Capítulo 2: Promoción de la Salud PDF

Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM Access Provided by: Promoción de la salud en el ciclo de vida Capítulo 2: Promoción de la salud Juan Manuel E. Castro Albarrán Introducción Las...

Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM Access Provided by: Promoción de la salud en el ciclo de vida Capítulo 2: Promoción de la salud Juan Manuel E. Castro Albarrán Introducción Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, el ingreso, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad Organización Mundial de la Salud Carta de Ottawa, 1986 En el capítulo final de La salud pública y el trabajo en comunidad se introduce el tema de la promoción de la salud que, desde hace poco más de un cuarto de siglo, ha acumulado trascendencia como ámbito de acción estratégico de la salud pública.1 En el documento se hizo mención de que el capítulo sería “un vínculo con un nuevo texto dedicado en su totalidad a la promoción de la salud en el ciclo de vida”. Aquí se retoman algunos de los antecedentes, conceptos, enfoques y propuestas de la promoción de la salud, con la intención no sólo de hacer efectivo tal vínculo, sino de ofrecer un panorama complementario a lo enunciado en aquel texto, que profundice y destaque características relevantes del objeto central de este libro. Conviene recordar de manera puntual y sintética algunos aspectos fundamentales tratados en el capítulo final de la obra mencionada. La promoción de la salud es una estrategia sanitaria relativamente reciente; el término fue incorporado al discurso de la medicina y la salud pública a mediados del siglo XX. Downloaded 2022­8­25 12:21 La conceptualización P Your original IP is 132.248.208.185 de la promoción de la salud como el nivel de prevención más general e inespecífico, su vinculación con la Capítulo 2: Promoción de la salud, Juan Manuel E. Castro Albarrán Page 1 / 13 orientación para elegir estilos de vida saludables y, sobre todo, la necesidad de actuar sobre los determinantes sociales de la salud para hacer ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility posibles tanto la prevención de enfermedades como el control personal sobre los estilos de vida, han generado diversas interpretaciones y prácticas de la promoción de la salud, en ocasiones confusas.  Universidad Conviene recordar de manera puntual y sintética algunos aspectos fundamentales tratados en el capítulo Nacional final de Autonoma de Mexico UNAM la obra mencionada. Access Provided by: La promoción de la salud es una estrategia sanitaria relativamente reciente; el término fue incorporado al discurso de la medicina y la salud pública a mediados del siglo XX. La conceptualización original de la promoción de la salud como el nivel de prevención más general e inespecífico, su vinculación con la orientación para elegir estilos de vida saludables y, sobre todo, la necesidad de actuar sobre los determinantes sociales de la salud para hacer posibles tanto la prevención de enfermedades como el control personal sobre los estilos de vida, han generado diversas interpretaciones y prácticas de la promoción de la salud, en ocasiones confusas. La promoción de la salud se ocupa de la creación, por el Estado y la sociedad, de oportunidades “reales” para que las personas y los grupos puedan tomar decisiones saludables. La promoción de la salud se ocupa también de “fortalecer y ampliar” las capacidades y competencias de las personas individuales y las colectividades, que les permitan a cada uno, ejercer el control sobre su propio proceso vital humano y vivir dignamente, con la mayor longevidad y calidad posibles. La promoción de la salud es un movimiento que exige responsabilidad social en la generación de políticas y entornos saludables a través del empoderamiento y la participación social, para la construcción de una cultura de la salud. La promoción de la salud está fundamentada en los principios y valores que dieron origen en su momento a la estrategia de atención primaria de salud (APS). La promoción de la salud y la APS renovada son pilares actuales para la garantía del derecho a la salud de la población. Antecedentes de la promoción de la salud En la perspectiva histórica, cada sociedad le ha conferido valores y significados distintos a la salud. Tales valores son determinados por la manera concreta en la que cada sociedad organiza las relaciones entre sus integrantes, el grado de desarrollo de la tecnología y de la capacidad de satisfacción de sus necesidades, así como por la ideología y corrientes de pensamiento dominantes. Los antecedentes de la promoción de la salud que se ofrecen a continuación no son exhaustivos, su marco de referencia es exclusivamente el de la “cultura occidental”, hegemónica en el caso de América Latina y México. Cabe aclarar que con ello no se pretende ignorar la existencia de otros significados y conceptos de la salud construidos en el seno de otras culturas, mismas que en el mundo globalizado actual manifiestan contacto creciente y cada vez mayor influencia en el campo de la salud. Aun cuando no es posible documentar el pensamiento del hombre primitivo, la evidencia material disponible apunta a la convicción de que sus conceptos acerca de la salud y la enfermedad eran mágicos; es decir, que fuerzas externas a la persona podían de forma intencional causarle daño o protegerla. Tales fuerzas externas incluían a otras personas, animales, objetos o fenómenos de la naturaleza. Las creencias mágicas dentro de las comunidades hicieron que se establecieran ciertas normas, reglas y prohibiciones que era menester respetar para proteger al individuo y al grupo. Además fueron apareciendo especialistas en magia y hechicería capaces de proteger­curar o castigar­echar daño. Conforme las sociedades se fueron organizando de manera más compleja, la visión mágica de la enfermedad fue cambiando, sin desaparecer del todo, pero prevaleciendo una concepción religiosa (la enfermedad como efecto de voluntad divina). También se asignó a los dioses un poder para causar enfermedades o curarlas. Se fue acumulando y sistematizando el conocimiento del poder curativo de ciertas plantas y sustancias, la importancia de la dieta y el ejercicio, la influencia del ambiente sobre la salud. Por ello, en distintas sociedades de la antigüedad, la concepción sobre la salud y la enfermedad empezó a tener una relación con el equilibrio entre el cuerpo, el espíritu, la naturaleza y la religión, lo cual se manifiesta con claridad en diversos preceptos jurídico­religiosos de diferentes civilizaciones antiguas.2 Una concepción diferente sobre un cuerpo de prácticas y conocimientos sistemáticos con respecto a la salud, con gran influencia universal ulterior, se desarrolló en la Grecia clásica. Al respecto, Tountas ha escrito que “particularmente de los siglos sexto al cuarto a. C., los antiguos griegos fueron los primeros en romper con las concepciones metafísico/sobrenaturales de salud y enfermedad que habían dominado las sociedades humanas”.3 Refiere que los griegos desarrollaron la escuela de pensamiento fisiocrática la cual explicaba que conservar buena salud y combatir las enfermedades no estaba disociado del ambiente físico y social particular ni de la conducta humana. Esto se observa en la relación que, a partir de la escuela pitagórica, hacían entre los cuatro humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) con los cuatro elementos naturales (fuego, tierra, agua y aire) y sus respectivas cuatro cualidades (calor, sequedad, humedad y frío). La enfermedad era una condición de desequilibrio entre los cuatro humores y entre ellos, la naturaleza y sus cualidades. Platón, por su parte, postulaba que para conservar la salud habría que vivir en equilibrio del cuerpo y en Downloaded 2022­8­25 completa armonía con el 12:21 P Your universo. IP is 132.248.208.185 La palabra hygia (mítico nombre de una de las hijas del divinizado Esculapio), describe una condición de integridad Capítulo y satisfacción; la higiene