CIRURGIA II N1.pdf

AULÃO CLÍNICA CIRURGICA II POR FAVOR NÃO COMPARTILHAR OS SLIDES OFTALMOLOGIA ANATOMIA OCULAR E SEMIOLOGIA ANATOMIA DO OLHO E ANEXOS o Divisão em 3 túnicas: ▪ Túnica externa/fibrosa: compreende a esclera, córnea e conjuntiva ▪ Túnica vascular intermediária (Úvea): compreende a íris, corpo ciliar e a coroide ▪ Túnica interna: retina o Divisão em 3 câmaras: ▪ Câmara anterior: localizada entre a córnea e a íris, preenchida por um líquido chamado humor aquoso ▪ Câmara posterior: fica entre a íris e o cristalino, também preenchida pelo humor aquoso, produzido pelo corpo ciliar. ▪ Câmara vítrea: espaço entre o cristalino e a retina. É uma substância gelatinosa e transparente chamada humor vítreo ou corpo vítreo. 1) TÚNICA EXTERNA o Esclera: ▪ É a parte “branca” do olho, da forma ao bulbo do olho, torna-o mais rígido e protege suas partes internas ▪ Ela se estende desde a córnea até o canal escleral, perfurado pelo nervo óptico ▪ Na união entre a esclera e a córnea (união córneoescleral) fica o seio venoso da esclera, também chamado de o canal de Schlemm → nesse canal circular o humor aquoso é drenado da câmara anterior para as veias esclerais. o Conjuntiva: ▪ Membrana delgada e transparente que não somente recobre a esclerótica, mas também reveste a área interna das pálpebras ▪ Membrana mucosa transparente que reveste a superfície interna das pálpebra, se reflete sobre si mesmo e reveste a superfície do globo ocular até o limbo ▪ Rede linfática densa com células imunocompetentes – importante pois funciona como barreira contra infecções ▪ Dividida em: o Palpebral o Conjuntiva do fórnice: o Bulbar: conjuntiva da esclera até o limbo e forma uma pequena dobra da conjuntiva que fica no canto interno do olho (prega semilunar) o Córnea: ▪ É um tecido curvo e transparente ▪ Localizada 1/6 da superficie anterior do olho ▪ Sua forma de menisco com diâmetro horizontal maior que o vertical ▪ Espessura 0,52mm no centro em direção a periferia, atingindo 0,7mm no limbo ▪ Poder refrativo de 42 dioptrias positivas (2/3 do poder óptico de conversão (união dos raios de luz) do olho humano) ▪ Avascular (um dos motivos da sua transparência) ▪ Possui grande capacidade de regeneração se houver alguma lesão superficial ▪ Dividida em: o Epitélio: no qual possui terminações nervosas livres, muito sensíveis, sendo inervada pelo nervo nasociliar, ramo do nervo oftálmico que é ramo do nervo craniano trigêmeo o Endotélio: epitélio pavimentoso simples (apresenta em média 400.000 células) em contato com o humor aquoso, sendo responsável pela retirada do excesso de água que entra dentro da córnea, por meio de bombas de sódio e potássio, mantendo a córnea com o aspecto transparente 2) TÚNICA VASCULAR INTERMEDIÁRIA (ÚVEA) o Íris: ▪ É um diafragma importante nos processos visuais, já que regula a quantidade maior ou menor de luz que entra pela pupila ▪ Orifício central = pupila ▪ De forma circular ▪ M. Esfíncter da pupila, possui fibras circulares com inervação parassimpática (nervo oculomotor - III) → produzindo a MIOSE ▪ M. Dilatador da pupila, possui fibras longitudinais com inervação simpática → produzindo a MIDRÍASE ▪ Forma um ângulo importante com a córnea, chamado de ângulo iridocorneano, onde se localiza o canal de Schlemm. o Corpo ciliar: ▪ Forma triangular: entre a raiz da íris e a coróide ▪ 3 partes distintas: o Parte lisa (pars plana): parte posterior lisa ou parte plana o Parte rugosa (processos ciliares) Formação do humor aquoso da câmara anterior: então os processos ciliares do corpo ciliar produzem o humor aquoso na câmara posterior, que passa para a câmara anterior por meio da pupila, sendo drenado pelo canal de Schlemm, no ângulo iridocorneano. Importância na manutenção da pressão intraocular (PIO) o Músculos ciliares Sua contração leva ao relaxamento das fibras zonulares e aumento do diâmetro A-P do cristalino Importante para acomodação visual o Coroide ▪ Tecido vascular, se estende desde o corpo ciliar até o canal escleral do nervo óptico ▪ Principais funções: o Suprimento de O2 ao epitélio pigmentado e aos fotorreceptores o Regulação calórica da retina: por meio da dissipação do calor acumulado pela ação da luz no epitélio pigmentado, protegendo o olho Vascularização: Artéria carótida interna → Artéria oftálmica → divide em 3 artérias (artéria ciliar posterior medial, artéria ciliar posterior lateral e artéria central da retina) → que se subdividem em arteríolas ciliares posteriores longas (2) e curtas (15-20) Drenagem: 4 veias vorticosas: temporal superior, temporal inferior, nasal superior, nasal inferior e formam no início ampolas de recepção venosa antes de perfurar a esclera e seguir pelas veias. CÂMARAS ANTERIOR E POSTERIOR o Preenchidas pelo humor aquoso o Comunicação entre ambas através da pupila o IMPORTANTE: ângulo iridocorneano (contém o canal de Schlemm que realiza a drenagem do humor aquoso) CRISTALINO o Está situado atrás da íris e na frente do corpo vítreo. o Estrutura biconvexa, incolor, transparente o Sua forma é suscetível a modificações devido a contração dos músculos ciliares o Função: Focalizar a luz sobre a retina o Protege a retina de radiação ultravioleta A e B o Poder dióptrico de ± 21 dioptrias (1/3 do poder dióptrico do olho) o Avascular e não tem inervação o Sintetiza proteínas particulares do estado embrionário, continua ao longo da vida a reproduzir células e fibras cristalinianas; o Tem uma função importante no reflexo de acomodação. o Nutrição oriunda do humor vítreo e do humor aquoso. TÚNICA INTERNA NERVOSA o Retina: ▪ A parte óptica ou retina propriamente dita é a região que transforma o estímulo luminoso em impulso nervoso, resultando, após o processamento da informação visual, na sensação de visão. Constituída por 3 neurônios: fotorreceptores, celulas ganglionares e celular bipolares ▪ Mácula: o Área central da retina apresenta diâmetro de 5 a 6 mm e engloba a fóvea (uma região com uma depressão) o Seu aspecto amarelo se deve à presença do pigmento de xantofila. o A região da fóvea tem maior densidade de cones, sendo que a medida que vamos para a periferia a densidade de cones diminui, desde modo tendo mais bastonetes. ▪ Dividida em 10 camadas: 1) Camada do epitélio pigmentado 2) Camada fotorreceptores (de bastonetes e cones); ▪ Camadas importantes: 1) Epitélio pigmentado o Camada mais externa da retina Fagocitose dos segmentos externos apicais das células fotorreceptoras; Absorção da luz que atravessa a retina, diminuindo, assim o fenômeno da dispersão 2) Camada de fotorreceptores: o 2 tipos: Bastonetes (125 milhões): sensíveis a estimulação com baixa luminância (visão escotopica – capacidade de enxergar em lugares com baixa luminosidade, com discriminação de preto e branco) e são localizados mais na periferia da retina (visão lateral) Cones (6,5 milhões): respondem a uma estimulação de alta luminância e a estimulação colorida (discriminação visual e visão de cores) e são localizados mais na região central, principalmente na fóvea CORPO/HUMOR VÍTREO o Volume 4 ML o Função: nutrição do cristalino, manter a forma do olho e amortecedor o Áreas de forte adesão: base vítrea (próximo a ora serrata), mácula, peripapilar (ao redor da papila do nervo óptico) → importância pois pode promover o descolamento da retina, se trauma ou lesões diretas no olho ANEXOS OCULARES o Órbita: Forma duas pirâmides ósseas com sua base para frente → formado por 7 ossos 1) Frontal; 2) Etmoide; 3) Esfenoide; 4) Maxilar; 5) Zigomático; 6) Lacrimal; 7) Palatino o Músculos extraoculares: ▪ São seis os músculos extraoculares para cada olho, sendo quatro músculos retos e dois oblíquos. o 4 músculos retos: reto superior, reto inferior, reto medial e reto lateral o 2 músculos oblíquos: oblíquo superior e oblíquo inferior ▪ Nervo craniano III (oculomotor): reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior, ▪ Nervo craniano VI (abducente): reto lateral ▪ Nervo craniano IV (troclear): oblíquo superior o Vias lacrimais: ▪ Glândula lacrimal: as glândulas lacrimais principais estão situadas na borda orbital superolateral, que pode ser dividida em porções orbital e palpebral. ▪ Saco lacrimal: é um reservatório cilíndrico, achatado transversalmente, de grande eixo vertical, alojado na fossa lacrimal, possuindo comunicação com a cavidade nasal por meio do ducto nasolacrimal, serve para drenagem da lágrima SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA o Anamnese: ▪ Queixa principal, história da moléstia atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares (relacionados ao olho ou visão) o Exame físico externo: ▪ Com o auxílio de um foco luminoso faz-se a INSPEÇÃO de: o Posição do globo ocular (estão alinhados?) o Posição da fenda inter-palpebral (estão na mesma altura?) o Bordas palpebrais (edemaciada, eritema...) o Pele palpebral; o Conjuntival bulbar; o Carúncula; o Conjuntiva tarsal: avaliada principalmente em pacientes com queixa de corpo estranho (realizar a eversão das pálpebras, sendo que para a superior pode-se utilizar um cotonete ou algum outro objeto pequeno que dê apoio, para facilitar a manobra); o Limbo esclero-corneal; o Córnea; o Câmara anterior; o Íris; o Pupila (isocóricas, anisocóricas, são fotorreagentes e teste de acomodação) o Palpação ▪ Palpação bidigital do globo ocular pode ser feita para estimativa da pressão intraocular (avaliar se apresenta a consistência normal ou mais endurecida) – principalmente quando se desconfia de glaucoma agudo o Acuidade visual ▪ Para visão de longe é utilizado a tabela de Snellen: o A tabela é marcada com uma numeração do lado, quando a pessoa está com a visão normal há 6 metros (20 passos) é 20/20, que significa que a 20 passos a pessoa enxerga o que uma pessoa