d’obstruction portale d'hépatite, de cirrhose, d'obstruction haute de la veine cave intérieure, de leucémie lymphoïde ou d'insuffisance cardiaque. Un foie palpable à 1 ou 2 cm ou plus sous le rebord costal est considéré comme étant hypertrophié. Selon la pathologie sous-jacente, le rebord costal peut également être douloureux, induré, tranchant ou bossé. La seconde méthode est la méthode en crochet, dans laquelle l'infirmière se place près de l'épaule droite de la personne et pose les doigts de ses deux mains sous le rebord de costal lorsque la personne est en phase expiratoire. Puis, lors de l’inspiration profonde, elle évalue le rebord inférieur du foie par palpation avec la pulpe de ses doigts. Normalement, la manœuvre de palpation en crochet ne provoque aucune douleur. Toutefois, lorsqu'une douleur vive survient et occasionne un blocage de la respiration, il s'agit du signe de Murphy. Ce résultat est révélateur d'une inflammation ou d'une distension de la vésicule biliaire, comme en cas de cholécystite aiguë. Lorsqu'elle est vide, la vessie est un organe non palpable situé derrière la symphyse pubienne. Elle peut devenir palpable lors d'une distension importante la faisant émerger de la cavité pelvienne. Il faut commencer la palpation de la vessie plus haut dans l'abdomen, puis se diriger vers la symphyse pubienne en recherchant un dôme convexe au-dessus de la symphyse pubienne. La palpation de la vessie permet d'apprécier une forme ronde, pleine, associée à l'envie d'uriner. L'examen physique abdominal se termine par l'évaluation d'une irritation péritonéale et des signes suggestifs d’appendicite. L'irritation péritonéale ou péritonite est une inflammation ou une infection aiguë du péritoine, l'enveloppe qui entoure l'ensemble des viscères contenus dans la cavité abdominale. L'un des tests permettant de mettre en évidence une irritation péritonéale est l'évaluation de la douleur à la décompression brusque, aussi appelée le signe de Bloomberg. L'infirmière applique une dépression de 5 à 8 cm sur la paroi abdominale, dans une zone éloignée de la région douloureuse, pendant au moins 3 secondes, puis elle se retire rapidement. Au retrait de la main, les structures comprimées par la palpation subissent une décompression soudaine. En temps normal, cette manœuvre ne provoque pas de douleur. La présence de douleur peut indiquer une irritation péritonéale. Cette manœuvre est effectuée à la fin de l'examen car elle peut provoquer une douleur intense et de la rigidité musculaire, ce qui modifierait les résultats du test de l'examen abdominal. Un autre test permettant de mettre en évidence une irritation péritonéale est l'ébranlement abdominal ou signe de Markle. Ce test exige que la personne soit debout. Elle se tient sur la pointe des pieds pendant quelques secondes, puis se laisse subitement tomber sur les talons. En cas d'irritation péritonéale, elle ressent une douleur en retombant sur les talons, ce qui correspond à un signe de Markle positif. L’inflammation de l'appendice ou appendicite peut se compliquer d'une péritonite et ainsi présenter les signes d'irritation péritonéale décrits précédemment. Également, les personnes atteintes de l'appendicite peuvent présenter les signes suggestifs suivants: Une réponse positive au signe de Roth-Sing, soit une douleur à la fosse iliaque droite, au point de McBurney, lors d'une manœuvre de décompression brusque au niveau de la fosse iliaque gauche. Une réponse positive au signe de contraction contrariée du psoas, soit une exacerbation de la douleur au point de McBurney quand la personne soulève la jambe droite alors que l'infirmière y applique une pression contre résistance. Parce qu'elle sollicite la contraction du muscle psoas, cette manœuvre entraîne une douleur à la fosse iliaque droite au point de McBurney en cas d'irritation par un appendice enflammé. Également, une réponse positive au test de contraction contrariée de l'obturateur, soit une exacerbation de la douleur au point de McBurney, lorsque l'infirmière effectue une rotation interne de la hanche droite, alors que le membre est réfléchie à 90 degrés au niveau de la hanche comme au niveau du genou. Parce qu'elle étire le muscle obturateur interne, cette manoeuvre entraîne une douleur à la fosse illiaque droite au point de McBurney, en cas d'irritation par un appendice inflammé. Rappelez-vous que l'absence de ces signes ne permet pas d'éliminer une appendicite. Examen téguementaire Bienvenue à cette capsule du cours d'examen clinique portant sur le système tégumentaire. Commençons donc par les structures et fonctions de la peau. La peau est le plus grand organe du corps humain en termes de surface. Elle est constituée de deux couches distinctes, soit l'épiderme, qui est la couche superficielle, et le derme qui est la couche plus profonde. Sous ces deux couches se trouve une troisième, l'hypoderme, constituée principalement de tissus adipeux, de tissus conjonctifs, de vaisseaux sanguins et de l'air. Les annexes épidermiques incluent les poils, les cheveux, les glandes sébacées et les glandes