Nueva Salud Pública - Clase 1 - Julio Frenk - PDF

# INTRODUCCIÓN: LA SALUD COMO PUNTO DE ENCUENTRO La salud es un punto de encuentro en el que confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, lo público y lo privado, el conocimiento y la acción. La salud es un medio para la realización personal y colectiva. Constituye, un índice de...

# INTRODUCCIÓN: LA SALUD COMO PUNTO DE ENCUENTRO La salud es un punto de encuentro en el que confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, lo público y lo privado, el conocimiento y la acción. La salud es un medio para la realización personal y colectiva. Constituye, un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es, el sentido último del desarrollo. Al igual que la sociedad de la que forma parte, la salud es dinámica. Durante el último medio siglo, el campo de la salud ha vivido el periodo de cambio más intenso en la historia. La magnitud y la velocidad de las transformaciones tienen pocos paralelos. * Basta echar una mirada a los niveles de mortalidad, * a la diversidad de padecimientos, * al crecimiento de la población, * al arsenal de la medicina o * a la complejidad de las instituciones de atención para cerciorarse de que la salud ha estado experimentando una vasta transición. El ritmo del cambio se ha acelerado aún más durante los últimos años. * En lo social, * en lo económico, * en lo político y * en lo cultural, el mundo vive el derrumbe de viejas certidumbres. * Muchas tendencias que hasta hace poco se creían irreversibles siguen caminos insospechados. * Muchas verdades que hasta hace poco se creían irrefutables se ven nubladas por la multiplicidad de opciones. Como una lente de aumento, el campo de la salud refleja y magnifica los cambios del fin de milenio. * Han quedado atrás los tiempos en que las prioridades eran obvias y el sentido de progreso estaba señalado sin mayores ambigüedades. * Hoy la única certidumbre es la de una complejidad creciente. * Vivimos una transición de la salud cuya naturaleza es necesario comprender si aspiramos a anticipar los cambios y no sólo reaccionar ante ellos cuando ya hayan sucedido. ## SALUD: BIOLOGÍA Y SOCIEDAD El campo de la salud ofrece un puesto de observación para entender los procesos de cambio más generales. La razón es que la salud constituye un espacio para el encuentro entre la naturaleza humana y su organización social. Biología y sociedad se revelan y se reflejan en la salud. * Claramente, la salud se expresa en el cuerpo de individuos concretos. * Son personas de carne y hueso las que pasan por los procesos vitales de la salud -el nacimiento, el crecimiento, el desarrollo, el equilibrio con el entorno, la enfermedad, el dolor, el sufrimiento, la muerte-. * Ahí radica la profunda raíz biológica de la salud. Pero estos procesos no ocurren en el vacío, sino que suceden en una matriz social, económica, política y cultural. Hoy sabemos que la salud de una población depende de una red multicausal de factores biológicos y sociales. * El estado del medio ambiente, * las formas de organización social, * la estructura económica, * el nivel de democracia, * el grado de urbanización, * las condiciones materiales de existencia, * la escolaridad, * la nutrición, * la fecundidad y * los estilos de vida son todos determinantes cruciales de la salud, a los cuales el sistema de atención debe dar respuesta. * El cuidado de la salud es, por lo tanto, un esfuerzo que va mucho más allá de la mera aplicación de tecnologías médicas. Lo anterior significa que la salud no puede verse como un ámbito estrictamente técnico. * Es cierto que gran parte de las acciones médicas y sanitarias están basadas en descubrimientos científicos y avances tecnológicos. * También es cierto que todas las facetas de un programa de salud, desde la planeación hasta la prestación directa de servicios, requieren de conocimientos y habilidades complejas. * Sin embargo, no debe olvidarse que, precisamente debido en parte a ese avance científico y tecnológico, los servicios de salud tienen un valor positivo para la mayoría de la gente. * Dada la naturaleza de las necesidades de salud, el deseo de obtener servicios suele ser mayor que los recursos para producirlos. * Ello obliga, en todos los países del mundo, a contar con mecanismos -explícitos o implícitos- para asignar ese valor escaso que son los servicios de salud. La salud entra así, de manera directa, a los ámbitos de la economía y de la política. Todas las sociedades contemporáneas han desarrollado un complejo sector dedicado a cuidar de las múltiples facetas de la salud. * Hoy por hoy, la mayor parte de los habitantes del orbe entran en contacto -ya sea regular o esporádico- con médicos, enfermeras, técnicos, hospitales, clínicas, centros de salud, farmacias, laboratorios clínicos, compañías de seguros, vacunas, medicamentos, equipos -todo el vasto y diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnologías que se especializan en el cuidado de la salud. * Un número creciente de personas nace, muere y pasa periodos considerables de su vida en instituciones de salud. Al mismo tiempo, los hogares consumen gran cantidad