normal enxergaria a 20 passos. Agora a pessoa com uma acuidade visual de 200/20, é a pessoa que enxerga uma letra a 20 passos, mas que uma pessoa normal enxergaria a 200 passos de distância. Se mesmo assim o maior optotipo não for identificado verifica-se se o paciente: o “Conta dedos” - CD o Detecta movimentos de mão - MM o Percebe luz (percepção luminosa) – PL o Sem percepção da luz – SPL ▪ Usa-se também uma tabela para perto (Teste de Jaeger) e o paciente deve ler a uma distância de 30- 40 cm. ▪ Campo de confrontação: analisar o campo visual do doente mostrando objetos ou dedos da periferia para o centro do campo visual. ▪ Oftalmoscopia direta ou indireta: é o exame que permite a observação do fundo de olho. o Oftalmoscopia direta: Permite visão monocular e permitir somente a observação de pequena parte do fundo de olho cada vez; Não propiciar o exame da retina periférica o Oftalmoscopia indireta: fundoscopia que proporciona uma imagem com ampliação menor, porém com visualização mais ampla da retina, evidenciando-se até sua periferia e uma visão binocular. ▪ Biomicroscopia: é realizada em um aparelho denominado lâmpada de fenda ou biomicroscópio, que oferece uma ampliação de 6 a 40 vezes e permite a obtenção de cortes ópticos de diferentes formas, analise tanto o segmento anterior quanto posterior ▪ Tonometria: é a medida da pressão ocular (PIO) e é realizada através de diferentes tipos de tonômetros → identação, aplanação de Goldmann, pneumotônometros Retinografia: é um exame de imagem que permite fotografar o fundo do olho, incluindo a retina, o nervo óptico, a coróide e os vasos sanguíneos ▪ Angiofluoresceinografia: permite o estudo da circulação da retina e da coróide em diversos tempos, após a injeção sistêmica de fluoresceína ▪ Tomografia de coerência óptica: avaliação da retina, papila e coroide ▪ Ultrassonografia, ecografia ou biometria Função: medir as diferentes estruturas oculares e observação bidimensional dessas estruturas, de corpos estranhos, de tumores etc. Topografia corneana: é um exame oftalmológico que analisa a curvatura da córnea ▪ Paquimetria: é a medida da espessura da córnea ▪ Microscopia especular: é um exame oftalmológico que analisa a camada mais profunda da córnea, o endotélio corneano, para verificar se as células estão saudáveis CATARATA E GLAUCOMA 1) CATARATA o Qualquer opacidade ou perda de transparência cristaliana que afete a acuidade visual → opacidades maiores interferem na passagem da luz que atingem a retina. o A catarata relacionada à idade (senil) é tipo mais comum. o Trata-se de cegueira totalmente reversível com a cirurgia independente da época, desde que não haja outra patologia ocular envolvida. o Único tratamento para catarata é cirúrgico o A biomicroscopia é o melhor exame para a avaliação do cristalino. Morfologicamente, a catarata é dividida de acordo com o tipo de opacidade: nuclear, cortical, subcapsular anterior e posterior. 1) TIPOS DE CATARATA: A) Catarata congênita: ▪ Opacidade presente desde o nascimento --> Importante descartar opacidades corneanas e tumores intraoculares ▪ Rastreamento: teste do olhinho, realizado antes da alta da maternidade e nas primeiras consultas de puericultura --> Caso haja ausência do reflexo ou alteração na coloração (assimetria, coloração diferente ou qualquer dúvida), o médico deve encaminhar com urgência ao oftalmologista ▪ A catarata congênita pode ser unilateral X bilateral ▪ Tratamento da ambliopia: é uma disfunção visual que ocorre quando um dos olhos não se desenvolve adequadamente durante a infância. Isso ocorre quando o cérebro favorece um olho em detrimento do outro, levando ao enfraquecimento do olho menos usado, que pode resultar em perda de visão permanente se não for tratado. o Na catarata unilateral: é necessário a colocação da lente intraocular durante a cirurgia, pois não tem como o paciente usar um óculo com um grau super alto em um olho e em outro olho estar normal o Na catarata bilateral: não é necessário a colocação da lente intraocular no primeiro momento, retira os dois cristalinos, com isso o paciente usa óculos com um grau bem alto para substituir a falta do cristalino e depois quando o olho se desenvolver mais, coloca-se a nova lente B) Catarata senil ▪ Costuma atingir indivíduos com > 50 anos ▪ Principal causa de cegueira reversível no mundo ▪ Fatores de risco principais: exposição solar, desnutrição (dieta pobre em antioxidantes), outros fatores são miopia, sexo feminino, raça negra, baixo índice de escolaridade, tabagismo, etilismo, diabetes e uso de esteroides ▪ Catarata tipo nuclear (tipo mais comum) ▪ Queixas: perda progressiva da visão (lentamente), ofuscamento, perda da visão de cores (principalmente os tons de azul), ou pacientes com grau de óculos já estável, porém com novas alterações tardias ▪ Cirurgia: colocação de uma lente intraocular GLAUCOMA o Engloba um conjunto de condições oculares que causam alterações progressivas de fibras nervosas da retina e do nervo óptico associadas a característicos defeitos do campo visual, está geralmente associada a pressão intraocular elevada (note que a elevação da PIO é apenas um fator de risco e não parte da definição do glaucoma, então existe glaucoma sem PIO elevada, como existe PIO elevada sem glaucoma). o O glaucoma é comumente dividido em dois tipos: de ângulo aberto e de ângulo fechado, de acordo com a amplitude do ângulo iridocorneano o A doença é a segunda causa de cegueira no mundo e a principal de cegueira irreversível o Os principais fatores de risco para o glaucoma são: idade avançada, história familiar, etnia negra, córnea fina e pressão intraocular (PIO) elevada o Relembrando a produção e drenagem do humor aquoso: ▪ A PIO é regulada pelo equilíbrio entre a produção do humor aquoso e sua drenagem ▪ Os processos ciliares do corpo ciliar produzem o humor aquoso na câmara posterior, que passa para a câmara anterior por meio da pupila. ▪ Sua drenagem pode ser: o Via trabecular (90% do humor aquoso): o humor aquoso flui pela rede trabecular para o canal de Schelemm e depois para as veias episclerais. o Drenagem uveoescleral (10% do humor aquoso): o humor aquoso passa através da superfície do corpo ciliar para o espaço supracoroideano o Íris: uma pequena parte do humor aquoso também é drenado pela própria íris 1) Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA) ▪ O humor aquoso tem livre acesso até a rede trabecular e o canal de Schelemm de drenagem do ângulo da câmara anterior → porém com uma pequena resistência da drenagem na malha trabecular ▪ Mais comum em negros ▪ Assintomático, mas com perda visual periférica, muita das vezes ela não é percebida pelo paciente até que seja acentuada ▪ Nesse tipo a pressão intraocular aumenta progressivamente, podendo atingir elevado nível, mas sem expressar edema ou dor ocular (o valor da PIO é de 10 a 21 mmHg) 2) Glaucoma Primário Ângulo Fechado (GPAF) ▪ O mecanismo fisiopatológico mais comum: é o bloqueio pupilar, causado pelo contacto entre a íris a e o cristalino, impedindo a passagem do humor aquoso para a câmara anterior do olho, que se acumula a montante; consequentemente, a sua na câmara posterior irá arquear a íris para a frente, que passará a estar em contacto com a malha trabecular, impedindo a sua drenagem por essa via ▪ Pode ter rica sintomatologia nas elevações súbitas da PIO o Manifesta-se por alterações unilaterais, geralmente abruptas, nomeadamente por olho vermelho associado a dor ocular, retrobulbar ou periocular, visão turva, com halos à volta das luzes e pupila fixa em midríase média; adicionalmente, o doente pode apresentar náuseas e vómitos. Além disso, pode ocorrer crises agudas de glaucoma de ângulo fechado ▪ A câmara anterior (entre a íris e a córnea) do olho pode ser rasa ou profunda, quando ela é rasa, aumenta o risco de desenvolver o glaucoma de ângulo fechado → isso são alterações genéticas ▪ Exames em glaucoma: 1) Ectoscopia do bulbo ocular e seus anexos: avaliação externa do olho 2) Biomicroscopia do segmento anterior: também conhecido como lâmpada de fenda, que serve para avaliar a distância da córnea a íris --> câmara anterior rasa ou profunda 3) Biomicroscopia de fundo ou oftalmoscopia direta/indireta Escavação do disco óptico normal: central e de forma arrendondada ou ovalada horizontalmente, variando muito na população normal. Sendo que a relação E/D (escavação/disco) normal pode variar de 0 a 0,8 (normalmente 0,4) Disco óptico o Avaliar o anel neurorretiniano – ISNT: a região do anel inferior é mais larga que a região superior, que é mais larga que a região nasal, que é maior que a região temporal (I > S > N > T) o Lâmina cribriforme o Região peripapilar: pode apresentar atrofia e pequenas hemorragias o Vasos sanguíneos do disco Avaliação das camadas de fibras nervosas (CFN): retinografia estereoscópica é o padrão ouro para o estudo do disco óptico e camada de fibras nervosas – porém a retinografia simples pode ser feita 4) A tonometria para qualificar a pressão intraocular (PIO) Tonômetro de aplanação de Goldamann, sendo o padrão ouro para avaliar a PIO 5) A perimetria/campimetria --> Avaliação do campo visual computadorizado Se o glaucoma não for tratado, o paciente vai começar a perda da visão periférica e com o tempo forma uma visão tubular 6) A gonioscopia para avaliar o ângulo da câmara anterior Saber se é um ângulo fechado ou aberto: é um exame ocular que avalia o ângulo entre a córnea e a íris, Se tiver na linha de Schwalbe, trabeculado não pigmentado, trabeculado pigmentado → ângulo mais fechado Se tiver no esporão escleral ou na faixa do corpo ciliar → ângulo mais aberto o Tratamento ▪ Glaucoma de ângulo fechado: iridotomia bilateral (furo na íris) ▪ Glaucoma de ângulo