Système Immunitaire Adaptatif
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Questions and Answers

Quels organes lymphoïdes primaires sont impliqués dans la maturation des lymphocytes?

  • Foie
  • Nœuds lymphatiques
  • Rate
  • Thymus (correct)

    • Les lymphocytes B acquièrent leur maturité dans le thymus.

    False

    Quel processus subissent les lymphocytes précurseurs destinés à devenir des lymphocytes T?

    Ils migrent vers le thymus pour une maturation.

    Les lymphocytes B et T précurseurs sont issus de la ______.

    <p>moelle osseuse rouge</p> Signup and view all the answers

    Associez les types d'immunité avec leur description appropriée:

    <p>Immunité humorale = Médiée par les lymphocytes B Immunité cellulaire = Médiée par les lymphocytes T Immunité innée = Réponse immédiate et non spécifique Immunité adaptative = Mécanisme spécifique amélioré par l'exposition</p> Signup and view all the answers

    Quel est le rôle principal des lymphocytes immunocompétents?

    <p>Reconnaître et attaquer les pathogènes</p> Signup and view all the answers

    Tous les lymphocytes quittent la moelle osseuse après leur maturation.

    <p>False</p> Signup and view all the answers

    Comment les lymphocytes B acquièrent-ils leur autotolérance?

    <p>Ils subissent un processus pendant leur maturation dans la moelle osseuse.</p> Signup and view all the answers

    Quel est le rôle principal des lymphocytes T dans le système immunitaire adaptatif?

    <p>Reconnaître et détruire les cellules infectées</p> Signup and view all the answers

    Les lymphocytes B et T matures ne peuvent pas entrer en contact avec un antigène.

    <p>False</p> Signup and view all the answers

    Quelles sont les deux capacités que les lymphocytes doivent développer pour atteindre l’immunocompétence?

    <p>Reconnaître un antigène spécifique et ne pas attaquer les cellules de l’organisme.</p> Signup and view all the answers

    Les lymphocytes T immunocompétents qui n'ont pas été en contact avec un antigène sont dits ______.

    <p>naïfs</p> Signup and view all the answers

    Quel est l’endroit où les lymphocytes rencontrent souvent les antigènes pour activation?

    <p>Les nœuds lymphatiques</p> Signup and view all the answers

    Associez chaque type de cellule immunitaire à sa fonction.

    <p>Lymphocytes B = Produire des anticorps Lymphocytes T = Détruire les cellules infectées Cellules présentatrices d’antigènes = Activer les lymphocytes T Cellules mémoire = Garder une mémoire des antigènes rencontrés</p> Signup and view all the answers

    L’autotolérance désigne la capacité à attaquer les cellules de l’organisme.

    <p>False</p> Signup and view all the answers

    Quel type de lymphocyte T est responsable de l'activation des lymphocytes T et B ainsi que des macrophagocytes?

    <p>Lymphocytes auxiliaires</p> Signup and view all the answers

    Quel processus suit l'activation des lymphocytes T et B?

    <p>Prolifération et différenciation.</p> Signup and view all the answers

    Les autogreffes et les isogreffes ne rencontrent jamais de rejet.

    <p>True</p> Signup and view all the answers

    Quels agents pathogènes sont ciblés par l'immunité à médiation cellulaire?

    <p>Agents pathogènes intracellulaires, cellules cancéreuses, réactions auto-immunes, rejet de greffon.</p> Signup and view all the answers

    La greffe d'organe d'un individu non génétiquement identique mais appartenant à la même espèce est appelée une ______.

    <p>allogreffe</p> Signup and view all the answers

    Associez chaque type de greffe à sa description correcte:

    <p>Autogreffe = Greffe d'un tissu provenant du même individu Isogreffe = Greffe entre jumeaux identiques Allogreffe = Greffe d'un individu à l'autre de la même espèce Xénogreffe = Greffe entre différentes espèces</p> Signup and view all the answers

    Quel est le principal obstacle à la réussite des greffes d'organes?

    <p>La difficulté de trouver des donneurs compatibles</p> Signup and view all the answers

    Les lymphocytes T cytotoxiques attaquent directement les cellules cancéreuses.

    <p>True</p> Signup and view all the answers

    Quelles cellules sont responsables de la réaction immunitaire lors du rejet d'une greffe?