es armonía entreManuel 2: Promoción de la salud, Juan E. Castro un cuerpo y menteAlbarrán Page 2 / 13 balanceados con el orden universal dictado por las leyes cósmicas. El cuadro 2­1 muestra ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility algo similar en el caso de los pueblos latinoamericanos. Cuadro 2­1 primeros en romper con las concepciones metafísico/sobrenaturales de salud y enfermedad que habían dominado las sociedades humanas”.3 Refiere Universidad que los griegos desarrollaron la escuela de pensamiento fisiocrática la cual explicaba que conservar Nacional buena salud Autonoma y combatir de Mexicono las enfermedades UNAM estaba disociado del ambiente físico y social particular ni de la conducta humana. Esto se observa en la relación Access Provided by:que, a partir de la escuela pitagórica, hacían entre los cuatro humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) con los cuatro elementos naturales (fuego, tierra, agua y aire) y sus respectivas cuatro cualidades (calor, sequedad, humedad y frío). La enfermedad era una condición de desequilibrio entre los cuatro humores y entre ellos, la naturaleza y sus cualidades. Platón, por su parte, postulaba que para conservar la salud habría que vivir en equilibrio del cuerpo y en completa armonía con el universo. La palabra hygia (mítico nombre de una de las hijas del divinizado Esculapio), describe una condición de integridad y satisfacción; la higiene es armonía entre un cuerpo y mente balanceados con el orden universal dictado por las leyes cósmicas. El cuadro 2­1 muestra algo similar en el caso de los pueblos latinoamericanos. Cuadro 2­1 Conceptos de salud entre naciones latinoamericanas Conceptos de salud entre naciones latinoamericanas Entre las culturas mesoamericanas, antes de la conquista e imposición de la tradición europea, existían conceptos y prácticas que consideraban la armonía, el equilibrio, la integridad con la naturaleza y las deidades para vivir bien. Al respecto cabe mencionar que entre los pueblos andinos se generó el concepto del SUMAK KAWSAY (buen vivir, buen convivir, calidad de vida, vida con dignidad) que es el bienestar y la salud generados por el desarrollo armónico entre los seres humanos y con la madre tierra (PACHA MAMA). En años recientes, este concepto ha sido retomado en las Constituciones Políticas de Ecuador (2008) y Bolivia (2009), como derecho humano fundamental y principio ético­moral para la sociedad plural.28 En el caso de México, Alfredo López Austin en sus estudios sobre los nahuas señala que la concepción de los estados de salud­enfermedad era dual y estaba estrechamente relacionada con el equilibrio y el desequilibrio en los distintos ámbitos: los naturales, los sociales y los divinos.29 La pérdida de la salud era debida al desequilibrio. El propósito del médico consistía en saber si una afección se debía al disgusto de una deidad, a la acción de un brujo o un astro, a la influencia de una fecha en el calendario o a una causa natural. La pérdida del equilibrio era provocada por cambios orgánicos, el desequilibrio se le adjudicaba al exceso de naturaleza fría o caliente. El trabajo, las largas caminatas y el cansancio también provocaban desequilibrio debido al calor generado por la actividad y el frío posterior a ella. Las transgresiones sexuales asimismo eran consideradas causantes de enfermedades. Elaborado por JM Castro y Laura Moreno Altamirano. Los griegos desarrollaron diversas ideas alrededor de la salud, que, como se considera más adelante, son precursoras de los rumbos estratégicos de la promoción de la salud contemporánea. Entre ellas destacan el concepto de autosuficiencia (no dependencia hacia los otros, autonomía, poder para valerse por sí mismo), el papel de la educación para conservar la salud (la educación higiénica como parte de la formación integral de la persona), el considerar el ambiente físico y social (recuerde la obra hipocrática “De aires aguas y lugares”), y el establecimiento de políticas públicas (por ejemplo, la institución del médico público, pagado por el Estado, para atender a la población pobre). Con Galeno, médico griego de la Roma Imperial, la higiene obtuvo un mayor significado promotor de la salud y, en forma simultánea, un sentido profundamente clasista, como se muestra en el siguiente fragmento de una de sus obras:4 “Tal como ha sido mostrado que hay gran diversidad de cuerpos, así también hay numerosas formas de vivir. En consecuencia, no es posible administrar cuidados corporales perfectos para todas las formas de vida […] La vida de muchos hombres es afectada por las particularidades de su ocupación, e inevitablemente serán dañados por lo que hacen, y esto es imposible de cambiar. Algunos viven así a causa de la pobreza, otros de la esclavitud, o por descender de sus padres, o por haber sido apresados y raptados […] De modo que para éstos es imposible prescribir un cuidado absolutamente perfecto del cuerpo. Pero para quienquiera que sea completamente libre, por azar o por elección, es posible sugerirle cómo puede gozar la mejor salud, padecer un mínimo de enfermedades, y llegar a viejo más saludablemente.” El pensamiento de Galeno es una de las primeras evidencias escritas acerca de la relación entre “estilos de vida” y salud. Su pertenencia a la clase dominante le hacía percibir la determinación social de la salud como un “fenómeno natural”. La Higiene de Galeno fue sostenida como dogma en la Edad Media, deslizándose a lo largo de la historia de la cultura occidental, paralela a las prácticas curativas de la enfermedad, pero bastante diferenciada de ellas. De la Escuela de Salerno, al Renacimiento, al Siglo de las Luces, al siglo XIX, la higiene fue practicándose como forma individual de moderar los excesos de la vida ociosa, como medio para alcanzar la armonía entre el cuerpo y el alma, como salvación ante las impurezas y el pecado, como conjuro de la peste, como expresión sofisticada de la perfección humana en la lucha por la prolongación de la vida.5 Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 Con la Revolución Capítulo Industrial 2: Promoción de laysalud, el desarrollo del capitalismo, Juan Manuel E. Castro los cambios sociales se sucedieron de manera vertiginosa y profunda. El veloz desarrollo Albarrán Page 3 / 13 de la ciencia ©2022 y la tecnología McGraw corrió Hill. All Rights paralelo alTerms Reserved. incremento of Useen la inequidad Privacy Policyy la desigualdad Notice social. La religión dejó de tener el papel determinante en el Accessibility gobierno de las sociedades. La salud pública surgió entonces como doctrina, campo de conocimiento, política y práctica social sistematizada. Rosen (1958), historiador médico y salubrista destacado, señala que el periodo de 100 años transcurrido entre 1750 y 1850, constituye una etapa crucial en el La Higiene de Galeno fue sostenida como dogma en la Edad Media, deslizándose a lo largo de la historia de la cultura occidental, paralela a las prácticas curativas de la enfermedad, pero bastante diferenciada de ellas. De la Escuela de Salerno,Universidad Nacional al Renacimiento, Autonoma al Siglo de Mexico de las Luces, al sigloUNAM XIX, la higiene fue practicándose como forma individual de moderar los excesos de la vida ociosa, comoAccess medio paraby:alcanzar la armonía entre el cuerpo y el Provided alma, como salvación ante las impurezas y el pecado, como conjuro de la peste, como expresión sofisticada de la perfección humana en la lucha por la prolongación de la vida.5 Con la Revolución Industrial y el desarrollo del capitalismo, los cambios sociales se sucedieron de manera vertiginosa y profunda. El veloz desarrollo de la ciencia y la tecnología corrió paralelo al incremento en la inequidad y la desigualdad social. La religión dejó de tener el papel determinante en el gobierno de las sociedades. La salud pública surgió entonces como doctrina, campo de conocimiento, política y práctica social sistematizada. Rosen (1958), historiador médico y salubrista destacado, señala