aberto: o Fármacos de uso tópico (colírios): Betabloqueadores Inibidores da anidrase carbônica Alfa- 2- agonistas Análogos da prostaglandina o Podem ser utilizados em monoterapia ou até associado os 4 colírios o Algumas vezes, requer cirurgia a laser ou incisional para aumentar a drenagem do humor aquoso → porém deve ter o acompanhamento para o resto da vida o O objetivo do tratamento é reduzir em 30% a pressão intraocular do paciente incialmente e observar se há progressão ou não da doença URGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS 1) CONJUNTIVE o Inflamação conjuntival o Patógenos que comumente causam conjuntivites incluem Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, adenovírus humano e agentes transmitidos sexualmente, como Chlamydia e N. gonorrhoeae. Alérgenos também podem reagir com a conjuntiva o Os sinais mais comuns exibidos durante inflamações conjuntivais são: hiperemia, quemose (inchaço das pálpebras), secreção, papilas e folículos. Sintomas inespecíficos: lacrimejamento, ardência e queimação o Fisiopatologia: A) Reação folicular: ▪ Múltiplas, pouco elevadas, proeminentes nos fórnices da conjuntiva. ▪ Vasos sanguíneos passam por cima ao lado do folículo (desorganizado), secreção mais aquosa ▪ Mais comum: conjuntivite viral, conjuntivite por clamídia B) Reação papilar: Padrão em mosaico elevados de pontos vermelhos (com vasos sanguíneos central entre as papilas). Tem a presença de muco de aparência gelatinosa. ▪ Mais comum: Conjuntivite alérgica, blefarite crônica, uso de lente de contato e conjuntivite bacteriana CONJUNTIVE BACTERIANA o Características: Hiperemia, sensação de corpo estranho, queimação, secreção o Bilateral (diferença e 1-2 dias entre os olhos), secreção aquosa e se torna mucopurulenta o Pacientes referem pálpebras aderidas e com secreção amarelada, muitas vezes abundante. o Tratamento tópico (colírio): ofloxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gentamicina, neomicina, instilado 4x ao dia, duração de 5 a 7 dias o Fazer limpeza frequente da secreção com SF o Também podem ser usadas lágrimas artificiais e compressas mornas para alívio dos sintomas. o Contaminação por contato direto com as mãos, com a secreção ocular ou com objetos contaminados CONJUNTIVITE ADENOVIRAL o Características: Lacrimejamento, hiperemia, desconforto, fotofobia o Unilateral (no segundo olho pode ser afetado em 1 ou 2 dias, porém com menor intensidade) o Quando mais grave: apresentar com hemorragias conjuntivais, quemose (inchaço da conjuntiva), pseudomembranas, ceratite (inflamação da córnea) o Tratamento sintomático: lágrimas artificiais, compressas geladas, corticoides tópicos (dexametasona, prednisolona...) quando apresentam pseudomembranas intensas ou tem ceratites o Duração mais prolongada de 3 a 4 semanas HORDÉOLO o Também conhecido como terçol, é uma infecção bacteriana que se manifesta na pálpebra em forma de um nódulo arredondado, que pode ser interno ou externo o Caracteriza-se por dor, vermelhidão, inchaço localizado e, muitas vezes, a presença de uma pequena protuberância na margem da pálpebra. 1. Hordéolo externo: é um abscesso estafilocócico agudo e acomete o folículo piloso de um cílio e a glândula de Zeiss e Mol associada 2. Hordéolo interno: afetam as glândulas Meibômio e por algum motivo se infectam por estafilococos aureus o Tratamento: tópico com colírio/pomada antibiótico, compressas mornas (para que ocorra drenagem espontânea) e higiene HIPOSFAGMA o É uma hemorragia subconjuntival, também conhecido como derrame ocular, é uma condição que ocorre quando pequenos vasos sanguíneos se rompem na conjuntiva o Causas: esforço físico intenso (tosse, espirro, peso), vômitos, elevação súbita da PA, uso de anticoagulante, trauma (esfregar os olhos) ou pode ser espontâneo o Sintomas: geralmente indolor e não afeta a visão o Tratamento: lubrificante e orientações (o sangue é reabsorvido pelo corpo naturalmente ao longo de dias ou semanas) GLAUCOMA AGUDO (GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO AGUDO) o Risco emergencial para a visão, devido o aumento súbito e significativo da pressão intraocular (PIO). o Condição na qual a aposição da íris sobre o cristalino, faz com que o humor aquoso fique represado na câmara posterior, provocando o abaulamento anterior da íris e fechamento do ângulo de drenagem entre a íris e a córnea (ângulo iridocorneano), que permite que o humor aquoso saia da câmara anterior, o que pode causar danos graves ao nervo óptico e perda de visão se não tratado imediatamente. o Sintomas: ▪ Perda progressiva e rápida da visão de um olho ▪ Dor periocular intensa, pode haver náuseas e vômitos (muito frequente) ▪ Paciente pode relatar visão embaçada, bem como halos coloridos. o Ao exame ▪ Hiperemia limbar e conjuntival ▪ Câmara anterior rasa (exame biomicroscópico) ▪ Córnea edemaciada (esbranquiçada) ▪ Pupila em midríase paralítica (não reage a luz e nem acomodação) ▪ Pressão intraocular extremamente alta (50-100 mmHg) → olho pétreo o Diagnóstico diferencial: AVC, enxaqueca... o Tratamento imediato: ▪ Inicialmente: o Posição supina o Acetazolamida 500 mg, VO (se não houver vômitos) o Manitol 20%, EV, 250 ml – correr rápido/aberto que é em mais ou menos 45 minutos, o Analgesia e antieméticos o Dexametasona colírio (6/6h) (corticoide anti-inflamatório) o Maleato de timolol 0,5% colírio (anti-hipertensivo) ▪ Após 1 hora: Pilocarpina 2% colírio (repetir a cada 30 minutos até que responda) → realizar miose (para ter desprender a íris do cristalino) ▪ Após 30 minutos: o Medir novamente a pressão intraocular (tonometria ou toque bidigital do olho) o E se necessário, PIO maior que 35 mmHg, repetir o manitol 20 % ▪ Assim que possível realizar o tratamento definitivo: iridotomia bilateral (furinho na íris) ACIDENTES COM PRODUTOS QUÍMICOS o Acidental ou agressão ▪ Álcalis: amônia, hidróxido de sódio e cal ▪ Ácidos: sulfúrico, sulfuroso, fluorídrico, acético, crômico e clorídrico o As substâncias ácidas causam, em geral, menor grau de lesão ao tecido ocular que as substâncias alcalinas, pois os álcalis penetram mais que os ácidos o Tratamento de emergência: ▪ Sem colher anamnese ▪ Fazer a irrigação copiosa com SF 0,9% até o pH normalizar por 15 a 30 minutos ▪ Quando disponível utilizar os anestésicos tópicos ▪ Depois realizar o desbridamento de áreas necróticas do epitélio corneano (fica esbranquiçada) TRAUMAS OCULARES o Os traumas oculares são divididos em: contuso ou perfurante 1) Trauma ocular contuso A) Hifema ▪ Sangramento da câmara anterior, que pode ocupar desde alguns milímetros até a totalidade (black ball) ▪ História de trauma ocular e baixa de visão, com olho vermelho e dor ocular ▪ A pressão ocular pode estar normal, baixa ou até aumentada. ▪ Primeira conduta é a utilização de colírios de corticosteróides e midriáticos ▪ USG: descartar a presença de perfuração ocular oculta ou outras complicações B) Iridodiálise ▪ Refere à desinserção da base da íris do corpo ciliar. ▪ Pode não gerar nenhuma queixa por parte do paciente ou ocasionar uma pequena intolerância à claridade (fotofobia) e diplopia. ▪ Presença de corectopia: desvio da pupila ▪ Uso de colírios de corticosteróides, quando existir muitos sintomas é necessario da cirurgia C) Ciclodiálise ▪ É uma complicação ocular que ocorre quando o corpo ciliar se descola da parede escleral, permitindo a passagem de humor aquoso para o espaço supracoroidal. ▪ Paciente queixa-se de borramento da visão e tem história prévia de trauma. ▪ Hipotonia ocular com PIO < 6 mmHg ▪ Tratamento com colírios de corticosteróides e há a necessidade de cirurgia D) Uveíte ▪ A uveíte corresponde à inflamação da úvea, que é parte do olho formada pela íris, corpo ciliar e coroide ▪ Dor ocular, visão embaçada, fotofobia e hiperemia conjuntival ▪ Tratamento: Corticoides e midriáticos E) Descolamento da retina ▪ Pacientes com descolamento de retina podem não ter baixa visual, apenas queixar-se de perda do campo visual, precedida por flashes luminosos e moscas volantes. ▪ A pressão ocular está diminuída ▪ Sinal tobacco dust (poeira de tabaco): presença de células pigmentadas espalhadas pela câmara anterior e câmara vítrea ▪ Tratamento: depende do tamanho do descolamento, pode fazer a cirurgia ou laser 2) Trauma ocular penetrante o Paciente queixa-se de dor, olho vermelho e baixa visual, que pode variar na dependência da extensão da perfuração ocular. o Exame com lanterna: detectar o local da laceração ocular→ se é na córnea ou esclera, com a presença ou não de conteúdo intraocular na ferida o O paciente com perfuração ocular deverá ter seu olho ocluído sem compressão (copo de café) e devem ser administrados a ele antibioticoterapia, analgésicos e antieméticos sistêmicos. o Coriectopia: desvio da pupila, pode ser que ela esteja tentando tamponar o trauma penetrante FRATURAS DE ÓRBITA 1) Fratura em blow- out do assoalho da orbita o Tipo de fratura orbital como um golpe direto no olho ou bola de tênis(objeto > 5 cm de diâmetro), causa o deslocamento do assoalho (parte inferior) da órbita o Sinais e sintomas: Equimose, edema e enfisema subcutâneo ▪ Anestesia do nervo infraorbitário: formigamento nas bochechas, gengivas ou lábios superiores ▪ Diplopia ▪ Enoftalmia: afundamento do globo ocular o Tratamento: antibiótico. A cirurgia é indicada quando metade ou mais do assoalho com fratura, estruturas com encarceramento e diplopia na posição primária do olhar, fora disso, a conduta é conservadora 2) Fratura em blow-out da parede medial da orbita o Um tipo de fratura orbitária que afeta a parede medial (interna) da órbita e geralmente associadas a fratura do assoalho o Sinais: mesmo sintomas da fratura em blow-out do assoalho + dificuldade na movimentação