sidoripares. La peau possède plusieurs fonctions. Parmis celles-ci, on retrouve d'abord la fonction de protection contre les blessures d'origine physique, chimique, thermique et lumineuse. La peau forme également une barrière protectrice qui bloque l'invasion de micro-organismes pathogènes dans l'organisme. Elle constitue aussi un organe sensoriel important grâce à ses multiples terminaisons nerveuses qui détectent la douleur, les variations de température et la sensation de pression. La peau contribue également à la régulation de la température corporelle en évaporant la chaleur par les glandes sudoripares et en conservant la chaleur grâce à l'isolation sous-cutanée. Finalement, la peau permet l’excrétion de certains déchets métaboliques et sous-produits de décomposition cellulaire ainsi que la production de vitamine D. Poursuivons avec l'évaluation d'un symptôme cutané. L'évaluation d'un symptôme cutané implique habituellement un examen physique relativement limité. Toutefois, plusieurs données subjectives doivent être recueillies lors de l'entrevue de santé en raison de la multitude de facteurs potentiellement associés au symptôme. Consultez le tableau 14.2 aux pages 620 à 625 livres doyants et longs prêts pour des exemples de questions pertinentes pour l'évaluation d'un symptôme cutané. Par exemple, l'infirmière peut questionner les changements de produits d’hygiène ou d'entretien ménager, la prise de médicaments, les changements d'habitude alimentaire, les voyages récents ou promenade dans les bois, le port de vêtements en laine, en fibres synthétiques ou de vêtements neufs non lavés, le contact avec des produits irritants, l'exposition au soleil et l'utilisation d'un écran protecteur, la baignade dans un lac ou une piscine publique, les contacts avec des animaux ou des piqûres d'insectes, les activités sexuelles, particulièrement celles non protéger, et l'utilisation de drogues intraveineuses, le contact avec du latex et l'exposition récente à des événements stressants. En présence d'une lésion pigmentée, l'infirmière utilise l'outil ABCDE pour évaluer les caractéristiques de la lésion. Dont les lettres représentés respectivement, A: Une lésion asymétrique, B: aux bordures irrégulières, C: présentant une variation de couleur, D: avec un diamètre supérieur à 6 mm, E: qui est élevé ou élargi, doit faire l'objet d'une évaluation plus poussée en raison du potentiel de dangerosité de celle-ci en termes de lésions cancéreuses. Tout changement de taille observable, apparition d'hémorragie dans la lésion ou sensation de démangeaison ou de brûlure doit faire suspecter un mélanome et justifier une consultation auprès d'un spécialiste. Passons maintenant à l'examen physique de la peau. L'examen de la peau fait appel aux techniques d'inspection et de palpation. L'inspection de la peau vise à documenter certaines caractéristiques comme la coloration, l'hygiène et la transpiration, l'odeur ainsi que la présence de lésions. Lorsque des lésions sont observées, l'infirmière doit noter la morphologie, la taille, la couleur, la texture, la répartition, la configuration et la présence d'exsudat. L'examen de la peau se poursuit avec la palpation, qui permet d'évaluer la texture, la température, la sensibilité, la moiteur, ainsi que la mobilité et la turgescence. La turgescence est le reflet de l'élasticité et de l'hydratation de la peau. L'évaluation de la turgescence cutanée s'effectue au moyen du test de la pincée. La peau d'une personne bien hydratée devrait reprendre sa forme en deux secondes ou moins après qu'on l'ait relâchée. Le résultat de ce test doit toutefois être interprété en tenant compte de l'état général et de l'âge de la personne. Voyons maintenant les différents types de lésions cutanées. Commençons par les lésions primaires, soit les lésions qui se développent sur une peau préalablement intacte: 1) On distingue d'abord les macules et les taches, qui sont des lésions plates, non palpables et circonstrites. Les taches de rousseur et les pétéchies sont des exemples de macules. Les taches se différencient de la macule par sa taille supérieure à 1 cm, comme par exemple les lésions de vitiligo. 2) Les papules et les plaques sont des masses denses, saillantes et palpables. La taille d'une papule est inférieure à 0,5 cm, tandis que celle d'une plaque est supérieure à 0,5 cm. Une plaque correspond habituellement à un ensemble de papules, comme celles observées dans le psoriasis ou l'eczéma. 3) Les nodules et les tumeurs sont aussi des masses denses, saillantes et palpables. Toutefois, un nodule est ancré plus profondément dans le derme et est plus ferme qu'une papule. Aussi, sa taille varie entre 0,5 et 2 cm. La tumeur se différencie du nodule par sa taille supérieure à 2 cm. À cet effet, il importe de se rappeler que l'utilisation du terme « tumeur » en contexte de vision cutanée n'est pas nécessairement synonyme de cancer. Une tumeur est une augmentation de volume d'une partie du corps, souvent sans inflammation, causée par une croissance anormale de tissu. Elle peut être bénigne ou maligne. 