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Notas Pré-Prova Tanto em cirurgia refrativa, como no implante de LIOs tóricas, é de suma importancia realizarmos a marcação do paciente em posição supina imediatamente antes da cirurgia. As marcações são realizadas geralmente nos meridianos de 180° - as 3 e 9h, e tem como objetivo compensar a ciclo...

Notas Pré-Prova Tanto em cirurgia refrativa, como no implante de LIOs tóricas, é de suma importancia realizarmos a marcação do paciente em posição supina imediatamente antes da cirurgia. As marcações são realizadas geralmente nos meridianos de 180° - as 3 e 9h, e tem como objetivo compensar a ciclo rotação dos olhos na posição horizontal. Para cada grau de rotação, perde-se 3% da capacidade de correção do astigmatismo. Como o paciente rotacionou em 10°, perdemos 10x3=30% da correção do astigmatismo. A tabela ETDRS é a ideal para pacientes com visão subnormal. Ela é projetada para 4m, mas pode ser aproximada até 1m. Devemos descontar a vergência dos raios da refração esférica já que a refração foi feita a menos de 6m. -4 - (1/ 1,5) = -4 - 0,67 = -4,67- aproximamos para -4,75 Adicionando o cilindro: -4,0 -1,0 90° As lupas manuais são lentes convexas utilizadas para auxílio de leitura, sobretudo para atividades de curta duração. Podem ser colocadas no plano dos óculos ou a distâncias variadas do observador. O objeto deve ser sempre posicionado na distância focal da lente, gerando uma imagem virtual imprópria no infinito. Para que os feixes permaneçam paralelos, o paciente precisa estar utilizando sua correção para longe - dessa forma não há esforço acomodativo. Ao aproximar a lupa do observador, não alteramos a ampliação da imagem, mas geramos um aumento no campo de visão. - Não há esforço acomodativo com as lupas manuais. Os raios luminosos devem emergir paralelamente da lupa, gerando imagens no infinito. Isso difere das lupas de apoio de foco fixo, em que o objeto se encontra entre o foco e a lente (gerando uma imagem virtual, direta e maior) e os raios que emergem da lente são divergentes. Para as lupas de apoio de foco fixo, é necessário esforço acomodativo ou uso de adição/óculos para perto. Segundo a regra de Kestembaum: A = 1/AV, em que A é a quantidade de acomodação, ou de adição, em dioptrias esféricas, necessária para uma pessoa ler optotipos 1 M; AV é a acuidade visual corrigida para longe. As principais causas de cegueira são catarata, glaucoma, retinopatia diabética e degeneração macular relacionada à idade e são consideradas patologias prioritárias para o PNAEO. Magnificação Linear = Poder do olho / Poder da Lente Poder do olho é igual a 60 relatórios da OMS relacionados aos dados mundiais de prevalência e projetos de prevenção contra a cegueira. Esses relatórios são enfáticos na questão da promoção da saúde e da disponibilização de informação aos pacientes. Essa é uma estratégia fundamental na prevenção da cegueira, por criar uma maior aderência e procura dos pacientes aos cuidados, consultas de rotina e ao tratamento médico. LASIK Ceratite lamelar difusa: caracteriza-se pela presença de infiltrados múltiplos ou difusos na interface do flap de 2 a 6 dias após LASIK. Ceratopatia central tóxica (CTK): complicação rara, não inflamatória, associada a LASIK e PRK. Caracteriza-se por uma opacidade estromal central, com shift hipermetrópico e piora da acuidade visual. Ectasia: ocorre por ablação excessiva, com diminuição da espessura da córnea e consequente instabilidade biomecânica. Pode ser secundária ao LASIK e ao PRK, sendo mais comum no LASIK pela presença do flap. Button hole e free cap: são complicações relacionadas à confecção do flap. Button hole está associado a córneas mais curvas, perda de sucção e corte ruim. Free cap está associado a córneas mais planas. Ceratite estromal induzida pela pressão (PISK): opacidade na interface de aparecimento tardio, com presença de fluido abaixo do flap. Ocorre pelo aumento da pressão intraocular secundário ao uso prolongado de corticosteroide. Crescimento epitelial: ocorre na interface córnea-flap. Está associada a pouca adesão das bordas do flap, abrasão epitelial na margem do flap, button hole, free cap, introdução de células epiteliais durante a confecção do flap e irregularidade epitelial na borda do flap. PRK Ectasia: ocorre por ablação excessiva, com diminuição da espessura da córnea e consequente instabilidade biomecânica. Pode ser secundária ao LASIK e ao PRK, sendo mais comum no LASIK pela presença do flap. Ceratopatia central tóxica (CTK): complicação rara, não inflamatória, associada a LASIK e PRK. Caracteriza-se por uma opacidade estromal central, com shift hipermetrópico e piora da acuidade visual. História de herpes ocular é contra-indicação relativa às cirurgias de ablação da superfície. Paquimetria central menor que 500 μm e quando não for possível obter leito residual maior que 250 μm, LASIK está contraindicado, indicando-se PRK. A estabilidade refrativa necessária para o PRK é uma variação de até 0,50D em um ano. Artrite idiopática juvenil não é contra-indicação à cirurgia