1. EXAMEN DU MALADE EN OPHTALMOLOGIE.docx

**EXAMEN DU MALADE EN OPHTALMOLOGIE :** 1. Examen clinique : Basé sur les principes cardinaux de la médecine (méthode, rigueur et complétude) il comprend : l'interrogatoire, la mesure de l'acuité visuelle, l'examen des annexes et du segment antérieur, la mesure de la pression intraoculaire, la go...

**EXAMEN DU MALADE EN OPHTALMOLOGIE :** 1. Examen clinique : Basé sur les principes cardinaux de la médecine (méthode, rigueur et complétude) il comprend : l'interrogatoire, la mesure de l'acuité visuelle, l'examen des annexes et du segment antérieur, la mesure de la pression intraoculaire, la gonioscopie, l'examen du fond d'œil et l'examen de l'oculomotricité. **1.1. Interrogatoire :** permet de reconstituer l'histoire de la maladie** :** a. [Motif de consultation ]: Typiquement le malade évoque un trouble visuel : baisse d'acuité visuelle, asthénopie, myodésopsies, métamorphopsies, héméralopie ou anomalie du champ visuel, diplopie **La baisse d'acuité visuelle (BAV)** : peut intéresser la vision de loin ou de près : la cataracte entraîne au début une BAV de loin alors que les affections de la macula provoquent une BAV à la fois de loin et de près. Une BAV de près isolée est due le plus souvent à la presbytie. Une BAV transitoire, qualifiée d'amaurose transitoire, évoque un accident ischémique transitoire. Attention : le glaucome chronique ne s'accompagne d'une BAV qu'à un stade évolué **L'asthénopie** (sensation de fatigue visuelle) est la difficulté à soutenir l'attention visuelle ; elle se manifeste par des céphalées sus-orbitaires en fin de journée. Elle peut traduire une insuffisance de convergence ou une hypermétropie mal compensée. **Les myodésopsies ou** sensation de « mouches volantes », de « corps flottants ») et **les phosphènes** (sensations d'éclairs lumineux) sont le plus souvent bénins ; Mais ils sont parfois annonciateurs de décollement de la rétine. **Les métamorphopsies** se manifestent par une déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées. **L'héméralopie :** correspond à une gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d'un milieu bien éclairé à l'obscurité, principal signe de la rétinopathie pigmentaire. **La baisse de la sensibilité rétienne, mise en évidence par le relevé du champ visuel** **(CV)** se traduit par un scotome ou une amputation dans le relevé champ visuel ou périmétrie. **La diplopie** est la perception double d'un objet unique. Elle doit faire évoquer un trouble de l'équilibre oculomoteur. Le mode d'installation des signes doit être impérativement précisé : progressif pour une affection d'évolution lente comme la cataracte, il peut être brutal en cas d'atteinte sévère nécessitant une prise en charge urgente : des métamorphopsies d'apparition brutale évoquent une forme compliquée de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA). De même, une BAV brutale évoque une occlusion artérielle rétinienne ou une neuropathie optique. b. [Signes d'accompagnement] doivent être caractérisées, particulier la douleur : **Les douleurs superficielles et minimes**, à type de sensation de «grains de sable», évoquent une conjonctivite. **La douleurs intense, avec photophobie et blépharospasme**, évoque un ulcère de cornée. **Une douleur profonde et modérée** évoque une affection inflammatoire intraoculaire comme l'uvéite. **Des douleurs intenses, irradiées dans le territoire du trijumeau (V)**, doivent faire rechercher une crise aigüe par fermeture de l'angle. c. [Evolution des signes] : doit être précisée : Amélioration spontanée ou avec traitement est généralement la règle en cas de conjonctivite. Une stagnation ou une aggravation est possible. d. [Antécédents] : seront soigneusement notés Antécédents oculaires : épisodes analogues antérieurs chez le patient ou dans l'entourage ; autres affections oculaires ou générales. **1.2. Mesure de l'acuité visuelle (AV)** **:** **Définition de l'AV : L\'acuité visuelle, un des critères de \" bonne vision \" se réfère au pouvoir de discrimination le plus fin au contraste maximal entre un test et son fond.