    <p>Cellules NK, macrophagocytes, anticorps et lymphocytes T.</p> Signup and view all the answers

    Quels symptômes justifient une consultation immédiate après un traumatisme crânien?

    <p>Confusion et céphalée importante</p> Signup and view all the answers

    Une visite chez le médecin est obligatoire en cas de saignements mineurs, même si cela semble normal.

    <p>False</p> Signup and view all the answers

    Quel anticoagulant est mentionné pour le suivi régulier par des tests?

    <p>Coumadin</p> Signup and view all the answers

    Les aliments contenant de la vit K doivent être ______ pour les patients au Coumadin.

    <p>révisés</p> Signup and view all the answers

    Parmi les symptômes suivants, lequel indique un saignement majeur?

    <p>Douleurs abdominales inexpliquées</p> Signup and view all the answers

    Associez chaque signe aux saignements appropriés:

    <p>Sang rouge dans les selles = Saignements gastro-intestinaux Selles noires = Saignements gastro-intestinaux Nausées et vomissements = Saignements intracérébraux Confusion = Saignements intracérébraux</p> Signup and view all the answers

    Un rasoir électrique doit être utilisé par les patients sous anticoagulants.

    <p>True</p> Signup and view all the answers

    Que doit faire un patient après une blessure liée à un anticoagulant?

    <p>Éviter les activités risquées</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la cause la plus fréquente de morbidité au cours d’une transfusion de culot globulaire?

    <p>Incompatibilité ABO</p> Signup and view all the answers

    Les réactions hémolytiques aiguës peuvent entraîner des dommages rénaux et même la mort.

    <p>True</p> Signup and view all the answers

    Quels symptômes peuvent être observés lors d'une réaction fébrile non-hémolytique?

    <p>Frissons, nausées, vomissements</p> Signup and view all the answers

    La ______ est une réaction transfusionnelle qui peut survenir en raison d'une allergie majeure.

    <p>anaphylaxie</p> Signup and view all the answers

    Associez les réactions transfusionnelles à leur description:

    <p>Réaction hémolytique aiguë = Dommages rénaux et hémoglobinurie Réaction fébrile non-hémolytique = Frissons et nausées Réactions allergiques = Allergies mineures ou majeures Surcharge volémique = Excès de liquide dans le sang</p> Signup and view all the answers

    Quels facteurs sont déficients dans l'hémophilie B?

    <p>Facteur IX</p> Signup and view all the answers

    L'hémophilie C est plus grave que l'hémophilie B.

    <p>False</p> Signup and view all the answers

    Quelles sont les deux principales manifestations de l'hémophilie?

    <p>Saignements prolongés et hémarthrose.</p> Signup and view all the answers

    La formation de caillots dans les petits vaisseaux sanguins intacts est appelée __________.

    <p>CIVD</p> Signup and view all the answers

    Quel type de traitement est utilisé pour l'hémophilie?

    <p>Transfusions de plasma</p> Signup and view all the answers

    Associez les types de transfusions à leurs composants:

    <p>Plasma = Produits à base de protéines Globules rouges = Transport de l'oxygène Plaquettes = Coagulation du sang Albumine = Maintien de la pression oncotique</p> Signup and view all the answers

    Quelles sont les conséquences d'une pathologie sous-jacente sur le CIVD?

    <p>Réaction anormale à la coagulation</p> Signup and view all the answers

    Quel est le principal risque associé aux hémorragies prolongées dues à l'hémophilie?

    <p>Danger pour la vie.</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'un des principaux symptômes cliniques de la thrombose veineuse profonde?

    <p>Œdème unilatéral</p> Signup and view all the answers

    La chaleur humide aide à agraver l'inflammation dans le traitement de la thrombose veineuse profonde.

    <p>False</p> Signup and view all the answers

    Quels exercices sont recommandés pour favoriser la fibrinolyse endogène?

    <p>La marche</p> Signup and view all the answers

    Le ______ est un traitement médical utilisé pour gérer la thrombose veineuse profonde.

