TEMA 30 Hemorroides. Fisura de Ano. PDF

TEMA 30 HEMORROIDES. FISURA DE ANO. ENFERMEDAD CRIPTO-GLANDULAR. PROLAPSO RECTAL. SINUS PILONIDAL. TRAUMATISMO ANORRECTAL. INCONTINENCIA ANAL. RECUERDO ANATÓMICO DEL ANO-RECTO El ano-recto es uno de los órganos más exquisitos que existe, en el sentido de que es un aparato muy sensible (tiene l...

TEMA 30 HEMORROIDES. FISURA DE ANO. ENFERMEDAD CRIPTO-GLANDULAR. PROLAPSO RECTAL. SINUS PILONIDAL. TRAUMATISMO ANORRECTAL. INCONTINENCIA ANAL. RECUERDO ANATÓMICO DEL ANO-RECTO El ano-recto es uno de los órganos más exquisitos que existe, en el sentido de que es un aparato muy sensible (tiene los mismos receptores de tacto y casi en mayor cantidad que una cara virtual, es decir, tiene los mismos mecanorreceptores, los mismos receptores de temperatura, de presión, de calor y de dolor). El ano-recto implica aquella zona que está justo por debajo del peritoneo parietal. En hombres viene siendo unos 7 cm y en mujeres unos 5 cm (el fondo de saco de Douglas, que es lo que está por encima del ano-recto, es más profundo en mujeres que en hombres). El ano tiene una longitud variable, en varones es de 3cm y en mujeres de 2cm. Es un organismo que tiene 3 capas, una mucosa, una muscular y, no tiene serosa, sino que tiene adventicia, unida a los planos grasos. Existe un aparato esfinteriano específico del ano compuesto por dos músculos: el esfínter anal interno (EAI) (es parte de la muscular propia del recto) y un esfínter anal externo (EAE). El EAI es involuntario y el EAE es voluntario. Como todas las partes del tubo digestivo, esta parte es indolora, no existe sensibilidad por encima de la línea dentada, que separa el anodermo del epitelio cilíndrico columnar, propio del tubo digestivo. Por encima de esa línea no sentiremos dolor y por debajo sí, de ahí que las hemorroides si son internas no suelen ser dolorosas y si son externas sí. La principal función del ano es la continencia fecal, tanto a gases como a líquidos, y eso se realiza pasivamente por la contracción del EAI, que es quien mantiene la continencia del ano. Los paquetes hemorroidales también colaboran en esta función. Hay una serie de válvulas anales que conforman la columna de Morgagni. En ellas existe unas glándulas de secreción externa que da lubrificación a la zona del ano, y son las glándulas anales. Estas glándulas segregan un líquido claro y transparente (parecido a la clara del huevo), que por ejemplo en pacientes que han sufrido una amputación abdominoperineal, es decir, le han resecado el recto, pero le han dejado el ano, incluso puede tener secreción. 1 EXPLORACIÓN CLÍNICA. TACTO RECTAL Se debe hacer con intimidad, pues es una exploración que no es agradable. Se pueden utilizar distintas posiciones: 1. Decúbito supino 2. Decúbito lateral. Es la que más se utiliza y la más íntima 3. Genupectoral Se hacen también según circunstancias, pues si tiene una lesión profunda dentro del ano, a veces en una genupectoral no se ve y en otra sí. INSPECCIÓN El 90% del diagnóstico de patología anal se hace de vista. 1. Hemorroides 2. Y 3. Fisura de ano 4. Condiloma acuminado 5. Fistula de ano y absceso de ano PALPACIÓN Meter el dedo para no meter la pata. Ha estado hablando que es muy frecuente que te deriven a un paciente de urgencia de dos meses de evolución con cáncer, que se podría haber diagnosticado mucho antes si se hubiese hecho el tacto rectal y demás. 1. Valoración tono esfinteriano (metemos el dedo, le decimos al paciente que apriete y el esfínter abraza al dedo) 2. Valoración de la superficie interna del ano (frecuente la presencia de pólipos) 3. Valoración de paredes rectales (buscando masas, pólipos…) 4. Valoración de la próstata (una especie de castañita blanda que se localiza en la parte anterior y presenta un surco). Si notamos una especie de nodulación es que estamos tocando algo que no es normal. HEMORROIDES Es la patología más frecuente y consiste en una congestión, dilatación y desplazamiento de los paquetes normales que están en todos los humanos, es decir, todos tenemos paquetes hemorroidales, cuando se congestionan, se dilatan y se caen es cuando dan lugar a las hemorroides. Existe un paquete hemorroidal interno y un paquete hemorroidal externo, dando lugar a hemorroides internas (aquellas que están por encima de la línea dentada o la columna de Morgagni) y externas (aquella que están en el periano). Anatómicamente, existen entre 3 y 4 paquetes hemorroidales (a las 11, a las 3 y a las 6 en posición genupectoral, que es como se suelen operar las hemorroides). 