** **La mesure de de l'AV ** représente le premier temps de tout examen ophtalmologique. Effectuée œil par œil, de loin et de près, elle doit être couplée à l'étude de la réfraction : L'AV est alors mesurée sans correction, puis avec correction optique éventuelle avec l'examen au trou sténopeïque. **L'AV de loin** se mesure à l'échelle de Monoyer ou de Snellen. Un sujet normal lit 10/10.  **L'AV de près** utilise l'échelle de Parinaud. Un sujet normal lit le paragraphe N°2 (P2) de l'échelle. **1.3 Examen des annexes et du segment antérieur du globe oculaire** : Essentiellement basé sur l'inspection, Il nécessite un éclairage focalisé (lampe torche) et un système de grossissement (loupe). Ce matériel suffit pour examiner la conjonctive, mettre en évidence une ulcération cornéenne ou rechercher les RPM. Le biomicroscope ou lampe à fente (LAF) associe ces deux systèmes et permet de voir comme au microscope, les différents éléments de l'œil. L'éclairage de la fente lumineuse effectue une coupe optique des différentes structures du segment antérieur. L'examen se fait plan par plan de dehors en dedans.  Promu Médical [1.3.1 Conjonctive] : L'examen peut révéler une rougeur conjonctivale : c'est l'œil rouge dont il faut préciser les caractères : topographie (diffuse ou localisée), siège : prédominant dans les culs de sacs inférieurs autour du limbe sclérocornéen (cercle périkératique), présence ou non de sécrétions (caractéristiques de conjonctivite) Un œdème conjonctival peut être noté, réalisant au maximum le chémosis [1.3.2 Cornée :] La transparence cornéenne peut être diminuée de façon diffuse par un œdème cornée (crise aigue par fermeture de l'angle) ou de façon localisée par une ulcération cornéenne. Cornée fluo + : L'instillation d'une goutte de fluorescéine, orange permet de mieux visualiser une ulcération cornéenne, notamment si on l'examine avec une lumière bleue qui fait apparaître l'ulcération en vert. [3.3 Iris] : l'examen avec une lumière focalisée portera surtout sur l'aspect de la pupille qui peut être en myosis (ex. : uveite) ou en mydriase. [1.3.4 Chambre antérieure] : est optiquement vide à l'état normal. On recherchera des signes inflammatoires, du pus (hypopion) ou du sang (hyphéma). Les signes inflammatoires se traduisent à la LAF par la présence de cellules inflammatoires et des protéines circulant dans l'humeur aqueuse, réalisant le phénomène de Tyndall et des dépôts de cellules inflammatoires à la face postérieure de la cornée (précipités retro cornéens) ; Des adhérences entre la face postérieure de l'iris et la capsule antérieure du cristallin (synéchies iridocristalliniennes ou synéchies postérieures), responsables d'une déformation pupillaire. Cristallin : luxation cataracte **1.4 Mesure de la pression intraoculaire** : Son principe est de déterminer la pression nécessaire pour déprimer une petite surface de la cornée. Mesurée à l'aide du tonomètre à aplanation de Goldmann, la PIO normale se situe entre 10 et 21 mm Hg. On parle d'hypertonie oculaire (HTO) pour une PIO\>ou=22 mm Hg. Le TO peut être apprécié par la palpation bidigitale. Cette technique ne donne cependant qu'une approximation et n'a en pratique de valeur qu'en cas d'élévation importante de la PIO. **1.5 Gonioscopie** : La gonioscopie ou examen de l'angle iridocornéen (AIC) est réalisée à la lampe à fente à l'aide d'un verre de contact comportant un miroir permettant d'apprécier les différents éléments de l'AIC**.** **1.6 Examen du fond d'œil** [1.6.1 Méthodes d'examen] : Elles sont au nombre de trois : **L'ophtalmoscopie directe** se fait de l'aide de l'ophtalmoscope à image droite. Utilisée par les internistes, cette méthode est d'apprentissage facile. Mais elle ne donne qu'un champ d'observation réduit et ne permet pas une vision du relief. Bien choisir son ophtalmoscope - Conseils matériel médical **L'ophtalmoscopie indirecte** ou ophtalmoscopie à image inversée est réalisée à travers une lentille tenue à la main par l'examinateur. Elle permet la vision du relief et un champ d'observation étendu. Mais il nécessite un apprentissage plus long.  **La biomicroscopie du FO** consiste à examiner le FO à l'aide de la LAF en utilisant une lentille ou un verre de contact d'examen. Cette technique permet une analyse très fine des détails du FO. Volk 40D, lentille pour petite pupille et traitement pédiatrique [1.6.2 Fond d'œil normal] : Fond d\'œil --- Wikipédia  Il comprend le pôle postérieur et la périphérie de la rétine : Le pôle postérieur présent à décrire trois éléments principaux : **La papille** correspond anatomiquement à la tête du NO et à la tache aveugle sur un relevé du CV. Elle est formée par la réunion des fibres optiques et se présente comme un disque clair à bords nets, présentant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l'artère et la veine centrales de la rétine. **Les vaisseaux rétiniens** : se divisent pour la surface de la rétine. Les branches veineuses sont plus larges, plus sombres et plus sinueuses que les branches artérielles dont elle suivent grossièrement le trajet. **La macula ** est située à proximité et en dehors de la papille. Région riche en cônes, elle permet la vision des détails. De taille sensiblement identique à celle de la papille, elle est centrée par une zone avasculaire ne contenant que des cônes et apparaissant plus sombre c'est la fovéa avec la fovéola qui est essentielle pour la vision des détails. La périphérie de la rétine n'est examinée que dans des circonstances particulières telles que la suspicion d'un décollement de rétine ou la recherche e lésions favorisant sa survenue ou lors de la recherche d'une rétinopathie drépanocytaire. Son examen ne peut être effectué que par l'ophtalmoscopie indirecte ou la biomicroscopie. [1.6.3 Lésions élémentaires] : elles sont nombreuses : micro-anévrismes, hémorragies, nodules cotonneux, exsudats profonds et œdème papillaire**.** **Un micro anévrysme** rétinien est une dilatation de la paroi d'un capillaire rétinien, résultat d'une altération de sa paroi. Il représente le signe indirect d'une occlusion capillaire. Les microanévrysmes apparaissent sous forme de points rouges de petite taille, siégeant sur les capillaires rétiniens et se remplissant de fluorescéine au cours de l'angiographie a la fluoresceine du fond d'œil. **Les hémorragies** se présentent sous diverses formes : intravitréennes, prérétiniennes (masquant les vaisseaux rétiniens), sous rétiniennes ou intrarétiniennes. Les hémorragies intrarétiniennes peuvent être punctiformes (aspect analogue à celui d'un anévrysme), en flammèches (siégeant dans le plan des fibres optiques) ou profondes (volumineuses, en taches). **Les nodules cotonneux** : autrefois dénommés nodules dysoriques, ce sont des lésions blanches, superficielles, de petites taille, correspondant à l'accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques. Ils traduisent une occlusion des artérioles précapillaires rétiniennes. ¨/ **Les exsudats profonds** : autrefois dénommés exsudats secs, il 'agit d'accumulation de lipoprotéines dans l'épaisseur de la rétine, sous forme de dépôts jaunâtres.  **L'œdème papillaire (OP)** : il s'agit d'une turgescence de la tête du NO : la papille est hyperémiée, à bords flous. L'OP peut être unilatéral ou bilatéral : unilatéral avec BAV, il évoque une cause vasculaire, surtout si associées à hémorragies en flammèche. Bilatéral, sans BAV, il évoque une hypertension intracrânienne. **1.7 Examen de l'oculomotricité** : C'est l'examen de la motilité des yeux dans les différentes positions du regard. Cet examen testera les six muscles oculomoteurs de chaque œil séparément (**ductions**) ou de façon conjuguée (**versions)**. 