ocular extrínseca (MOE) o Sempre indicado a cirurgia UROLOGIA DOENÇAS DA PRÓSTATA ANATOMIA DA PRÓSTATA o A próstata é um órgão fibromuscular e glandular localizado logo abaixo da bexiga o A próstata normal pesa cerca de 20 g e contém a uretra posterior, que tem cerca de 2,5 cm de comprimento. o McNeal dividiu a próstata em quatro zonas: 1. Zona periférica 2. Zona central (que circunda os ductos ejaculatórios) 3. Zona transicional (que circunda a uretra) 4. Zona fibromuscular anterior o Duas funções importantes: ▪ Produção de parte do esperma (nutrição dos espermatozoides) ▪ Auxílio no controle urinário 2) Hiperplasia Nodular da Próstata ou Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) o Aumento da prevalência com o envelhecimento (uma das doenças mais comuns do homem idoso) → Aumento progressivo e lento da glândula o Com aumento progressivo da próstata gera a obstrução do fluxo da uretra prostática, causando sintomas urinários. o Sintomas urinários: Sintomas variáveis e individualizados, depende do crescimento prostático e obstrução infravesical ▪ Jato urinário fraco e fino ▪ Hesitação para iniciar a micção (demora para iniciar a micção) ▪ Aumento da frequência urinaria ▪ Sensação de resíduo pós micção (reação que não esvaziou completamente a bexiga) ▪ Gotejamento no final da micção o Anatomia Funcional de McNeal ▪ Zona de transição: zona de contato com a uretra, sendo a principal zona relacionada com a HPB ▪ Zona de central ▪ Zona Periférica: parte externa da próstata, sendo a zona com maior chance de formar nódulos (câncer) ▪ Zona Anterior o Fisiopatologia da obstrução uretral: ▪ Componente estático: diminuição do calibre uretral e aumento da residência uretral ▪ Componente dinâmico: atividade alfa- adrenérgica aumentada (os receptores com atividade alfa-adrenérgica na bexiga urinária, realizam a contração da base da bexiga, que promove a continência urinária) e aumento da resistência uretral ▪ Além disso, começa ocorrer alteração muscular da bexiga com o tempo: Hipertrofia detrusora: devido ao aumento da pressão de resistência uretral, começa ocorrer uma hiperatividade detrusora, provocando uma hipertrofia e levando ao final a perda de complacência (relaxamento) o Descompensação muscular: com a persistência desse estímulo, gera no final uma disfunção muscular final da bexiga, com esvaziamento incompleto e retenção urinária o Anamnese: ▪ História, sintomas, duração e frequência ▪ Comorbidades ▪ Se cirurgias prévias ▪ Uso de medicamentos que interferem no esvaziamento vesical (anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, agentes simpatominérgicos...) o IPSS (International Prostate Symptom Score): Escore criada pela Sociedade Americana de Urologista, sendo recomendado para todos os pacientes. Serve para diagnóstico e acompanhamento da HBP ▪ 0 a 35 pontos o 0 a 7 pontos: leve o 8 a 19 pontos: moderados o > 19 pontos: graves o Exame físico: Globo vesical palpável (retenção urinária). Anomalias genitais (por exemplo estenose uretral...). Secreção uretral. Toque retal: fundamental para avaliar volume, consistência, regularidade, limite, sensibilidade e mobilidade prostática o Recomendações 1) A avaliação inicial de um individuo com sintomas do trato urinário inferior e provável etiologia por HPB consiste em: história clínica, questionário IPSS, exame físico incluindo toque retal, ▪ Solicitar exames: exame de urina, dosagem de creatinina plasmática, PSA, glicemia de jejum e hemoglobina glicada o Tratamento da HPB ▪Atualmente, o tratamento visa prevenir a progressão da doença. o Sintomas leve IPSS < 7: seguimento anual e mudanças em hábitos de vida o Sintomas moderados 8 < IPSS < 19: terapia medicamentosa, terapia minimamente invasiva, cirurgia o Sintomas severos IPSS > 20: terapia medicamentosa, terapia minimamente invasiva, cirurgia ▪ Inibidores da alfa redutase: ▪ São um grupo de medicamentos que bloqueiam a ação da enzima 5-alfa-redutase, que converte a testosterona em dihidrotestosterona (DHT) e reduzem a próstata ▪ Não é utilizado para todos os pacientes, deve ser prescrito a homens com sintomas do trato urinário baixo e próstata aumentada (>40 mL) ou PSA elevado ▪ Finasterida e Dutasterina ▪ Alfabloqueadores ▪ Bloqueio não seletivo e seletivo do receptor alfa- 1- adrenérgico ▪ Alívio dos sintomas do trato urinário inferior Alguns exemplos de alfa-bloqueadores são: Fenoxibenzamina, Fentolamina, Prazosina, Terazosina, Doxazosina ▪ Inibidores da fosfodiesterase 5 ▪ Atua relaxando a musculatura da próstata, da bexiga e dos vasos sanguíneos. ▪ Usado quando o paciente apresenta HPB com um grau de disfunção erétil ▪ Alguns exemplos de iF5 são: Sildenafila (Viagra), Vardenafila, Tadalafila ▪ Indicações clássicas de cirurgia: ▪ Retenção urinária persistente ▪ ITU de repetição ▪ Retenção urinária refratária ▪ Insuficiência renal ▪ Hematúria recorrente ▪ Cálculo de bexiga ▪ Falha de terapia medicamentosa ▪ Não querem medicamento, preferem cirurgia CÂNCER DE PRÓSTATA o 2° câncer mais frequente entre os homens após os tumores de pele (não melanoma) o Mais frequente na zona periférica da glândula, mais raro nas outras regiões o Não dá sintomas na fase inicial, quando os sintomas começam a aparecer → 95% dos casos já estão em fase adiantada o Fatores de risco: ▪ Idade: risco aumenta com o avançar da idade ▪ História familiar (hereditário): parente de 1° grau ▪ Raça negra (maior prevalência e mais agressividade) ▪ Obesidade ▪ Hábitos alimentares (alimentação rica em gordura...) o Diagnóstico: ▪ História clínica (porém paciente costuma estar assintomático) ▪ Toque retal ▪ PSA (Antígeno Prostático Específico): Enzima produzida pela próstata, marcador específico da próstata, mas não é específico do câncer de próstata (pode aparecer elevado na HPB, prostatite...), pode estar aumentado após relação sexual, masturbação, atividade física rigorosa, andar de bicicleta, cavalo, toque retal... o Então para realizar a dosagem de PSA é necessário de condições ideais: o Se vier alterado, é importante repetir o exame e assegurar que as condições ideais foram feitas corretamente pelo paciente o Valor de referência PSA total (PSA ligado às proteínas e o PSA livre (não ligado) Até 60 anos --- até 2,5ng/ml A partir de 60 anos --- até 4ng/ml o Se PSA entre 4 e 10 ng/ml Importante avaliar o índice de PSA (PSA livre / PSA total), especialmente ajudando a determinar a necessidade de uma biópsia da próstata. o Avaliar PSA livre (PSA livre/PSA total) = relação do PSA A relação entre o PSA livre e o PSA total é útil para diferenciar entre condições benignas e malignas. Em geral, níveis baixos de PSA livre (em relação ao PSA total) podem estar associados mais ao câncer de próstata, enquanto níveis mais altos tendem a estar relacionados à hiperplasia benigna da próstata (HBP). Se relação alta (>25%) – geralmente benigno Se relação baixa ( O priapismo isquêmico deve ser considerado uma emergência urológica. 2) Priapismo não isquêmico (arterial, alto fluxo): o Forma incomum de priapismo causada pelo desbalanço do fluxo arterial o Pode ocorrer como consequência de um trauma perineal que resulte em laceração da artéria cavernosa e resulta em perda da regulação do fluxo sanguíneo peniano o As ereções decorrentes do priapismo não isquêmico geralmente não são totalmente rígidas e nem dolorosas o Aspiração de sangue peniano para determinação de gases sanguíneos demonstra níveis altos de O2 e normais de CO2 o O priapismo não isquêmico não é uma emergência e, frequentemente, se resolve sem a necessidade de tratamento AVALIAÇÃO DO PRIAPISMO o O diagnóstico do priapismo é clínico, porém o objetivo primário é fazer a distinção entre priapismo arterial e venoclusivo, já que o tratamento de ambos é completamente diferente. Por isso, a obtenção de uma “gasometria” dos corpos cavernosos é fundamental, sendo que no priapismo de baixo fluxo, o pO2 vai estar baixo, pCO2 aumentada e pH ácido. Já no priapismo de alto fluxo, o pO2 e pCO2 normal. o Histórico pessoal: ▪ História de doença falciforme (HbS) ou outra anormalidade hematológica (leucemia, talassemias...); Pesquisa de medicamentos psicotrópicos; Toxicológico de urina (cocaína...); o Abordagem do priapismo: A) Priapismo isquêmico: ▪ Importante realizar primeiramente a analgesia, hidratação e oxigenação ▪ Anestesia troncular e circunferencial na base da haste peniana (lidocaína 1% sem vasoconstritor) ▪ Realizar a punção lateral ou transglandar (através da glande) dos corpos cavernosos com jelco calibroso (14/16G) → mandar para fazer a gasometria e já pode ser realizada a aspiração do conteúdo para tentar amenizar a ereção (drenagem deve ser lenta, com a compressão dos corpos cavernosos) ▪ Se não funcionou, realizar a lavagem com SF 0,9%, injetando e aspirando ▪ Se não funcionou, realizar a lavagem com um vasoconstritor (fenilefrina) o Importante realizar o monitoramento da pressão sanguínea e do eletrocardiograma em pacientes de alto risco ▪ O tratamento apropriado de qualquer causa subjacente (anemia falciforme, leucemia...) deve ser instituído sem demora. Se essas formas de tratamento não forem bem-sucedidas, o tratamento cirúrgico deve ser realizado. B) Priapismo não isquêmico (arterial) ▪ A aspiração do corpo cavernoso tem um papel apenas diagnostico → fazer gasometria para diferenciar os dois tipos ▪ A conduta inicial deve ser expectante/conservadora: aplicação de gelo no períneo ou compressão deste, especialmente em crianças ▪ Mas em casos refratários → embolização seletiva da artéria cavernosa ou de seus ramos comprometidos. ▪ Cirurgia para ligadura da fístula ESCROTO AGUDO o Escroto agudo é o aparecimento súbito de dor, edema e/ou desconforto ao toque das estruturas intraescrotais. o Possíveis diagnósticos: varios 