que el periodo de 100 años transcurrido entre 1750 y 1850, constituye una etapa crucial en el desarrollo de la moderna salud pública. En pleno auge industrial, las ciudades europeas se transformaron en enormes asentamientos contaminados, con habitantes hacinados, en condiciones de vida y trabajo inhumanas, presa fácil de enfermedades y muerte prematura. Los precursores del pensamiento sanitarista al identificar a la pobreza como “generadora de enfermedades”,6 establecieron las bases de una política pública y una práctica social de la salud. La epidemiología, a partir de los trabajos de John Snow sobre el cólera en Londres en 1850,7 le aportó a la salud pública un sustento empírico y una metodología para estudiar los problemas de salud poblacionales. Cuando la salud pública estaba en plena fase de desarrollo, con independencia de la medicina, se produjo una revolución en el pensamiento sobre la enfermedad. La abiogénesis fue aplastantemente derrotada y los descubrimientos de Pasteur sobre la fermentación y el ántrax, llevaron a la conclusión de que los microbios eran los agentes productores de la enfermedad. La teoría microbiana se convirtió en uno de los fundamentos de la medicina. En adelante, los médicos dedicaron sus esfuerzos a “cazar microbios”: identificar el agente causal de la enfermedad y encontrar la “bala mágica” para eliminarlo. Con optimismo prematuro, se creyó haber encontrado la forma de derrotar definitivamente a la enfermedad. Aunado a ello, los descubrimientos en el campo de la fisiología, la teoría celular, el medio interno y la homeostasis llevaron a la conformación del paradigma biologicista de la medicina. La conceptualización triunfante en el campo de la medicina se extendió entonces por defecto a la salud pública. La salud fue concebida como lo opuesto a la enfermedad, el estado de equilibrio, la homeostasis; lo normal, el polo positivo. El ser humano es normalmente sano y los microbios u otros agentes unicausales desajustan su equilibrio biológico y provocan enfermedad. La salud pública fue sujeta al pensamiento hegemónico reconsiderándola como “rama de la medicina”.8 A pesar de los éxitos iniciales, el paradigma biologicista unicausal pronto resultó insuficiente para explicar muchos de los fenómenos relacionados con la salud humana. En el amanecer del siglo XX, aquella teoría comenzó a hacer crisis en los esfuerzos por explicar la génesis de las enfermedades crónico­degenerativas y en general todas las no transmisibles. Quizá uno de los primeros ejemplos de dicha crisis se encuentra en los estudios de Goldberger sobre la pelagra, quien al descartar la existencia de un agente causal único en la etiología de tal enfermedad, comenzó a postular la idea de la multicausalidad y a volver la mirada hacia los “factores inespecíficos”. El desarrollo de la psicología, la antropología, y en general de las ciencias sociales, contribuyó a ampliar los marcos de explicación de la salud­ enfermedad hacia otros modelos conceptuales.9 Surgimiento del concepto de promoción de la salud En el proceso social de transición inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial, surgen casi de manera simultánea la conocida definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el primer concepto de promoción de la salud. En la génesis de ambos (el concepto de promoción de la salud y la definición de salud adoptada por la OMS) intervino el historiador de la medicina Henry Sigerist. Bajo su visión, la promoción de la salud es la primera y más importante de las cuatro grandes tareas de la medicina (las otras tres son la prevención de la enfermedad, la reparación del daño y la rehabilitación). El médico suizo explicaba en el año de 1945: “La salud se promueve proporcionando un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educación, ejercicio físico y los medios de descanso y recreación”.10 Con respecto a la salud, cinco años antes de la creación de la OMS, Sigerist escribió: “La salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo”. Su enfoque no limitado a la ausencia de enfermedad y relacionado con el bienestar es retomado por Stampar y redactado en la muy conocida definición que se incorporó a la Constitución de la OMS en 1946.11 En la segunda mitad del siglo XX, Leavell y Clark proponen un modelo explicativo, la Historia Natural de la Enfermedad del cual se derivan los conceptos de medicina preventiva y niveles de prevención, que señalan a la promoción de la salud como el mecanismo más inespecífico y general prevenir enfermedades.12 Para ellos, la enfermedad es la alteración del equilibrio existente entre un huésped, un agente etiológico y el ambiente con el que interactúan.13 La promoción de la salud tiene que ver, entonces, con el fortalecimiento de la resistencia del huésped hacia los agentes de enfermedad, con la disminución o eliminación del contacto con el agente y con acciones generales sobre el ambiente.10 Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 Hacia el último Capítulo cuarto del 2: Promoción desiglo pasado, la salud, entre Juan la comunidad Manuel E. Castro científica Albarrán emergió un debate crítico sobre el papel de la medicina en la salud que le 4 / 13 Page ©2022 McGraw proporcionó Hill.a All marco un Rights Reserved. concepto Terms de promoción deoflaUse Privacy salud distintoPolicy Notice yAccessibility al preventivista más orientado al cambio de conductas personales. 14­16 Tal concepto la consideraba como: “el arte y la ciencia de ayudar a las personas a cambiar su estilo de vida hacia un estado de óptima salud”.17 En la segunda mitad del siglo XX, Leavell y Clark proponen un modelo explicativo, la Historia Natural de la Enfermedad del cual se derivan los conceptos de medicina preventiva y niveles de prevención, que señalan a la promoción de la salud como el mecanismo Universidad más Nacional inespecífico Autonoma y general de Mexico UNAM prevenir enfermedades.12 Para ellos, la enfermedad es la alteración del equilibrio existente entre un huésped, Access Provided un by: agente etiológico y el ambiente con el que interactúan.13 La promoción de la salud tiene que ver, entonces, con el fortalecimiento de la resistencia del huésped hacia los agentes de enfermedad, con la disminución o eliminación del contacto con el agente y con acciones generales sobre el ambiente.10 Hacia el último cuarto del siglo pasado, entre la comunidad científica emergió un debate crítico sobre el papel de la medicina en la salud que le proporcionó marco a un concepto de promoción de la salud distinto al preventivista y más orientado al cambio de conductas personales.14­16 Tal concepto la consideraba como: “el arte y la ciencia de ayudar a las personas a cambiar su estilo de vida hacia un estado de óptima salud”.17 Por aquellos mismos años, en Canadá ve la luz el “informe Lalonde”,18 que hace un llamado de atención acerca de que la salud de las personas está influenciada por un amplio espectro de factores: la biología humana, los estilos de vida, la organización de la atención a la salud y los ambientes sociales y físicos en los que vive la población. Con este otro enfoque, la promoción de la salud se convierte en una estrategia institucionalizada que pretende enfrentar los desafíos de reducir la inequidad, incrementar la prevención y fortalecer la capacidad de las personas de hacer frente a los problemas. Así entendida, la promoción de la salud representa un proceso que habilita a los sujetos en el mejoramiento y control sobre su salud, fortaleciendo el autocuidado, la mutua ayuda, su capacidad de elección sobre las maneras más saludables de vivir y creando ambientes favorables a la salud. El Estado se da a la tarea de poner en práctica políticas y acciones acordes con tales ideas. Fundamentalmente se avanza en tres direcciones: impulsando la participación de la población, fortaleciendo la provisión de servicios comunitarios de salud y estableciendo una política pública saludable.19 Algo similar ocurrió en Estdos Unidos (EU) en 1979, a partir del