Farmacologia i Terapèutica II PDF

FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS 1. Diürètics...

FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS 1. Diürètics TEMA 1.1. HIPERTENSIÓ ARTERIAL 2. ß-blocadors 3. a-blocadors No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. 4. Que actuen sobre SRAA La hipertensió arterial és l’estat en que la pressió sistòlica es troba per sobre dels 5. Antagonistes Ca2+ 140 mmHg i la diastòlica per sobre dels 90 mmHg. Aquesta pot classificar-se en: 6. Altres: vasodilatadors perifèrics i hipotensors d’acció central En la HTA sistòlica aïllada tan sols la pressió sistòlica està augmentada. En cas de tenir la pressió normal o normal elevada es considera un estat de pre-hipertensió. És una malaltia multifactorial i moltes vegades idiopàtica però si que se’n coneixen diferents factors genètics, Reservados todos los derechos. ambientals o dietètics. L’objectiu del tractament és reduir la pressió fins a: - PAS: 140 mmHg - PAD: 90 mmHg Tot i que actualment hi ha un estudi anomenat SPRINT que diu que si es redueix per sota de 120 mmHg es redueix la morbi i mortalitat de la malaltia. SIMPTOMATOLOGIA És asimptomàtica (assassí silenciós) i crònica però aquesta va danyant lentament diferents òrgans à ORGÀNS DIANA: ronyó, vasos sanguinis, cor i cervell. - Vasos sanguinis: ­ proliferació de les cèl·lules musculars llises à ¯ de la llum del vas i remodelació dels vasos à ¯ de la seva capacitat vasodilatadora à ­ de la resistència vascular perifèrica à ¯ del flux als òrgans diana. - Ronyó: degut a l’augment de la resistència vascular perifèrica acaba apareixent en primer lloc proteïnúria que s’acabarà complicant a insuficiència renal - Cor: augment de la resistència per bombejar sang à hipertròfia del ventricle esquerre à ­ de la mortalitat per problemes cardiovasculars (insuficiència de miocardi, insuficiència cardíaca, arítmies...) - Cervell: ­ de la resistència à ¯ de l’arribada de sang à ictus. TRACTAMENT Hi ha una sèrie de factors que augmenten el risc de patir un accident cardiovascular: - Tabaquisme - Dislipèmia - Obesitat abdominal - Glucosa basal - Diabetis - Malaltia cardiovascular o renal estable Cal avaluar la presència d’aquests factors de risc per a estratificar el risc cardiovascular i orientar i individualitzar l’actitud terapèutica. 1 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS En funció del tipus d’HTA i dels factors de risc es classifica el risc: - Risc mitjà: és el risc de la població sana - Risc addicional baix: hi ha un risc baix però superior al de la població - Risc addicional moderat - Risc addicional alt - Risc addicional molt alt CRONOTERÀPIA El control de la hipertensió durant la nit és molt important ja que el risc de patir una malaltia cardiovascular és el mateix. Aquest risc es veu disminuït si s’administren els antiHTA a la nit en cas que la seva semivida sigui inferior a No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. 24h. CONTROL DE LA PRESSIÓ ARTERIAL La pressió arterial depèn de: - Resistència vascular perifèrica (RVP): resistència que oposa el sistema vascular al flux sanguini - Volum minut (VM): sang que bombeja el cor durant un minut. Vasocosntricció: augmenta la RVP PA = RVP · VM Vasodilatació: disminueix RVP Reservados todos los derechos. ACTIVACIÓ DE MECANISMES COMPENSADORS Quan tenim una hipertensió crònica l’organisme adopta com a pressió fisiològica la pressió augmentada de manera que quan administrem fàrmacs que intenten reduir la pressió l’organisme intentarà augmentar-la una altra vegada. ¯ de pressió arterial à activació dels baroreceptors à activació del SN simpàtic à 1. vasoconstricció à ­ RVP i ­ freqüència cardíaca à ­ del volum minut à ­ de la pressió arterial 2. ­ de secreció de renina à pas d’angiotensinogen a angiotensina II à vasoconstricció i ­ d’aldosterona à reabsorció de Na+ à augment de la retenció de líquids à augment PA 1. DIÜRÈTICS - Mecanisme d’acció: incrementen l’excreció renal de Na+ i H2O ja que modifiquen el transport d’ions al nefró: o ¯la reabsorció de Na+ o ­ l’excreció per orina. El Na+ i H2O circulen per la llum del túbul renal del nefró. A les parets del túbul hi ha una capa de cèl·lules epitelials que tenen: - Membrana luminal: en contacte amb el túbul i la cèl·lula - Membrana basolateral: en contacte amb els vasos sanguinis i la cèl·lula Hi ha dos grups que no tractarem ja que no s’utilitzen per la HTA que són: - Diürètics osmòtics: mannitol - Inhibidors de l’anhidrasa carbònica: acetoxolamida 2 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Reservados todos los derechos. 