Cirurgia Reconstrutiva PDF

Cirugia Reconstrução TRAUMA PALPEBRAL LACERAÇÕES NÃO ENVOLVENDO A MARGEM PALPEBRAL ​ Lacerações superficiais, envolvendo apenas pele e orbicular, podem ser tratadas com sutura simples de pele e subcutâneo. ​ Recomenda-se utilizar nylon de calibre fino, 6-0 por exemplo, eversão das...

Cirugia Reconstrução TRAUMA PALPEBRAL LACERAÇÕES NÃO ENVOLVENDO A MARGEM PALPEBRAL ​ Lacerações superficiais, envolvendo apenas pele e orbicular, podem ser tratadas com sutura simples de pele e subcutâneo. ​ Recomenda-se utilizar nylon de calibre fino, 6-0 por exemplo, eversão das margens e remoção precoce das suturas. ​ Se necessário, pode ser feito debridamento das margens da lesão. ​ A presença de gordura orbitária na ferida indica lesão do septo orbitário. Nestes casos, é necessário avaliar a integridade do levantador da pálpebra superior e sua aponeurose. ​ Se houver lesão do levantador, o mesmo deve ser reparado para evitar ptose palpebral. A aponeurose deve ser refixada à placa tarsal com pontos simples. ​ O septo orbitário geralmente não precisa ser reparado, ainda mais que sua sutura pode causar retração palpebral. ​ Na presença de ptose traumática associada a trauma contuso, geralmente a conduta é aguardar recuperação por cerca de 6 meses. A ptose nestes casos geralmente é resultante de hematoma palpebral. LACERAÇÕES ENVOLVENDO A MARGEM PALPEBRAL ​ A primeira conduta diante de laceração envolvendo a margem palpebral é o alinhamento das margens, através de 3 suturas interrompidas com fio seda 6-0. ​ As suturas devem alinhar a linha dos cílios, a linha cinzenta e a junção mucocutânea (plano das glândulas de Meibomius).  ​ Suturas adicionais com fio absorvível, como a poligalactina (Vycril 6-0), são realizadas ao longo da porção não marginal do tarso. Esta sutura deve atingir a espessura parcial do tarso, não atravessando a conjuntiva, para evitar abrasão corneana. ​ A pele é então suturada com Nylon 6-0. O resultado desejado é uma discreta eversão das margens do ferimento. Notas As técnicas de reparo de lacerações palpebrais mencionadas acima são especialmente empregadas em casos de defeitos pequenos (< 30% da extensão horizontal da pálpebra), em que ainda é factível a aproximação direta das bordas. Caso o defeito seja maior, é necessário considerar o uso de retalhos ou enxertos, conforme discutiremos a seguir. TRAUMA ENVOLVENDO AS REGIÕES CANTAIS ​ Tração horizontal sobre a pálpebra pode causar avulsão dos tendões cantais medial ou lateral da pálpebra, que são regiões de fragilidade. ​ Avulsão do canto medial deve ser suspeitada quando há telecanto adquirido e arredondamento do canto medial. ​ Os tendões cantais medial e lateral podem ser testados tracionando-os com uma pinça com dente e afastando-os do seu local de inserção. Se houver avulsão de canto medial/lateral, estes devem ser reparados e suturados em suas respectivas inserções. ​ Lacerações envolvendo a região do canto medial, principalmente as lacerações mediais ao ponto lacrimal, podem ter envolvimento dos canalículos lacrimais, sendo necessária a inspeção e sondagem da via lacrimal para excluir lesões no  trajeto. As lacerações canaliculares serão abordadas no módulo de vias lacrimais. SEÇÃO 2 QUEIMADURAS ​ A queimadura das pálpebras provoca edema palpebral e dos tecidos perioculares, o que acaba sendo benéfico, pois protege o globo ocular de uma ceratite de exposição. ​ Inicialmente, indica-se limpeza do ferimento, desbridamento de tecidos desvitalizados, lubrificação ocular e antibióticos na forma de pomada (bacitracina/neomicina). ​ Lesões superficiais cicatrizam em 2-3 semanas. Lesões profundas podem demandar enxertia de pele de espessura parcial ou total e/ou tarsorrafia para correção de retração palpebral/lagoftalmo. MORDEDURAS ANIMAIS ​ Mordedura animal envolvendo as pálpebras é relativamente comum, podendo causar laceração palpebral, avulsão cantal e lesão de canalículos. ​ O tratamento envolve a irrigação copiosa da ferida, profilaxia antirrábica e antitetânica, e antibióticos por via oral. ​ A flora da cavidade oral dos cães é polimicrobiana, contendo germes como Pasteurella canis, aeróbicos como Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella e Neisseria, e anaeróbios como Fusobacterium, Bacteroides e Porphyromonas. RECONSTRUÇÃO PALPEBRAL As cirurgias de reconstrução palpebral são muito utilizadas em casos de tumores palpebrais, trauma palpebral e algumas anomalias congênitas como os colobomas. A escolha da técnica de reconstrução depende de alguns fatores: ​ Extensão da lesão. ○​ Pequena < 30%. ○​ Moderada 30-60%. ○​ Grande > 60%. ​ Profundidade da lesão. ​ Envolvimento ou não da margem, dos tendões cantais e da via lacrimal. ​ Elasticidade da pálpebra, que é dependente da idade do paciente. ​ Preferência do cirurgião. Nos casos que necessitam de enxerto, o enxerto de pele pode ser obtido da pálpebra superior contralateral (caso haja dermatocálase) e região retroauricular, principalmente. Outros sítios possíveis são a região supraclavicular ou o antebraço. RECONSTRUÇÃO DA PÁLPEBRA INFERIOR APROXIMAÇÃO DIRETA COM OU SEM CANTÓLISE ​ Técnica indicada para defeitos palpebrais envolvendo até 25% de extensão da pálpebra ou até 40% em idosos, preferencialmente na região central da pálpebra. ​ A cantotomia lateral com cantólise pode ser necessária para uma aproximação direta sem tensão. ​ Aproxima-se a margem palpebral com seda 6-0 com 3 suturas (linha dos cílios, linha cinzenta e junção mucocutânea). ​ Realiza-se o fechamento por planos (tarso, orbicular e pele). RETALHO SEMICIRCULAR DE TENZEL ​ Indicada para reconstrução de defeitos acometendo 40-60% da extensão da pálpebra, preferencialmente na região central e medial da pálpebra. ​ Consiste na confecção de um retalho mucocutâneo de avanço, semicircular, obtido da região zigomática. ​ Produz-se um pentágono na pálpebra inferior e, a partir da lateral do pentágono, obtém-se um semicírculo de 20 mm de diâmetro. ​ Secciona-se o tendão cantal lateral para permitir a mobilização medial do retalho. TÉCNICA DE MUSTARDÉ ​ Indicada para reconstrução de defeitos envolvendo entre 50-100% da extensão horizontal da pálpebra e comprometimento vertical importante. ​ Consiste em um retalho miocutâneo rotacional obtido da região malar, podendo atingir a região pré-auricular. ​ O defeito palpebral produzido é triangular ou pentagonal. ​ O retalho inicia-se no canto externo, tem o seu ápice na altura da cauda do supercílio e pode chegar à região pré-auricular. ​ A lamela posterior é substituída por cartilagem auricular, palato duro, septo nasal ou retalho da conjuntiva do fórnice superior. ​ Uma das principais vantagens é a cirurgia em um único tempo. TÉCNICA DE HUGHES ​ Indicada para reconstrução de defeitos envolvendo entre 50-100% da extensão horizontal da pálpebra, principalmente envolvendo as regiões central e medial da pálpebra inferior.  ​ Produz-se um defeito retangular na pálpebra inferior e obtém-se um retalho de avanço tarsoconjuntival da pálpebra superior para reconstruir a lamela posterior da pálpebra inferior. ​ Para reconstruir a lamela anterior, utiliza-se retalho de avanço miocutâneo inferior ou enxerto de pele de espessura total obtido da pálpebra superior ou retroauricular. ​ O retalho conjuntival é obtido a 3-4 mm da margem palpebral, para evitar entrópio e triquíase de pálpebra superior no pós-operatório, e deve ter a dimensão igual ou pouco menor do que o defeito da pálpebra inferior, para evitar ectrópio consecutivo. ​ A desvantagem é a necessidade de dois tempos cirúrgicos. Entre os dois procedimentos, o paciente permanece com oclusão do olho operado. O intervalo entre as cirurgias é de 6 semanas, após integração dos tecidos. RETALHO MONOPEDICULADO ​ Retalho de transposição da pálpebra superior que pode ser utilizado para reconstruir pequenos defeitos, principalmente na margem lateral e medial da pálpebra inferior. ​ Para defeitos de espessura total, combina-se retalho monopediculado (para reconstrução da lamela anterior) com retalho tarsoconjuntival (para reconstrução da lamela posterior). ​ Trata-se de técnica com tempo cirúrgico único. RETALHO BIPEDICULADO (TRIPIER) ​ Utilizado para defeitos da pálpebra inferior extensos horizontalmente ou centrais. ​ Por demandarem maior irrigação, utiliza-se retalho bipediculado. ​ Necessita 2 tempos cirúrgicos. RECONSTRUÇÃO POR PLANOS ​ Reconstrói-se