    <p>Coumadin</p> Signup and view all the answers

    Associez les facteurs de risque avec leur description:

    <p>Insuffisance veineuse chronique = Problème circulatoire fréquent Immobilisation récente = Risque accru de formation de thrombus Grossesse = État hormonal qui augmente le risque de TVP Tabac + COC = Facteur de risque chez les femmes de plus de 35 ans</p> Signup and view all the answers

    Quel est le meilleur test d'investigation principal pour la thrombose veineuse profonde?

    <p>D-dimères</p> Signup and view all the answers

    Le traitement intraveineux peut parfois provoquer une embolie gazeuse.

    <p>True</p> Signup and view all the answers

    Quel est le risque principal associé à une thrombose veineuse profonde non traitée?

    <p>Embolie pulmonaire</p> Signup and view all the answers

    La ______ est une cause fréquente d'obstruction des artères pulmonaires.

    <p>thrombose veineuse profonde</p> Signup and view all the answers

    Quels médicaments peuvent être utilisés pour le traitement de la thrombose veineuse profonde?

    <p>AINS</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'antidote spécifique du dabigatran ?

    <p>Idarucizumab</p> Signup and view all the answers

    Les nouveaux anticoagulants oraux nécessitent une surveillance paraclinique régulière.

    <p>False</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'effet secondaire principal des antiplaquettaires?

    <p>Risque de saignement</p> Signup and view all the answers

    Les NACO sont indicés pour les personnes ayant de la ______ auriculaire non valvulaire.

    <p>fibrillation</p> Signup and view all the answers

    Associez chaque caractéristique à son effet correspondant pour les NACO :

    <p>Début d'action rapide = Chevauchement avec un anticoagulant parentéral inutile Élimination rénale = Risque d'accumulation en insuffisance rénale Demi-vie courte = Disparition rapide de l’effet lors de saignements Effet anticoagulant prédictible = Pas besoin de tests de laboratoire</p> Signup and view all the answers

    Parmi les suivants, lequel est une contre-indication aux NACO ?

    <p>Insuffisance rénale grave</p> Signup and view all the answers

    Les agents thrombolytiques sont utilisés pour prévenir la formation d'un thrombus.

    <p>False</p> Signup and view all the answers

    Quel est un exemple d'agent thrombolytique ?

    <p>Alteplase</p> Signup and view all the answers

    Quel est un avantage des nouveaux anticoagulants oraux par rapport à la warfarine ?

    <p>Début d'action rapide</p> Signup and view all the answers

    Aucun test n'est nécessaire pour évaluer l'________ des NACO.

    <p>efficacité</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Le système immunitaire adaptatif

    • Le système immunitaire adaptatif est un système complexe qui se compose de l'immunité humorale et cellulaire, et est composé de lymphocytes B et T
    • Les lymphocytes B et T proviennent de la moelle osseuse rouge.

    Organes lymphoïdes primaires

    • Les organes lymphoïdes primaires, sont la moelle osseuse rouge et le thymus.
    • Ils sont responsables de la production et de la maturation des lymphocytes.

    Organes lymphoïdes secondaires

    • Les organes lymphoïdes secondaires sont les nœuds lymphatiques, la rate, etc.
    • Les organes lymphoïdes secondaires constituent le site où les lymphocytes matures rencontrent et répondent aux antigènes.

    Immunité Cellulaire

    • L'immunité cellulaire est médiée par les lymphocytes T activés qui attaquent directement les cellules infectées ou cancéreuses.
    • Les lymphocytes T activés peuvent se différencier en lymphocytes T auxiliaires, cytotoxiques, régulateurs et mémoire.

    Lymphocytes T auxiliaires

    • Les lymphocytes T auxiliaires activent la plupart des lymphocytes T et B, ainsi que les macrophages. Ils libèrent également des cytokines qui exacerbent la réaction immunitaire/inflammatoire.

    Lymphocytes T cytotoxiques

    • Les lymphocytes T cytotoxiques attaquent directement les cellules infectées et cancéreuses, entraînant leur destruction.

    Lymphocytes T régulateurs

    • Les lymphocytes T régulateurs modèrent ou arrêtent l'activité du système immunitaire, maintenant la tolérance périphérique pour réduire les maladies auto-immunes.

    Lymphocytes T mémoire

    • Les lymphocytes T mémoire sont responsables de la mémoire immunitaire, permettant au système immunitaire de répondre plus rapidement et efficacement aux expositions futures au même antigène.