Reporte del Cirujano General: Healthy People.20 Pese a los esfuerzos por valorar y tratar de influir sobre factores sociales, la mayor contribución que ambos reportes tuvieron en la práctica de la promoción de la salud fue la llamada de atención hacia el papel que tendría la modificación de conductas individuales para mejorar el estado de salud de la persona, lo cual por desgracia condujo a una visión reduccionista de sus alcances, centrada en el cambio de estilo de vida, como si hacerlo fuera simplemente un asunto de voluntad, al margen de los determinantes sociales de las condiciones de vida, en otras palabras “culpar a la víctima” por su situación de salud.21 En tales conclusiones entran en juego intereses ideológicos y políticos. Salud para todos en el año 2000 y Atención Primaria de Salud Bajo la influencia de los debates sobre los factores que determinan el desarrollo de la salud en la sociedad, y reconociendo las grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sectores mayoritarios de la población, en el seno de las XXVIII y XIX Asambleas Mundiales de la Salud (en 1975 y 1976, respectivamente), se realizó una amplia discusión que culminó con un compromiso de los países miembros para esforzarse en mejorar de manera significativa la salud de sus habitantes en los siguientes 25 años, con miras al nuevo milenio.22 El acuerdo fue sintetizado en un lema breve de fuerte significado social y político, más que programático­administrativo: Salud Para Todos en el año 2000 (SPT2000). La idea era que los gobiernos dirigieran firmes acciones para que todos los habitantes de sus países alcanzaran un mínimo de vida digna y saludable; la fecha comprometida pretendía establecer un plazo factible y memorable para que todos los países tuvieran preparadas estrategias y acciones que les posibilitaran ir alcanzando esos niveles de desarrollo humano en plazos variables pero definidos. La XIX Asamblea Mundial de la Salud aprobó, además, una resolución propuesta por la entonces existente Unión Soviética (URSS) para la realización de una Conferencia Mundial que debatiera sobre un concepto, en ese entonces polémico: la atención primaria de salud (una deficiente traducción del inglés primary health care), impulsado con propósitos de extensión de cobertura de servicios de atención médica mínima, que se basaba en la experiencia de los “médicos descalzos” de China y las de otros países del llamado Tercer Mundo (India, algunos países africanos y latinoamericanos), que proporcionaban ciertos servicios en poblaciones marginadas mediante agentes auxiliares de salud, trabajadores básicos de salud o promotores de salud comunitaria. Estas formas de atención aunque parciales y limitadas, se dirigían a sectores que no contaban con ninguna atención y para quienes el cambio revolucionario o el proceso de liberación nacional del estatus de colonia centraban sus esfuerzos. En el contexto de la “guerra fría” de entonces, las posiciones de las potencias capitalistas y de la URSS eran radicalmente opuestas sobre tales prácticas. Los países capitalistas las veían con cierta simpatía y los soviéticos consideraban que eran formas rudimentarias que perpetuaban el atraso científico y tecnológico. Bajo el influjo del compromiso SPT2000, se aprobó la realización en 1978 de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que originalmente se debía realizar en algún país del “Tercer Mundo” y que finalmente fue hospedada en Alma­Ata, capital de Kazajstán, en esa época parte de la URSS. En el seno de la Conferencia realizada en septiembre de 1978, el término Atención Primaria de Salud (reducido inicialmente a un enfoque asistencialista primitivo o de mínimos procedimientos y personal habilitado para proveer tales servicios) alcanzó un nivel de estrategia de primer orden, para desarrollar el cuidado de la salud a partir de acciones intersectoriales, participativas y comprometidas con el desarrollo social, basadas en el conocimiento científico y adaptadas a las características socioculturales de cada población. Downloaded 2022­8­25 La Atención Primaria 12:21(APS) de Salud P Your IP is 132.248.208.185 aprobada en Alma­Ata, como estrategia para impulsar SPT2000, fue un triunfo político de las aspiraciones de la Capítulo 2: Promoción de la salud, Juan Manuel E. Castro Albarrán Page 5 / 13 sociedad para crear un Nuevo Orden Económico Internacional y abordar el problema de la salud para todos, como derecho universal, como un asunto ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility de desarrollo humano y social que requiere, entre otras acciones, de la solidaridad de las potencias con los países “periféricos” (cuadro 2­2). Sin embargo, como se ha dicho tantas veces respecto a EU, las potencias no tienen amigos, sólo tienen intereses. Por esto, no es casual que, desde los En el seno de la Conferencia realizada en septiembre de 1978, el término Atención Primaria de Salud (reducido inicialmente Universidad a un enfoque Nacional Autonoma de Mexico UNAM asistencialista primitivo o de mínimos procedimientos y personal habilitado para proveer tales servicios) alcanzó Access Provided by: un nivel de estrategia de primer orden, para desarrollar el cuidado de la salud a partir de acciones intersectoriales, participativas y comprometidas con el desarrollo social, basadas en el conocimiento científico y adaptadas a las características socioculturales de cada población. La Atención Primaria de Salud (APS) aprobada en Alma­Ata, como estrategia para impulsar SPT2000, fue un triunfo político de las aspiraciones de la sociedad para crear un Nuevo Orden Económico Internacional y abordar el problema de la salud para todos, como derecho universal, como un asunto de desarrollo humano y social que requiere, entre otras acciones, de la solidaridad de las potencias con los países “periféricos” (cuadro 2­2). Sin embargo, como se ha dicho tantas veces respecto a EU, las potencias no tienen amigos, sólo tienen intereses. Por esto, no es casual que, desde los organismos financieros internacionales (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional) y bajo el peso de la influencia de las potencias capitalistas, se haya atacado a la APS como idealista, irrealizable y ambiciosa. Al año siguiente de la declaración de Alma­Ata, el FMI, el BM y la UNICEF auspiciaron una nueva Conferencia para reducir los alcances de la APS, surgió así la llamada APS selectiva y propuestas afines de “paquetes de intervenciones de bajo costo” que se enfocaron nuevamente al asistencialismo mínimo focalizado a los pobres más pobres. Cuadro 2­2 La declaración de Alma­Ata sobre Atención Primaria de Salud puede ser sintetizada en 10 puntos I. La salud es un derecho humano fundamental. Alcanzar el nivel de salud más alto posible, es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de la acción de todos los sectores y todos los actores sociales. II. La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable y su solución exige el involucramiento y compromiso de todos los países. III. El desarrollo humano, económico y social es esencial para poder alcanzar la salud para todos, tal como la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo. IV. Las personas tienen el derecho y la obligación de participar en la planeación y ejecución de las acciones para mejorar su salud. V. Debe ser un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional, que todos los habitantes del mundo alcancen un nivel de salud que les permita llevar una vida digna y productiva. La atención primaria de salud (APS) es la clave para conseguir este objetivo. VI. La APS se basa en la práctica, en el conocimiento científico probado y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a través de la participación social, y bajo costos que la comunidad y el país puedan soportar. Es el punto principal del sistema sanitario y su primer nivel de contacto, acercando el máximo posible la atención sanitaria al lugar donde las personas viven y trabajan. VII. La APS refleja las condiciones del país y