1.1. DIÜRÈTICS DE LA NANSA (= inhibidors del co-transportador Na+/K+/2 Cl- = diürètics del sostre alt) - Mecanisme d’acció: actuen a la part ascendent de la nansa de Henle inhibint el co-transportador Na+/K+/2 Cl-. El principal problema d’aquests fàrmacs és que incrementen l’excreció de K+ de manera que poden acabar provocant hipopotassèmia. Això té a veure amb un mecanisme que es produeix a la part distal del túbul que està sota control de l’aldosterona. - Condicions fisiològiques: quan es produeix la reabsorció de Na+ la llum del túbul renal queda amb càrrega negativa i hi ha un transportador que regenera les carregues provocant la secreció de K+ - Si ens prenem diürètics: augmenta la quantitat de Na+ que arriba a la part distal del túbul de manera que la reabsorció és notablement més elevada i hi ha una major secreció de K+ Aquest efecte ens produeix una disminució de l’efecte natriurètic del fàrmac tot i que segueix sent efectiu. El risc d’hipopotasèmia incrementa quan: - Prenem dosis elevades i sostingudes - Tenim una ingesta reduïda de K+ - Augmenten les pèrdues de K+: vòmits, diarrea, utilització de laxants, alteracions renals... 3 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Reservados todos los derechos. Normalment la hipopotassèmia és asimptomàtica però pot ser greu en: - Persones amb tractament de digoxina: el K+ competeix amb la digoxina per unir-se a una ATPasa, si hi ha menys K+ es potencia l’efecte de la digoxina - Pacients amb cirrosis hepàtica: risc de patir encefalopatia perifèrica (malaltia deguda a un insuficient metabolisme de determinades substàncies que fa que s’acumulin al SNC. + Si el K baixa molt tindrem: feblesa musculars i rampes i en casos greus alteracions de l’electrocardiograma i arítmies. Hi ha certes mesures per evitar aquest risc: - Reducció de la dosi - Tractaments intermitents - Incrementar la ingesta de K+ - Combinar diürètics de la nansa o tiazides amb altres grups diürètics: o Persones amb edema o Persones medicades amb digoxina o Persones amb cirrosis - Exemples: o Àcid etacrínic o Bumetanida o Furosemida o Piretanida o Torasemida 4 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS - Característiques: o Són els diürètics més potents però tenen una acció breu o Administració 2 cops/dia (excepte torasemida) No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. o No són els diürètics més utilitzats: es reserven per HTA associada a la insuficiència renal, insuficiència cardíaca o HTA greu o Útils per substituir les tiazides en cas de contraindicacions o que no funcionin. - Efectes adversos: o Hipopotassèmia o Ototoxicitat: pot provocar una pèrdua d’audició i aparició de vertigen. El risc augmenta si: o Utilitzem dosis elevades o S’utilitza per via intravenosa o Hi ha insuficiència renal o Es combina amb aminoglicòsids L’àcid etacrínic és el més ototòxic i només s’utilitza en casos de reaccions al·lèrgiques als altres ja que té una Reservados todos los derechos. estructura diferent. o Efectes metabòlics: hiperglucèmia i hiperuricèmia però menor als que provoquen les tiazides. - Interacció important: amb AINEs à ¯ la síntesi de PG vasodilatadores que són les que regulen el flux d’entrada al glomèrul à si hi ha una disminució d’aquestes PG vasodilatadores hi ha una vasoconstricció à entra ¯ sang al glomèrul à ¯ filtració glomerular à ¯ de l’efecte diürètic dels fàrmacs. 1.2. TIAZIDES O DIÜRETICS DE SOSTRE BAIX Són d’eficàcia moderada, la quantitat de Na+ que eliminen esta entre el 5-10%. - Mecanisme d’acció: actuen a la primera part del túbul distal on hi ha un transportador Na+/Cl-, per tant eviten la reabsorció de Na+ en aquest punt i també augmenten l’excreció renal de Cl-. - Exemples: o Clortalidona o Hidroclorotiazida à la més utilitzada. Tot i això hi ha una alerta de que en tractament crònic pot incrementar el càncer de pell no melanocític. o Indapamida o Metolazona o Xipamida Només presenten eficàcia amb una funció renal acceptable (aclariment de creatinina > 30 ml/min) excepte la metolazona que és útil en insuficiència renal. - Efectes adversos: o Hipopotassèmia (com els anteriors) o Disfunció erèctil 5 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS o Tipus metabòlic: Hiperuricèmia: s’uneixen a transportadors d’àcid úric à ¯ la seva excreció à contraindicats en pacients amb gota. Hiperglucèmia o intolerància a la glucosa: en persones predisposades poden provocar diabetis. Això és perquè ¯ la secreció d’insulina per part de les cèl·lules ß del pàncrees. Alteracions lipídiques: ­ el colesterol-LDL i triglicèrids i mantenen = el colesterol-HDL. Per evitar l’aparició d’alteracions metabòliques s’utilitzen a dosis baixes. Aquests fàrmacs redueixen la morbi-mortalitat per malaltia cardiovascular i milloren el tractament de la HTA. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. - Contraindicacions: o Pacients amb gota o Síndrome metabòlic o Intolerància a la glucosa o Embarassades 1.3. DIÜRÈTICS ESTALVIADORS DE K+ Són de molt baixa eficàcia, la secreció de Na+ és del 5%. S’utilitzen associats a tiazides i diürètics de la nansa per evitar la hiposecreció de K+. Reservados todos los derechos. Actuen en el túbul distal sobre el mecanisme de control de l’aldosterona. - Mecanisme de regulació de l’aldosterona: el Na+ va circulant per la llum del túbul, la reabsorció és possible gràcies a la presència de: - Canals de Na+ - ATPasa que permet la sortida de Na+ i l’entrada de K+. La llum del túbul al reabsorbir Na+ queda carregada negativament i per compensar la diferència de potencial la cèl·lula secreta K+. L’aldosterona s’uneix a un receptor nuclear que estimula la síntesi de proteïnes que estimulen l’acció