de bienes y servicios asociados a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. * Quizás sea por este dinamismo que Jacques Attali considera a la educación y la salud como "los dos sectores más críticos de la economía". ## En esta forma, la atención de la salud ha pasado a ser, en casi todas las sociedades contemporáneas, una actividad económica de la mayor importancia, con amplias repercusiones sobre variables críticas para el resto del aparato de producción y consumo. Al propio tiempo, la salud ha adquirido carácter político, al constituir un punto focal para la movilización de intereses y un tema central para estructurar la oferta de los partidos. En la base de sus significados económicos y políticos, se encuentra el valor de la salud como elemento central del desarrollo social. * En efecto, las condiciones de salud y enfermedad, el goce de prestaciones sociales y el acceso a los servicios constituyen situaciones íntimamente ligadas a la vida cotidiana y a la dinámica familiar. * La salud es un indicador del bienestar y de la calidad de vida de una comunidad, así como un elemento indispensable para la reproducción de la vida social. * Además, la prestación de servicios de salud constituye uno de los mecanismos de redistribución de la riqueza y es, junto con la educación, un elemento primordial para promover una auténtica igualdad de oportunidades. Como puede verse, existe una relación recíproca entre los niveles de salud y el grado de desarrollo económico de una sociedad. * La salud depende críticamente de la cantidad y distribución de la riqueza a través del acceso a los satisfactores básicos que definen la calidad de la vida. * Al propio tiempo, el desarrollo económico no es una entelequia, sino el producto del esfuerzo colectivo de individuos cuyo estado de salud determina la magnitud y eficiencia de dicho esfuerzo. * En consecuencia, la salud representa un gozne donde se articulan la política social, con sus metas de bienestar, y la política económica, con su interés por la producción. Al lado de estas dimensiones públicas, la salud sigue siendo un ámbito ligado a los procesos vitales más íntimos, donde se construye y se interpreta la experiencia humana. Es también ahí donde se debaten cuestiones éticas que atañen a los valores fundamentales de una sociedad. ## EL RENACIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA La salud es, pues, un proceso multidimensional y dinámico. Sin embargo, el campo de la salud se ha visto limitado por una tendencia a fragmentar el estudio de sus diversos componentes. Ello ha reducido nuestra capacidad para entender la salud como un punto de encuentro. Afortunadamente está surgiendo una nueva visión. Dentro de ella está floreciendo un campo de conocimiento y de acción que se ocupa de estudiar y de transformar las complejas realidades de la salud, tal como ocurren en las poblaciones humanas. Ese campo es la salud pública. ## Como saber y como práctica social, la salud pública ha sido históricamente una de las fuerzas vitales que han conducido el progreso colectivo en torno al bienestar. La salud pública desarrolló muchos de los conceptos centrales que orientaron la revolución sanitaria de este siglo, la cual permitió descensos espectaculares en la mortalidad. A pesar de ello, desde aproximadamente la década de los cuarenta, la salud pública fue desplazada de este papel protagónico por la atención médica dirigida al individuo enfermo. * Muchos factores contribuyeron a tal proceso: * la incorrecta atribución de las reducciones en la mortalidad a los medicamentos y a otras intervenciones médicas específicas (las llamadas balas mágicas); * la expansión de los grandes centros hospitalarios como nuevos espacios de salvación individual; * la consolidación de las especialidades médicas como la base del poder profesional; * el desarrollo explosivo de la tecnología médica y la aparición de todo un complejo médico-industrial que hizo de la atención a la salud una atractiva fuente de ganancia económica; * la elevación de las expectativas de la población sobre las posibilidades de la medicina moderna y, en consecuencia, el aumento de la demanda por servicios médicos de alta complejidad; * la concepción de la atención a la salud como un derecho social y, por lo tanto, la participación creciente del Estado en el financiamiento y la prestación de los servicios; * la creación de toda una mitología médica, expresada en la cultura popular, que confirió a los doctores un elevado prestigio social. Así pues, la salud pública quedó en gran medida opacada por el modelo curativo e individual de la atención médica. Pero no todo el desgaste de la salud pública provino de afuera. Además, las organizaciones encargadas de la investigación, la enseñanza y la acción en este campo experimentaron una crisis de identidad, de organización y de realización. En muchos países, la salud pública sufrió un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances científicos que de los esfuerzos por organizar mejores sistemas de salud. Esto la relegó a un papel secundario tanto en los espacios académicos como en las instancias donde