1) Torção testicular (Torção do cordão espermático): A torção do cordão espermático, chamada popularmente de torção de testículo, caracteriza-se pela rotação anômala do testículo em relação ao seu próprio eixo, tendo como principal consequência a interrupção do aporte sanguíneo ao testículo acometido devido ao bloqueio das artérias testicular e espermáticas presentes dentro do funículo espermático. o Consiste, portanto, em uma emergência urológica, sendo mais comum entre os 12 a 18 anos o O evento desencadeador da torção testicular é desconhecido. Muitas vezes a torção ocorre durante o descanso ou dormindo. o Classicamente, ao exame físico, o testículo torcido é doloroso, horizontalizado, com cordão encurtado e espesso, e ocupa posição mais elevada dentro da bolsa escrotal ▪ Sinal de Brunzel: testículo em posição transversal e elevada ▪ Sinal de Prehn: alívio da dor escrotal à elevação do testículo (na torção testicular isso é negativo, pois o paciente não sente alívio à elevação) ▪ Reflexo cremasterico: elevação do testículo ipsilateral após estímulo rombo em face medial de coxa (na torção testicular isso é ausente, pois o testículo ipsilateral ao estímulo não eleva) Ultrassom com doppler sem fluxo sanguineo ORQUIEPIDIDIMITE o A epididimite aguda é caracterizada por dor, inchaço e inflamação do epidídimo, geralmente os testículos estão envolvidos (orquiepididimite). o Infecção e inflamação do epidídimo resultam mais frequentemente de uma infecção ascendente a partir do trato urinário inferior. o Sintomas: dor escrotal sem/com irradiação para região inguinal e flanco, edema, hiperemia, disúria associada, febre e prostração o Em homens sexualmente ativos e < 35 anos: frequentemente causada por Clamidia trachomatis ou Neinesseria gonorrhoeae o Em idosos: associado a ITU/resíduo miccional elevado com gram negativas (E.coli) o Sinal de Prehn e reflexo cremastério positivo o USG de bolsa escrotal com Doppler colorido → no qual será possível ver o aumento do fluxo sanguíneo ao testículo e o epidídimo/testículos espessado o Tratamento: A primeira opção de tratamento em homens com menos de 35 anos é a ceftriaxona 250 mg IM mais doxiciclina 100 mg. Para os pacientes com suspeita de organismos entéricos, o tratamento é ceftriaxona, mais levofloxacino 500 mg. ▪ AINEs ▪ Suspensório escrotal LITÍASE DO TRATO URINÁRIO LITÍASE Presença de cálculo na via urinária, que são agregados policristalinos, podendo estar localizado nos rins, ureteres, bexiga ou uretra Aspectos epidemiológicos (mais em homens, causasianos, mais comum na 4° a 6° década de vida, mais comum em ambientes quentes...) Recorrência → aproximadamente 50% dos pacientes apresentarão um segundo episódio de litíase em 5 anos o Fatores de risco: dieta (rica em gorduras, proteínas, sal e baixa ingestão de água), clima quente (predispostos a desidratação), história familiar (parente de 1° grau), medicamentos (triantereno, topiramato, indinavir) FISIOPATOLOGIA o Existem múltiplas teorias relacionadas à formação dos cálculos, mas está relacionado a supersaturação de substâncias usualmente solúveis na urina, como o aumento nos níveis de excreção urinária de cálcio, ácido úrico, oxalato e cistina.. Além disso, a redução urinária de substâncias inibidoras da formação de cálculos (como o magnésio, citrato de potássio, pirofosfato) o Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica possuem maior risco de formação de cálculos renais devido ao aumento da absorção entérica de oxalato. o Distúrbios metabólicos ▪ Hipercalciúria (mais importante – 80 a 85%) ▪ Hiperuricosúria (aumento da excreção de ácido úrico) o Ocorrem principalmente devido a uma urina persistentemente ácida (pH urinário < 5,5), bem como em situações de hiperprodução e excreção de ácido úrico; o Importante: O cálculo formado por ácido úrico não é bem visível pela radiografia, pois costuma ser radiotransparente → então solicitar TC simples de abdome ▪ Cistinúria (aumento da excreção de cistina): doença autossômica recessiva ▪ Hiperoxalúria (aumento da excreção do oxalato de cálcio): associada à doença inflamatória intestinal, mal absorção intestinal ou hiperoxalúria primária; ▪ Hipocitratúria (diminuição da excreção de citrato): pois o citrato é um importante inibidor da formação de cálculos de oxalato e fostato de cálcio; Acontece principalmente em pacientes com acidose metabólica COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO 1. Oxalato de cálcio 75% - origina-se da dieta e a grande maioria é um subproduto metabólico 2. Estruvita (15%): Os cálculos de estruvita são compostos de magnésio, amônio e fosfato. Eles frequentemente se apresentam como cálculos renais coraliformes que são cálculos que crescem lentamente, sem causar obstrução aguda, e geralmente não levam a quadros dolorosos importantes, mas costumam estar associados a infecções do trato urinário (ITU) de repetição. ▪ Formam-se apenas em pacientes com infecção urinária crônica devido a microorganismo produtor de urease como Proteus e Klebsiella; no entanto, tem-se observado que mesmo bactérias não produtoras de urease, tal como a Escherichia coli, Pseudomas podem criar condições litogênicas. ▪ Presença de uma urina alcalina (pH > 7) ▪ Esse nome, coraliforme, vem do fato desses cálculos assumirem a forma da via excretora, lembrando um coral. 3. Ácido úrico < 5% - O ácido úrico é o subproduto do metabolismo das purinas. Os cristais e cálculos de ácido úrico puro são relativamente radiotransparentes 4. Fosfato de cálcio 5% - A excreção de fosfato urinário em adultos normais está relacionada com a quantidade de fosfato na dieta (especialmente em carnes, laticínios e vegetais). CONSTRIÇÕES FISIOLÓGICAS DOS URETERES o As constrições fisiológicas dos ureteres são áreas onde o diâmetro cerâmico do ureter é naturalmente mais estreito, o que pode aumentar a probabilidade de obstruções, como a passagem de cálculos renais (pedras nos rins). Existem três pontos principais de constrição ao longo dos ureteres: 1. Junção ureteropélvica (JUP) : Este é o ponto onde a pelve renal se conecta ao ureter. É a transição do grande espaço da pelve renal para o diâmetro menor do ureter pode causar obstruções. 2. Constrição ilíaca: Os ureteres passam sobre os vasos ilíacos na pélvis, e esses cruzamentos também criam uma segunda área de estreitamento fisiológico. 3. Junção ureterovesical (JUV): Esse é o ponto onde o ureter entra na bexiga, onde os cálculos renais ficam presos, pois a transição para a bexiga é bastante estreita. o Quadro clínico: ▪ Cólica nefrética o Dor lombar e abdominal de forte intensidade, com irradiação e associada a náuseas e vômitos (ou não) Cálculo piélico/renal: pode causar dor lombar de forte intensidade (causada por distensão da cápsula do rim que contém terminações nervosas, devido a hidronefrose - inchaço do rim em virtude do acúmulo de urina) com hematúria associada Cálculo ureter médio: dor lombar que pode irradiar para o flanco, fossa ilíaca ipsilateral, muitas vezes associada a náuseas e vômitos e hematúria Cálculo ureter distal: sintomas irritativos vesicais (disúria, polaciúria) + irradiação para grandes lábios ou escroto ipsilateral ▪ ITU de repetição (particularmente nos casos de cálculo coraliforme) ▪ Sintomas irritativos vesicais (disúria, polaciúria...) ▪ Oligúria ou anúria (quando presença de rim único funcionante ou doença bilateral sincrônica) ▪ Hematúria: importante descartar neoplasia de vias urinárias ▪ Irradiação para a grandes lábios ou escroto ipsilateral ▪ Sem febre (porém se febre, lembrar que todo paciente com infecção associada deve ser derivado/drenado com cateter ureteral (duplo J) ou nefrostomia percutânea e tratado com antibioticoterapia antes da terapia definitiva. o Exame físico: ▪ Agitado ▪ Dor intensa, tentando achar alívio em posições múltiplas, frequentemente bizarras. ▪ HAS, taquicardia, sudorese, palidez ▪ Palpar abdome (hidronefrose, massas, descompressão brusca negativa) ▪ Sinal de Giordano: considerado positivo quando a punho-percussão da região lombar do lado afetado é dolorosa. ATENÇÃO o Se febre associada a obstrução do trato urinário → requer descompressão pronta, isso pode ser conseguido com um cateter retrógrado (em duplo J) ou nefrostomia percutânea → sendo uma Urgência urológica ▪ Pionefrose: implica urina macroscopicamente purulenta em um sistema coletor obstruído. A apresentação é variável, podendo oscilar desde bacteriúria assintomática até́ sepse evidente ▪ Pielonefrite: infeção do parênquima renal EXAMES COMPLEMENTARES o Hemograma: o Ureia, creatinina, sódio e potássio: monitorar função renal e alterações eletrolíticas. o Urina I: ▪ Hematúria microscópica em até 90% dos casos, leucocitúria discreta, presença de nitrito ▪ Se pH baixo pensar em ácido úrico e pH alto pensar em estruvita o Raio X simples de abdome: ▪ Imagem radiopaca (mais claro) no rim ou no trajeto ureteral em até 90% dos casos. ▪ Não exclui cálculo radiotransparente (5 a 15%) que na maioria das vezes são de ácido úrico, o Urografia excretora: É um exame de imagem que utiliza raios X e um meio de contraste intravenoso para visualizar o sistema urinário, incluindo os rins, ureteres e bexiga Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste de abdome: ▪ Exame de escolha, rápida, ajuda para excluir diagnósticos diferenciais, pois fornece imagens de outras estruturas peritoneais e retroperitoneais → Padrão ouro ▪ Os cálculos de ácido úrico são visualizados ▪ Além disso, a TC revela dados adicionais como a estimativa da dureza do cálculo, por meio da Escala de Hounsfield é a medida em unidades para quantificar a densidade de radiação utilizada na tomografia computadorizada, por exemplo os cálculos duros de oxalato de cálcio, frequentemente têm HU > 1.000, enquanto os cálculos de ácido úrico geralmente têm HU < 500. o Ultrassom de vias urinárias: também é possível observar os cálculos radiotransparente. Desvantagens: examinador dependente, ruim para cálculo ureteral, pode ser necessário realizar outros exames de imagem em caso de dúvida. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico diferencial completo do abdome agudo: ▪ Apendicite ▪ Gravidez ectópica ▪ Patologias ovarianas ▪ Torção de testículo ▪ Doença diverticular QUANDO INDICAR INTERVENÇÃO? o A maioria dos pacientes podem ser manejados conservadoramente com analgesia durante o episódio agudo. o Tratamento inicial da cólica renal é realizado com analgésico potente opiáceo ou analgésicos e antiinflamatórios (dipirona, hioscina, cetoprofeno, tenoxican, diclofenaco, etc) + bloqueadores alfaadrenérgicos (tansulosina ou doxazosina) o Medidas gerais: aumentar a ingestão de água, reduzir a ingesta de sódio, proteína animal... o Após o início dos sintomas, a grande maioria dos cálculos são eliminados dentro de um período de 6 semanas o Indicações de intervenção: ▪ Cálculos grandes e volumosos (Cálculo < 4 - 5mm possuem 50% de chance de expulsão ▪ Cálculos > 6 mm – aproximação 15% de chance de expulsão) ▪ Após falha do tratamento clínico ▪ Obstrução associada a hidronefrose e perda de função renal ▪ Infecção ativa associada ▪ Cálculo obstrutivo em rim único ou em paciente transplantado renal; ▪ Profissão (piloto de avião, cirurgião etc.) CIRURGIA o LECO (Litotripsia extracorpórea por ondas de choque): ▪ Tratamento ambulatorial que consiste na fragmentação de cálculos por meio de ondas acústicas ▪ Realizada em litíase de até 2 cm e com menos de 1000 UH (densidade do cálculo) ▪ Principais complicações: “rua de cálculo - obstrução ureteral por fragmentos de cálculos”, obstrução e hematúria. ▪ Contra indicações: gravidez, distúrbios de coagulação não corrigidos, arritmias não controladas, aneurismas ▪ Contra indicações relativas ou sucesso diminuído: o Obstrução a jusante o Cálculo coraliforme completo o Rim hidronefrótico o Obesidade mórbida o Cálculo grande em cálice inferior o Cirurgia percutânea ▪ Utilizada em cálculo maiores: > 2, 5cm, cálculo de coraliforme completa ou cálculo grande de cálice inferior ▪ Indicada também quando existe anormalidade estrutural, como a estenose de JUP, estenose ureteral, diverticulo calicial... ▪ Na falha da LECO o Ureteroscopia (cirurgia endoscópica) ▪ Cálculos localizados nos ureteres → quanto mais baixo a localização, maior o sucesso ▪ Utilizada no insucesso na LECO o Cirurgia aberta ou minimamente invasiva Não é tão utilizada atualmente INTERVALO 15 MINUTOS ORTOPEDIA TUMORES MÚSCULOS ESQUELÉTICOS ANATOMIA DO OSSO LONGO o Epífise: extremidade do osso proximal e distal, rica em osso esponjoso e cartilagem articular. o Metáfise: região de transição entre diáfise e epífise, onde contém a placa de crescimento/epifisária o Diáfise: Parte central do osso longo, composta por osso compacto e responsável pela resistência estrutural. Contém no centro o canal medular, preenchido com medula óssea amarela DIAGNÓSTICO DA NEOPLASIA o Primeiramente é necessário realizar a: ▪ História clínica detalhada + exame físico ▪ Exames radiológicos ▪ Exames laboratoriais o Depois de investigar por todas as outras modalidades → é que faz a biópsia ▪ Biópsia aberta (incisional ou excisional) X fechada ▪ Biópsia: é feita por quem vai operar o tumor, pois a agulha fará um trajeto por meio da pele, tecido subcutâneo, músculo e osso. Então, quando a agulha for retirada, as células neoplásicas contaminaram todo o trajeto da agulha nesses outros tecidos, então é necessário saber onde foi a punção, para que durante a cirurgia seja retirada todo o trajeto da biópsia também. TIPOS DE LESÃO ÓSSEA o Tumores Ósseos Blásticos: formação excessiva de tecido ósseo. Na radiografia, eles aparecem como áreas de aumento da densidade óssea. Exemplos incluem o osteossarcoma e o tumor de Ewing. o Tumores Ósseos Líticos: causam a destruição do tecido ósseo, resultando em áreas de redução da densidade óssea na radiografia. Exemplo o tumor de células gigantes. o Tumores mista: com áreas de formação excessiva e outras de destruição Osteossarcoma (IMPORTANTE) o Maligno o Pacientes na segunda ou terceira décadas de vida, encontrado na metáfise de ossos longos, sendo que 50% das lesões ocorrem na proximidade do joelho o É o sarcoma primário mais comum do osso, representando aproximadamente 20% o É um tumor maligno formador de osso (Blástica) o Quadro clínico: dor e tumor palpável, pode ocorrer aumento de temperatura local e dilatação venosa superficial local o Radiologia: ▪ Imagem em “raios de sol”: reação periosteal espiculada em formado de “raios de sol” ▪ “Triângulo de Codman”: Ele se forma quando o periósteo, uma camada que recobre os ossos, é levantada e não consegue se acomodar à rápida expansão de uma lesão. Além disso, essa aérea é um lugar onde não devemos biopsiar, pois não há presença de lesão tumoral. o Tratamento: quimio pré- operatória + cirurgia + quimio pós- operatório o Metástase mais comum: pulmonar o Sobrevida de 65 a 70% 7) Lesão metastática óssea devido a outros tipos de cânceres (IMPORTANTE) o As lesões metastáticas ósseas (tumores de outros órgãos com metástase para o osso) ocorrem muito mais que tumores ósseos primários o Próstata e mama são os principais, seguidos pelo pulmão, tireoide, rim, entre outros o Tratamento com abordagem multidisciplinar o Tratamento: Cirurgia, radioterapia e medicamentos (o tratamento ortopédico nesses casos é apenas para evitar fraturas patológicas e melhorar a qualidade de vida em caso de dor, pois o paciente deve continuar com o tratamento principal para o tumor primário) o Acometimento maior no esqueleto axial (vertebras) seguido por costelas, ossos da pelve e fêmur proximal ARTRITE SÉPTICA E OSTIOMIELITE A artrite séptica/ Pioartrite é uma infecção grave de uma articulação causada por bactérias → Invasão bacteriana do espaço articular o Artrites bacterianas são de instalação aguda, com sinais inflamatórios exuberantes, algumas vezes levando o paciente a um quadro franco de sepse. Em geral, afetam uma única articulação. A AS tem potencial de sérias complicações, especialmente se atraso no diagnóstico e tratamento o É mais frequente em adultos, porém sequelas mais graves ocorrem em crianças o Afeta em 94% monoarticular (apenas uma articulação), sendo: Quadril (41%); Joelho (23%). Depois: tornozelo, cotovelo, punho e ombro VIAS DE CONTAMINAÇÃO o Hematogênica: Secundária a uma bacteremia (IVAS, amigdalite, otite...), sendo a forma mais comum o Contiguidade: Devido a presença de processos infecciosos próximos a articulação, como a osteomielite (principalmente), erisipela, celulite ▪ A disseminação da osteomielite, acontece principalmente em articulações com metáfise intra- articular, como o quadril, úmero proximal, rádio proximal, fíbula proximal o Inoculação direta: Trauma; Cirurgia; Punção articular CARACTÉRISTICAS DA ARTRITE SÉPTICA o Extremos de idade mais susceptíveis → Crianças novas e idosos, principalmente se fator de risco associado ▪ Neonatos pode se apresentar com poliarticular (mais de uma articular afetada) o Articulações de carga dos MMII são mais afetadas (60 a 80%), porém pode envolver qualquer articulação e pode ser múltipla (examinar) FISIOPATOLOGIA o A artrite séptica pode levar a complicações graves muito rápido, com isso é necessário o diagnóstico precoce o Alcançando o tecido sinovial, as bactérias proliferam rapidamente, formando microabscessos. Produtos bacterianos inibem a produção de proteoglicanos pelos condrócitos e aumentam a síntese de proteases, levando à degradação da cartilagem. CRONOLOGIA DA ARTRITE SÉPTICA o Em 8 horas – alterações moleculares da cartilagem o Em 48 horas – degeneração de proteoglicanos. Já tem alterações irreversíveis o Em 2 a 3 dias – destruição da cartilagem articular o Em 4 a 6 dias – destruição aparente da cartilagem o Em 4 semanas – destruição total com subluxação/luxação e osteomielite adjacente MICROBIOLOGIA o As artrites bacterianas são divididas em não-gonocócicas e gonocócicas, devido às diferenças em sua apresentação e evolução: ▪ Não gonocócica: Em todos os grupos de idade, o Staphylococcus aureus é o mais comum, seguido por estreptococos do grupo A e enterobacter Gonocócica: infecção articular pela N. gonorrhoeae, os pacientes geralmente se apresentam com febre, lesões cutâneas, poliartrite migratória e/ou tenossinovites que acometem mãos, punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO o Dor intensa e progressiva: devido a distensão da cápsula articular que possui terminações nervosas o Limitação da mobilidade (umas das primeiras queixas): a dor piora com mobilização suave (diferencia de osteomielite que precisa de uma maior mobilização para provocar dor) o Aumento do volume articular: sendo mais difícil de evidenciar no quadril e coluna o Claudicação/posição de defesa o Edema, calor e rubor o Sintomas constitucionais associado: febre, queda do estado geral, irritabilidade, anorexia... EXAMES LABORATORIAIS o Hemograma: o VHS o PCR o Hemocultura: sempre pedir, sendo possível identificar o tipo de bactéria o Punção articular (padrão ouro): Sempre realizar se suspeita de artrite séptica, antes de iniciar antibiótico. Confirmação do diagnóstico: Fazer: Cultura + antibiograma + bacterisoscopia ▪ O líquido sinovial normal é transparente, tem coloração amarela clara e é bem viscoso. EXAMES DE IMAGENS o Radiografia Nos primeiros dias pode estar normal, podem mostrar edema de partes moles ou aumento do espaço articular (derrame). Com a evolução, ocorre a diminuição do espaço articular pela destruição da cartilagem o