de l’ATPasa Na+/K+ à afavoreix l’excreció de K+ i la reabsorció de Na+. Els fàrmacs inhibeixen la reabsorció de Na+ i per tant la secreció de K+. Si els associem amb els anteriors evitem l’efecte natiürètic i la hipopotassèmia 6 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS 1.3.1. ANTAGONISTES DE L’ALDOSTERONA - Mecanisme d’acció: són antagonistes competitius del receptor nuclear de l’aldosterona à ¯ de la síntesi de proteïnes potenciadores de l’ATPasa à ¯ de l’absorció de Na+ i l’excreció de K+. Els efectes diürètics no apareixen fins al cap de 2-3 dies, que és el temps necessari perquè desapareguin les proteïnes ja formades prèviament i que ja estaven funcionant. - Exemples: o Espironolactona o Canrenoat de potassi: metabòlit de l’espirolactona però menys potent, es soluble en aigua. Permet No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. administració intravenosa o Esplerenona, nomes es fa servir en insuficiència cardíaca - Efectes adversos: o Hiperpotassèmia: ja que inhibeixen la secreció de K+ i aquest s’acumula en l’organisme, és més greu que la hipopotassèmia i més difícil de tractar. Pot provocar: Paràlisis muscular que pot afectar la musculatura respiratòria: paràlisi respiratòria Arítmies greus Aturada cardíaca Hi ha risc en: Reservados todos los derechos. Persones grans Insuficiència renal que provoca retenció de potassi Pacients que prenen suplements de potassi o Especialment en la espirolactona pot interferir en els receptors de hormones sexuals degut a una similitud estructural provocant: Ginecomàstia, alteracions de la menstruació Disfunció erèctil - Contraindicacions: tots els diürètics estalviadors de K+ estan contraindicats en: o Pacients amb hiperpotassèmia (nivells superiors a 5,5 mEq/L) o hiperkalièmia o Insuficiència renal amb aclariment de creatinina inferior a 50 ml/min o Insuficiència suprarenal, situació en que es redueix l’aldosterona o Us conjunt amb altres estalviador de potassi o amb suplements 1.3.2. INHIBIDORS DE CANALS DE Na+ - Mecanisme d’acció: bloquegen els canals de Na+ de la membrana luminal. Inicialment ­ l’excreció renal de Na+ i aigua à ¯ la volèmia à arriba ¯ sang al cor à ¯ el retorn venós à ¯ el volum minut à ¯ la pressió arterial. Passat unes setmanes el volum minut es normalitza però l’efecte hipertensiu continua, això es degut a que la ¯de Na+ à ¯ del Ca2+ en la musculatura cardiovascular à ¯ contracció à vasodilatació à ¯ de la resistència vascular perifèrica à ¯ de la pressió arterial. 7 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS Aquests fàrmacs poden ­ l’alliberament de renina que podria contrarestar l’efecte antihipertensiu, però això només passa a les persones en les quals el sistema renina-angiotensina-aldosterona contribueix de forma importat en mantenir la tensió elevada. En les persones grans (> 55 anys) aquest sistema no és important, per tant en aquestes persones l’increment de renina no te transcendència i són les tiazides que són més efectives. - Exemples: o Trameteren o Amilorida - Efectes adversos: pot provocar anèmia megaloblàstica perquè interfereix en al funció de l’àcid fòlic. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Reservados todos los derechos. EFECTES ADVERSOS GENERALS DELS DIÜRÈTICS o Trastorns electrolítics (hipopotassèmia) o Disfunció́ erèctil (tiazídics) o Trastorns metabòlics Hiperuricèmia Intolerància a la glucosa Elevació colesterol i triglicèrids o A dosis baixes i administació crònica redueixen morbilitat i mortalitat CV i són ben tolerats ALTRES APLICACIONS DELS DIÜRÈTICS o Insuficiència cardíaca crònica: redueixen la precàrrega cardíaca o Edemes i ascitis en la cirrosi però amb risc hipopotassèmia o Edema agut de pulmó. Diürètic de la nansa IV o Edemes del síndrome nefròtic o Insuficiència renal aguda i crònica. o Hipertensió́ intracraneal (edema cerebral). o Intoxicacions: provocant diuresi forçada o Espironolactona: acné, hirsutisme en el SOP. o Altres: Tiazides en algunes formes de diabetis insípida. Acetazolamida: glaucoma i certes formes epilèpsia 8 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS 2. BLOCADORS b-ADRENÈRGICS - Mecanisme d’acció: bloquegen els receptors ß1-adrenèrgics del cor à efecte cronotròpic i inotròpic negatius No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. (disminueix la força de contracció i la freqüència cardíaca) à ¯ volum minut à ¯ pressió arterial. Hi ha la possibilitat que apareguin mecanismes compensadors augmentant la resistència vascular perifèrica, però malgrat això apareix efecte antihipertensiu. Passat un temps, el volum minut es normalitza però els ß-blocadors pel bloqueig ß1 al ronyó à ¯ la secreció de renina à ¯ els nivells d’angiotensina II à ¯ de la vasoconstricció à ¯ pressió arterial. Alguns ß-blocadors que travessen la BHE i arriben al SNC també poden provocar baixada de pressió per mecanismes central. o Igual eficàcia que altres fàrmacs en la protecció contra episodis coronaris i mortalitat. Reservados todos los derechos. o Presenten un efecte beneficiòs especial en la prevenció de la malaltia CV en pacients amb cardiopatia isquèmica (angina) o infart agut