se aplica, generando un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia. Al igual que las sociedades de las que forman parte, las instituciones de salud pública de todo el mundo experimentaron tensiones que exacerbaron los problemas, pero que también abrieron nuevos ámbitos para la innovación. En años recientes la salud pública ha empezado a experimentar un verdadero renacimiento. * Se han creado nuevas instituciones, * se han multiplicado los programas educativos, * se ha ampliado la base de conocimientos a través de la investigación interdisciplinaria, * se ha intensificado la cooperación internacional para enfrentar la creciente globalización de los problemas de salud. ## En gran medida, este renacimiento de la salud pública ha sido alimentado por las limitaciones del modelo curativo individual. * En primer lugar, los avances de la ciencia, la tecnología y la organización médicas no han llegado a todos. * A pesar de los grandes avances en los niveles de salud, la distribución de este progreso entre y dentro de los países ha acentuado las desigualdades y les ha conferido un carácter cualitativo por encima de su secular naturaleza cuantitativa: * hoy los pobres, sobre todo del medio rural, no sólo mueren con mayor frecuencia, sino además lo hacen principalmente por causas que han sido resueltas desde el punto de vista técnico. * Los que han logrado escapar a estas causas enfrentan, por ese mismo hecho, un riesgo mayor de enfermar y morir por otros padecimientos que adquieren un carácter emergente. * En ambos casos, se va ampliando la brecha entre * lo que el progreso ha vuelto alcanzable con nuestros conocimientos y * lo que de hecho alcanzamos con nuestras prácticas sociales. * En segundo lugar, el modelo dominante de atención se ha enfrentado a serias limitaciones de organización y financiamiento. * Los países desarrollados padecen una espiral inflacionaria en los costos de la atención médica, que entorpece el funcionamiento general de la economía. * Los países pobres deben contender con la típica paradoja del subdesarrollo: * la falta de recursos y, al mismo tiempo, * el mal aprovechamiento de lo poco que se tiene. Los países de ingresos medios, como México, quedan atrapados entre ambas realidades. * Sin haber resuelto del todo los viejos problemas de la cobertura insuficiente, * la concentración urbana, * el retraso tecnológico y * la baja productividad, los sistemas de salud de tales países enfrentan los retos de la expansión rápida de los programas, * la diversificación de los recursos humanos, * la escalada de los costos, * la dependencia científica y tecnológica, * la calidad insuficiente y * la agudización de las desigualdades en el acceso de los diversos grupos sociales a los servicios. ## En la búsqueda de respuestas a la crisis de la atención médica, muchos ojos se han vuelto hacia la salud pública. Su perspectiva amplia y su capacidad de integración multidisciplinaria parecen ofrecer soluciones a varios de los problemas de nuestro tiempo. Para que este renacimiento logre responder a las expectativas, será necesario desarrollar un intenso esfuerzo. Hoy más que nunca, las instituciones de salud pública del mundo enfrentan la necesidad de redefinir su misión ante un entorno que se torna cada vez más complejo. * Hoy, más que nunca, deben preguntarse por su papel social, por los alcances de su acción y por las bases de su saber. * El renacimiento que hoy nos proponemos debe asimilar lo más rico de la tradición intelectual, al propio tiempo que haga posible hablar legítimamente de una nueva salud pública. ## ¿Cuáles son los principios conceptuales que subyacen a este renacimiento? ¿Cuáles, sus retos organizativos? ¿Cuáles, las características del contexto epidemiológico y social que, a un mismo tiempo, establecen la necesidad de cambio y precisan los límites de su factibilidad? El presente libro intentará ofrecer algunas respuestas -necesariamente preliminares- a estas interrogantes. El propósito es contribuir a un proceso que vuelva a colocar a la salud pública en el centro del debate científico y político sobre los cauces futuros de ese punto de encuentro que es la salud. # ELEMENTOS DE UNA TRADICIÓN INTELECTUAL En gran medida, el reto a la salud pública estriba en construir y consolidar una tradición intelectual vigorosa que dé congruencia a sus esfuerzos por generar conocimientos y que guíe sus aplicaciones prácticas. * Muchas generaciones de investigadores, profesores y trabajadores de la salud pública han hecho aportaciones fundamentales en tal sentido. * Como toda tradición viva, ésta debe estar en continuo proceso de construcción y renovación. Desde este punto de vista, podemos ordenar nuestra discusión considerando que el desarrollo de un campo intelectual se fundamenta en los siguientes cuatro elementos: ## Base conceptual Este elemento establece los límites del ámbito específico de investigación, enseñanza y acción. * En el caso presente, se trata de definir con rigor qué es la salud pública y más específicamente -en un afán por diferenciar los anteriores usos de este término- la nueva salud pública. ## Base de producción