refrativa, porém artrite reumatoide é contra indicação. A cirurgia refrativa convencional induz aberrações oculares, tanto o PRK quanto o LASIK aumentam a quantidade de aberrações de alta ordem, especialmente a aberração esférica e o coma. Quanto mais curva a córnea, mais ela converge os raios e então, para correção de miopia, temos de divergir mais os raios incidentes e, portanto, aplanar mais a córnea. Resposta alternativa D. Para orientação espacial de pacientes com campo de visão restrito, lentes negativas e telescópios reversos são preferíveis A microperimetria, através da identificação do PRL, auxilia na adaptação de prismas A identificação do PRL (Preferred Retinal Locus) através da microperimetria auxilia na adaptação de prismas em pacientes com maculopatia As lupas de apoio apresentam foco fixo, gerando imagem virtual em distância finita. É necessário uso de óculos para perto ou capacidade acomodativa para seu uso. Turvação em aglomerado, branco e granular - mais densa na interface lamelar central descreve o estágio 3 de DLK (ceratite lamelar difusa) e é menos provável de responder a colírio de esteróides tópicos e é mais provável que progrida para cicatriz corneana, a menos que o flap seja levantado e irrigado. Portanto, é a escolha preferida. Uma turvação fina, pulverulenta e granular na periferia da lamela e um haze fino, branco e granular em toda a interface lamelar descrevem os estágios 1 e 2 de DLK, que geralmente respondem aos esteróides tópicos. Nestes casos, a intervenção cirúrgica não é necessária. Já a cicatriz estromal central densa com dobras fixas é a descrição do estágio 4 da DLK. Embora o levantamento do retalho com irrigação seja a terapia adequada, não é o estágio em que isso é mais comumente realizado. Uma série de doenças oculares, tanto congênitas quanto adquiridas, foram associadas à surdez neurossensorial. As síndromes classicamente descritas associadas à surdez e seus achados oculares incluem as síndromes de Usher (retinite pigmentosa), de Alport (lenticone anterior) e de Cogan (ceratite intersticial). Os nevos da íris não são comumente associados à surdez neurossensorial. A ceratite intersticial também pode estar associada à surdez neurossensorial na sífilis congênita. Além disso, na sífilis congênita podemos encontrar os dentes de Hutchinson, as tíbias em sabre, fronte olímpica e o nariz em sela. Outros achados oculares são a coriorretinite, catarata e uveíte anterior. - Herança autossômica dominante: Afeta igualmente os sexos e costuma estar presente em todas as gerações da família, pois apenas 1 alelo (heterozigose) é o suficiente para causar a doença. Portanto, alternativa A está correta. - Herança autossômica recessiva: Afeta igualmente os sexos e leva a salto de gerações no heredograma. São muito mais comuns em filhos de pais consanguíneos. É necessária homozigose para ocorrer e um pai que não apresenta a doença e nem seja portador, não deve ter um filho com tal patologia. Portanto, alternativa B está incorreta, pois é falsa a afirmação de que há maior proporção de homens afetados. - Herança dominante ligada ao X: Afeta mulheres em maior proporção, pois é necessário somente um cromossomo X para que a doença seja manifesta. Portanto, o homem transmite a patologia para suas filhas, mas não para seus filhos. Portanto, letra C está incorreta. - Herança recessiva ligada ao X: Afeta mais os homens do que as mulheres. As mulheres na maioria dos casos serão apenas portadoras e os homens podem ser normais ou doentes, devido ao fato de apresentarem somente um cromossomo X. O homem afetado transmite o gene apenas para as suas filhas, pois transmite o cromossomo Y para os filhos homens. Uma patologia que pode nos confundir é a Incontinentia pigmenti, , visto que essa doença é ligada ao X, mas é incompatível com a vida em indivíduos masculinos, sendo mais comum em mulheres. Letra D está incorreta, pois afirma que há maior acometimento de mulheres, algo que ocorre na herança dominante ligada ao X. - Herança ligada ao Y: Afeta apenas homens e os filhos homens de um pai doente sempre serão afetados. Isso não costuma aparecer no CBO, pois não temos uma doença oftalmológica que tenha tipicamente esse padrão. - Herança mitocondrial: O gene é sempre transmitido pela mãe. Homens doentes não são capazes de transmitir o gene. O acometimento é igual entre os sexos. No entanto, em doenças como a Neuropatia Óptica Hereditária de Leber, o acometimento pode ser maior em um dos sexos, por motivos não bem estabelecidos. A mitomicina C é um quimioterápico de uso sistêmico, basea-se no efeito citostática, bloqueando a replicação do DNA e RNA, bem como toda a síntese proteica celular. Seu uso oftalmológico baseia-se nesses conceitos, e esta substância é capaz de inibir a mitose celular e a proliferação das células epiteliais, estromais e endoteliais, diminuindo a formação do haze pós-operatório. A ceratite lamelar difusa (DLK) é uma complicação não infecciosa rara da cirurgia refrativa que ocorre no período pós-operatório imediato. É caracterizada por infiltrados inflamatórios abaixo da