Ultrassom ▪ Detecta precocemente pequenas coleções de fluido intra- articular (não sabe se é purulenta, hemática...). Realizar bilateral comparativo ▪ Pode guiar punção inicial o Tomografia: Mais sensível que o Raio X. Mostra edema, derrame e abscessos; Melhor resolução para estruturas ósseas, mas não tanto para partes moles o Ressonância magnética: Útil em infecções de difícil acesso; Melhor resolução para diferenciar infecção óssea X de partes moles e mostrar derrame TRATAMENTO ▪ Drenagem adequada: A articulação deve ser aspirada repetidas vezes para que não haja acúmulo de líquido, sendo que, em caso de formação de abscesso, deve-se recomendar artroscopia para desbridamento e drenagem. ▪ Antibiótico para diminuir efeitos sistêmicos ▪ Repouso em posição estável o Antibiótico empírico até o resultado das culturas ▪ A duração da terapêutica da artrite séptica não gonocócica é de 2 a 4 semanas intravenosa. Principalmente uso da Oxacilina 2g de 4/4h COMPLICAÇÕES o Sepse sistêmica o Artrose precoce o Fechamento fisário (fusão da placa de crescimento em crianças) o Rigidez articular o Luxação da articulação PIOR PROGNÓSTICO o Principal fator → atraso no tratamento ▪ Local desfavorável: quadril ▪ Presença de osteomielite adjacente OSTEOMIELITE o É um processo infeccioso do tecido ósseo causado por bactérias o Pode estar associado a trauma o Acomete preferencialmente os ossos longos, com predomínio dos membros inferiores → Fêmur > tíbia > úmero o Osteomielite vertebral é a forma mais comum de osteomielite hematogênica em adultos. o Diagnóstico precoce é essencial → evitar sequelas ETIOPATOGENIA (IMPORTANTE) o O principal patógeno é Staphylococcus aureus, seguido pelo Estreptococo do grupo A ▪ Na anemia falciforme comum a infecção por Salmonella ▪ Em imunodeprimidos, grandes queimados e traumas perfurantes: Pseudomonas VIAS DE CONTAMINAÇÃO Igual a artrite septica ▪ Acomete a região metafisária dos ósseos (pois essa região possui veias de maior calibre no local com diminuição do fluxo, favorecendo a proliferação bacteriana) ▪ Nos ossos em que a metáfise for intra articular, como o fêmur, radio proximal, úmero e quadril, pode causar artrite séptica QUADRO CLÍNICO o Histórico de infecção e acomete apenas um osso Febre de intensidade variável o Sem correlação entre clínica e gravidade: pode ser uma infecção generalizada do osso, mas com pouca clínica ou ao contrário. o Clínica de acordo com idade: ▪ Em RN: intensa irritabilidade, dor a palpação, pseudoparalisia (movimentação reduzida do membro devido a dor) ▪ Crianças de um 1 ano: dor e impotência funcional, edema e abscesso subperiosteal ▪ Escolar e adolescentes: sinais e sintomas focais, pontos dolorosos bem localizados, raramente a lesão ultrapassa a cortical DIAGNÓSTICO o O principal é o diagnóstico clínico e precoce o Exames laboratoriais ▪ Hemograma ▪ VHS e PCR ▪ Punção óssea ▪ Hemocultura TRATAMENTO o Tratamento com antibiótico, se sem melhora em 48 horas, realizar o tratamento cirúrgico para limpeza em casos de lesão óssea estabelecida o o Normalmente, o tempo de tratamento é de 4 a 6 semanas, sendo que se o paciente se mantiver estável nos 10 primeiros dias, a medicação pode ser passada para via oral a nível ambulatorial. FRATURAS, LUXAÇÕES E IMOBILIZAÇÕES o Fratura: perda da continuidade óssea (ruptura parcial ou completa de um osso, que ocorre devido à aplicação de uma força ou trauma que excede a resistência óssea) o Luxação: perda da congruência articular (deslocamento de um osso da sua posição normal nas articulações) o Contusão: lesão causada por um impacto direto no tecido sem que haja ruptura óssea, sendo uma lesão comum em músculos, pele e tecidos moles o Entorse: Acontece quando há um estiramento ou rompimento dos ligamentos, mas sem o deslocamento dos ossos da articulação o Trinca: fratura sem desvio (também conhecida como fissura) CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TRAÇO DE FRATURA o Os traços de fratura são padrões que descrevem como um osso se quebra ou se divide após um trauma. 1) Traço simples: é aquela em que o osso se quebra em apenas uma linha, resultando em dois segmentos. 2) Traço complexa: é mais grave, com o osso quebrado em várias partes ou fragmentos. a) Cunha: duplo traço com um fragmento b) Cuminutivas ou multifragmentadas: é um tipo de fratura complexa, na qual o osso se fragmenta em três ou mais partes. CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO LOCAL DA FRATURA o Articular o Extra articular CLASSIFICAÇÃO QUANTO LESÃO DE PARTES MOLES o Fraturas abertas: também chamada de expostas, são aquelas em que há o contato do foco da fratura com o meio externo, podendo culminar desde em lesões puntiformes até fraturas extensas, como no esmagamento. o Fraturas fechadas: são aquelas em que não há contato do foco da fratura com o meio externo. CONSOLIDAÇÃO o É a capacidade de regeneração óssea, ou seja, uma nova osteogênese (formação de um novo osso) o Fases da consolidação: 1. Inflamação: dura cerca de 2 a 3 semanas, pois após a fratura, ocorre sangramento no local da lesão, formando um hematoma. Esse hematoma é rico em células inflamatórias, que iniciam o processo de cicatrização. As células de defesa chegam ao local para remover os tecidos danificados e preparar o terreno para a regeneração. Os sinais e sintomas dessa fase são dor, inchaço, calor no local, rubor ou equimose/hematomas. 2. Reparo: dura de 3 a 12 semanas, pois ocorre a formação de um calo mole, composto principalmente de cartilagem, tecido fibroso e vasos sanguíneos, que começa a unir as extremidades da fratura. Gradualmente, esse calo mole é substituído por um calo duro (osso imaturo), que é formado por osteoblastos. Nesta fase, o osso ainda não está completamente forte, mas já está começando a se estabilizar. 3. Remodelação: dura de meses a anos, dependendo da gravidade, pois o calo ósseo é progressivamente remodelado para assumir a forma original do osso, tornando-se mais forte e resistente. As células chamadas osteoclastos e osteoblastos remodelam o osso, eliminando o excesso adaptando-o à função original. Tipos de consolidação óssea a) Primária ou endosteal (Harvesiana): ocorre quando as extremidades da fratura estão alinhadas de forma perfeita e fixas rigidamente, sem movimento entre elas. A fratura irá se consolidar pelo contato direto das corticais dos fragmentos ósseos, sendo que não há formação de calo ósseo visível. Desvantagem: exige uma imobilização rígida (placas e parafusos) e um contato absoluto das superfícies ósseas, b) Secundária ou periosteal: envolve a formação de um calo ósseo que une as extremidades da fratura, então nesse tipo a fratura passa por todas as fases clássicas da cicatrização óssea. Primeiramente, forma-se um calo mole, que gradualmente se torna um calo duro, até a remodelação final do osso. Vantagens: nesse tipo de consolidação é permitido micromovimentos entre os fragmentos ósseos. Desvantagem: geralmente, o processo é mais lento Fatores que influenciam na consolidação: Existem alguns fatores que influenciam diretamente no processo de consolidação, sendo eles o fator mecânico e o fator biológico. Caso haja deficiência em um desses fatores, dificilmente ocorrerá a consolidação. 1. Fatores mecânicos (estabilização da fratura): Para que o osso consolide, há a necessidade de estabilização do foco fraturário por imobilização. O osso não consolidará caso haja uma movimentação excessiva. 2. Fatores biológicos (aporte sanguíneo ao local da fratura com nutrientes, oxigênio e células pluripotentes): suprimento sanguíneo, presença de células reparadoras, fatores de crescimento, estado geral de saúde, idade, nutrição e fatores hormonais influenciam diretamente a regeneração óssea. Então algumas características dos pacientes podem influenciar esses fatores biológicos, como a idade (idosos tem mais dificuldade na consolidação), pessoas com osteoporose, indivíduos com deficiências nutricionais (cálcio, vitamina D, proteínas), fraturas expostas com lesão de partes moles, tabagismo, pessoas com doenças crônicas (diabetes, doenças cardíacas...) e deficiências hormonais, etc DIAGNÓSTICO o Clínico Exame complementar: Radiografia em pelos menos duas incidências (AP e perfil) ▪ Mínimo duas incidências, mas que apareça a articulação proximal e distal ao foco de fratura TRATAMENTO o Analgesia: AINEs (cuidado com pacientes com problemas gástricos (úlcera), idosos, doença renal, alérgicos, hepatopatas, coagulopatias), opioides, analgésicos (dipirona, paracetamol) o Estabilização da fratura 1. Conservador (imobilização da fratura com ou sem redução) 2. Cirúrgico (redução aberta ou por técnicas minimamente invasivas) o Estabilização provisória (talas) e estabilização definitiva (gesso) o Osteossíntese: é um procedimento cirúrgico que consiste em unir e estabilizar os fragmentos de um osso quebrado por meio de dispositivos mecânicos, como placas, pinos, hastes, fios ou parafusos. COMO ESTABILIZAR UMA FRATURA o Com tutores: É um dispositivo ortopédico que fornece estabilidade e suporte à área afetada por uma fratura, ajudando na recuperação e na prevenção de movimentos indesejados. 