de sus comunidades, y se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad. Debería llevar a una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los más necesitados. VIII. Los gobiernos deben comprometerse en la formulación de políticas y planes de acción para implantar la APS como estrategia para consolidar un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con los otros sectores. Esto requiere de todas las voluntades políticas y la movilización de recursos internos y externos. IX. Alcanzar los más altos niveles de salud, por la población de un país, afecta y beneficia directamente a cualquier otro país. Todos los países deberían cooperar para asegurar la APS en todo el mundo. X. Es materialmente posible en la actualidad alcanzar un nivel aceptable de salud para todo el mundo, mediante una mejor utilización de los recursos mundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy día en guerras y conflictos entre países. Modificado de: Tejada de Rivero, D. Alma­Ata: 25 años después. Revista Perspectivas de Salud (OPS), volumen 8, número 2, 2003. A pesar de las confusiones y distorsiones, la estrategia de APS mantiene su vigencia, debido a la exigencia irrenunciable de considerar a la salud, en tanto atributo inseparable de la vida humana para su disfrute pleno, como un derecho humano universal que debe ser garantizado por los Estados. La mejor forma de expresar su propósito es cuidado y desarrollo integral de la salud para todos y por todos. Carta de Ottawa En el contexto de las propuestas para alcanzar la Salud Para Todos en el año 2000, y bajo la influencia determinante de la estrategia de Atención Primaria de Salud, los distintos acercamientos a la promoción de la salud fueron sometidos a debate en la primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud en Ottawa, Canadá en 1986. Del evento surgió la Carta de Ottawa,23 que incorpora en su contenido la más amplia visión de la promoción de la salud: “La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus Capítulo 2: Promoción de la salud, Juan Manuel E. Castro Albarrán Page 6 / 13 aspiraciones, ©2022 de satisfacer McGraw Hill. All Rightssus necesidades Reserved. y deofcambiar Terms o adaptarse Use Privacy al medio Policy Noticeambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como Accessibility la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la En el contexto de las propuestas para alcanzar la Salud Para Todos en el año 2000, y bajo la influencia determinante de la estrategia de Atención Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM Primaria de Salud, los distintos acercamientos a la promoción de la salud fueron sometidos a debate en la primera Conferencia Internacional sobre Access Provided by: Promoción de la Salud en Ottawa, Canadá en 1986. Del evento surgió la Carta de Ottawa,23 que incorpora en su contenido la más amplia visión de la promoción de la salud: “La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.”22 La Carta de Ottawa estableció cinco “rumbos estratégicos” para orientar la promoción de la salud: 1. La necesidad de construir políticas públicas que contribuyan al logro de la salud universal. 2. La creación de entornos saludables y sustentables. 3. La movilización consciente y empoderada de la población para la acción colectiva sobre los determinantes de la salud. 4. El desarrollo de capacidades de las personas para enfrentar problemas y tomar decisiones saludables en el control de sus procesos vitales. 5. La necesidad de reorientar los servicios de salud hacia la comunidad y hacia el cuidado de la salud. A partir de Ottawa se han realizado otras seis Conferencias Internacionales sobre Promoción de la Salud, cada una de ellas enfocada en un problema relacionado con la implantación y el seguimiento de la estrategia. De manera resumida, el cuadro 2­3 presenta los aspectos y enfoques sobresalientes de cada una de ellas. Cuadro 2­3 Aspectos sobresalientes de diversas Conferencias Internacionales sobre Promoción de la Salud Segunda conferencia (1988). Sede: Adelaide, Australia. Tema: Formulación de políticas públicas saludables. Se hicieron recomendaciones a todos los niveles de gobierno (nacional, regional y local) de todos los países del mundo sobre cuatro áreas de política: 1) compromiso con la salud de las mujeres; 2) acceso a la nutrición y alimentación saludables; 3) reducción de la producción, comercialización y consumo de tabaco y alcohol, y 4) creación de ambientes políticos de apoyo a las acciones de salud. Tercera conferencia (1991). Sede: Sundsvall, Suecia. Tema: Ambientes saludables. Se propuso propiciar que los ambientes (en su más amplia acepción: social, política, económica, cultural, física y natural) faciliten la opción por la salud. Se identificaron como estrategias la defensa de la salud mediante la participación social, el empoderamiento de las personas para el desarrollo sustentable del ambiente, el establecimiento de alianzas con los grupos ambientalistas y las campañas de salud; por último, la generación de procesos de mediación y negociación entre los intereses opuestos en la sociedad que intervienen en el acceso equitativo al ambiente sano. Cuarta conferencia (1997). Sede: Jakarta, Indonesia. Tema: Posicionar a la promoción de la salud en el siglo XXI. Se enfatizó en que invertir en promoción de la salud es clave, ya que la salud es un derecho humano básico, esencial para el desarrollo social y económico. Con base en evidencias de investigación­acción, se estableció que la promoción de la salud hace la diferencia, es efectiva y es una aproximación práctica a la equidad en salud. Se definieron cinco prioridades para la promoción de la salud en el siglo XXI: 1) fomentar la responsabilidad social por la salud; 2) incrementar inversiones para el desarrollo de la salud; 3) consolidar y expandir alianzas para la salud; 4) incrementar la capacidad comunitaria y empoderar al individuo, y 5) asegurar una infraestructura para la promoción de la salud. Quinta conferencia (2000). Sede: Ciudad de México, México. Tema: Construyendo puentes sobre la brecha de equidad. Declaración ministerial: de las ideas a la acción. Firmada por los ministros de salud de 88 países miembros de la OMS. Se establecieron compromisos de acción para: 1. Posicionar a la promoción de la salud como prioridad fundamental para las políticas y programas locales, regionales, nacionales e internacionales. 2. Tomar el liderazgo para asegurar la participación activa de todos los sectores y la sociedad civil, en la implantación de acciones de promoción de la salud que fortalezcan y expandan las alianzas para la salud. Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 Capítulo3. 2:Preparar planesde Promoción nacionales la salud,deJuan acción para la E. Manuel promoción de la salud. Los planes incluirán: la identificación de prioridades de salud y el establecimiento Castro Albarrán Page 7 / 13 ©2022 McGraw Hill.públicas de políticas All Rights Reserved. saludables Termspara y programas of Use Privacy ejecutarlas; así Policy Notice Accessibility como investigación y movilización de recursos financieros y operacionales. 4. Establecer o fortalecer redes nacionales e internacionales que promuevan la salud. 5. Abogar por que las agencias de las Naciones Unidas consideren el impacto en salud en sus agendas de desarrollo.  Tema: Construyendo puentes sobre la brecha de equidad. Universidad Declaración ministerial: de las ideas a la acción. Firmada por los ministros de salud de 88 países miembros de la OMS. Nacional Autonoma de Mexico UNAM Se establecieron compromisos de acción para: Access Provided by: 1. Posicionar a la promoción de la salud como prioridad fundamental para las políticas y programas locales, regionales, nacionales e internacionales. 2. Tomar el liderazgo para asegurar la participación activa de todos los sectores y la sociedad civil, en la implantación de acciones de promoción de la salud que fortalezcan y expandan las alianzas para la salud. 