Este elemento se refiere al conjunto de instituciones donde se reúnen una masa y una densidad críticas de investigadores para generar el cuerpo de conocimientos que da contenido sustantivo al campo intelectual. ## Base de reproducción Este elemento asegura la consolidación y continuidad del campo intelectual -y así la construcción de una auténtica tradición- a través de tres vehículos principales: * programas educativos para formar nuevos profesionistas e investigadores, * publicaciones para difundir resultados, y * agrupaciones para el intercambio de ideas y la agregación de intereses. ## Base de utilización Este elemento permite traducir el conocimiento en dos tipos de productos: * desarrollos tecnológicos (incluyendo nuevos esquemas organizacionales) y * toma de decisiones basada en resultados de investigación. * Como veremos más adelante, la base de utilización tiene gran importancia para retroalimentar las instancias de producción y reproducción del conocimiento. # Parte primera # BASE CONCEPTUAL: ¿QUÉ ES Y QUÉ ESTUDIA LA NUEVA SALUD PÚBLICA? # I. La salud pública: campo del conocimiento y ámbito para la acción CUALQUIER proyecto para renovar la salud pública sería inútil si no partiera de un esfuerzo sistemático por precisar su significado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. * Debido a ello, en este capítulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud pública: * como campo de investigación y * como ámbito para la acción. * En el caso de la investigación propondremos una tipología y haremos una reflexión sobre la contribución de las distintas disciplinas científicas a la salud pública. * También examinaremos las razones por las cuales consideramos que el término salud pública debe mantenerse. * En efecto, siempre que se le defina con rigor, este término resulta superior a las alternativas que han propuesto otros proyectos renovadores. * La actualización que hoy exige la salud pública debe ser realmente conceptual y no únicamente terminológica. Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a las definiciones, sino que debe también abordar los modelos que han guiado la salud pública. * La última parte de este capítulo hace una somera revisión de tales modelos, con el afán de introducir un tema que, sin duda, deberá ocupar mucho más atención en el despegue de la nueva salud pública. ## DEFINICIÓN DE SALUD PÚBLICA El término salud pública está cargado de significados ambiguos. * En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones. * La primera equipara el adjetivo pública con la acción gubernamental, esto es, el sector público. * El segundo significado es un poco más amplio, pues incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el público. * El tercer uso identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de las masas, de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. * El siguiente uso va un poco más allá del tercero, al cual le añade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantil). * Por último, la expresión problema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad. También existen asociaciones entre estos diferentes significados. * Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el sector público ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se producen con alta frecuencia. * Ello ha reforzado la noción de la salud pública como un subsistema separado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnología. Esta visión limitada aún permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pública. * Hay dos vertientes en tales intentos. * La primera se deriva del impulso que el concepto de atención primaria a la salud ha recibido a partir de la histórica reunión de Alma Ata en 1978. Ante la importancia de este nuevo paradigma, se ha identificado, explícita o implícitamente, a la salud pública con la atención primaria. * La segunda vertiente ha surgido en los países industrializados. Ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud a través del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y el medio ambiente. * Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estos intentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios. * La visión limitada de la salud pública dificulta la integración de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones auténticamente nuevas. ## ¿Existe una "nueva" salud pública? La idea de una "nueva" salud pública no es, ella misma, nueva. * En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres en Ontario, Canadá, reunió en un volumen la serie de conferencias que había impartido dos años antes para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesión médica y al público". * El título de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud Pública). * En 1920, las conferencias fueron revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo título. ¿A qué se refería el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud pública"? * Ante el triunfo de la microbiología unas cuantas décadas antes, lo "nuevo" consistía en encontrar el agente específico de cada enfermedad. * Para no dejar dudas