Patología de Recto y Ano PDF

Patología de Recto y Ano DEFINICIÓN: Es una lesión, ulceración a nivel de la unión de ano que se caracteriza por la presencia de heces duras. FACTORES DE RIESGO FISIOPATOLOGÍA - Estreñimiento: Pacientes estreñidos tendrán...

Patología de Recto y Ano DEFINICIÓN: Es una lesión, ulceración a nivel de la unión de ano que se caracteriza por la presencia de heces duras. FACTORES DE RIESGO FISIOPATOLOGÍA - Estreñimiento: Pacientes estreñidos tendrán 1. DOLOR: es lo primero que se da y es producto más probabilidad de tener una fisura anal, del desgarro donde las heces son duras y van a generar un 2. La tensión o fuerza que genera el contenido trauma en la piel. fecal duro sobre el esfínter anal interno genera una reacción  ESPASMO 3. Se contrae el músculo del esfínter anal interno y eso genera HIPOPERFUSIÓN TISULAR 4. Seguido se da una ISQUEMIA 5. A la larga generará una MALA CICATRIZACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO Aguda: Cuadro agudo se puede hacer un tratamiento más - Lo principal es el dolor conservador, como: - Lo secundario es que el paciente refiere mucho - Baños de asiento: paciente debe sumergir el esfuerzo defecatorio y pujo hasta llegar al área intra glútea o anal en agua tibia a caliente sangrado, pero en realidad es porque ya hubo con Isodine disuelto por 10 minutos, realizarlo un desgarro y por eso en el papel habrá restos por 2 o 3 veces al día dependiendo de la de sangre indicación médica Crónica: - Cambios en la dieta, ya que estos pacientes - Se da por la hipoperfusión tisular y la mala tienen constipación deben comer fibra y tomar cicatrización bastante líquido con la finalidad de que las - El esfínter anal interno se queda contracturado, heces se vuelvan blandas. por lo que la lesión ulcerada se volverá un Cuadro crónico cuadro crónico cuando está acompañada de - Manejo quirúrgico  Esfinterectomía lateral Hemorroides Centinela o una Papila anal interna, esta se realiza siempre y cuando no hipertrófica. haya riesgo de incontinencia fecal - Cuando es una fisura crónica hay riesgo de incontinencia fecal, si existe la posibilidad de este riesgo al hacer el manejo quirúrgico es preferible usar una inyección de toxina botulínica, aunque se han realizado estudios no hay mucha literatura de éxito en el uso de la toxina, pero queda como posibilidad. PREGUNTA: - ¿Cuál es el manejo inicial? Baños de asiento, dieta rica en fibra y ablandadores de heces, - ¿Cuál es la primera causa de hemorragia digestiva baja en niños? es la fisura anal NOTA: ¿Cómo se distingue un cuadro agudo de uno crónico? - Tiempo de evolución - Hallazgos a la exploración de la región anal. Muchas veces los médicos analizan al paciente y lo que encuentran es hemorroides y no se dan cuenta que por debajo hay una lesión ulcerosa que es una fisura crónica. DEFINICIÓN: Son la encapsulación de líquido de característica purulenta en determinadas zonas FACTORES DE RIESGO FISIOPATOLOGÍA - Obesidad ¿Cómo se forma un absceso? - Diabetes - A nivel anal entre la unión de ano y recto se - Quimioterapia o Radioterapia en pacientes encuentran las criptas anales, dentro de estas con cáncer en recto u ano tenemos las glándulas rectales, las cuales dan - Enfermedades crónicas  Enfermedad de lubricación a la zona para que cuando el bolo Crohn, Colitis ulcerativa y TBC fecal abandone el recto u ano no genere desgarro enteroperitoneal en nuestra realidad en mucosas o anodermo - VIH o SIDA - Cuando estas glándulas se obstruyen producen - Pacientes que tienen práctica sexual por la una proliferación bacteriana y esto formara un región anal absceso. TIPOS CLÍNICA - El más frecuente es el absceso Perianal, - Sensación de masa flogocítica (con dolor), que no que está por debajo del esfínter anal tiene relación con la defecación externo de su porción cutánea - Incapacidad para moverse - Segundo  Isquio rectal Paciente referirá dolor en la zona anal, con sensación de - Tercero  Inter esfinteriano masa y que desde hace unos días no se puede sentar, se - Cuarto  supra elevador le pregunta: ¿Cuando hace deposición hay dolor? El paciente dice que no, solo le duele cuando se sienta o al tocar la zona, también podemos notar que tiene incapacidad para moverse por el dolor. COMPLICACIONES TRATAMIENTO - ¿Cuál es la complicación aguda de un - Drenaje externo absceso ano rectal? Es la gangrena de - Drenaje interno Fournier Se coloca anestesia local en la zona y debajo de la piel, se - ¿Cuál es la complicación crónica de un realiza una incisión radial absceso ano rectal? La fistula NOTA: En toda cirugía de ano se realiza una incisión radial porque si de casualidad el cirujano hace una incisión muy profunda sabemos que solo se ha cortado en un sector el esfínter y no en dos sectores.  