    La greffe d'organes et la prévention du rejet

    • La transplantation d'organes est un traitement viable pour les maladies en phase terminale, mais la réussite dépend de la compatibilité entre le donneur et le receveur.
    • Le rejet d'organe est une réaction du système immunitaire du receveur contre les tissus étrangers du donneur.
    • Les autogreffes et les isogreffes sont toujours réussies car elles partagent les mêmes protéines autoantigènes.

    Cellules essentielles du système immunitaire adaptatif

    • Les cellules essentielles du système immunitaire adaptatif sont les lymphocytes B, les lymphocytes T et les cellules présentatrices d'antigènes.

    Caractéristiques générales du système immunitaire adaptatif

    • Les lymphocytes B et T maturent en cinq étapes ; elles proviennent de la moelle osseuse rouge, maturent dans les organes lymphoïdes primaires, colonisent les organes lymphoïdes secondaires, rencontrent les antigènes et prolifèrent et se différencient.
    • La maturation assure l'immunocompétence et l'autotolérance.
    • Les lymphocytes naïfs, en quittant les organes lymphoïdes primaires pour les organes lymphoïdes secondaires, sont aptes à reconnaître et à se lier à un antigène spécifique, sans avoir jamais été en contact avec un antigène.

    Retrait du cathéter et gestion de l'œdème

    • Le retrait du cathéter, si nécessaire, peut aider à soulager l'œdème.
    • L'élévation du membre affecté favorise la réabsorption du fluide dans l'espace interstitiel de la vasculature.
    • La chaleur humide aide à soulager la douleur et à réduire l'inflammation.
    • Le port de bas antiemboliques ou de compression peut réduire l'œdème.
    • Des exercices d'activité moyenne, comme la marche, peuvent accroître la fibrinolyse endogène.

    Traitements pharmacologiques

    • Les AINS oraux ou topiques peuvent être administrés pendant deux semaines.
    • Un traitement avec HBPM ou HNF suivi de Coumadin peut être envisagé en cas d'atteinte de la grande saphène ou de la jonction saphénofémorale.

    Thrombose veineuse profonde (TVP) : formation de thrombus

    • La turbulence du débit sanguin peut provoquer un détachement du thrombus, augmentant le risque d'embolie pulmonaire.

    TVP : facteurs de risque

    • Antécédents personnels ou familiaux de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).
    • Insuffisance veineuse chronique.
    • Varices.
    • Traumatisme ou chirurgie.
    • Immobilisation récente.
    • Certains cancers, notamment du pancréas, des lymphomes, des leucémies, des tumeurs digestives et des tumeurs malignes du cerveau.
    • MPOC.
    • Insuffisance cardiaque congestive (NYHA III-IV).
    • Grossesse ou post-partum.
    • Tabac, contraceptifs oraux (COC) et âge supérieur à 35 ans.
    • Thrombophilie.
    • Certains médicaments, comme la chimiothérapie.

    TVP : manifestations cliniques

    • Œdème unilatéral.
    • Douleur à l'extrémité du membre affecté.
    • Sensation de lourdeur dans la cuisse ou le mollet.
    • Érythème.
    • Fièvre supérieure à 38°C buccale.
    • Sensibilité à la palpation.

    TVP : principales complications

    • Embolie pulmonaire.
    • Insuffisance veineuse chronique.

    TVP : investigation principale

    • Dosage des D-dimères : ces molécules de dégradation circulantes sont présentes lorsque le système fibrinolytique éradique le thrombus. Un résultat négatif est utile pour exclure une TVP.
    • Échographie Doppler : cette technique d'ultrason permet de visualiser les structures et de quantifier le flux sanguin, permettant de détecter la présence d'un thrombus.

    Embolie pulmonaire (EP)

    • Obstruction des artères pulmonaires par :
      • Thrombus sanguin : cause la plus fréquente, généralement issue d'une TVP.
      • Embolie graisseuse : secondaire à une fracture d'un os long.
      • Embolie gazeuse (air) : due à une mauvaise administration de traitement intraveineux ou à une chirurgie cardiaque.
      • Embolie septique.
      • Tissu tumoral : primaire ou métastatique.
      • Liquide amniotique.

