Ictus Isquémico y Tratamiento

Ictus Isquémico

Definición: Síndrome clínico con déficit neurológico de comienzo súbito, focal o global, causado por disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Zonas afectadas:
- Core del infarto: Área con daño irreversible por falta de flujo sanguíneo.
- Penumbra isquémica: Zonas adyacentes al core con daño potencialmente reversible si se restaura el flujo sanguíneo a tiempo.
Flujo sanguíneo cerebral:
- Normal: 50 mL/100 g de tejido/minuto.
- Core del infarto: 10 mL/100 g de tejido/minuto o menos, con daño cerebral irreversible.
- Penumbra isquémica: Flujo reducido, reversible si se restaura en 24-48 horas.
Tratamiento:
- Trombolisis intravenosa (alteplasa): Disuelve el coágulo, administrada hasta 4.5 horas desde el inicio de los síntomas.
- Trombectomía mecánica: Extrae el coágulo con un catéter, hasta 6-8 horas (a veces hasta 24 horas), si la neuroimagen muestra tejido recuperable.

Ataque Isquémico Transitorio

Definición: Déficit neurológico focal transitorio por isquemia cerebral temporal.
Duración: Se resuelve antes de las 24 horas, generalmente menos de 1 hora.
Daño cerebral: No deja daño permanente, pero es una señal de alerta para un posible accidente cerebrovascular futuro.

Clasificación TOAST

Clasificación de accidentes cerebrovasculares isquémicos según su origen:
- Enfermedad de gran vaso (15-20%): Arteria carótida y arterias intracraneales grandes.
  - Causada por aterosclerosis y puede producir embolias a arterias pequeñas.
- Enfermedad de pequeño vaso (25%): Infarto lacunar.
  - Afecta a las arterias perforantes pequeñas, causada por aterosclerosis, lipohialinosis, hipertensión, diabetes, hipoperfusión y aterosclerosis generalizada.
- Cardioembolismo (15-27%): Émbolo del corazón que viaja al cerebro.
  - Causas: Fibrilación auricular (la más común), infarto al miocardio, enfermedad valvular.
- Otras causas (2%):
  - Vasculitis, trastornos hematológicos trombóticos, migraña con aura complicada, disección arterial, enfermedades genéticas.

Clasificación Topógrafica

Infartos territoriales de la circulación anterior: Afecta a la arteria cerebral media (ACM) y la arteria cerebral anterior (ACA).
- Frecuencia: 70% de los infartos cerebrales.
- ACM: Irriga áreas relacionadas con lenguaje, motricidad y sensibilidad.
- Tipos de infartos:
  - Parciales: Los más comunes, afectan una parte del territorio de la ACM o ACA.
  - Completos: Menos comunes, pero de mayor gravedad, afectan todo el territorio de la ACM o ACA.
Infartos territoriales de la circulación posterior.
Infartos lacunares.
Infartos frontera o limítrofes.

Secuencias de Resonancia Magnética

T1 (Ponderación T1):
- Líquido: Hipointenso (oscuro).
- Aspecto general: Contraste entre estructuras anatómicas, sustancia blanca más brillante que la sustancia gris y líquidos oscuros.
- Aplicación: Evaluar la anatomía cerebral, cambios estructurales post-contraste, hemorragias subagudas o lesiones crónicas.
T2 (Ponderación T2):
- Líquido: Hiperintenso (brillante).
- Aspecto general: Contraste inverso a T1 (sustancia gris más brillante que la blanca), líquido muy brillante.
- Aplicaciones: Edema, inflamación, tumores con alto contenido líquido, lesiones crónicas.
FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery):
- Señal de LCR: Suprimida.
- Aspecto general: Similar a T2, pero el LCR es oscuro.
- Aplicaciones: Lesiones cercanas a los ventrículos (esclerosis múltiple, infartos subagudos, lesiones inflamatorias o neoplásicas).
DWI (Diffusion-Weighted Imaging):
- Movimiento browniano de las moléculas de agua: Mide el movimiento de las moléculas de agua.
- Coeficientes de difusión: Tejidos con alta celularidad o hinchazón tienen coeficientes de difusión más bajos, lo que se ve como hiperintensidad en DWI.
- Aplicaciones: Detectabilidad temprana de isquemia cerebral (infartos), caracterizar tumores, distinguir entre abscesos y necrosis tumoral.
ADC (Apparent Diffusion Coef cient):
- Descripción: Secuencia cuantitativa que ayuda a corregir el “efecto T2 shine-through”.
- Difusión verdadera: Áreas con difusión restringida aparecen hipointensas (oscuras) en el mapa ADC, confirmando restricción genuina (infarto agudo).
- Aplicaciones: Confirmación de isquemia aguda, evaluación de tumores altamente celulares.

Infartos en Resonancia Magnética - Parte 1

Escala de Fazekas: Cuantifica la severidad de anomalías en la sustancia blanca en estudios de RM, en pacientes con sospecha de daño cerebral por hipertensión o demencia.
- Grado 0: Sin lesiones visibles.
- Grado 1: Lesiones pequeñas y focales.
- Grado 2: Lesiones de mayor extensión, con confluencia parcial.
- Grado 3: Lesiones confluentes extensas.

Infartos en TC

Signos tempranos (en TC):
- Signo de la arteria hiperdensa: Trombo en la arteria ocluida, visible como área hiperdensa en la arteria cerebral media (ACM) u otros vasos.
- Signo del punto de la arteria cerebral media (ACM): Variante del signo de vaso hiperdenso en la rama M2 de la ACM, se observa en la TC sin contraste, destacando la oclusión en un plano transversal.
Cambios en función del tiempo (en TC):
- Hiperaguda temprana (0 a 6 horas):
  - Pérdida de diferenciación de materia gris-blanca e hipoatenuación de núcleos profundos.
  - Hipodensidad cortical con hinchazón parenquimatosa.
- Aguda (24 horas a 1 semana): Hipoatenuación e hinchazón más marcadas, efecto de masa significativo.
- Subaguda (1 a 3 semanas): La hinchazón disminuye, pequeñas hemorragias petequiales corticales.
- Crónica (más de 3 semanas): Hinchazón residual desaparece, aparece gliosis, región de baja densidad con efecto de masa negativo.

Infartos en Resonancia Magnética - Parte 2

Hiperaguda temprana (0 a 6 horas):
- DWI: Hiperintensa, ADC: Hipointensa.
- Signo del vaso de susceptibilidad en SWI.
Hiperaguda tardía (6 a 24 horas):
- T2: Hiperintensa, FLAIR: Hiperintensa, T1: Hipointensa después de 16 horas.
Agudo (24 horas a 1 semana):
- DWI: Hiperintensa, ADC: Hipointensa (valores aumentan al final de la primera semana).
- T2 y FLAIR: Hiperintensas (aumenta progresivamente en T2 durante los primeros 4 días).
- T1 C+: Realce de contraste después del día 5.
Subagudo (1 a 3 semanas):
- ADC: Pseudonormalización entre 10-15 días.
Crónico (más de 3 semanas):
- T1: Hipointensa, T2: Hiperintensa