sobre su adhesión a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiología específica", Hill escribió: “... a través de toda la higiene y el saneamiento, los problemas específicos deben ser enfrentados con medidas específicas dirigidas específicamente contra las causas reales específicas de ese problema”. * Esta visión permitía individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior concepción que buscaba las causas de la enfermedad en la influencia inespecífica del ambiente. Así, Hill podía ofrecer la siguiente diferenciación: El cambio esencial es este: * La vieja salud pública se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. * La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo. Transcurrieron 68 años para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran -con aparente desconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan- otro libro con el título The New Public Health, que mencionamos líneas arriba. * Ahora la definición era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pública": ... la Nueva Salud Pública va más allá de la comprensión de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como algo social, más que como problemas solamente individuales. Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo nuevo. * Lo más interesante, sin embargo, es la forma en que la salud pública ha trazado un círculo completo en la búsqueda de su identidad a base de negar su pasado. * Lo que hace falta es una fórmula para integrar lo biológico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre la salud pública evolucionen en espiral ascendente más que en círculo. * Esa fórmula consiste en definir una nueva esencia para la salud pública, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento histórico. ## La esencia: el nivel de análisis En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, está surgiendo un punto de vista más integral sobre el concepto de salud pública. * Éste sostiene que el adjetivo pública no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de análisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. * Es este enfoque en los niveles de análisis el que permite legítimamente hablar de una nueva salud pública. * A diferencia de los usos anteriores de este término, lo nuevo no es la negación del pasado, sino su asimilación a un plano superior dentro de una tradición intelectual. La perspectiva poblacional de la salud pública inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito para la acción. * Desde sus orígenes, la salud pública asumió esta dualidad, que constituye una más de sus riquezas. Así, el Informe Welch-Rose de 1916, que guió el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tomó como punto de partida la existencia de dos raíces de la salud pública. * La primera fue la tradición inglesa que, a partir de la Ley de Salud Pública de 1848, generó un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la población, gravemente deterioradas como resultado de la Revolución Industrial. Esta tradición se materializó principalmente en instituciones gubernamentales con una fuerte orientación hacia la práctica. * La segunda raíz fue la alemana, que desarrolló los aspectos científicos a partir del establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradición se materializó principalmente en institutos o departamentos universitarios. La nueva salud pública se nutre de estas dos raíces. * Por ello, el esfuerzo de definición debe incluir a ambas. | Nivel de análisis | Objeto de análisis | Respuestas | |---|---|---| | Individual y subindividual | Investigación biomédica (Procesos biológicos básicos; estructura y función del cuerpo humano; mecanismos patológicos) Investigación epidemiológica (Frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud; historia natural de las enfermedades ) | Investigación clínica (Eficacia de procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos) Investigación en sistemas de salud (Efectividad, calidad y costos de los servicios; desarrollo y distribución de recursos para la atención) | | Poblacional | | | ## La investigación en salud pública En tanto que campo multidisciplinario de investigación, la nueva salud pública puede definirse como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en poblaciones humanas. * De ahí que abarque dos objetos principales de análisis: * por un lado, el estudio epidemiológico de las condiciones de salud de las poblaciones; * por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a través del sistema de atención a la salud. Clasificación de la investigación en la salud. * A fin de situar el lugar de la salud pública dentro del campo más general de la investigación en salud, es posible desarrollar una clasificación o tipología, tal como se muestra en la figura 1.1. * Esta tipología se basa en el cruce de dos dimensiones: * los objetos y * los niveles de análisis. Por lo que respecta a la primera dimensión de la tipología, podemos decir que, en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: * las condiciones y * las respuestas. * Las condiciones son los procesos de carácter biológico, psicológico y social que definen la situación de salud en un individuo o una población. * Por respuesta no nos referimos a la reacción fisiopatológica interna frente a una proceso mórbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud. En cuanto a la segunda dimensión de la tipología, reconocemos, con fines de simplificación, dos niveles de análisis: * uno se refiere a individuos o partes de individuos (esto es, órganos, células o elementos subcelulares); * el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones. Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigación que caracterizan al campo de la salud: * la biomédica, * la clínica y * la investigación en salud pública. * Así, la mayor parte de la investigación biomédica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. * Por su parte, la investigación clínica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se aplican al individuo. Los objetos anteriores también pueden analizarse en el nivel poblacional. * Esto es, justamente, lo que constituye la investigación en salud pública, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la figura 1.1: * la investigación epidemiológica y * la investigación en sistemas de salud. * La primera estudia la frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atención. Por su parte, la investigación en sistemas de salud (Iss) puede definirse como "el estudio científico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones". En el siguiente capítulo, estudiaremos con mayor detalle los fenómenos específicos que conforman las necesidades y los sistemas de salud. | Investigación en salud | | | |---|---|---| | Investigación biomédica (nivel subindividual) | Investigación clínica (nivel individual) | Investigación en salud pública (nivel poblacional) | | Investigación epidemiológica | Investigación por determinantes | Investigación por consecuencias | | Investigación en sistemas de salud | Investigación en organización de sistemas de salud (nivel micro) | Investigación en servicios de salud | | | Investigación en políticas de salud (nivel macro) | Investigación en recursos para la salud | A fin de extender la tipología, la figura 1.2 muestra que las investigaciones epidemiológicas pueden, a su vez, clasificarse según su punto de partida. * De un lado, es posible partir de algún grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social. * Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condición específica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus múltiples determinantes. La iss también comprende dos grandes categorías. * La primera puede denominarse "investigación en organización de sistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las organizaciones de atención a la salud. Así, estudia la combinación de diversos recursos para la producción de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnológico, tal como se explicará en el capítulo II. * Por ello, comprende la investigación en recursos para la salud y la investigación en servicios de salud. * Como puede verse, esta última es tan sólo una parte de la investigación en sistemas de salud, la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. * No obstante, en la bibliografía todavía es común que los términos investigación en sistemas e investigación en servicios se sigan empleando de manera indistinta. * La segunda categoría de la Iss se denomina investigación en políticas de salud y se enfoca en la interrelación de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen sobre él. * Su propósito es investigar los procesos sociales, políticos y económicos que determinan las modalidades específicas adoptadas por la respuesta social organizada. * Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el diseño, la implantación y las consecuencias de las políticas de salud. Desde luego, las tipologías aquí propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca son tan nítidas. * En particular, las cuatro celdas de la figura 1.1 no deben verse como comportamientos impermeables. * Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigación en salud. Así, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bioepidemiología, la epidemiología clínica, el análisis de decisiones y la evaluación de tecnologías) se ubican en las interfases entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la figura 1.1 es uno de integración: la diferencia esencial entre la investigación en salud pública, por una parte, y la investigación biomédica y clínica, por la otra, no radica en los objetos sino únicamente en el nivel de análisis. Es posible que gran parte del aislamiento de la salud pública tradicional se haya debido a una concepción que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias biomédicas y clínicas, lo cual erigía una barrera infranqueable. * Como intentaremos demostrar más adelante, el futuro de la salud pública dependerá de su capacidad para construir puentes con los demás tipos de investigación en salud, aportando en esta empresa su contribución específica e insustituible: el nivel de análisis poblacional. * Así pues, el reto estriba en integrar niveles y