de miocardi recent, que són complicacions de la HTA. o Acció antimigranyosa. - Efectes adversos: o Afectacions metabòliques: o Afavoreixen un augment de pes o ­ dels triglicèrids i ¯ del colesterol HDL o ­ la incidència de diabetis de nova aparició o ­ la incidència de diabetis de nova aparició degut a la hiperglucèmia - Contraindicacions: evitar en o Hipertensos amb múltiples factors de risc metabòlics o ASMA 3. ANTAGONISTES ADRENÈRGICS a1 - Mecanisme d’acció: bloquegen els receptors a1 à vasodilatació à ¯ resistència vascular perifèrica à ¯ pressió arterial Tenen diferents efectes beneficiosos respecte els altres: o Redueixen la hipertrofia ventricular esquerra o Milloren el perfil lipídic: augment del cHDL i disminució del cLDL i triglicèrids o Indicació especifica si hi ha hipertròfia benigna de pròstata - Exemples: o Prazosina o Terazosina o Doxazosina 9 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS - Aplicacions terapèutiques: o HTA lleu/moderada amb tractament combinat o Indicació específica à hipertròfia prostàtica benigna - Efectes adversos: marcat efecte hipotensor (marejos, sincopes...) en la primer dosis, per evitar-ho es comença administrant dosis molt petites i es donen a la nit. 3.1. BLOCADORS b/a1- ADRENÈRGICS - Exemples: o Labetalol No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. o Carvedilol o Nebivolol: ­ l’òxid nítric que es un potent vasodilatador Tenen avantatges respecte als anteriors com: o No incrementen la resistència vascular perifèrica sinó la redueixen, hi ha vasodilatació o No provoquen hiperglucèmia, ni dislipèmia, de manera que hi ha menys efectes adversos metabòlics o Propietat antioxidant - Utilitat: es fan servir com a coadjuvant de la insuficiència cardíaca Reservados todos los derechos. 4. FÀRMACS QUE AFECTEN EL SRAA La renina es troba tant al plasma com a nivell tissular: o Al plasma té funció de: Mantenir la tensió arterial normal Mantenir l’equilibri electrolític Mantenir el volum de plasma o A nivell tissular té funció de: Augment de la angiotensina II amb accions tròfiques que provoquen creixement de teixit que provoquen el creixement del ventricle esquerra amb hipertrofia Proliferació de la musculatura llisa vascular La renina és produïda pel ronyó à transforma angiotensinogen en angiotensina I à ECA transforma angiotensina I en angiotensina II à es pot unir a 2 receptors: o Al receptor AT1: provoca accions negatives à vasoconstricció, alliberació d’aldosterona (reabsorbeix sodi al ronyo provocant retenció de líquids), accions tròfiques donant remodelat que provoca hipertrofia al ventricles esquerra i proliferació de la musculatura llisa muscular. També s’estimula la producció de renina. o Al receptor AT2: provoca accions positives à augment de la nitruressis i efecte antiploriferatiu... L’ECA també es responsable de la degradació de la bradicinina à ­ NO i ­ PG: o Vasodilatació o Natriüresi i diüresi o Antiremodelació 10 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. 4.1. IECAs - Mecanisme d’acció: inhibeixen l’enzim convertidor d’angiotensina à ¯ l’angiotensina II à ¯ els valors Reservados todos los derechos. d’aldosterona à vasodilatació à ¯ de la resistència vascular à ¯ la pressió arterial. Quan inhibim l’ECA à ­ els nivells de bradicinina que s’uneix al seu receptor à ­ la producció d’òxid nítric que és un vasodilatador molt potent à ­ síntesi de proteïnes vasodilatadores, fet que contribueix al efecte antihipertensiu però de manera menys important. - Exemples: o Captopril o Enalapril o Fosinopril - Admisnitració: monoteràpia o associats a: o Diürètics o Antagonistes del calci - Aplicació terapèutica: Especialment indicats en pacients hipertensos amb: o Hipertensió al ventricle esquerra o Microalbuminúria i proteinúria: preserven funció renal i retarden malaltia renal. o Útils nefropatia crònica (IR), inclús sense HTA, especialment nefropatia diabètica. Això es degut a que els IECA al ronyó tenen diferents funcions positives: Ajuden a mantenir la filtració glomerular Incrementen el flux sanguini renal Incrementen la natruresisi i la diüresis Retenció de potassi Increment de l’excreció d’àcid úric 11 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS Malgrat això, en determinades situacions poden provocar insuficiència renal aguda, aquestes situacions es produeixen quan hi ha: Estenosis bilateral de l’arteria renal Deflexió del volum intravascular quan: § Es donen dosis elevades de diürètic (es redueix la volèmia) § Deshidratació § Persones amb insuficiència cardíaca congestiva: no bombeja be, hi ha menys plasma al glomèrul de manera que menys pressió i menys filtració A nivell de glomèrul: tenim l’entrada de plasma per l’arteriola aferent i la sortida per l’eferent. Dins del glomèrul es produeix la filtració, per tal que això passi es necessita una determinada pressió: No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Quan tenim estenosis l’arteriola renal està reduïda de manera que entra menys plasma à ¯ de pressió al glomèrul à ¯ de la filtració. Quan tenim deflexió del volum intravascular hi ha menys plasma al glomèrul à ¯ pressió à ¯ filtració El cos per