2\. EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN OPHTALMOLOGIE : Dans certaines circonstances, l'ophtalmologiste aura recours à des explorations plus approfondies : étude des fonctions visuelles, angiographie du fond d'œil, explorations électrophysiologiques, échographie, tomographie en cohérence optique. **2.1. Etude des fonctions visuelles :** Elles comprennent, en plus de la mesure de l'acuité visuelle, le relevé du champ visuel (CV), l'examen de la vision des couleurs et de la sensibilité aux contrastes. [2.1.1 Champ visuel (CV)] : **Définitions :** Le CV est la portion de l'espace embrassé par l'œil regardant droit devant lui et immobile. L'examen du CV ou périmétrie : étude de la sensibilité à la lumière à l'intérieur de cet espace en appréciant la perception par le sujet examiné de tests lumineux d'intensité et de taille variables. En pratique, l'examen consiste à détecter la sensibilité différentielle lumineuse de la rétine. Celle-ci varie selon la topographie de la rétine qui présente deux caractérisiques principales : - Comme le nombre de photorécepteurs décroît de la macula vers la périphérie, la sensibilité lumineuse décroît progressivement du centre vers la périphérie - La papille qui est formée par la réunion des fibres optiques ne contient pas de photorécepteurs : C'est donc une zone aveugle qui se traduit par un scotome (physiologiquement non perçu). Il existe deux principales méthodes d'examen du CV : la périmétrie cinétique et la périmétrie statique **La périmétrie cinétique** est réalisée à l'aide de l'appareil de Goldmann : on projette sur une coupole un point lumineux de taille et d'intensité lumineuse données et on déplace ce point de la périphérie vers le centre jusqu'à ce qu'il soit perçu par le patient, qui signale. Cette manœuvre est répétée sur différents méridiens sur 360°. En le répétant avec des tests de taille et d'intensité lumineuse décroissante, on peut ainsi tracer des lignes grossièrement concentriques, ou isoptères, correspondant à des zones de sensibilité lumineuses différentes. L'examen est réalisé pour chacun des deux yeux séparément, avec correction optique en cas de trouble de la réfraction. On obtient ainsi deux tracés symétriques pour l'œil droit et l'œil gauche, formés de trois ou quatre isoptères concentriques. Les limites du CV ne sont pas strictement circulaires : elles présentent un aplatissement dans le secteur supérieur (relief de l'arcade sourcilière) et une encoche nasale inférieure correspondant au relief du nez. Au sein de ce tracé, on retrouve une zone aveugle correspondant à la papille (tache aveugle ou tache de Mariotte). L'examen du CV cinétique est particulièrement adapté à l'exploration des déficits périphériques. **La périmétrie statique** utilise un test lumineux fixe dont on augmente l'intensité jusqu'à ce qu'il soit perçu par le sujet. Cette méthode est plus précise et explore de façon fine le CV central. Elle est donc particulièrement indiquée dans la pathologie du NO et au cours du glaucome : c'est la méthode de choix en neuro-ophtalmologie et dans le dépistage et la surveillance du glaucome chronique. De plus en plus courant, l'examen du CV est réalisé à l'heure actuelle à l'aide d'appareils automatisés en périmétrie statique (périmétrie statique automatisée). Le glaucome - Ophta Roanne 2.1.2 [Vision des couleurs (VC)] : Un bilan de la VC à la recherche d'une dyschromatopsie est utile dans deux circonstances : dépistage d'une anomalie congénitale, confirmation d'une affection oculaire acquise. Pour dépister une anomalie congénitale : (ex : daltonisme) : on utilise les planches colorées (tables pseudo-isochromatiques) dont la plus connue est celle d'Ishihara) dont le motif et le fond, constitués de couleurs complémentaires, son indiscernables pour un sujet atteint de dyschromatopsie congénitale : un daltonien ne verra pas les dessins de planches dont le motif et fond sont constitués de vert et de rouge. En présence d'une affection oculaire acquise, on utilise habituellement le test