objetos de análisis para lograr una comprensión cabal del amplio ámbito de la salud. * En el caso de la salud pública, ello exige también una integración entre disciplinas científicas. ## El lugar de las disciplinas La salud pública no es, en sí misma, una disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo teórico y sujetas a verificación empírica. * La riqueza de la salud pública consiste en que ofrece un espacio para la confluencia de múltiples disciplinas. * En efecto, la definición que hemos propuesto de la investigación en salud pública implica una intención de integración interdisciplinaria. Un obstáculo importante para lograr tal integración ha sido la tendencia a identificar cada nivel de análisis con alguna disciplina. * En particular, existe la confusión de que las ciencias biológicas son aplicables únicamente a los niveles individual y subindividual, mientras que el poblacional es jurisdicción exclusiva de las ciencias sociales. Es obvio que todas las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. De ahí que las ciencias sociales sean indispensables para una comprensión cabal de la salud en poblaciones, esto es, de la salud pública. * Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenómenos, en la distribución de características genéticas, la inmunidad grupal y la interacción de los humanos con otras poblaciones, como las microbiológicas. * En particular existe un amplio campo que podría denominarse bioepidemiología, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud en poblaciones, así como el uso de métodos y técnicas derivadas de las ciencias biológicas para caracterizar tales fenómenos. * Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiología, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios bromatológicos y somatométricos que forman parte medular de la epidemiología nutricional y el análisis toxicológico de riesgos ambientales. * Así pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fenómenos individuales, las ciencias biológicas contribuyen también a la comprensión de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biológicas son un componente tan esencial de la salud pública como las sociales. Además, existe una segunda razón por la cual las ciencias biológicas deben formar parte integral de la salud pública: para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condición de salud en la población (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biológicos que subyacen a dicha condición. La rica tradición de investigación en torno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vínculo entre lo biológico y lo poblacional. Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud pública es volver a incorporar plenamente la enseñanza y la investigación de las ciencias biológicas -algo que muchas escuelas de salud pública han ido perdiendo a lo largo de las últimas décadas-. * Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales -algo que también ha estado ausente de muchas instituciones académicas dedicadas a la salud-. Esta urgente necesidad de integración interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concepto de población en la definición de salud pública, más que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los términos colectividad y comunidad aluden a la organización social; población es, en cambio, más amplio, pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica. Este razonamiento también fundamenta la necesidad de preservar el término salud pública sobre los que han surgido en las últimas décadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. * Estos términos son aceptables cuando se trata de estudiar únicamente la dimensión social de los fenómenos de salud, pero no lo son como sustitutos del concepto de salud pública, que es más amplio. * En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud pública no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser remplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integración entre disciplinas científicas. * Ésta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pública por su nivel poblacional de análisis. | Concepto | Producto | Nivel de aprehensión de la realidad | |---|---|---| | Averiguación o pesquisa | Datos | Descriptivo | | Estudio | Información | Correlativo | | Investigación | Inteligencia | Explicativo | ## ¿Qué es investigación? Hasta ahora hemos hablado de la investigación en salud, de su clasificación y de sus disciplinas. Pero aún no hemos especificado lo que entendemos por investigación. Un análisis completo debe hacer este esfuerzo de definición, pues el término investigación se usa con diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambigüedad. * No es nuestro propósito proponer un análisis semántico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distinción entre tres conceptos: * investigación, * estudio y * averiguación o pesquisa. A fin de reducir confusiones, la figura 1.3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres conceptos. * El primer criterio se refiere al producto de la actividad en cuestión. * Siguiendo a White y Murnagham, clasificamos