DEFINICIÓN: Es el trayecto inflamatorio crónico entre el conducto anal o recto inferior y la piel, además son las complicaciones crónicas de los abscesos. FACTORES DE RIESGO CLÍNICA - Absceso - Humedad en la zona anal con rastros de pus o - Obesidad heces - Diabetes - Al evaluar se encuentra un orificio con - Quimioterapia o Radioterapia en pacientes secreción de mal olor con cáncer en recto u ano - Enfermedades crónicas  Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa y TBC enteroperitoneal - VIH o SIDA - Práctica sexual anal TIPOS TRATAMIENTO Tenemos fístulas simples y complejas El objetivo es preservar la integridad de los esfínteres, - Simples: Un solo orificio de salida o externo pero al realizar la fistulotomía o fistulectomía siempre - Complejo: tiene múltiples orificios o trayectos hay riesgo de daño provocando incontinencia Según la regla de GOODSALL - Si el orificio es posterior el trayecto será curvo, Por eso usamos la regla de GOODSALL: largo y de características complejas - Cuando es anterior  FISTULOTOMÍA - Pero si el orificio es anterior, el trayecto es Se canaliza la fistula con un estilete desde el recto, corto y simple orificio externo hasta el orifico interno previa NOTA: Entonces las más simples serán las colocación de un especulo anal, y una vez que anteriores y las complejas serán las posteriores se haya identificado ambos orificios, se realiza Según PARKS una incisión con un electro bisturí y se abre la - Fistulas superficiales: están por debajo de fistula epidermis y mucosa - Cuando es posterior  FISTULECTOMÍA - Inter esfinterianas: Es el mismo procedimiento con la diferencia ○ Transcurren por el espacio virtual formado que se debe tratar de sacar todo el trayecto por el esfínter anal interno y el esfínter anal de la fistula, pero el resigo de daño es alto externo, - Otra técnica: SETÓN: se hace el mismo ○ Recordar que el esfínter anal interno está procedimiento con un estilete y se trata de formado por la proyección de la ingresar hacia el orificio interno y en la punta musculatura que viene del recto, en este del estilete un hilo se jalará tratando de caso la disposición de la musculatura es introducirse por el trayecto de la fistula, solo circular interno y en un solo cuerpo, en teniendo un cabo externo afuera y un cabo cambio el esfínter anal externo tiene tres interno y se realiza un nudo ciego cuerpos. En general esta técnica lo que hace es ir Resumen: Entonces el esfínter anal interno cortando los fascículos musculares de los es la prolongación de las fibras en esfínteres a la vez que va cicatrizando, en disposición circular interno de la algún momento el sentón se cae por sí solo, y musculatura de la pared del recto el daño será casi nulo ○ En el caso del esfínter anal externo, es un - La otra técnica es el LIFT (Ligadura Interna del músculo voluntario que tiene tres ases: Trayecto Fistuloso), que es mas de  superficial, subdérmico o externo especialidad.  inferior o medio  superior o interno PREGUNTA: - ¿En enfermedades diarreicas que esfínter trabaja más? El esfínter anal externo - ¿Cuál de los dos esfínteres en caso llegue a dañarse causaría riesgo de incontinencia? El esfínter anal Externo - ¿Cuál es la fístula anorrectal más frecuente? Inter esfinteriana. Seguida de la trans esfinteriana DEFINICION: La hemorroide es la protrusión de paquetes venosos hemorroidales. Nosotros tenemos plexos venosos hemorroidales tanto internos como externos, los internos se encuentran a nivel de la línea dentada o pectínea, los externos se encuentran por debajo del fascículo subcutáneo del esfínter anal externo. Esa protrusión