    Physiopathologie de l'EP

    • Obstruction de la perfusion des alvéoles, avec une ventilation qui se poursuit.
    • Échanges gazeux dans la région touchée perturbés ou abolis.
    • Libération de diverses substances, entraînant une constriction des vaisseaux sanguins et des bronchioles environnants.

    Conséquences de l'EP

    • Peut entraîner une insuffisance cardiaque droite et un état de choc.

    Manifestations cliniques de l'EP

    • Parfois non spécifiques et variables, dépendantes de la taille du thrombus et de la région de l'artère pulmonaire obstruée.
    • Embolie pulmonaire massive, moyenne ou petite.
    • Triade classique (observée chez 20% des patients) :
      • Dyspnée.
      • Douleur thoracique.
      • Tachycardie.

    Enseignement au patient : prévention et gestion des risques de saignement

    • Importance d'un bracelet médical-alerte indiquant la prise d'anticoagulant.
    • Consulter immédiatement un médecin en cas de saignement inexpliqué, de douleur abdominale inexpliquée, de sang rouge dans les selles, de selles noires, de vomissements brunâtres, de nausées et vomissements, de céphalée soudaine et intense, de confusion, de diaphorèse, d'évanouissement.
    • Éviter les médicaments en vente libre et les produits de santé naturels sans avis médical.
    • Informer tous les professionnels de santé de la prise d'anticoagulant.
    • Conserver les médicaments correctement.
    • Savoir comment et quand contacter la clinique ou le médecin.
    • Éviter les activités qui pourraient provoquer des blessures.
    • Utiliser une brosse à dents à poils doux et un rasoir électrique.
    • Signaler tout saignement ou ecchymose inhabituel.
    • Passer en revue les aliments contenant de la vitamine K (pour les patients sous Coumadin).
    • Se soumettre régulièrement à des tests pour mesurer l'effet de l'anticoagulant (Coumadin).
    • Utiliser son carnet d'anticoagulation (Coumadin) correctement.

    Recherche de saignements : mineurs

    • Épistaxis.
    • Ecchymoses.
    • Saignement des gencives.
    • Hémoptysie en filets, non soutenue et sans dyspnée.
    • Hématurie.
    • Si le saignement persiste malgré un RNI dans l'intervalle visé, consulter un médecin.

    Recherche de saignements : majeurs

    • Symptômes de saignements intra-abdominaux : douleur abdominale inexpliquée.
    • Signes de saignements gastro-intestinaux : sang rouge dans les selles, selles noires, vomissements brunâtres.
    • Signes et symptômes de saignements intracérébraux : nausées et vomissements, céphalée soudaine et intense, confusion, diaphorèse, évanouissement.
    • Consulter immédiatement un médecin ou les urgences.

    Nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

    • Inhibiteur sélectif direct du facteur Xa : voie orale.
    • Inhibiteur direct de la thrombine : voies orale, sous-cutanée, intraveineuse.
    • Usage à domicile possible.
    • Aucun antidote spécifique (sauf l'idarucizumab pour le dabigatran).
    • Avantages comparatifs à la warfarine pour la voie orale : début d'action rapide, pas de surveillance paraclinique, peu d'interactions, risque plus faible de saignement, dosage fixe.

    Caractéristiques des NACO

    • Début d'action rapide : chevauchement avec un anticoagulant parentéral inutile.
    • Demi-vie et durée d'action courtes : disparition rapide de l'effet lors de saignements, non-adhésion au traitement problématique.
    • Effet anticoagulant prédictible : pas de nécessité de valider l'effet par un test de laboratoire.
    • Élimination rénale : risque d'accumulation en insuffisance rénale.
    • Faible liaison protéique du dabigatran : dialyse possible pour diminuer rapidement l'effet.
    • Forte liaison protéique de l'abixaban et du rivaroxaban : non dialyse.

    Indication et contre-indications des NACO

    • Fibrillation auriculaire non valvulaire : première intention.
    • Fibrillation auriculaire valvulaire : cas particuliers.
    • Thrombo-embolie veineuse : première intention si pas de cancer associé.
    • Patients pour qui l'anticoagulation avec la warfarine ne se trouve pas dans l'écart thérapeutique visé.