2 *Milligan y Morgan y Parks son los padres de la coloproctología clásica. Se producen por 3 mecanismos: (solo ha nombrado uno) 1. El paquete hemorroidal tiene un ligamento, el ligamento de Parks, que une al paquete con el esfínter interno. Cuando hay dilataciones, éxtasis vasculares por hiperpresión, este ligamento acaba cediendo, se descuelga el paquete y aparece por el canal anal. CLÍNICA - Habitualmente provoca un sangrado rectal que se describe como gotas de sangre que caen. - Cuando progresa se pueden prolapsar con la defecación (haciendo ejercicios de tono muscular, haciendo Vasalva) y pueden protruir el OAI. - Prurito, secreción mucosa y ensuciamiento. Cuando aparece dolor es porque o bien hay prolapso o trombosis de ese paquete, sino, no tienen por qué doler, pueden causar disconfort, pero no dolor. GRADACIÓN DE HEMORROIDES (PARKS) Existen 4 grados dependiendo del prolapso y de la posibilidad de reducción espontánea de ese prolapso. 1. No hay prolapso ni reducción, solo hay sensación de sangrado y molestia. El diagnóstico generalmente será por tacto rectal. 2. Tenemos prolapso del paquete hemorroidal que se recupera espontáneamente tras la defecación. 3. El paciente se tiene que introducir las hemorroides. 4. La reducción es imposible, están permanentemente fuera. TRATAMIENTO Si en medicina hay más de dos cosas de tratamiento es que el tratamiento no es muy efectivo. Esta patología no tiene buen resultado quirúrgico en principio, pues pueden volver a aparecer. TRATAMIENTO MÉDICO Tenemos que acostumbrar a que los pacientes hagan de vientre con comodidad. Asegurarse que toman cantidades importantes de sustancias formadoras de bolo fecal (fibra soluble, que eran oligofructosacáridos e insoluble, que eran libinas; verdura de hoja verde, suplementos de salvado integral de trigo o centeno…) junto con abundante agua, pues la fibra absorbe el agua y aumenta el bolo fecal. 3 Para momentos agudos, los flebotónicos como la diosmina pueden ser útiles, sin embargo, no tienen buena fama (hay gente que dice que no tiene indicación). En trombosis sí que es cierto que reduce el dolor y aumenta un poco la resolución del cuadro, pero si tienes un grado 2 difícilmente te va a hacer algo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Grado 1, 2 y 3: ligaduras con bandas elásticas (succionamos las hemorroides y le colocamos la banda para esclerosarla, buscando crear un nuevo ligamento de Parks, o bien con la esclorosis, inflamamos localmente el ligamento por ejemplo con coagulación con infrarrojos) Grado 2: ligadura del plexo hemorroidal guiada por Doppler (quemadura por láser en el cuello). El problema es el precio (600 euros por un solo uso). Grado 3 y 4: - Hemorroidectomía, es decir, la extirpación de los paquetes hemorroidales. Hay dos tipos de hemorroidectomía abierta: Ferguson, que sutura la mucosa y Milligany Morgan, que no suturan la mucosa. Estas técnicas provocan mucho dolor en el periné, por lo que en el postoperatorio hay que asegurarse de una correcta analgesia y defecación. - Hay otra técnica (técnica de Longo) que es la sección circular de la mucosa del anorrecto, que da buenos resultados, pero es difícil de hacer. Hay un video de una hemorroidectomía clásica en el campus por si alguien lo quiere ver. (no se si lo ha llegado a subir) FISURA DE ANO Es la segunda patología en frecuencia, y consiste en una pérdida de sustancia de la mucosa desde la zona del margen anal hasta la línea pectínea. CLÍNICA Su principal característica es el dolor. Es tan importante que está reconocido como causa de suicidio. Hay dos bases fisiopatológicas de esta fisura: 1. 95-99% se localizan en el rafe posterior (a las 6h del ano) y suele ser única. Se produce por hipertonía del EAI, que da lugar a una isquemia local en ese punto (que es un punto de bajo flujo sanguíneo) y se produce falta de cicatrización, que provoca una irritación aún mayor del esfínter, dando lugar a un círculo vicioso de dolor-contracción que o se rompe de alguna forma o no se solucionará nunca. 