de Farnsworth où l'on demande au sujet de classer des pastilles colorées. Les dyschromatopsies acquises se traduisent habituellement par une vision altérée et une confusion de deux couleurs complémentaires : bleu et jaune (dans certaines affections rétiniennes) ou rouge et vert (au cours des neuropathies optiques). L'étude de la vision des couleurs est ainsi une aide au diagnostic de certaines affections rétiniennes et des neuropathies optiques. Elle est aussi un élément de la surveillance des traitements susceptibles de provoquer une rétinopathie (antipaludéens de synthèse) ou une neuropathie optique médicamenteuse (principalement antituberculeux : éthambuthol, et isoniazide). **2.2Angiographie du fond d'œil** C'est la prise de clichés du fond d'œil après injection intraveineuse d'un colorant fluorescent (fluorescéine ou vert d'indocyanine) De réalisation simple, il ne présente que peu d'effets secondaires et de complications et peut être pratiqué chez la femme enceinte. L'existence de risque faible mais réel de choc anaphylactique impose une préparation antiallergique de trois jours chez les sujets présentant des antécédent allergiques. L'angiographie fluorescéinique : après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en série à l'aide d'un filtre bleu permettront d'en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. Elle permet une étude dynamique de la vascularisation rétinienne. L'angiographie au vert d'indocyanine : permet d visualiser les vaisseaux choroïdiens pathologiques (vascularisation d'un angiome choroïdien), mais surtout néovaisseaux choroïdiens au cours de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA). **2.3. Electrophysiologie :** étude des courants électriques émis par l'organisme : [Electrorétinogramme (ERG)] : enregistrement du potentiel d'action rétinien secondaire à une stimulation lumineuse de la rétine à l'aide d'une électrode cornéenne. [Potentiels évoqués visuels (PEV)] : représentent les potentiels d'action naissant au niveau du cortex cérébral à la suite d'une stimulation lumineuse de la rétine  [Electrooculogramme] : mesure l'activité de l'épithélium pigmentaire **2.4. Echographie** : exploration d'un organe au moyen des ultrasons. Un faisceau d'ultrasons est envoyé dirigée sur une zone à étudier, en brèves impulsions et les échos renvoyés par les différents structures sont recueillies et visualisées sur écran cathodique. En mode A (Amplitude), les échos s'inscrivent comme des traits dont l'espacement permet de mesurer les distances. Intérêt dans la mesure de la longueur axiale du globe oculaire, lors de la biométrie. En mode B (Brillance), l'intensité plus u moins grande de la réflexion se traduit par un aspect plus ou moins brillant de l'écho. Trois indications : dépistage du décollement de rétine, localisation de corps étranger intraoculaire (CEIO) et diagnostic d'une tumeur intraoculaire ou intraorbitaire. **2.5. Tomographie en cohérence optique** La tomographie en cohérence optique ou Optical Coherence Tomography (OCT) est une méthode d'examen qui permet l'analyse quantitative de la lumière réfléchie par les zones traversées par une lumière incidente créée par un laser (λ dans le rouge ≈ 840 nm). L'OCT utilise l'interférométrie pour analyser le délai de retour de l'onde réfléchie. Cette onde est divisée en deux, l'une allant se projeter sur un miroir plan (sous la forme d'un écho simple) et l'autre sur l'œil (sous la forme d'une multitude d'échos en fonction des structures traversées. Ces ondes sont analysées par un interféromètre qui compare leurs cohérences (d'où le terme optical coherence tomography) et déduit l'épaisseur des structures traversées par l'onde envoyée sur l'œil. La technologie Spectral Domain permet des mesures dont la précision (≈ 2 µm) est supérieure à celle de l'échographie. La principale application de l'OCT est l'étude quantitative de la rétine (diagnostic et le suivi des affections maculaires et du glaucome.