solucionar-ho ­ la renina à ­ l’angiotensina II à vasoconstricció en l’arteriola eferent à ­ pressió del glomèrul à ­ filtració glomerular Quan donem un IECA evitem l’increment d’angiotensina II, de manera que hi ha vasodilatació en l’arteriola eferent à ¯ pressió del glomèrul à ¯ la filtració à pot produir insuficiència renal aguda. De manera que és molt important que en aquest pacients NO s’administri IECAs. Reservados todos los derechos. Els IECAs majoritàriament s’eliminen pel ronyó i en cas d’insuficiència renal es poden acumular i augmentar el seu efecte, de manera que en insuficiència renal s’ha d’ajustar la dosi per evitar hiperpotassemia. o Cardiopatia isquèmica: tenen gran eficàcia ja que son vasodilatadors però no incrementen la demanda d’oxigen al miocardi, fet fonamental en aquesta malaltia. A més son útils en aquesta patologia ja que incrementen el flux sanguini coronari o Diabetis: molt útils en aquest perquè: No produeixen hiperglucèmia No produeixen dislipèmia Milloren la resistència a la insulina Milloren la nefropatia diabètica - Efectes adversos: o Angioedema, neutropènia: degut a l’increment de bradicinina o Tos seca persistent: degut a l’increment de bradicinina. És molt freqüent, a mesura que el tractament avança desapareix. o Hipotensió: sobretot en determinades situacions: Combinació de IECA amb diürètics Persones deshidratades i persones amb insuficiència cardíaca congestiva ja que tenen la pressió mes baixa de per si i encara ho potencien més o Augment de la retenció de K+ o Toxicitat fetal: contraindicats en dones embarassades 12 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS - Interaccions: o Cotrimoxazol: provoca arítmies mortals causades per hipopotassèmia o AINEs: redueixen l’efecte hieprtenssiu dels IECAs perquè inhibeixen la síntesi de prostaglandines No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. vasodilatadores o Antiàcids: retarden l’absorció dels IECAs, de manera que també l’efecte o Digoxina i liti: fàrmacs amb un estret marge terapèutic, els IECAs incrementen els nivells plasmàtics d’aquests poden causar toxicitat - Contraindicacions: o Embarassades o Edema angioneuròtic o Estenosi bilateral arterial renal o Hiperkalemia 4.2. ANTAGONISTES DEL RECEPTOR AT1 DE L’ANGIOTENSINA II (ARA-II) Reservados todos los derechos. - Mecanisme d’acció: són antagonistes competitius del receptor AT1 de l’angiotensina II. La diferència amb els IECAs és que NO disminueixen l’angiotensina II ni augmenten la bradicinina. Bloquegen el receptor de l’angiotensina II à no es pot unir i no fa el seu efecte à no hi ha vasoconstricció à vasodilatació à ¯la resistència vascular perifèrica à ¯ la pressió arterial. Com que el receptor AT1 està bloquejat hi ha més activació d’AT2 à potenciació dels efectes beneficiosos com els antiproliferatius i increment de la natriüresis. - Exemples: o Losartán o Candesartán o Valsartán - Aplicació terapèutica: o Disminuir la hipertensió al ventricle esquerre o Microalbuminúria i proteïnúria o Preserven la funció renal i retrasen la malaltia renal L’eficàcia és similar a els IECA, tots dos redueixen la mortalitat en HTA, diabetis i insuficiència cardíaca. L’avantatge d’aquests és que tenen menys efectes adversos à no augmenten bradicinina de manera que no hi ha tos ni angioedema. - Contraindicacions o Embarassades o Hiperkalièmia o Estenosi bilateral arterial renal IECAs o ARA-II? o Les guies recullen com a primer opció els IECAs i es reserven els ARA-II com alternativa. o Els dos funcionen igual com a antiHTA però els ARA-II tenen menys efectes adversos 13 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS 4.3. INHIBIDORS RENINA És una nova classe d’antihipertensiu però que es reserven com a 2a elecció ja que són relativament nous i manquen dades d’eficàcia i seguretat a llarg termini, i sobre el seu efecte sobre la morbi-mortalitat cardiovascular. - Exemples: o Aliskiren - Efectes adversos: o Hiperpotassèmia: especialment si es combinen amb IECA, ARA-II, estalviadors de K+ o suplements de potassi. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. - Contraindicacions: o Aliskiren + IECA o ARA-III: contraindicat en pacients amb diabetis tipus 2 o insuficiència renal moderada o greu ja que produeixen un augment de risc de: Hipotensió Síncope Ictus Hiperpotassèmia Alteracions de la funció ren al incloent insuficiència renal En la resta de pacients tampoc es recomana aquesta associació. Reservados todos los derechos. Tripel Whammy: interacció que es produeix quan es combinen IECA/ARA-II + AINEs + DIÜRETICS. Hi ha un risc més elevat de patir insuficiència renal aguda. Especialment al primer més on en el risc augmenta un 82% degut a que: o IECA: vasodilatació de l’arteriola eferent, surt més plasma del glomèrul à ¯ filtració o AINE: redueix les prostaglandines vasodilatadores que mantenen la vasodilatació de l’arterial aferent, de manera que hi ha vasoconstricció à entra menys plasma à ¯ filtració o Diürètics: redueix la volèmia i el plasma que pot entrar al glomèrul à ¯ la pressió de filtració à ¯ la filtració. També passa si hi ha deshidratació o ICC És a dir, tots baixen la pressió i la filtració glomerular, de manera que el risc de patir insuficiència renal es dispara Si cal fer si o si aquest tractament s’ha de monitoritzar la creatinina per saber com està la funció renal i controlar els nivells de K+ per evitar-ne l’acumulació excessiva. 