    Contre-indications des NACO

    • Antécédents de valvulopathie (prothèse valvulaire ou maladie valvulaire hémodynamiquement significative).
    • Mauvaise adhésion au traitement (ou à risque de l'être).
    • AVC grave ou handicapant dans les 3 à 6 derniers mois ou AVC récent dans les 7 à 14 derniers jours.
    • Insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min) ou insuffisance rénale aiguë.
    • Maladie hépatique active ou enzymes hépatiques plus de 2 à 3 fois la limite supérieure.
    • Risque accru de saignement.
    • Hypersensibilité connue aux NACO ou à l'une de leurs composantes.
    • Enfants de moins de 18 ans.
    • Femmes enceintes ou qui allaitent.

    Surveillance des NACO

    • Aucun test pour évaluer l'efficacité.
    • Créatinine : dosage annuel, plus souvent si nécessaire, immédiatement en cas de déshydratation ou de condition aiguë (IC, infection).
    • Fonction hépatique : s'assurer que le bilan hépatique est normal avant de commencer le traitement.
    • Poids : aucune donnée pour les poids extrêmes.

    Antiplaquettaires

    • Indication : prévention et traitement des thromboses artérielles, interventions coronariennes percutanées (agents IV).
    • Mécanisme d'action : inhibition de l'agrégation plaquettaire et allongement du temps de saignement, effet thérapeutique après 7-10 jours après la dernière dose si médicaments PO, voie intraveineuse utile en situation d'urgence.
    • Effet secondaire principal : risque de saignement (intestinal et cérébral).
    • Interactions : anti-inflammatoires non stéroïdiens, autres antiplaquettaires ou anticoagulants.
    • Exemples : acide acétylsalicylique (Aspirine), clopidogrel (Plavix).

    Agents thrombolytiques

    • Exemple : alteplase, tenecteplase.
    • Indication : élimination d'un thrombus déjà formé.

    Hémophilie

    • Hémophilie A : déficit en facteur VIII.
    • Hémophilie B : déficit en facteur IX.
    • Hémophilie C : moins grave, touche le facteur XI.
    • Manifestations : saignements prolongés dans les tissus à la moindre blessure, danger pour la vie, hémarthrose causée par l'exercice physique et les traumatismes, douleur et perte de mobilisation articulaire.
    • Traitement : transfusions de plasma, injection du facteur de coagulation approprié.

    Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

    • Formation généralisée de caillots dans les petits vaisseaux sanguins intacts.
    • Mobilisation des facteurs de coagulation, ce qui rend le sang résiduel incapable de coaguler.
    • Conséquence d'une pathologie sous-jacente, il faut traiter la pathologie pour la maîtriser (complication grossesse, septicémie, transfusion sanguine incompatible, néoplasie, maladie auto-immune).

    Transfusions

    • Dons de sang centrifugés pour séparer les composants : plasma, plaquettes, globules rouges (culot globulaire).
    • Produits stables d'origine plasmatique : immunoglobulines, facteurs antihémophiliques ou de coagulation (origine plasmatique ou recombinante), albumine.

    Thérapie transfusionnelle : réactions transfusionnelles aiguës

    • Réaction hémolytique aiguë : incompatibilité ABO, cause la plus fréquente de morbidité au cours d'une transfusion de culot globulaire, fixation des anticorps plasmatiques du receveur aux antigènes des érythrocytes dans le sang du donneur, hémolyse des GR -> libération d'Hb libre dans le sang, conséquence : dommages rénaux, CIVD et mort, surtout dans les 15 premières minutes, fièvre, frissons, hypotension, hémoglobinurie.
    • Réaction fébrile non-hémolytique : bénigne, immédiate, frissons, nausées et vomissements, traitement : acétaminophène.
    • Réactions allergiques : allergie mineure ou majeure (anaphylaxie), traitement : antihistaminique, épinéphrine, corticostéroïde.
    • Surcharge volémique.
    • Bactériémie, septicémie, choc septique.

    Thérapie transfusionnelle : réactions transfusionnelles retardées

    • Réactions hémolytiques retardées.
    • Infections virales : hépatite B, hépatite C, VIH, etc.
    • Surcharge en fer.

    Conclusion

    • Le risque de réactions transfusionnelles (aiguë ou chronique) nécessite un protocole d'administration et de surveillance rigoureux, habituellement établi dans chaque institution.

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