de dichos paquetes es lo que produce las hemorroides ya sea interna o externa, por lo que la primera causa de hemorragia digestiva baja son las hemorroides. FACTORES DE RIESGO FISIOPATOLOGÍA El principal es el aumento de la presión Las heces duras fisiopatológicamente aumentan la intraabdominal, la cual es causada por: presión intra anal y eso genera compresión en los - Obesidad plexos venosos produciendo una dilatación de éstos al - Embarazo no haber un buen retorno venoso, recuerden que el - Valsalva (+): Como por ejemplo pacientes recojo de sangre venosa de esa zona se da a través estreñidos o constipados de la vena hemorroidal inferior, rama de la pudenda Todo aquel factor que aumente la presión interna. En general esa estasis venosa genera intraabdominal produce hemorroides. inflamación, irritación y hasta podría formarse un trombo. CLÍNICA GRADOS Todo este mecanismo, clínicamente se traduce como Las hemorroides internas son la únicas que tienen 4 - Dolor grados: - Prurito - Grado I: Protrusión del paquete venoso - Irritación hemorroidal interno, pero que no prolapsa, o - hemorragia digestiva o sangrado. sea no desciende por debajo de la línea Entonces el paciente viene refiriendo primero pectínea sangrado, le comienza a picar, se toca y encuentra un - Grado II: Protrusión + prolapso de este bulto blando que de un momento a otro lo toca más y paquete venoso, pero que se reduce se mete y ya no vuelve a salir, entonces ustedes tienen espontáneamente que pensar en absceso también, por lo que se debe - Grado III: La protrusión prolapsa por debajo evaluar la zona anal. de la línea pectínea, ustedes lo llegan a palpar y se reduce manualmente, ustedes lo introducen dentro del canal anal y ya no vuelve a protruir - Grado IV: Es el que se prolapsa y no se reduce de ninguna forma, como se ve en el dibujo como una coliflor  TRATAMIENTO HEMORROIDE TROMBOSADA - Grado I y II: Cambios en el estilo de vida, es La hemorroide externa es la que corre decir comer más fibra, tomar más agua, más riesgo de trombosis. disminuir carbohidratos, tomar algún - El paciente les va a referir dolor ablandador de heces, hacer intenso en la zona y una masa en los baños de asiento} el ano, lo que puede hacer confundir con absceso anal o - Grado III y IV: son quirúrgicos, perianal, por lo que deben examinar al sin embargo, al Grado III se le paciente. puede dar chance, hacemos El tratamiento es la Trombectomía, es interconsulta a gastro, y el decir hacer una incisión sobre el vaso gastro va a ligar con una trombosado y retirar el trombo, eso se banda elástica que son ligas tiene que hacer lo más antes posible, muy pequeñas a nivel del cuello de la antes de los 3 o 4 días hemorroide; lo liga y eso con el tiempo va perdiendo vascularidad, va secando y se va cayendo por sí solo. También se usa la escleroterapia, se inyectan sustancias que generan fibrosis de la zona, y la fotocoagulación, que con láser coagulan el vaso. - El grado IV: es netamente quirúrgico, se hace una hemorroidectomia, hay varias formas de hacerla, pero lo que ustedes tienen que saber es que para grado IV se hace la hemorroidectomia tanto para hemorrodoides internas como externas. - Cuando es una f isura, que dice le paciente: Doctor tengo dolor, cuando me limpio des pues de hacer deposición, el papel sale con sangre. - Cuando es una fistula, lo principal es la obstrucción de las glándulas, que es lo que va a decir el paciente: doctor tengo una secreción maloliente, siento húmedo el ano y es maloliente, siempre huele a caca - Cuando es un absceso se siente dolor, también el absceso se puede drenar espontáneamente y dar la imagen de fistula, pero siempre habrá el antecedente que el paciente diga: estuve con mucho dolor y luego se me paso y cuando me toque estaba húmedo y había una secreción maloliente densa - Cuando es hemorroide, lo que más refiere es el sangrado en el papel luego de hacer deposición. DEFINICIÓN: es la salida de heces y gases involuntariamente. - Es una urgencia cuando estamos en incapacidad de contener las heces a pesar de que contraigamos el esfínter anal externo o se haga esfuerzo. - Es pasiva cuando la salida de las heces es sin conciencia de ello. FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Lo puede producir enfermedades - Examen f ísico: descartar o Lo más importante son los neurológicas con compromiso del masas con ecografía ejercicios de sensorio endoanal o tomografía, fortalecimiento, los - ELECCIÓN: Para valorar el ejercicios de Kegel para - AVC tono del esfínter anal se fortalecer el piso pélvico - Demencia realiza Manometría o Mejorar la dieta, frutos - Diabetes - En el tacto vemos el reflejo secos, frutas y vegetales - Procesos inflamatorios del esfínter anal  reflejo o Si no mejora pasamos a la como la enfermedad de sacro esf interoplastía que ya es Chron, la colitis. el tratamiento definitivo cuando falla el tto conservador Hombre de 36 años remitido a la consulta de cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopía: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto “empedrado” y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con ECO endo anal y RM observándose una fistula trans esfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fístula? a) FistulotomÍa: Recuerden que al hacer la fistulotomÍa van a dañar el esfínter anal b) Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fistula asociado a tratamiento con metronidazol, ifliximab (que es un anticuerpo monoclonal) e inmunosupresores c) Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmunosupresores d) EsfinterotomÍa lateral interna Paciente de 37 años que desde hace 4 días presenta dolor en región anal desde hace 2 días fiebre. En Urgencias se le observa una zona indurada, tumefacta, enrojecida en la zona perianal derecha. A la presión es muy dolorosa. Se le prescriben antibióticos y se le recomienda consulta en cirugía a las 48 hrs ¿Cuál es el origen más probable de su patología actual? a) Fisura anal b) Hemorroides internas c) Rectocele d) Fistula anorrectal: la fistula no necesariamente tiene que tener una salida hacia afuera, o a veces esta oculta por el absceso, se preocupan más por el bulta y no se dan cuenta que esta drenando, si es que no palpan bien no van a encontrar el drenaje e) Prolapso rectal Varón de 26 años, desde hace 2 meses diagnosticado de fisura anal no complicada, con tratamiento de ablandadores de heces ¿Qué tratamiento le recomendaría? a) Esfinterotomía lateral interna: es el tratamiento para una fistula crónica b) FisurotomÍa c) EsfinterotomÍa lateral externa d) Anestésicos locales e) Infiltración con toxina botulínica Mujer de 64 años que hace 4 hrs presenta rectorragia y dolor en región perianal luego de hacer la deposición. Examen FV estables. Rectoscopia: presenta paquetes hemorroidales prolapsados irreductibles y con sangrado local ¿A qué grado corresponde y cuál es el tratamiento QX más adecuado? a) II y ligadura de banda elástica b) IV y hemorroidectomÍa c) III y escleroterapia d) IV y ablación por rayos infrarrojos e) III y crioterapia Paciente mujer de 45 años, con sangrado rectal ¿Cuál sería el DX más frecuente? a) Neoplasia de colon b) Diverticulitis complicada c) Hemorroides complicadas d) Fisura anal e) Pólipo colónico ¿Cuál es el síntoma más frecuente de la fisura anal? a) Dolor b) Pujo c) Estreñimiento d) Prurito e) Tenesmo 1. ¿Cuál es el tratamiento inicial recomendado para una f isura anal aguda? a) Cirugía inmediata en ambos casos b) Baños de asiento y ablandadores de heces en casos agudos c) Inyección de toxina botulínica en ambos casos d) Ningún tratamiento en casos agudos, solo observación 2. ¿Cuál es la complicación crónica más común de un absceso ano-rectal? a) Hemorroides b) Gangrena de Fournier c) Fístula d) Estenosis anal 3. Según la regla de Goodsall, ¿cómo es el trayecto de una f ístula cuyo orif icio externo es anterior? a) Curvo, largo y complejo b) Recto, corto y simple c) Curvo, corto y simple d) Recto, largo y complejo 4. ¿Cuál es el tratamiento inicial recomendado para la incontinencia f ecal? a) Esfinteroplastía b) Cirugía inmediata c) Ejercicios de Kegel y fortalecimiento del piso pélvico d) Manometría rectal 5. ¿Cuál es el tratamiento recomendado para hemorroides internas de grado III? a) Trombectomía b) Hemorroidectomía c) Ligadura con banda elástica d) Cambios en el estilo de vida y baños de asiento