3. Preparar planes nacionales de acción para la promoción de la salud. Los planes incluirán: la identificación de prioridades de salud y el establecimiento de políticas públicas saludables y programas para ejecutarlas; así como investigación y movilización de recursos financieros y operacionales. 4. Establecer o fortalecer redes nacionales e internacionales que promuevan la salud. 5. Abogar por que las agencias de las Naciones Unidas consideren el impacto en salud en sus agendas de desarrollo. Sexta conferencia (2005). Sede: Bangkok, Tailandia. Tema: Promoción de la salud en un mundo globalizado. Para avanzar hacia un mundo más sano se requieren medidas políticas enérgicas, una amplia participación y actividades permanentes de promoción; por tanto, los gobiernos deben: Abogar por la salud sobre la base de los derechos humanos y la solidaridad, Invertir para abordar los factores determinantes de la salud, Crear capacidad para el desarrollo de políticas, el liderazgo, las prácticas de promoción de la salud, la transferencia de conocimientos y la investigación, y la alfabetización sanitaria, Establecer normas reguladoras y leyes que garanticen un alto grado de protección frente a posibles daños y la igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de todas las personas, Asociarse y establecer alianzas con organizaciones públicas, privadas, no gubernamentales e internacionales, así como con la sociedad civil para impulsar medidas sostenibles. Los cuatro compromisos clave de Bangkok fueron lograr que la promoción de la salud sea: 1. Un componente primordial de la agenda de desarrollo mundial. 2. Una responsabilidad esencial de todo el gobierno. 3. Un objetivo fundamental de las comunidades y la sociedad civil. 4. Un requisito de las buenas prácticas empresariales. Séptima conferencia (2009). Sede: Nairobi, Kenia. Tema: Promoviendo la salud y el desarrollo. Cerrando la brecha de la implementación. Llamado a la acción: 1) construir capacidades para la promoción de la salud; 2) fortalecer los sistemas de salud, alianzas y acción intersectorial; 3) empoderamiento comunitario, y 4) alfabetización en salud y comportamientos saludables. Los países en desarrollo y desarrollados enfrentan el surgimiento de enfermedades prevenibles que amenazan con minar su desarrollo humano futuro. Por ello urgen a los gobiernos y financiadores a que se comprometan a realizar cinco responsabilidades urgentes: 1) fortalecer el liderazgo y el trabajo en equipo; 2) posicionar a la promoción de la salud; 3) empoderar comunidades e individuos; 4) impulsar los procesos participativos, y 5) construir y aplicar el conocimiento. La promoción de la salud en la actualidad se encuentra bajo la tensión de los paradigmas médico­preventivista, conductual­individualista o socio­ político. Cada uno de ellos incide en dimensiones distintas de la salud y la enfermedad. Bajo el enfoque preventivo, se guían la mayoría de las intervenciones de las instituciones de “salud” (en realidad de atención médica). Mantiene su vigencia, en la medida que la salud pública sigue siendo conducida por los caminos de la medicina (ya sea preventiva o social), es decir, siempre referida al objeto enfermedad. Promover la salud desde tal enfoque implica realizar acciones de protección inespecífica para evitar enfermedades: saneamiento básico del medio, educación preventiva, favorecer prácticas individuales de higiene, control de riesgos, organizar la atención médica en niveles preventivos, romper la cadena epidemiológica, poner barreras contra agentes de enfermedad, prevenir, atender, asistir. Las evidencias de la efectividad de la aproximación preventivista se miden con indicadores de frecuencia de enfermedad, de asociación e impacto epidemiológico. El enfoque conductual­individual prioriza cambios en el comportamiento mediante intervenciones dirigidas a individuos, no abandona del todo un cierto énfasis sobre la enfermedad, pero mediante el concepto de estilos de vida saludables introduce un elemento que conduce el bienestar individual al ámbito de las relaciones de mercado: para estar y mantenerse sano, es necesario consumir estilos de vida individuales. El “estilo de vida sano” fácilmente se vuelve una mercancía más a la que todos pueden aspirar pero que no todos logran adquirir. El estilo saludable es un “paquete” de satisfactores que pueden comprarse juntos o por separado, pero que para acceder sus beneficios hay que ser, poder y tener. El enfoque que enarbola la acción colectiva, social, política, transectorial, afronta distintos retos para la vida humana surgidos de la creciente inequidad social Downloaded y de la deuda 2022­8­25 12:21sanitaria P Your acumulada. Se alimenta de los procesos de construcción ciudadana, de la abogacía (o procuración de la IP is 132.248.208.185 Capítulo salud), del2:establecimiento Promoción de ladesalud, JuandeManuel alianzas, E. Castro la búsqueda transformación social, de la equidad, del desarrollo humano sustentable, del Page 8 / 13 de laAlbarrán ©2022 empoderamiento, la creación de oportunidades para vivir de maneraPolicy McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Notice saludable Accessibility al alcance de todos y del mejoramiento de la calidad de vida. Implica la creación de una cultura de la salud, a favor de la vida y los derechos universales de los seres humanos. Requiere del cambio en las cierto énfasis sobre la enfermedad, pero mediante el concepto de estilos de vida saludables introduce un elemento que conduce el bienestar individual al ámbito de las relaciones de mercado: para estar y mantenerse sano, es necesarioUniversidad consumir Nacional estilos de vida individuales. Autonoma El de Mexico UNAM “estilo de vida sano” fácilmente se vuelve una mercancía más a la que todos pueden aspirar pero que no todos logran adquirir. El estilo saludable es Access Provided by: un “paquete” de satisfactores que pueden comprarse juntos o por separado, pero que para acceder sus beneficios hay que ser, poder y tener. El enfoque que enarbola la acción colectiva, social, política, transectorial, afronta distintos retos para la vida humana surgidos de la creciente inequidad social y de la deuda sanitaria acumulada. Se alimenta de los procesos de construcción ciudadana, de la abogacía (o procuración de la salud), del establecimiento de alianzas, de la búsqueda de la transformación social, de la equidad, del desarrollo humano sustentable, del empoderamiento, la creación de oportunidades para vivir de manera saludable al alcance de todos y del mejoramiento de la calidad de vida. Implica la creación de una cultura de la salud, a favor de la vida y los derechos universales de los seres humanos. Requiere del cambio en las condiciones de vida y de trabajo para hacerlas saludables. Está preocupada por la satisfacción a las demandas sociales básicas, entre ellas también la atención primaria de salud universal y la participación social efectiva en la planeación, organización y evaluación de los servicios. Requiere de procesos de socialización del conocimiento, del fortalecimiento de los valores éticos, del respeto al otro y la tolerancia a las diferencias, de la rotunda negativa a la exclusión social, así como a toda forma de opresión y explotación, amén de la formación de un espíritu solidario y de servicio social entre los miembros de la colectividad. Encuentra formas de realización en los procesos de educación popular,24,25 y de investigación­acción participativa,26,27 y sobre todo que emerge de la infinidad de movimientos y luchas sociales que se desarrollan en el Continente Americano en la perspectiva de lograr un mundo más justo y con mejores condiciones para vivir y trabajar. En el desarrollo de este libro se retomarán los conceptos y estrategias enunciadas para plantear formas de intervenir en las diferentes etapas del ciclo de vida, así como para esbozar los procesos que debieran seguirse para evaluar las acciones; asimismo, se mostrarán evidencias de efectividad de la promoción de la salud. Promoción de la salud y los determinantes sociales