5. ANTAGONISTES DEL CALCI - Mecanisme d’actuació: són bloquejadors dels canals de Ca2+ voltatge-depenents de tipus L à disminució de l’entrada de Ca2+: o Als vasos à VD sobretot a arteries perifèriques o coronaries à ¯ pressió arterial o Al cor à cardiodepressor: Inotròpic negatiu à disminució de la força de contracció cardíaca Cronotròpic negatiu à disminució de la freqüència cardíaca Dromotròpic à disminució de la velocitat de conducció cardíaca Hi ha diferències entre els dos mecanismes d’acció: 14 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS - Exemples: o Dihidropiridines: nefidipi o Benzilalquilamines: verapamil o Benzotiazepines: dilitiazem 5.1. DIHIDROPIRIDINES - Mecanisme d’acció: presenten dependència de voltatge, és a dir, bloquegen més selectivament els canals de Ca2+ de les cèl·lules amb un potencial de membrana menys negatiu. En les cèl·lules vasculars el potencial de membrana és de -60mV, en canvi a les cèl·lules cardíaques el potencial de membrana és de -90 mV, per això les dihidropiridines tenen més afinitat pels canals de Ca2+ de les cèl·lules vasculars No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. à són vasodilatadores i no tenen quasi efecte al cor. - Efectes adversos: el nefidipi d’alliberament immediat a altes dosis s’ha relacionat a accidents isquèmics cardíacs o cerebrovasculars. Quan administrem nefidipí d’alliberament immediata la concentració puja de manera ràpida i intensa à ¯ intensa de la pressió arterial à activació de mecanismes compensadors: SNS à actua sobre a1 à vasoconstricció à ß1 provoca taquicàrdia reflexa i ­ la força de contracció à ­ demanda d’oxigen al miocardi. Tot això perquè l’efecte és molt intens. Per evitar això es recomana administrar nefefidí de tractament immediat només per els crisis hipertensives. Però avui en dia ja no es fa ja que així evitem els accidents isquèmics. Com a solució es va der la forma retard de nefidipí (OROS). Reservados todos los derechos. En la resta de dihidropiridines és molt més petita la probabilitat que aparegui aquest problema ja que són formes que s’alliberen més lentament de manera que la vasodilatació és molt més progressiva i no hi haurà una baixada tant brusca i no es posaran en marxa els mecanismes compensadors. 5.2. BENZILALQUILAMINES i BENZOTIAZEPINES - Mecanisme d’acció: presenten dependència d’ús, és a dir, s’uneixen més als canals de Ca2+ que s’obren amb més freqüència. Aquests poden estar en 3 estats: o Repòs o Obert o actiu: entra el Ca o Inactivat I això va ciclant. Les dihidropiridines poden bloquejar els canals de Ca2+ en qualsevol dels tres estats i ho fan des de l’exterior de la cèl·lula. En canvi dilitiazem i verapamil han d’entrar a les cèl·lules i un cop dins bloquegen els canals de Ca2+ de manera selectiva quan estan en estat inactivat. La cèl·lula més activa en humans és la cèl·lula cardíaca de manera que hi haurà més canals en estat inactivat ja que passa més vegades el cicle à són més efectius bloquejant les cèl·lules cardíaques que les vasculars à cardiodepressors - Interaccions: o Verapamil: incrementa la concentració de digoxina. Si s’han d’administrar si o si els dos cal reduir la dosi de digoxina en persones grans o amb insuficiència renal o bé substituir el verapamil per un altre antagonista del calci. o Verapamil i diltiazem: no es poden associar amb antagonistes alfa o ß o altres cardiodepressors 15 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS TOTS ELS ANTAGONISTES DEL CALCI - Efectes farmacològics: o Vasos: vasodilatació arterial, no venosa à dihidropiridines >> Verapamil = Dilitiazem o Cor: o Efecte inotròpic negatiu, cronotròpic negatiu i dromotròpic negatiu à verapamil > dilitiazem >>>>> dihidropiridines o Reducció de la conducció aurícula-ventricle i automaticitat al node sinusal à efectes antiarítmics degut a la dependència a l’ús (NO dihidropiridines) - Efectes en HTA No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. o No afecten al sistema venós: no hipotensió ortostàtica o Més efectius si la pressió arterial és alta o Efectius en pacients d’edat avançada amb renina baixa o No afecten el metabolisme lipídic i de la glucosa o Lleu efecte natriürètic: útil per evitar l’aparició d’edema que pot provocar altres vasodilatadors o Efectes antiateroscleròtics ¯ la migració i proliferació de les cèl·lules de la musculatura llisa vascular ¯ la formació de dipòsits de colesterol o Efectes cardioprotectors: Regressió de la hipertròfia del ventricle esquerre Vasodilatació coronària à ­ flux sanguini coronari Reservados todos los derechos. ¯ la mortalitat cel·lular per sobrecarrega de Ca2+ en isquèmia pel lleu efecte natriürètic - Efectes adversos: o Vasodilatació intensa: cefalea, rubor facial, edema, mareig... o Reflux gastroesofàgic: provocat per la relaxació de l’esfínter esofàgic o Bradicàrdia molt intensa que pot arribar a bloquejar la conducció quan es combinen amb medicaments ß- blocadors à passa amb verapamil i dilitazem perquè són cardiodepressors o Estrenyiment: degut a la reducció de Ca2+ a la musculatura llisa intestina 6. ALTRES ANTIHIPERTENSSIUS Són fàrmacs de 2a o 3a elecció i es reserven per persones que no responen prou bé als fàrmacs habituals. 