cada componente da pálpebra isoladamente. ​ Utilizado para defeitos extensos da pálpebra inferior. ○​ Enxerto de cartilagem para a lamela posterior. ○​ Retalho de orbicular. ○​ Enxerto de pele. RECONSTRUÇÃO DA PÁLPEBRA SUPERIOR A pálpebra superior é fundamental para a proteção da córnea e manutenção da integridade do globo ocular. As técnicas de reconstrução devem manter os movimentos de abertura (músculo elevador da pálpebra superior) e fechamento (músculo orbicular) palpebrais. FECHAMENTO DIRETO COM OU SEM CANTÓLISE ​ Indicada para defeitos de até 25% (4-6 mm) de extensão horizontal. ​ Pode ser realizada cantólise se houver tensão na sutura. RETALHOS CUTÂNEOS E MIOCUTÂNEOS PALPEBRAIS ​ Retalhos mono ou bipediculados podem ser utilizados para reconstruir a lamela anterior, em lesões que atingem apenas pele e orbicular. RETALHO MIOCUTÂNEO E ENXERTO CONDROMUCOSO ​ Utiliza-se um retalho miocutâneo mono ou bipediculado para corrigir a lamela anterior (Tenzel nos defeitos laterais ou retalho frontomedial nos defeitos mediais) e um enxerto livre de cartilagem auricular, palato duro, septo nasal ou tarsoconjuntival contralateral para reconstrução da lamela posterior. RECONSTRUÇÃO TOPOGRÁFICA (técnica do Sanduíche ou de Soares)  ​ A pálpebra é reconstruída separadamente, por planos. ○​ Retalho conjuntival obtido do fórnice inferior ipsilateral + enxerto condromucoso para o tarso + retalho muscular para o orbicular + enxerto cutâneo. ○​ A cirurgia tradicional é realizada em 2 tempos, excisando-se a conjuntiva 2-3 semanas após a cirurgia inicial. Se utilizado enxerto condromucoso, com a mucosa voltada para o olho e suturada nos retratores, é possível realizar a cirurgia em um único tempo. TÉCNICA DE MUSTARDÉ PARA PÁLPEBRA SUPERIOR ​ Indicada para lesões extensas envolvendo a pálpebra superior. Utiliza-se a pálpebra inferior para reconstruir a superior e reconstrói-se a pálpebra inferior com outra estrutura. ​ Defeitos entre 25-50% da pálpebra superior - rodar até 25% da pálpebra inferior e realizar o fechamento direto da pálpebra inferior ​ Defeito > 75% da pálpebra superior - rodar até 75% da pálpebra inferior e reconstruir a pálpebra inferior com um retalho facial maior e um enxerto mucocartilaginoso para sustentação. ​ Importante preservar a artéria marginal inferior, responsável pelo suprimento sanguíneo do retalho. A cirurgia é realizada em 2 tempos, com o pedículo sendo seccionado após 4-6 semanas. TÉCNICA DE CUTLER-BEARD ​ Indicada para reconstrução de grandes defeitos da pálpebra superior. ​ Cirurgia em 2 tempos: ○​ O primeiro tempo consiste em um retalho de avanço envolvendo pele, músculo e mucosa, proveniente da pálpebra inferior.  ○​ 4-6 semanas depois, após a integração dos tecidos, resseca-se o pedículo e reconstrói-se a margem palpebral. RECONSTRUÇÃO DO CANTO LATERAL ​ Trata-se de região de reconstrução mais simples, por não haver estruturas nobres como o aparato de drenagem da lágrima e por ser uma região de fácil acesso a tecidos vizinhos para obtenção de retalhos. ​ Caso haja lesão dos ligamentos palpebrais, os mesmos devem ser reparados. RECONSTRUÇÃO DO CANTO MEDIAL Lesões pequenas, com extensão palpebral superior e/ou inferior < 25% As técnicas possíveis são: ​ Retalho glabelar V-Y. ​ Retalho monopediculado de região adjacente. ​ Enxerto livre de pele retroauricular. Lesões com extensão palpebral superior e/ou inferior > 25% ​ A técnica mais utilizada é o retalho médio-frontal mediano (indiano). Divide-se em sua porção distal em duas porções, para a pálpebra superior e inferior. ​ Cirurgia em 2 tempos. 3-4 semanas após o procedimento inicial, secciona-se o pedículo. Defeitos de canto medial muito extensos ou tecidos que sofreram radioterapia / queimadura ​ Pode-se deixar os tecidos cicatrizarem por segunda intenção (granulação espontânea). A cicatrização pode levar 3-6 meses. ​ Se houver lesão do sistema de drenagem lacrimal, em casos associados a tumores, a cirurgia de reconstrução (conjuntivorrinostomia) deve ser realizada apenas após a cura definitiva do paciente. ​ Se houver lesão dos ligamentos palpebrais mediais, os mesmos devem ser fixados com fios inabsorvíveis fortes ao rebordo ósseo da crista lacrimal.