de la misma En el año 2005, la OMS formó una comisión a la que encargó estudiar y elaborar recomendaciones sobre los determinantes sociales de la salud. En ella participaron un conjunto de investigadores quienes convocaron a la sociedad, gobiernos, académicos y organizaciones no gubernamentales a trabajar y opinar respecto a esta problemática. Según el presidente de esta comisión, el Dr. Michael Marmot, se reunían en la comisión personas con tres características en común: “la pasión por la justicia social, el respeto por los datos científicos y la frustración de que, aparentemente, era muy poco lo que se estaba haciendo para mejorar los determinantes sociales de la salud”.30 La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud trabajó recopilando información de todo el mundo en la que se expuso la manera en la que diversos elementos de las formas de organización social repercuten en daños a la salud, y que serían evitables con tan sólo cambiar esas formas de organización. Así, se formaron grupos específicos que estudiaron y elaboraron recomendaciones relativas a salud y trabajo, salud en las ciudades, género y salud, desarrollo temprano del niño e infancia, así como grupos indígenas y salud. Se elaboraron valiosos reportes específicos en los que se muestra la relación entre los determinantes sociales de la salud y las inequidades sociales. En estos reportes se muestra el gran impacto que tienen condiciones socialmente generadas en las enormes desigualdades, mismas que se observan principalmente en los rubros de esperanza de vida, morbilidad y mortalidad, entre y dentro de los países en función de su organización social. Desde el punto de vista de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, los determinantes sociales de la salud son aquellos elementos que, por una parte, actúan sobre la salud (para bien o para mal) y que, por la otra, a su vez están determinados por la forma en que se distribuye el dinero y el poder en el mundo. De esta manera, formas asimétricas de distribución del dinero y del poder generan determinantes sociales de la salud; como, por ejemplo, las grandes carencias de bienes y la existencia de condiciones de trabajo peligrosas para millones de personas, mismas que repercutirán en su salud. La Comisión, por ejemplo, denunció que más de 200 millones de personas en el mundo trabajan bajo condiciones de esclavitud, lo cual constituye un determinante social de la salud del todo inaceptable. Determinantes sociales de la salud Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. Tomado de la página de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS http://www.who.int/social_determinants/es/ Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 Capítulo 2: Promoción El imperativo de actuar de la salud, sobre Juan Manuelsociales los determinantes E. Castro Albarránal desarrollo de marcos conceptuales para facilitar la comprensión de Page ha llevado 9 / 13 los procesos ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility sociales que impactan sobre la salud, y así identificar los puntos de entrada de las intervenciones. La revisión de los modelos planteados y su evolución ayuda a entender el enfoque de determinantes sociales y su utilidad para una salud pública que persigue la equidad en salud. poder en el mundo. De esta manera, formas asimétricas de distribución del dinero y del poder generan determinantes sociales de la salud; como, por Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM ejemplo, las grandes carencias de bienes y la existencia de condiciones de trabajo peligrosas para millones de personas, mismas que repercutirán en Access Provided by: su salud. La Comisión, por ejemplo, denunció que más de 200 millones de personas en el mundo trabajan bajo condiciones de esclavitud, lo cual constituye un determinante social de la salud del todo inaceptable. Determinantes sociales de la salud Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. Tomado de la página de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS http://www.who.int/social_determinants/es/ El imperativo de actuar sobre los determinantes sociales ha llevado al desarrollo de marcos conceptuales para facilitar la comprensión de los procesos sociales que impactan sobre la salud, y así identificar los puntos de entrada de las intervenciones. La revisión de los modelos planteados y su evolución ayuda a entender el enfoque de determinantes sociales y su utilidad para una salud pública que persigue la equidad en salud. La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta el modo en que vive la gente, la probabilidad de enfermar y el riesgo de morir de forma prematura. Vemos maravillados cómo la esperanza de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho de que eso no ocurra en otros lugares. La esperanza de vida de una niña que nazca hoy puede ser de 80 años si nace en determinados países o de 45 años si nace en otros. Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni entre los países. Subsanar las desigualdades en una generación Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud La Comisión de Determinantes Sociales plantea que el contexto social y político, incluyendo las instituciones políticas y los procesos económicos, dan origen a posiciones socioeconómicas desiguales, y dicha estratificación de los grupos sociales por ingreso, educación, ocupación, género y otros factores, lleva a la creación de inequidades sociales en condiciones de vida y de trabajo. Así, los mecanismos de estratificación socioeconómica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en salud, mismos que configuran mejores o peores oportunidades para tener una adecuada salud, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos. El marco conceptual incorpora al sistema de salud como un determinante social más porque, por una parte, el deterioro o mejora del estado de salud tienen un efecto de retroalimentación respecto a la posición socioeconómica (por ejemplo, el ingreso), y por otra, el sector salud tiene un rol importante en promover y coordinar políticas de acción sobre determinantes sociales. Reconoce que la salud pública es un campo de acción social cuyos agentes incluyen, entre otros, a especialistas y técnicos de salud y de otros sectores, los políticos, la academia, las organizaciones sociales, empresarios e instancias de la sociedad civil (figura 2­1). Figura 2­1 Marco de las principales categorías y vías de acción de los determinantes. Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 Capítulo 2: Promoción de la salud, Juan Manuel E. Castro Albarrán Page 10 / 13 ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility los políticos, la academia, las organizaciones sociales, empresarios e instancias de la sociedad civil (figura 2­1). Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM Figura 2­1 Access Provided by: Marco de las principales categorías y vías de acción de los determinantes. Otros esquemas, como el de Dahlgren y Whitehead, presentan a los determinantes de la salud como capas concéntricas, donde las capas externas determinan a aquellas capas que quedan más cercanas al centro, que es donde están las personas con su caudal genético (figura 2­2). Así, las formas de organización social más generales actuarán sobre muchos determinantes intermedios y sus efectos en la salud serán muy importantes. Tal vez esto explique por qué países como Cuba, tras un cambio importante en sus formas de organización social, logró mejorar sus condiciones de salud por encima de todo el contexto latinoamericano e incluso por arriba de algunos países del Primer Mundo. Figura 2­2 La interdisciplina en el estudio de la salud­enfermedad. El trabajo de la Comisión de Determinantes Sociales significó el regreso a la discusión sanitaria mundial de un punto de vista muy importante que inició en Alma Ata, mismo que dio énfasis a la acción de las condiciones promotoras de salud y aquellas generadoras de enfermedad, sin perder de vista que van mucho más allá de los estilos de