6.1. ACCIÓ CENTRAL - Mecanisme d’acció: activen els receptors a-adrenèrgics presinàptics del SNC à ¯ NA à ¯ pressió arterial - Exemples: o Metildopa o Clonidina: s’ha de retirar de forma graduada perquè pot provocar HTA de rebot. 16 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS 6.2. VASODILATADORS PERIFÈRICS - Mecanisme d’acció: relaxen les arterioles à ¯ RVP à ¯ pressió arterial. També activen mecanismes de compensació degut a que s’activa el SNS per recuperar la pressió arterial: No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. o A nivell de vasos: vasoconstricció (a1) à ­ pressió arterial o A nivell de cor: taquicàrdia i ­ força de contracció à ­ volum minut à ­ pressió arterial o ­ SRAA à ­ retenció de líquids à ­ pressió arterial Per evitar això s’utilitzen en HTA severa associats a diürètics i a ß-blocadors que eviten la taquicàrdia i la retenció de líquids. - Exemples: o Hidralazina: ­GMPcíclic à activa la guanilat ciclasa à ¯ Ca2+ intracitosòlic à vasodilatació o Nitroprussiat: actua de forma ràpida a la musculatura llisa vascular à ­ NO à activa guanidil ciclasa à ­ GMPcíclic à ¯ Ca2+ intracitosòlic à vasodilatació S’utilitza en situacions d’urgència per tractar crisis hipertensives o Diazoxid i minoxidil: activadors dels canals de K+ à surt K+ per qüestions d’equilibri à hiperpolarització Reservados todos los derechos. cel·lular à ¯ potencials d’acció à ¯ obertura de canals de Ca2+ voltatge-depenents à ¯ vasoconstricció à vasodilatació à ¯ pressió arterial S’utilitza sobretot per l’alopècia FARMACOTERÀPIA SELECCIÓ DEL FÀRMAC INICIAL Es fa considerant els efectes protectors sobre òrgans diana, malalties concomitants, efectes adversos i contraindicacions. o ß-blocadors: Beneficiosos en pacients amb angina de pit o infart agut de miocardi recent Efectes metabòlics adversos: evitar en hipertensos amb múltiples factors de risc metabòlics o IECA i ARAII: Reducció hipertrofia ventricular esquerre Efectes protectors renals o Antagonistes del calci: Reducció HVE Efectes antiateroscleròtic o Bloquejants a1: indicats en hipertrofia benigna prostàtica POBLACIÓ GENERAL L’elecció del fàrmac va determinada per l’estat del pacient els més utilitzats són: o Tiazides a dosis baixes o IECA o Antagonistes del Ca2+ o ARA-II 17 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS PERSONES AMB ALTES PATOLOGIES Hipertrofia ventricular IECA, CA, ARA-II Insuficiència renal terminal IECA, ARA-II, diürètics esquerra de nansa Aterosclerosi asimptomàtica CA, IECA Malaltia arterial perifèrica CA Mircoalbuminúria IECA, ARA-II Hipertensió sistòlica aïllada Diürètics, CA Disfunció renal IECA, ARA-II Síndrome metabòlic IECA, CA, ARA-II Infart de miocardi o angina ßB, IECA, ARA-II Diabetis mellitus IECA, ARA-II de pit No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Insuficiència cardíaca Diürètics, ßB, IECA, Embaràs CA, metildopa, ßB ARA-II, antialdosterona Glaucoma, tremolors o ßB Raça negra Diürètics, CA migranya Osteoporosi Tiazides Asma/MPOC Diürètics de la nansa, CA *Angina de pit i malaltia arterial perifèrica: molts cops és deguda per una placa d’ateroma per això utilitzem antagonistes del Ca2+ à ¯ la formació de plaques d’ateroma **Síndrome metabòlic: no donarem ß-blocadors ni tiazides perquè tenen efectes metabòlics. ***ASMA/MPOC: no administrem ß-blocadors perquè podrien bloquejar els receptors dels bronquis i empitjorar la malaltia, els IECA tampoc perquè provoquen tos. Reservados todos los derechos. MONOTERÀPIA vs TRACTAMENT COMBINAT Molts pacients no en tenen prou amb monoteràpia de manera que necessitaran combinar diferents tractaments. La monoteràpia és útil en el tractament inicial de la HTA lleu i amb risc cardiovascular baix o moderat: o Es comença amb dosis baixes o Al cap de 1-2 mesos es mira la pressió à si no es redueix à augmentar dosis o canviar de fàrmac Si la HTA és de grau 2 o 3 (moderada o greu) o hi ha un risc cardiovascular elevat sempre es farà un tractament combinat de 2 o més fàrmacs. Cal que: o Siguin fàrmacs amb mecanismes diferents o complementaris: NO es combinen IECAs amb ARA-II perquè actuen a la mateixa via i no augmenten l’eficàcia sinó que només augmenten els efectes adversos. o La combinació ha de ser més efectiva que la dels fàrmacs per separat o La combinació ha de ser ben tolerada Combinacions més efectives i menys efectes adversos: o CA + ARA-II o CA + IECAs o Tiazides + ARA-II o Tiazides + CA o Tiazides + IECA Hi ha dues combinacions que tenen limitacions: - Dihidropiridines + ß-blocadors: el verapamil i diatizem NO perquè són cardiodepressors. - Tiazides + ß-blocadors: sempre i quan els pacients no tinguin ni síndrome metabòlica ni risc de diabetis 18 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS Exemple de teràpia seqüencial Els fàrmacs que han demostrat reducció de la morbimortalitat en HTA lleu/moderada són: - Tiazides - IECAs - Dihidropiridines d’acció llarga - ß-blocadors - Tractament inicial: Pacients > 55 anys: diürètic tiazídic a dosis baixes o antagonista del calci Pacient < 55 anys: IECA o ARA-II No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Pacients amb antecedents d’infart o angina: ß-blocadors Si la resposta no mostra millora de la pressió: ­ la dosi, substituïm per un altre o afegim un segon fàrmac amb mecanisme diferent. - Pas 2: IECA + antagonista del calci IECA + diürètic - Pas 3: IECA + antagonista del calci + diürètic - Pas 4: afegir més diürètics, a-blocadors o ß-blocadors. MAI associar IECA + ARA-II à no augmenta l’efecte sinó que augmenten els efectes adversos Reservados todos los derechos. Les noves guies europees recomanen fer un tractament inical més agressiu à administració conjunta de dos fàrmacs: IECA o ARA-II + antagonista del calci o diürètic i si pot ser en un únic comprimit per tal de millorar el compliment terapèutic. Hi ha estudis que diuen que les tiazides serien superior en els IECA degut a que aquests tenen menys eficàcia i més efectes secundaris, tot i així actualment són els que més s’utilitzen. CRISIS HIPERTENSIVES Situació urgent que requereix baixar la pressió arterial el més ràpidament possible, és considera que tenim una crisis quan: o PAS >210 o PAD > 120 TRACTAMENT Tractament d’elecció S’utilitza captopril que té una acció al cap de 15-30’. o Hospital: via sublingual o Extrahospitalari: via oral perquè per via sublingual la resposta pot ser molt intensa S’administra una dosi de 25 mg i si al cap de 30-40 minuts no baixa encara es pot repetir la dosi fins a un màxim de 3 cops. Si la persona no respon correctament a aquest fàrmac podem administrar atenolol. 19 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS HIPERTENSIÓ PULMONAR La hipertensió pulmonar és una malaltia vascular hipertensiva en artèries pulmonars i que acaba afectant al ventricle dret. Hi ha HTA a les artèries pulmonars provocada per una vasoconstricció de les artèries pulmonars i això provoca que el ventricle dret que és el que bombeja contra aquestes artèries tingui una hipertròfia (ha de fer més força per bombejar la sang). Hi ha diferents tipus: o Hipertensió arterial pulmonar o hipertensió pulmonar primària à a la que ens referirem o Hipertensió deguda a cardiopatia esquerra No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. o Hipertensió deguda a malaltia pulmonar o/i Hipoxèmia o Hipertensió deguda a tromboembolisme crònic o Hipertensió de mecanisme no establert i/o multifactorial HIPERTENSIÓ ARTERIAL PULMONAR És l’augment de la pressió de l’artèria pulmonar mitjana (PAPm) > 25 mmHg, es mesura per cateterisme cardíac dret. És una malaltia rara. Símptomes Dispnea, palpitacions, dolor al pit i es pot confondre amb altres malalties com ara asma o insuficiència cardíaca de manera que a vegades costa diagnosticar aquesta malaltia. Reservados todos los derechos. Afecta a persones relativament joves (45 anys), i és greu, el 65% de les persones no superen els 5 anys de vida. Tipus HAP es pot classificar en 4 fases: o Classe I: fent activitats habituals com ara pujar les escales no presenten símptomes o Classe II: presenten símptomes fent l’activitat física habitual o Classe III: no poden pujar un pis per les escales o Classe IV: tenen cansament i símptomes en repòs Fisiopatologia En aquesta malaltia hi ha: 1. Una disfunció de l’endoteli que inclou una proliferació de les cèl·lules musculars llises (part inferior) això fa que hi hagi una hipertrofia à ­ mida à ¯ vasodiltació à vasoconstricció. 2. ¯ de molècules vasodilatadores com NO i oxiciclines à ¯ estimulació de guanilat ciclasa soluble à ¯ GMPciclic à ¯ vasodilatació à degradació a GMP gràcies a una fosfodiesterasa (PDE5). 3. ­ de molecules vasoconstrictores com la prostaciclina I2 (PGI2) à a. ¯ vasodilatació b. ¯ efecte antiproliferatiu 4. ­ dels vasoconstrictors com l’endotelina à vasoconstricció + ­ efecte proliferatiu Una part dels fàrmacs que s’utilitzen pel tractament d’aquesta patologia són: o Anàlegs de les PGI2. o Estimuladors de la guanilat ciclasa soluble o Inhibidors de la PDE5 o Antagonistes dels receptors de l’endotelina 20 Tenemos lo que nos faltaba: Imprime tus apuntes al mejor precio y recíbelos en casa a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-3663626  FARMACOLOGIA I TERAPÈUTICA II BLOC I. MALALTIES CARDIOVASCULARS No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Reservados todos los derechos. Tractament 1. Mesures de suport à oxigen + test de vasodilatació per veure si la seva artèria pulmonar té capacitat suficient per dilatar-se: a. Si dona positiu à antagonistes del calci (12%): nefidipi, dilitiazem o amlodipí a dosis altes. b. Si dona negatiu: i. Antagonistes dels receptors de l’endotelina: ambrisentan, bosentan i macitentan. Pacients amb les classes II i III Ambrisentan i bosentan: toxicitat hepàtica i per tant això obliga a determinar enzims hepàtics mensualment. Macitentan: no presenta toxicitat però si anèmia de manera que hem de determinar periòdicament l’hemo