interface do flap corneano. O acúmulo característico de infiltrados brancos finos manifesta-se clinicamente como uma opacificação granulada da córnea que levou alguns a descrever a condição como “síndrome das areias do Saara” – a complicação leva a uma diminuição grave ou permanente da acuidade visual. Geralmente tem início em até 24 horas, acomete difusamente todo o flap, é mais grave na periferia do que no centro e a inflamação delimitada à interface, não tem RCA e pode ocorrer melting do flap. O tratamento inclui corticoides e AINES e alguns casos podem necessitar de lavagem da interface. O principal diagnóstico diferencial é com ceratite infecciosa. Nesse caso, o início se dá em 2-3 dias após a cirurgia, pode iniciar em qualquer parte da interface, mas não se limita a ela - pode aprofundar-se e ir além das margens do flap, pode haver RCA e melting do flap. Na Ceratopatia estromal induzida por aumento de pressão intraocular há opacidade de interface de início tardio (após 14 dias) com uma fenda de fluido visível na interface do flap. Isso ocorre como resultado de PIO elevada devido ao tratamento prolongado com corticosteróides, porém ocorre medida paradoxal da PIO devido ao bolsão líquido que se forma na interface do flap. O manejo inclui redução rápida ou cessação dos corticosteróides e uso de medicação antiglaucomatosa para diminuir a PIO. O epithelial ingrowth ou crescimento epitelial costuma ser uma complicação mais tardia e indolente. Apresenta-se com olho calmo e opacidades esbranquiçadas bem delimitadas. Quando o paciente não consegue enxergar a maior linha da tabela ETDRS a 4 metros, devemos aproximar a tabela Durante a avaliação de leitura (MNREAD), o “tamanho crítico da leitura” consiste na menor letra lida com a velocidade máxima de leitura O teste de Farnsworth é um teste de pareamento para avaliação quantitativa da visão de cores A acuidade visual para longe de um paciente que consegue ler uma letra 1M a 40cm pode ser calculada pela fórmula AV = m/M -> AV = 0,4/1 -> AV = 0,4 ou 20/50 Lentes positivas montadas em armação de óculos são recomendadas para adições de até 20D, caso contrário temos aumento das aberrações periféricas. Entre 12 e 20 dioptrias já preferimos as lentes esféricas e entre 24 e 48 dioptrias as lentes microscópicas. Outro recurso que temos são as lentes doublets (uma combinação das lentes esféricas que permite correções de 16 a 80 dioptrias). Lupa manual: distância de leitura mais próxima do normal, ideal para leituras curtas; reduzido campo ele visão para lupas com mais de + 20,00DE No caso das lupas de apoio a imagem é finita e nas lupas manuais infinitas! Sistema telemicroscópicos são ideias para leitura de perto, mas não tão perto como as lupas. Permite que as mãos fiquem livres, mas fornece distância de trabalho MAIOR que as lentes convexas em óculos Sabemos que a ampliação é dada pela fórmula M = -Pocular / P objetiva distância focal da lente objetiva em metros, podemos calcular o poder dessa lente através da fórmula P=1/D Incisões relaxantes, utilizadas para reduzir o astigmatismo, podem ser muito úteis no tratamento de baixos níveis de erro astigmático de ocorrência natural ou em pacientes pós-operatórios de catarata ou de transplante de córnea. São contra-indicadas em pacientes com distúrbios de afinamento da córnea, como a degeneração marginal de Terrien, devido ao risco de perfuração corneana e resultados refrativos imprevisíveis. A avaliação da capacidade de leitura do paciente não depende apenas de sua acuidade visual, mas também de sua capacidade cognitiva, campo visual e presença ou não de escotomas. A avaliação exclusiva da acuidade visual é um mau preditor da capacidade de leitura do paciente; tanto que a presença ou ausência de escotomas centrais é um preditor mais importante da velocidade de leitura do que a medida da acuidade visual isolada. A presença de escotomas à direita e inferior no campo visual dificultam os movimentos sacádicos necessários para ler “a palavra seguinte” e a “linha seguinte”, causando maior limitação de leitura. A velocidade de leitura em crianças de 6 anos é de cerca de 60 palavras por minuto, aumentando progressivamente à medida em que ocorre maturação cognitiva, chegando a 150-250 palavras por minuto em adultos. O MNREAD (“The Minnesota Low-Vision Reading Test”) contém cartelas com textos contínuos e avalia: a acuidade de leitura, isto é, a menor letra que o paciente consegue ler sem cometer erros significativos. Além disso avalia o tamanho crítico da letra, a menor letra que o paciente consegue ler com a máxima velocidade de leitura; e a máxima velocidade de leitura. epithelial ingrowth ou crescimento epitelial. Costuma ser uma complicação mais tardia e indolente. Apresenta-se com olho calmo e opacidades esbranquiçadas bem delimitadas. Se pequenas, fora do eixo visual e estáveis (sem progressão em direção central), podem ser apenas observadas. Caso interfiram na visão, gerando astigmatismo irregular por exemplo, pode ser necessário levantar o flap para lavagem e raspagem da interface no local afetado. O telescópio de Kepler apresenta lentes positivas na ocular e na objetiva. É caracterizado por gerar grandes ampliações, entre 2,5 e 10 vezes, apresentando qualidade óptica e campo visual superiores ao telescópio de Galileu, que é marcado por apresentar uma lente positiva na objetiva e uma lente negativa na ocular. A questão pede que o candidato calcule o comprimento do corpo de um telescópio de Kepler que apresente uma lente de +10D na ocular e uma lente objetiva de +5D. Em telescópios de Kepler, o tamanho do corpo é calculado pela soma entre o comprimento focal da objetiva + comprimento focal da ocular. O foco de uma lente é calculado pela razão de 1/dioptria da lente. Portanto, para o caso acima, temos 1/5 + 1/10 = 0,2 m + 0,1 = 0,3 m = 30 cm. Contra indicações do anel intra estromal. As principais e absolutas são paquimetria menor que 400micrometros no local do implante, ceratometria maior que 75D e distrofias/cicatrizes corneanas. Uma resolução de 2005 do CFM liberou o uso para pacientes com ceratocone grau III e IV, ceratometrias até 65D e que sejam intolerantes à lentes de contato Sobre a herança Autossômica Dominante: - Cada indivíduo afetado tem um dos pais afetados. Exceto se mutação nova - Todas as gerações são afetadas - Indivíduos normais não transmitem a doença para a prole. Exceto se penetrância incompleta, nesse caso pode haver salto de gerações - Homens e mulheres têm a mesma chance de serem afetados e a mesma chance de transmitir para a prole- 50%  Sobre os auxílios de adaptação funcional é correto afirmar: A vantagem da letra ampliada é favorecer a leitura pela magnificação real, pelo maior contraste da letra ampliada e menor frequência espacial. O controle da iluminação pode ser feito por alteração da fonte de luz ou diminuição da luz refletida. As folhas de acetato amarelo reduzem a luz refletida no papel e aumentam o contraste. As pranchas de apoio ficam a 45° do plano da mesa, permitindo que a visão seja perpendicular ao texto. As doenças oriundas do DNA mitocondrial são transmitidas apenas pela mãe, podendo afetar filhos homens e mulheres. O braço curto do cromossomo é o “p”. Nas doenças autossômicas recessivas, os homozigotos são afetados.Transcrição é o processo de formação do RNAm mensageiro a partir da cadeia molde de DNA, catalizado pela enzima RNA polimerase As ablações descentralizadas frequentemente resultam em astigmatismo irregular. Infelizmente, o astigmatismo irregular é muito difícil de tratar com a tecnologia disponível atualmente. Usualmente, no entanto, a remodelação da córnea resultará em uma redução da quantidade e do grau de irregularidade corneana, e nenhum paciente passar por uma nova intervenção antes de 3 meses de cicatrização. Por esse motivo, as lentes de contato rígidas são a melhor opção para o restabelecimento precoce da visão. Uma mutação é uma alteração na sequência de nucleotídeos do DNA que pode gerar uma perda de função ou ganho de função. As mutações germinativas estão presentes em todas as células do indivíduo e são transmitidas às próximas gerações. Já as mutações somáticas são adquiridas e apenas células específicas são afetadas. Não são transmitidas às próximas gerações. O DNA mitocondrial é circular e contém os genes responsáveis pela função e estrutura da mitocôndria. Tem origem 100% materna. A antecipação genética é o aumento da gravidade da doença ou doença ocorre em idades mais precoces ao longo das gerações. A Haploinsuficiência pode ocorrer em doenças autossômicas dominantes em que se tem um alelo mutado e um normal. O alelo normal produz sua proteína em uma quantidade insuficiente para manter a função normal da proteína. Várias medidas de acuidade visual devem ser obtidas antes da cirurgia refrativa para determinar a quantidade de ablação que deve ser realizada. A visão mais nítida com a menor quantidade de equivalente esférico negativo é o objetivo do tratamento, e a abordagem de “colocar mais grau positivo” é utilizada para ajudar a determinar a refração manifesta para ajudar a alcançar esse objetivo. Uma refração sob cicloplegia (30 minutos após a tropicamida 1% ou 60 minutos após o ciclopentolato 1%) deve ser realizada para refinar apenas o grau esférico, a fim de neutralizar o efeito de acomodação e desmascarar um paciente miópico hipercorrigido ou paciente hipermétrope latente. O teste do duocromo sozinho não deve ser usado como o parâmetro de avaliação final porque ainda pode apresentar hipercorreção miópica. Uma refração pós-cicloplegia pode ser útil para verificar a refração manifesta original no caso de uma diferença> 0,5 D ser encontrada. Esse comentário pode parecer um pouco confuso. Para simplificar entenda o seguinte, é muito importante que, ao medirmos a refração de um paciente para cirurgia refrativa, nós tenhamos certeza de que os olhos do paciente não estão acomodando. Essa acomodação pode esconder uma hipermetropia ou fazer com que o paciente pareça mais míope do que realmente é. Basicamente podemos “encontrar” menos grau positivo ou mais grau negativo do que realmente é adequado em uma refração sem cicloplegia. Dessa forma, temos que realizar a cicloplegia para identificar a refração real e para que não exista chance de hipercorrigirmos os míopes ou de hipocorrigirmos os hipermétropes com o tratamento. O teste verde-vermelho sem cicloplegia ainda pode estar sendo influenciado pela acomodação. Quando o comentário fala de “colocar mais grau positivo” é com a intenção de identificar se o paciente que está sob efeito de acomodação na refração dinâmica, nesse caso o paciente aceita graus mais positivos sem alterar muito a visão. ceratite estromal induzida por pressão (PISK), com a presença de fluido entre o flap e o leito residual posterior. O quadro está associado ao aumento de pressão intraocular secundário ao uso prolongado de corticoide. O tratamento consiste em suspender o uso de corticoide e introduzir drogas hipotensoras para normalização da pressão intraocular. Segundo a coleção da Academia Americana, no livro de Cirurgia Refrativa dos anos 2019-2020, página 105: “To avoid the possibility of pseudosuction (occlusion of the suction port with conjunctive but no sclera), the surgeon can confirm the presence of true suction by observing that the eye moves when the suction ring is gently moved, the pupil is mildly dilated, and the patient can no longer see the fixation light”. Portanto, olho movimentar-se junto do movimento do anel de sucção; dilatação pupilar e o paciente não mais ver a luz de fixação. Qual o auxílio óptico mais indicado para leitura de perto por paciente com baixa visão secundária a glaucoma e com campo visual tubular? Lupa manual. Questão aborda o tema de auxílios ópticos para perto. Neste caso específico temos um paciente com campo visual tubular por neuropatia glaucomatosa. Tais pacientes se beneficiam especialmente das lupas manuais e de apoio bem como do sistema de telescópio reverso pois este condensa a imagem e permite melhor visualização da periferia - no entanto o telescopio reverso deve ser usado com cautela pois minimiza a imagem A ceratite infecciosa é uma complicação rara, porém grave, da cirurgia refrativa. Dor, hiperemia ocular, fotofobia, lacrimejamento e diminuição da acuidade visual estão entre as primeiras queixas. Na biomicroscopia pode ser observado ou não defeito epitelial, infiltrados esbranquiçados ou branco- amarelados e edema de córnea. No caso de infecção por bactérias Gram-positivas, geralmente se observam úlcera ou infiltração única e a infecção inicia em geral em torno de 2-3 dias após o procedimento. Infecções mais indolentes, que surgem após 7-10 dias, mais frequentemente são causadas por bactérias filamentosas (Mycobacterium sp. e Nocardia sp.). Ceratites causadas por estes agentes devem ser tratadas preferencialmente com amicacina ou claritromicina. O Streptococcus viridans é o principal agente da Ceratite cristalina. Esta ceratite ocorre principalmente em pacientes transplantados em uso de corticóide. Ela causa um infiltrado brancacento em estroma profundo, com ramificações e resposta inflamatória mínima Ceratite por Candida sp. está comumente associada a olhos doentes, enquanto o uso incorreto de LC gelatinosas é o principal fator de risco para ceratite por Acanthamoeba. Existem 2 tipos de telescópios utilizados na oftalmologia. O telescópio de Kepler usa duas lentes convergentes (positivas) para formar a imagem. Essa imagem é real e invertida, portanto é necessário um prisma para desinversão. Esse tipo de telescópio é maior, mais pesado e consegue criar maiores aumentos (até 10x). O segundo tipo de telescópio é o de Galileu, esse apresenta uma lente convergente na objetiva e uma lente divergente (côncava) na ocular. Essa disposição das lentes vai criar uma imagem virtual e direta. Além disso, a distância entre as lentes é mais curta. O telescópio de Galileu não consegue alcançar magnificações tão grandes (até 4x) quanto o de Kepler. Além disso, o telescópio de Galileu tem menor campo visual, pior qualidade de imagem e menor profundidade de foco. Lembre que o ke“P”ler usa lentes “P”ositivas, “P”risma para desinverter e é mais “P”esado. Os telescópios podem ter foco ajustável, mas apresentam dificuldade para localização e focalização rápidas. Não são indicados para pacientes com escotomas centrais porque o campo visual visualizado através do telescópio é bastante reduzido (o que é comum em auxílios ópticos que realizam amplificação da imagem). No capítulo VIII (Remuneração Profissional), art.59, lê-se: “É vedado ao médico oferecer ou aceitar remuneração ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, bem como por atendimentos não prestados”. E no art. 60: “É vedado ao médico permitir a inclusão de nomes de profissionais que não participaram do ato médico para efeito de cobrança de honorários”. Ainda no mesmo capítulo, o art.64 diz: “É vedado ao médico agenciar, aliciar ou desviar, por qualquer meio, para clínica particular ou instituições de qualquer natureza, paciente atendido pelo sistema público de saúde ou dele utilizar-se para a execução de procedimentos médicos em sua clínica privada, como forma de obter vantagens pessoais”. Lentes positivas montadas em armação de óculos são recomendadas para adições de até 20D, caso contrário temos aumento das aberrações periféricas. Entre 12 e 20 dioptrias já preferimos as lentes esféricas e entre 24 e 48 dioptrias as lentes microscópicas. Outro recurso que temos são as lentes doublets (uma combinação das lentes esféricas que permite correções de 16 a 80 dioptrias) Sistema telemicroscópicos são ideias para leitura de perto, mas não tão perto como as lupas. Permite que as mãos fiquem livres, mas fornece distância de trabalho MAIOR que as lentes convexas em óculos O acetato amarelo é um auxílio não-óptico que facilita leitura, pois diminui a reflexão da luz no papel branco. Ele AUMENTA o contraste As lâmpadas INCANDESCENTES apresentam como desvantagem a geração de calor O campo de visão de um telescópio depende diretamente da abertura pupilar, que é medida pela fração: diâmetro da objetiva em mm / ampliação do telescópio Para ampliação de perto, podemos utilizar lentes esferoprismáticas de até +12 DE com +14 DP (o poder prismático é 2 dioptrias a mais que o esférico!) No capítulo X, art. 86, lê-se: “É vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta.” E, no art. 89: “É vedado ao médico liberar cópias do prontuário sob sua guarda, exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.” No art. 91, lê-se: “É vedado ao médico deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal.” Considerando um hospital especializado em cirurgia oftálmica atuando há alguns anos em uma determinada região, seus pontos administrativos básicos: Missão: É a razão de a empresa existir. Visão: É o objetivo que a empresa deseja alcançar em período definido de tempo. Valores: são os ideais de atitude, comportamento e resultados. Políticas gerais: são as regras de funcionamento. No capítulo I (Disposições gerais), item XI, lê-se: “o médico guardará sigilo a respeito das informações de que detenha conhecimento no desempenho de suas funções, com exceção dos casos previstos em lei”. A alternativa B está assegurada no Capítulo II (Direitos dos Médicos), item II. No capítulo X (Documentos Médicos), art. 80, lê-se: “é vedado ao médico expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade”. Ainda, no art. 82, lê-se: “é vedado ao médico usar formulários de instituições públicas para prescrever ou atestar fatos verificados na clínica privada”. No capítulo XIII do Código de Ética Médica, art. 115, lê-se: “É vedado ao médico participar de anúncios de empresas comerciais, qualquer que seja sua natureza, valendo-se de sua profissão.” E no art. 111: “É vedado ao médico permitir que sua participação na divulgação de assuntos médicos, em qualquer meio de comunicação de massa, deixe de ter caráter exclusivamente de esclarecimento e educação da sociedade.” No capítulo V do Código de Ética Médica, art. 37, lê-se: “É vedado ao médico prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa.” Sobre os auxílios ópticos utilizados para ampliação de imagem, podemos afirmar: As lentes convexas evitam esforço acomodativo excessivo. A partir de +4,00 DE, é necessário associar um prisma de base nasal para diminuir a convergência. Apesar de serem uma ótima opção, apresentam distância de trabalho restrita As lupas manuais são confortáveis para tarefas de curta duração. Para seu uso, o paciente precisa estar utilizando a correção para longe. Essas lupas não demandam esforço acomodativo. As lupas manuais podem ser acopladas aos óculos do paciente. Essa é uma grande vantagem pois quanto mais próximo do observador, maior o campo de visão. A ampliação não muda quando alteramos a distância da lente ao observador. Os telemicroscópios são telescópios utilizados para visão de perto. Podem ser montados sobre as lentes dos óculos porém apresentam profundidade de foco e campo de visão restritos. No capítulo II, item IX, lê-se: “É direito do médico recusar-se a realizar atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência.” No capítulo VIII, art. 68, lê-se: “É vedado ao médico exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.” No capítulo IX, art. 74, lê-se: “É vedado ao médico revelar sigilo profissional relacionado a paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.” É direito do médico internar e assistir seus pacientes em hospitais privados e públicos, com caráter filantrópico ou não , ainda que não faça parte do seu corpo clínico - Telescópios do tipo Kepler: Tanto ocular quanto a objetiva são lentes convergentes, que vão produzir uma imagem real e invertida. Precisa de um sistema de prismas para desinverter a imagem. Esse tipo de telescópio é mais longo e pesado, mas permite maior magnificação (até 10x), melhor qualidade de imagem, maior profundidade de foco e maior campo visual (pois a pupila de saída está no plano da ocular, facilitando o posicionamento do olho) - Telescópios do tipo Galileu: Tem uma lente divergente na ocular e uma convergente na objetiva, que vão produzir uma imagem virtual e direta. São telescópios menores e mais leves, mas tem menor poder de magnificação (até 4x) e menor campo visual. Ambos os tipos de telescópio exigem que o paciente tenha boa compreensão e coordenação para que consiga ajustar o foco do telescópio, isso cria um desafio para pacientes idosos que podem não se acostumar com o instrumento. Os telescópios reversos (ou invertidos) que são os indicados para pacientes com constrição de campo visual, eles diminuem e condensam a imagem para que possa ser vista por um paciente com um campo visual restrito (apenas campo central). Os telescópios não invertidos não são indicados para campos visuais muito contraídos. Segundo o Manual De Programa de Saúde da Família do Ministério da Saúde, “recomenda-se que, no âmbito de abrangência da unidade básica, uma equipe seja responsável por uma área onde residam de 600 a 1.000 famílias, com o limite máximo de 4.500 habitantes”. A equipe mínima deve ser composta por um médico de família ou generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde. Busca fortalecer a atenção básica. A estratégia de saúde da família foi concebida pelo Ministério da Saúde em 1994. Claro, vamos analisar e organizar os temas do texto fornecido para um estudo completo de oftalmologia. O texto aborda diversos tópicos, que podem ser agrupados da seguinte forma: 1. Cirurgia Refrativa e Implante de LIOs Tóricas: ​ Marcação do Paciente: Importância da marcação em posição supina, geralmente nos meridianos de 180° (3 e 9h), para compensar a ciclorotação ocular. ​ Ciclorotação e Astigmatismo: Perda de 3% da correção do astigmatismo para cada grau de rotação. Cálculo da perda de correção (exemplo: 10° de rotação = 30% de perda). 2. Baixa Visão e Reabilitação Visual: ​ Tabela ETDRS: Ideal para visão subnormal, projetada para 4m, adaptável até 1m. Desconto da vergência na refração esférica (exemplo: -4,0 a 1,5m = -4,67, aproximando para -4,75). ​ Lupas Manuais: Lentes convexas para leitura, gerando imagem virtual imprópria no infinito. Paciente deve usar correção para longe. Aproximar a lupa aumenta o campo de visão, sem alterar a ampliação. ​ Lupas de Apoio de Foco Fixo: Imagem virtual, direta e maior. Necessidade de acomodação ou adição para perto. ​ Regra de Kestembaum: A = 1/AV (A = adição necessária para ler optotipos 1M; AV = acuidade visual corrigida para longe). ​ Orientação Espacial: Lentes negativas e telescópios reversos para campo de visão restrito. ​ Microperimetria e Adaptação de Prismas: Identificação do PRL (Preferred Retinal Locus) para adaptação de prismas em maculopatia. ​ Avaliação da Capacidade de Leitura (MNREAD): Tamanho crítico da leitura (menor letra lida com velocidade máxima). ​ Acuidade Visual para Longe: Cálculo da AV usando a fórmula AV = m/M (exemplo: 1M a 40cm = AV de 0,4 ou 20/50). ​ Lentes Positivas em Armação de Óculos: Recomendadas até 20D, acima disso, preferir lentes esféricas (12-20D) ou microscópicas (24-48D). Lentes doublets para correções de 16-80D. ​ Lupas de Apoio vs. Lupas Manuais: Imagem finita vs. infinita. ​ Sistemas Telemicroscópicos: Ideais para leitura de perto, mãos livres, maior distância de trabalho que lentes convexas em óculos. ​ Telescópios: Ampliação (M = -Pocular / P objetiva) e poder da lente (P=1/D). ​ Telescópios de Kepler e Galileu: Características, vantagens e desvantagens. ​ Incisões Relaxantes: Para correção de astigmatismo, contraindicadas em distúrbios de afinamento da córnea. ​ Predição da Capacidade de Leitura: Depende da acuidade visual, capacidade cognitiva, campo visual e escotomas. Escotomas centrais são um preditor mais importante que a acuidade visual isolada. ​ Velocidade de Leitura: 60 palavras/min em crianças de 6 anos, 150-250 palavras/min em adultos. ​ Auxílios de Adaptação Funcional: Letra ampliada (magnificação real, maior contraste, menor frequência espacial), controle da iluminação (acetato amarelo para reduzir reflexão e aumentar contraste), pranchas de apoio a 45°. ​ Auxílios Ópticos para Leitura de Perto: Lupas manuais para campo visual tubular (glaucoma). ​ Lupas Manuais e de Apoio, Telescópio Reverso: Considerações para pacientes com campo visual tubular. ​ Lentes Esferoprismáticas: Até +12 DE com +14 DP. ​ Acetato Amarelo: Aumenta o contraste. ​ Lâmpadas Incandescentes: Desvantagem da geração de calor. ​ Campo de Visão de um Telescópio: Depende da abertura pupilar (diâmetro da objetiva em mm / ampliação do telescópio). 3. Causas de Cegueira e Saúde Pública: ​ Principais Causas: Catarata, glaucoma, retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade (prioritárias para o PNAEO). ​ Relatórios da OMS: Ênfase na promoção da saúde e disponibilização de informação para prevenção da cegueira. 4. Cirurgias Refrativas (LASIK e PRK): ​ Complicações do LASIK: ○​ Ceratite Lamelar Difusa (DLK): Infiltrados na interface do flap (2-6 dias pós-LASIK). Estágios 1 e 2 (esteroides tópicos), Estágio 3 (levantamento e irrigação do flap), Estágio 4 (cicatriz estromal densa). ○​ Ceratopatia Central Tóxica (CTK): Opacidade estromal central, shift hipermetrópico, piora da acuidade visual. ○​ Ectasia: Ablação excessiva, instabilidade biomecânica da córnea. ○​ Button hole e free cap: Complicações na confecção do flap. ○​ Ceratite Estromal Induzida pela Pressão (PISK): Opacidade tardia na interface, fluido abaixo do flap (aumento da PIO por uso de corticosteroide). ○​ Crescimento Epitelial: Pouca adesão das bordas do flap, abrasão epitelial, button hole, free cap, introdução de células epiteliais. ​ Complicações do PRK: ○​ Ectasia ○​ Ceratopatia Central Tóxica (CTK) ​ Contraindicações: ○​ Herpes ocular (relativa para ablação de superfície). ○​ Paquimetria central < 500 μm e leito residual < 250 μm (contraindicação para LASIK, indicar PRK).  ○​ Estabilidade refrativa: variação de até 0,50D em um ano. ○​ Artrite reumatoide (contraindicação), artrite idiopática juvenil (não é contraindicação). ​ Aberrações Oculares: PRK e LASIK induzem aberrações de alta ordem (esférica e coma). Aplanar mais a córnea para correção de miopia. ​ Ablações Descentralizadas: Resultam em astigmatismo irregular. ​ Refração para Cirurgia Refrativa: Importância da cicloplegia para neutralizar a acomodação. ​ Ceratite Infecciosa: Complicação grave, sintomas e tratamento. ​ Infecção por Bactérias Gram-positivas, Bactérias Filamentosas, Streptococcus viridans, Candida sp., Acanthamoeba: Características e fatores de risco. 5. Genética Ocular: ​ Síndromes Associadas à Surdez Neurossensorial: Usher (retinite pigmentosa), Alport (lenticone anterior), Cogan (ceratite intersticial). Nevos da íris não associados. ​ Ceratite Intersticial e Sífilis Congênita: Dentes de Hutchinson, tíbias em sabre, fronte olímpica, nariz em sela, coriorretinite, catarata, uveíte anterior. ​ Padrões de Herança: ○​ Autossômica Dominante: Afeta ambos os sexos, presente em todas as gerações. ○​ Autossômica Recessiva: Afeta ambos os sexos, salta gerações, comum em consanguinidade. ○​ Dominante Ligada ao X: Afeta mais mulheres, homem transmite para filhas, não para filhos.  ○​ Recessiva Ligada ao X: Afeta mais homens, mulheres portadoras. Exceção: Incontinentia pigmenti (mais comum em mulheres). ○​ Ligada ao Y: Apenas homens afetados, filhos homens de pai doente sempre afetados. ○​ Mitocondrial: Transmissão materna, acometimento igual entre sexos (exceção: Neuropatia Óptica Hereditária de Leber). ​ Mitomicina C: Quimioterápico, inibe mitose celular, reduz haze pós-operatório. ​ Mutações: Germinativas (transmitidas) vs. somáticas (não transmitidas). ​ DNA Mitocondrial: Circular, origem 100% materna. ​ Antecipação Genética: Aumento da gravidade ou idade mais precoce ao longo das gerações. ​ Haploinsuficiência: Doenças autossômicas dominantes, alelo normal insuficiente para função normal. 6. Código de Ética Médica: ​ Remuneração Profissional: Vedação a vantagens por paciente encaminhado, atendimentos não prestados, inclusão de nomes de não participantes, desvio de pacientes do sistema público. ​ Documentos Médicos: Obrigação de fornecer laudo, vedação à liberação de cópias do prontuário (exceto ordem judicial, defesa própria, autorização do paciente), vedação a atestados falsos, uso de formulários públicos para clínica privada. ​ Publicidade Médica: Vedação à participação em anúncios comerciais, caráter apenas de esclarecimento e educação em divulgação de assuntos médicos. ​ Atendimento ao Paciente: Vedação à prescrição sem exame direto (exceto urgência/emergência), consulta/diagnóstico/prescrição por meios de comunicação de massa.  ​ Sigilo Médico: Obrigação de sigilo, exceto casos previstos em lei, direito de recusar atos contrários à consciência, vedação a interação com farmácia/indústria, sigilo em relação a crianças/adolescentes. ​ Internação em Hospitais Privados e Públicos: Direito do médico. ​ Hospital Especializado em Cirurgia Oftálmica: Missão, visão, valores, políticas gerais. 7. Programa de Saúde da Família: ​ Equipe: Responsável por 600-1000 famílias (máximo 4500 habitantes), composta por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS. ​ Concepção: 1994 pelo Ministério da Saúde. Organização do Estudo: 1.​ Cirurgia Refrativa e LIOs Tóricas: Estudar a importância da marcação pré-operatória, a relação entre ciclorotação e correção do astigmatismo, e praticar cálculos de perda de correção. 2.​ Baixa Visão: Dominar o uso da tabela ETDRS, a diferença entre lupas manuais e de apoio, a regra de Kestembaum, e as estratégias para pacientes com campo visual restrito. Compreender a microperimetria, a adaptação de prismas, e a avaliação da capacidade de leitura. 3.​ Causas de Cegueira: Memorizar as principais causas e a importância dos relatórios da OMS. 4.​ LASIK e PRK: Estudar detalhadamente as complicações de cada procedimento, as contraindicações, e o manejo das complicações. Focar nas diferenças entre os estágios da DLK. 5.​ Genética: Revisar os padrões de herança, as síndromes associadas à surdez, e os conceitos de mutação, DNA mitocondrial, antecipação genética e haploinsuficiência. 6.​ Código de Ética Médica: Ler e compreender os artigos citados, principalmente os relacionados à remuneração, documentos médicos, publicidade, atendimento e sigilo. 7.​ Programa de Saúde da Família: Entender a composição da equipe e a abrangência do programa.