vida elegidos por los individuos. En este sentido, la Comisión recogió los planteamientos sobre la necesidad de desarrollar acciones intersectoriales que modifiquen las formas de vida de las personas; de esa manera, dicho planteamiento supera Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 con mucho Capítulo 2: aquellos Promociónenfoques que, al de la salud, centrarse Juan Manuel sólo E. en los estilos Castro de vida individuales, acaban culpabilizando a la víctima. Albarrán Page 11 / 13 ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Existe entonces un vínculo muy importante entre el desarrollo de la Promoción de la Salud y el planteamiento reciente de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud: para lograr mejorar el desarrollo humano y la calidad de vida de las personas es necesario actuar sobre aquellos  Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM El trabajo de la Comisión de Determinantes Sociales significó el regreso a la discusión sanitaria mundial Access de un punto Provided by: de vista muy importante que inició en Alma Ata, mismo que dio énfasis a la acción de las condiciones promotoras de salud y aquellas generadoras de enfermedad, sin perder de vista que van mucho más allá de los estilos de vida elegidos por los individuos. En este sentido, la Comisión recogió los planteamientos sobre la necesidad de desarrollar acciones intersectoriales que modifiquen las formas de vida de las personas; de esa manera, dicho planteamiento supera con mucho aquellos enfoques que, al centrarse sólo en los estilos de vida individuales, acaban culpabilizando a la víctima. Existe entonces un vínculo muy importante entre el desarrollo de la Promoción de la Salud y el planteamiento reciente de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud: para lograr mejorar el desarrollo humano y la calidad de vida de las personas es necesario actuar sobre aquellos determinantes sociales intermedios y estructurales, así como sobre las formas de organización social (distribución del dinero y del poder según la OMS) que los generan. Hacerlo no es fácil e impregnar de este enfoque las políticas de salud a escala internacional, nacional y local no es algo automático o sencillo, sobre todo cuando hay grandes intereses económicos que se oponen a ello (por ejemplo, de las empresas que producen tabaco, alcohol, alimentos, de las empresas de minería a cielo abierto, etc.). Sin embargo, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS ayudó a colocar esta problemática en la agenda de la salud y en muchos lugares se hacen esfuerzos por trabajar en esta forma de abordar la promoción de la salud. En los capítulos de la siguiente sección se aborda la promoción de la salud en las distintas etapas del ciclo de vida y se describen muchos de los determinantes sociales de la salud en cada una de dichas etapas; asimismo, se discuten las maneras en que las propuestas de promoción de la salud consideran de manera importante estos determinantes. Referencias 1. González GR, Moreno AL, Castro AJ (coordinadores). La salud pública y el trabajo en comunidad. México, McGraw­Hill, 2010. 2. Rosen G. A History of Public Health. MD publications, New York, 1958. 3. Tountas Y. The historical origins of the basic concepts of health promotion and education: the role of ancient Greek philosophy and medicine. Health Promotion International. Vol. 24 No. 2, 2009. 4. Galeno C. Opera Omnia. Vol. VI. Citado por Sigerist H. en : Hitos en la Historia de la Salud Pública. México, Siglo XXI Eds. 1981, p. 27. 5. Glasscheib HS. El laberinto de la medicina. Ediciones Destino. Barcelona, 1964. 6. Frank JP. “De populorum miseria: morborum genitrice” citado en : Sigerist, H. Hitos en la Historia de la Salud Pública. México, Siglo XXI Eds. 1981. 7. Snow J. Sobre el modo de transmisión del cólera. En : OPS. El desafío de la Epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas. Publicación científica 505. OPS Washington. D.C. pp. 43 a 46. 8. Freidson E. La profesión médica. Barcelona, 1978. 9. Arredondo A. Marcos Conceptuales en Salud Pública. Modelos, paradigmas o propuestas disciplinarias. Cuad. Méd. Soc 1993 XXXIV(2­3):29–36. 10. Sigerist HE. The University at the crossroads: Adresses & Essays. New York, Henry Schuman, 1946, p. 127. 11. Piédrola Gil (coord.). Medicina preventiva y salud pública. 10a. edición, Masson. Barcelona, 2001. Capítulo 1, p. 3. 12. Leavell HR, Clark EG. Textbook of Preventive Medicine. McGraw­Hill Book Company, 1959, pp. 7, 20–21. 13. Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his community. New York, McGraw­Hill Book Company, 1958, p. 48. 14. Dubos R. El espejismo de la salud. Fondo de Cultura Económica, México, 1975. (Originalmente: The mirage of health. Allen, London 1960.) 15. Illich I. Némesis Médica. Joaquín Moritz/Planeta. México, 1984. (Originalmente: Medical Nemesis , Calder and Boyars Ltd. London, 1973). 16. Mckeown T. El papel de la medicina ¿sueño, espejismo o némesis? México, Siglo XXI, 1982. (Originalmente: The role of Medicine, dream, mirage or nemesis? Nuttfield provincial hospitals, 1974.) Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 Capítulo 2: Promoción 17. O’Donnell de laofsalud, M. Definition HealthJuan ManuelAmerican Promotion. E. CastroJournal Albarrán of Health Promotion. 1:4­5, 1986. Page 12 / 13 ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 18. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. A working document , Goverment of Canada, Ottawa. 1974. 14. Dubos R. El espejismo de la salud. Fondo de Cultura Económica, México, 1975. (Originalmente: The mirage of health. Allen, London 1960.) Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM Access Provided by: 15. Illich I. Némesis Médica. Joaquín Moritz/Planeta. México, 1984. (Originalmente: Medical Nemesis , Calder and Boyars Ltd. London, 1973). 16. Mckeown T. El papel de la medicina ¿sueño, espejismo o némesis? México, Siglo XXI, 1982. (Originalmente: The role of Medicine, dream, mirage or nemesis? Nuttfield provincial hospitals, 1974.) 17. O’Donnell M. Definition of Health Promotion. American Journal of Health Promotion. 1:4­5, 1986. 18. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. A working document , Goverment of Canada, Ottawa. 1974. 19. Epp J. Achieving Health for All: A framework for health promotion. Health Education (Canada), No. 2, 1986, supplement. 20. US. Surgeon General: Healthy People : The Surgeon General´s Report on Health Promotion and Disease Prevention. Washington, D.C. Departament of Health, Education and Welfare, 1979. [PubMed: NBK222777/ddd0000083] [PubMed: 3204264] 21. Minkler M. Health Education, Health Promotion and the Open Society: an Historical Perspective. Health Education Quarterly Vol. 16(1): 17–30. Spring, 1989. 22. Tejada de Rivero D. Alma­Ata: 25 años después. Revista Perspectivas de Salud. (OPS) Volumen 8, Número 2, 2003. 23. OMS. Carta de Ottawa para la promoción de la salud. En : OPS. Promoción de la Salud: Una Antología. Publicación científica 557. Washington, D.C. 1996. 24. Nuñez C. Educar para Transformar, Transformar para educar. IMDEC, Guadalajara, Jalisco.1987. 25. Guajardo M (editora). Teoría y Práctica de la Educación Popular. International Development Research Center, Ottawa, Canada, 1983. 26. Fals Borda O. Conocimiento y poder popular. Lecciones con campesinos de Nicaragua, México y Colombia. México, Siglo XXI. 1986. 27. Castillo A. (Comp.) Investigación participativa: una introducción. UNESCO­CREFAL. México 1985. 28. Tortosa JM. Sumak Kawsay, Suma Qamaña, Buen Vivir. Universidad de Alicante. Fundación Carolina. Alicante, Valencia, 2009. 29. López AA. Textos de medicina náhuatl. México. Instituto de Investigaciones Históricas. Universidad Nacional Autónoma de México. 1975. 30. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. OMS. Downloaded 2022­8­25 12:21 P Your IP is 132.248.208.185 Capítulo 2: Promoción de la salud, Juan Manuel E. Castro Albarrán Page 13 / 13 ©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility