Urgencias Y Emergencias Hipertensivas PDF

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS  Las urgencias y emergencias hipertensivas son eventos frecuentes y de importancia por sus consecuencias. Los médicos que trabajan en servicios de emergencias y unidades críticas deben estar bien formados en el tema para realizar una atención adecuada. Urgenci...

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS  Las urgencias y emergencias hipertensivas son eventos frecuentes y de importancia por sus consecuencias. Los médicos que trabajan en servicios de emergencias y unidades críticas deben estar bien formados en el tema para realizar una atención adecuada. Urgencia hipertensiva: se define como el aumento del la presión arterial a valores superiores a 180/120 mmHg sin daño de órgano blanco. Emergencia hipertensiva: aumento de la presión arterial a valores superiores a 180/120 mmHg con daño de órgano blanco. Daño de órgano blanco: - cardiacas(Infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, angina inestable, disección aórtica). - Neurológicas (encefalopatía hipertensiva, acv isquémico o hemorrágico) y - otras (insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica microangiopática).  EVALUACIÓN INICIAL Interrogatorio: - Preguntar sobre antecedente de hipertensión arterial - Registros previos de presión arterial - Consumo de fármacos antihipertensivos - Uso de fármacos simpaticomiméticos - Uso de drogas ilícitas Examen físico: Enfocado en la búsqueda de daño de órgano blanco: - Rales crepitantes, ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores - Foco neurológico Los exámenes complementarios están destinados al estudio del daño de órgano blanco: - Laboratorio para evaluación de la función renal, y dosaje del valor de troponina si se sospecha cardiopatía isquémica. - ECG y ecocardiograma en insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica. - TAC de cerebro ante foco neurológico - Angio TAC si se sospecha disección aórtica. Debido a que la autoregulación de la presión arterial está alterada en las emergencias hipertensivas un descenso brusco puede generar alteración de la perfusión de un tejido con la consecuente isquemia y debe ser evitado.  La presión debe reducirse en un 20 a 25% en la primera hora y luego a 160/100 en las próximas 2 a 6 horas. La presión debe reducirse en un 20 a 25% en la primera hora y luego a 160/100 en las próximas 2 a 6 horas. Hay dos excepciones: - Accidente cerebrovascular isquémico: se recomienda un descenso más lento para evitar la isquemia cerebral - Disección aórtica: se recomienda un descenso más agresivo para evitar que se siga disecando la pared del vaso. Luego de la primera reducción de la presión arterial se debe realizar un descenso más lento en las próximas 24 a 48 horas hasta valores normales de la misma. Una vez alcanzado los objetivos de presión arterial se debe realizar la rotación de antihipertensivos endovenosos por antihipertensivos por vía oral. Para las urgencias hipertensivas se recomienda un descenso gradual en 24 a 48 horas FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Nitroprusiato de sodio: Es un potente vasodilatador, arterial y venoso. Se emplea en pacientes con edema agudo de pulmón o disfunción ventricular severa, y en pacientes con disección aórtica. Se emplea en infusión contínua. Se puede iniciar a 0,25 mcg/kg/min y se puede ir titulando hasta una dosis máxima de 2 mcg/kg/min Debido a su potente efecto sobre el tono vascular puede generar un incremento de la presión endocraneana comprometiendo el flujo cerebral. Podría ser una desventaja en pacientes con ACV isquémico o hemorrágico, encefalopatía hipertensiva y TEC. En pacientes con cardiopatía isquémica el Nitroprusiato de sodio podría generar robo del flujo coronario incrementando la mortalidad. El nitroprusiato de sodio puede generar toxicidad por cianuro, por lo que se recomienda su uso con precaución en pacientes con insuficiencia renal. La molécula de nitroprusiato de sodio contiene cianuro que es liberada en forma no enzimática. El cianuro es metabolizado a tiocianato,(que es 100 veces menos tóxico) a nivel hepático, El tiocianato se excreta por vía renal. La intoxicación con cianuro puede generar: - Paro cardíaco - Convulsiones - Encefalopatía - Daño neurológico focal  Un aumento de los niveles de tiocianato en el plasma es un evento tardío y no se relaciona directamente con la toxicidad por cianuro. Es más apropiado medir la concentración de cianuro dentro de los eritrocitos (una prueba que se puede realizar en pocos laboratorios). ≥ 40 mmol/l genera cambios metabólicos ≥ 200 mmol/l genera cambios clínicos graves ≥ 400 mmol/l se considera letal La administración de nitroprusiato de sodio a valores superiores a 4 mcg/kg/min durante más de dos horas se asocia a toxicidad por cianuro. La infusión de tiosulfato de sodio se usa como tratamiento, ya que provee una molécula de sulfuro para la transformación de cianuro a tiocianato. Se debe sospechar la intoxicación con cianuro en pacientes con infusión de nitroprusiato de sodio con acidosis metabólica que no se explique por otra causa. FACTORES DE RIESGO PARA LA INTOXICACIÓN POR CIANURO - El uso prolongado, mayor a 24 a 48 horas. - Empleo en pacientes con insuficiencia renal - Uso de una dosis mayor a 2 mcg/kg/min NITROGLICERINA La nitroglicerina es un venodilatador que reduce la precarga y el gasto cardiaco. Se usa para el tratamiento del edema agudo de pulmón y como tratamiento sintomático de la angina Se administra en infusión continua. Su eficacia antihipertensiva es menor que los otro antihipertensivos titulables. LABETALOL Es un bloqueante selectivo de los receptores alfa 1 adrenérgicos y no selectivo de los betaadrenérgicos. Puede ser empleado en forma de bolos o en infusión continua. Se emplea en el tratamiento de preeclampsia, ACV, cardiopatía isquémica, disección aórtica