4) Les vesicules et les bulles sont des élévations superficielles circonscrites de la peau, formées de liquides serreux dans une cavité. Elles se différencient par leur taille. Les vesicules sont de taille inférieure à 5 mm, alors que les bulles sont de taille supérieure ou égale à 5 mm. Les lésions herpétiques ou d'impétigo peuvent se présenter sous forme de vesicules ou de bulles. 5) Les pustules et les kystes sont aussi des élévations superficielles circonscriptes de la peau, formées de liquide dans une cavité. La pustule est remplie de pus, tandis que le contenu d'un kyste varie selon le type de kyste dont il est question. Par exemple, un kyste sébacite sera rempli de sébum, alors qu'un kyste épidermoïde sera rempli de cellules de peau massives. Les lésions secondaires correspondent à des lésions primaires qui évoluent ou qui sont modifiées par des facteurs comme le grattage ou une infection. Parmi celles-ci, on retrouve :  1) l'érosion et les fissures. L'érosion est une perte d'épiderme superficielle qui n'entraîne habituellement pas de saignement, alors que la fissure est une fente linéaire se prolongeant dans le derme. 2) L'amincissement, aussi appelé cicatrice atrophique, est une diminution de l'épaisseur de l'épiderme entraînant une dépression du niveau de la peau. 3) Un ulcère est une dépression plus profonde, de forme irrégulière, qui s'étend dans le derme, comme dans le cas d'une plaie pression. 4) Le squame est une mince lamelle d'épiderme exfoliée, c'est-à-dire des flocons compacts provenant de la peau desséchée ou de la perte de cellules mortes kératinisées. 5) Une croûte est un résidu séché de sébum, de pus ou de sang provenant de l'éclatement ou du tarissement d'une vésicule ou d'une pustule. 6) Une cicatrice apparaît après une lésion cutanée réparées, alors que les tissus endommagés sont remplacés par du tissu conjonctif fibreux, comme c'est le cas lors d'une incision chirurgicale. 7) Un chéloïde est une cicatrice s'étant hypertrophiée, dans laquelle la surface de la peau est élevée par un excès de tissu cicatriciel qui envahit la blessure originale au- delà du site. Pour les configurations les plus courantes des lesions, on retrouve d'abord: 1) la configuration linéaire dans laquelle la lésion prend la forme d'une égratignure ou d’une ligne. 2) Les lésions discrètes sont des lésions individuelles qui restent bien distinctes, alors que 3) les lésions confluentes se touchent et se recoupent. 4) Les lésions zoniformes ont une disposition linéaire le long d'une voie nerveuse. Ces lésions sont notamment observées en cas de zona. 5) Les lésions spiralées sont tortues, enroulées en spirale ou en forme de serpent. 6) Les lésions groupées sont des grappes de lésions, comme les vésicules de dermatite de contact. 7) Les lésions annulaires ou circulaires commencent dans le centre et se propagent vers la périphérie, alors que 8) les lésions en cocarde ont une apparence de cible avec des anneaux concentrés de couleur dans les lésions. 9) Finalement, les lésions polycycliques sont des lésions regroupées qui croissent ensemble. Terminons avec les anomalies ciblées du système tégumentaire. L'érytème et le purpura sont deux anomalies qui entraînent l’apparition de rougeurs sur la peau. L'érytème est une rougeur liée à la vasodilatation du capillaire artériel ou veineux, causée par un processus inflammatoire, infectieux ou auto-immun. Ce type de rougeur disparaît à la pression. Le purpura est une rougeur liée à un bris vasculaire ou une extravasation de globules rouges qui, quant à elle, ne disparaît pas à la pression. Le test de la lame de verre permet de différencier l’érythème du purpura. Le test consiste à presser directement la lame de verre sur la lesion afin d'observer le degré de distribution de la rougeur ou de blanchiment des tissus. Une autre anomalie correspondant à une modification de la couleur de la peau est la pâleur, qui peut être associée à l’anémie , une situation de choc entraînant une diminution du débit cardiaque, une insuffisance artérielle locale ou une condition tégumentaire comme l'albinisme ou le vitiligo. La cyanose est une coloration bleutée de la peau associée à l'hypoxie, soit l'augmentation de la concentration d'hémoglobine non oxygénée dans le sang. L'ictère ou jaunisse est une coloration jaunâtre de la peau, de la sclérotique et des muqueuses associées à une augmentation de la bilirubine sérique, pouvant être causée par une inflammation du foie ou une maladie hémolytique. Les soins infirmiers en contexte de diversité ethnique impliquent de reconnaître les manifestations cliniques des différentes anorealies en fonction des variations de la couleur de la peau de la personne. Prenez quelques instants pour consulter ce tableau et différencier les manifestations de l'érythème et du purpura, de la pâleur, de la cyanose et de l’Ictere chez les personnes à peau pâle et chez les personnes à peau foncée. Vous pouvez constater que les conjonctives et la sclérotique des yeux constituent des régions clés pour détecter différentes anomalies chez les personnes à peau foncée.