1. Tutores externos: São dispositivos externos para estabilizar os ossos (talas, gessos, órteses, fixador externo) 2. Tutores internos: São dispositivos implantados cirurgicamente dentro do corpo para estabilizar os ossos (placas, hastes e parafusos) ESTABILIDADE ABSOLUTA OU RELATIVA o Se durante a osteossíntese a estabilidade seja absoluta (não permite movimentos) gera uma consolidação primária ▪ Exemplos: em fraturas com traço simples ou em lugares que não tem periósteo (como o processo odontóide do axis e o colo do fêmur, pois são regiões que não forma o calo ósseo, e a consolidação tem que ser apenas endosteal) o Se durante a osteossíntese a estabilidade seja relativa (permite micromovimentos), gera uma consolidação secundária ou periosteal (formação de calo ósseo) COMPLICAÇÕES o Osteomielite o Pseudartrose: falha na consolidação, não havendo a formação de tecido ósseo, resultando em uma falsa articulação --> pode acontecer quando o indivíduo não tem os fatores mecânicos ou biológicos importantes para a consolidação o Retardo de Consolidação: a fratura demora mais que o esperado para consolidar; o Consolidação Viciosa: a fratura consolida no prazo normalmente esperado, porém em uma posição insatisfatória, resultando em uma deformidade óssea; o Lesões vasculares (arterial, TVP e TEP) o Necrose avascular: ocorre quando o suprimento sanguíneo para uma parte do osso é interrompido, levando à morte do tecido ósseo o Síndrome compartimental o Embolia gordurosa: os ossos longos, como o fêmur, possuem grandes quantidades de medula óssea rica em gordura. Quando há uma fratura, pode ocorrer liberação de glóbulos de gordura da medula óssea amarela para a circulação sanguínea. Esses glóbulos de gordura podem viajar através do sangue e se alojar em pequenos vasos, provocando embolia (obstrução de vasos) em órgãos. FRATURAS NA FISE DE CRESCIMENTO o Os ossos nas crianças estão em crescimento, que é determinado pela fise (placa de crescimento ou cartilagem de crescimento), que está localizada entre a metáfise e a epífise nos ossos longos. o A fise de um osso longo pode ser danificada de diversas formas, sendo que a mais comum é o traumatismo (fraturas). o Quando a fise está comprometida em toda a sua extensão, há fusão entre a metáfise e a epífise com consequente parada do crescimento. Quando a lesão fisária é parcial, é possível observar deformidades angulares FRATURA EXPOSTA o Quando existe a comunicação do hematoma da fratura com o ambiente externo (A fratura exposta é definida como a condição em que há ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o ambiente) o É um tipo de urgência (necessita de atendimento rápido, porém não é imediato). o O exame físico completo e detalhado, chamando a atenção para a pesquisa de pulsos periféricos/perfusão distal à fratura, além da análise neurológica do membro (motora e sensitiva) o Classificação de Gustillho e Anderson: o Tratamento inicial: ▪ Curativo estéril: cobertura da ferida, isolando-a do meio externo ▪ Imobilização provisória: com talas, órteses ou similares. ▪ Antibiótico profilaxia intravenoso ▪ Profilaxia antitetânica o Tratamento cirúrgico: Limpeza exaustiva da ferida com solução salina o Desbridamento de tecidos desvitalizados o Fixação da fratura com fixador externo (controle de danos local ou sistêmico) ▪ Depois é optado pela osteossíntese definitiva SÍNDROME COMPARTIMENTAL o Síndrome de compartimento aguda é uma urgência ortopédica que se caracteriza pelo aumento da pressão no interior de um compartimento inexpansivo (o que compromete o fluxo sanguíneo e o funcionamento dos tecidos dentro desse compartimento) o Ela pode levar a danos permanentes aos músculos e nervos, e em casos graves, à perda da função do membro afetado ou até mesmo à amputação. o Sinais clínicos: ▪ Dor desproporcional ▪ Piora da dor ao realizar arco de movimento passiva do compartimento acometido ▪ Edema de grandes proporções ▪ Parestesia (sensação de formigamento ou dormência, acometimento dos ramos sensitivos) ▪ Paralisia (necrose tecidual) ▪ Palidez ▪ Ausência de pulso o Dois principais compartimentos: antebraço e perna (parte inferior do membro inferior), sendo o compartimento anterior mais afetado o Diagnóstico precoce tratamento urgente → fasciotomia IMOBILIZAÇÃO o Definição: Manter um membro, ou apenas um, segmento de um membro imóvel em posição correta Finalidades: ▪ Tratamento de emergência: imobilização provisória (tala) ▪ Tratamento definitivo: imobilização definitiva (gesso) o Regra para imobilização Não mova a vítima sem imobilizá-la, exceto se o ambiente não for seguro ▪ Exponha a área afetada e remova joias (tirar anel, pulseira...) sem agravar a lesão ▪ Controle do sangramento ▪ Faça curativo na ferida ▪ Palpe antes da imobilização: o pulso distal, pesquise sensibilidade e movimentos do membro ▪ Não tentar realinhar (reduzir) a fratura, exceto se não houver pulso, apresentar palidez, cianose ou resfriamento, nesses casos realinhe suavemente o membro. ▪ Não reintroduza fragmentos de osso exposto ▪ Imobilize a extremidade afetada e as articulações abaixo e acima do local da fratura ▪ Apoie em uma tipóia. ▪ Cheque pulso, sensibilidade e movimento do membro após imobilização ANATOMIA DO APARELHO LOCOMOTOR E EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO EXAME FÍSICO o Exame físico geral o Exame físico ortopédico: ▪ Inicia quando o paciente entra no consultório: avaliando a marcha e a postura do paciente e também se ele está claudicando ▪ Avaliação da marcha: verificar a presença de claudicação, ritmo desigual ou assimetria. Observar as fases de balanço e apoio. ▪ Inspeção estática: busca de deformidade, edema visível, atrofia muscular ou amplitude de movimento articular anormal, simetria ▪ Inspeção dinâmica: amplitude do movimento ativa (iniciada pelo paciente) e passiva (iniciada pelo examinador) ▪ Palpação óssea ▪ Palpação de partes moles ▪ Testes especiais de acordo com a articulação ▪ Exame neurológico: Avaliam-se a sensibilidade (analisada por dermátomos), a motricidade (avaliada por meio da força motora) e também os reflexos (com uso de martelo de reflexos) AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR o Exame neurológico: Graduação de força muscular o Grau 0: ausência de contração muscular o Grau 1: presença de contração muscular, porém sem movimento articular o Grau 2: movimento sem vencer a gravidade o Grau 3: movimento que vence a gravidade, mas não vence a resistência o Grau 4: movimento que vence a gravidade e alguma resistência o Grau 5: força muscular normal COLUNA CERVICAL, TORÁCICA E LOMBAR ▪ A coluna vertebral é composta por 33 vértebras , que são divididas em cinco regiões: o 7 vértebras cervicais o 12 vértebras torácicas o 5 vértebras lombares o 5 vértebras sacrais o 4 vértebras coccígeas (também fundidas, formando o cóccix) ▪ Com relação aos nervos espinhais , eles dependem dos segmentos da medula espinhal e são em número de 31 pares , organizados assim: o 8 nervos cervicais (C1-C8): o nervo C1 passa por cima da vertebra C1, o nervo C2 passa por cima da vértebra C2, assim por diante, mas o nervo C7 passa por cima da vértebra C7, depois o nervo C8 passa por debaixo da vértebra C7 o 12 nervos torácicos (T1-T12): após isso, o nervo sempre passa por debaixo da sua vértebra correspondente o 5 nervos lombares (L1-L5) o 5 nervos sacrais (S1-S5) o 1 nervo coccígeo DERMÁTOMOS o Definição: é uma área da pele em que todos os nervos sensoriais vêm de uma única raiz nervosa. Os nervos sensoriais transportam informações sobre sensações como tato, dor, temperatura e vibração desde a pele até a medula espinhal → Sempre examinar crânio- caudal o Marcos anatômicos ▪ T4- Mamilos ▪ T7- Apófise xifoide ▪ T10 – Cicatriz umbilical ▪ T12- Virilha MIÓTOMOS: é uma área motora dos músculos em que todos os nervos motores vêm de uma única raiz nervosa. Radiculopatias: ▪ Teste de Spurling: Detectar compressão nervosa na região cervical. o Como fazer: é realizada uma compressão axial da cabeça com a coluna cervical inclinada para o lado a ser testado. O paciente deve estar sentado. o Se houver radiculopatia, o teste é positivo caso acentue os sintomas radiculares (parestesia e dor irradiada irradiada para o braço do lado testado Teste de Lasègue: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador eleva pelo calcâneo o membro a ser testado, com o joelho em extensão. A positividade do teste ocorrerá se o paciente apresentar sintomas radiculares com dor lombar e irradiação para a região posterior da coxa o Teste de Bragard: para sensibilizar o teste de Lasègue, deve fazer a dorsiflexão do tornozelo o Músculos do manguito rotador: ▪ É um conjunto de quatro músculos e seus tendões que envolvem a articulação do ombro, sendo essencial para sua estabilização e para os movimentos de rotação e elevação do braço ▪ Músculo supraespinhal, M. infraespinhal, M. subescapular, M. redondo menor o Testes especiais relacionados com dor e mobilidade: 1. Teste de Jobe: avaliar o supraespinhal → O paciente eleva o braço em 90° com o antebraço pronado contra a resistência do examinador. Compara-se a força com o lado contralateral. 2. Teste do infraespinhal, teste do Cancela, teste de Patte: É usado para avaliar o músculo infraespinhoso. Com o paciente em pé, faz-se a abdução do braço enquanto se mantém o cotovelo fletido a 90°, seguida de sua rotação externa contra a resistência colocada pela mão do examinador. 3. Teste de Gerber: avalia o músculo subescapular. Com o paciente em pé, é solicitada a rotação interna do braço de forma a manter a mão afastada da região lombar. Em caso de lesão do subescapular, o paciente não conseguirá afastar a mão do corpo. o Teste de relacionados a estabilidade: 1. Teste da apreensão: O examinador, situado atrás do paciente, faz a abdução ativa de 90°, rotação externa e extensão simultaneamente forçadas do braço do paciente. O teste é positivo quando a sensação de luxação anterior da articulação escapuloumeral iminente provoca apreensão no paciente. o Epicondilite: Epicondilite lateral e epicondilite medial são condições inflamatórias que afetam os tendões na região do cotovelo, frequentemente causadas por movimentos repetitivos. ▪ Epicondilite Lateral ("Cotovelo de Tenista"): o Inflamação ou microlesões

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