2. Afectaciones anales de otras enfermedades: - EII (sobre todo) - Sífilis - Tuberculosis - Es muy raro que se localicen a las 6h y todas estas no van a tener una mucosa lisa, sino con nodulaciones, inflamación local… 4 También suelen provocar sangrado anal cuando el paciente se seca el ano con el papel. El hacer de vientre les duele mucho. Es fácil de diagnosticar, el paciente tiene una ligera molestia en el ano y cuando va a hacer de vientre nota un dolor agudo importante, descorazonante que dura 30-40 min y luego va cediendo poco a poco. Algunos pacientes hacen un estreñimiento reactivo debido al dolor que experimentan. EXPLORACIÓN CLÍNICA El 90% es de vista, el esfínter está muy cerrado. Consejo: si sospechamos que solamente tienen una fisura de ano, es mejor que no hagamos tacto rectal porque le va a doler muchísimo, le ponemos tratamiento y hacemos revisión en 2 o 3 semanas y cuando no tenga dolor se lo hacemos. A veces, se puede ver una papilitis (inflamación de la papila) o una hemorroide provocada por la propia contracción del esfínter. TRATAMIENTO Como la fisiopatología se debe a una hipertonía de EAI, el objetivo del tto es disminuir el tono del EAI. Medidas generales: Baños de asiento (agua templada durante 10 min), analgesia (hay pacientes que van bien con nolotil con ibuprofeno, otros necesitan tramadol (segundo escalón) y otras veces se necesita de analgésicos más potentes), favorecedores del bolo intestinal (o laxante osmótico como sulfato de sodio o los poliholes si es frecuente el estreñimiento). Medidas específicas: - Dadores de NO2: nitroglicerina (si toca piel sana al paciente le puede doler la cabeza por vasodilatación general), ditiazen (no existe forma comercial, la tienen que preparar al 2%; es un inhibidor de canales de calcio, se prefiere) 3 veces al día, después de los baños de asiento se aplican un poco de pomada en el esfínter anal dándose un masaje. Se curan el 80% - Esfinteretomía química: toxina botulínica; cuando se ha cronificado. Se infiltran 10 unidades en tres puntos del ano. Esta toxina tiene efecto a partir de la 2ª semana y su efecto máximo es a la 6ª. - Esfinteretomía lateral interna: es una sección únicamente del EAI por debajo de la columna de Morgagni. Si hacemos la sección más alta podemos comprometer la continencia., es decir, si hacemos una esfinteretomía reglada no vamos a encontrar incontiencia porque solamente cortamos el tercio inferior. ENFERMEDAD CRIPTO-GLANDULAR Es la tercera patología en frecuencia y consiste en la inflamación de una de las glándulas de la columna de Morgagni. Tiene dos periodos clásicos, el de absceso perianal y el periodo crónico de fístula perianal. 5 1. Abceso, 2. Fístula. ABCESO ANAL Frecuente en urgencia en el servicio de cirugía. El tratamiento es evacuar (ubi pus ibi evacua, Galeno) y luego hay que hacer un lavado con sustancias antisépticas (agua oxigenada y posteriormente, Betadine generalmente) y si la cavidad es muy grande dejar drenaje para que se evacue a lo largo del tiempo. Hay distintos tipos de abscesos, el más frecuente es el isquioanal, es decir, el perianal. Entre los músculos del ano también hay abscesos, y son muy doloross y difíciles de localizar (a veces necesitamos ecografía). También hay abscesos supraelevadores. FÍSTULA PERIANAL El segundo estadio o estadio crónico de la enfermedad cripto-glandular es la fístula perianal. En la fístula perianal el secreto está en la localización del orificio por donde sale el absceso dentro del ano, cual es la glándula o la cripta afectada. Sino encontramos la glándula afectada debemos esperar hasta que se pueda diagnosticar el orificio, pues el tratamiento consiste en la extirpación o tapado de ese orificio. Para ello utilizamos la ecoendoanal. Podemos introducir un poco de agua oxigenada si no vemos el orificio. Si esto no funciona hacemos RM. Importante la canalización de la fístula. Técnicas: 1. Colocar un sentón, es decir un hilo que entra por un agujero y sale por el otro para localizar el orificio fistuloso, para saber si está por encima o por debajo del esfínter. 2. En los casos que estemos seguros que está por debajo del esfínter y que la sección de este terreno no vaya a provocar nada, es decir, en las fístulas perianales bajas, la fistulotomía (sección longitudinal de la fístula)es el tratamiento ideal. Existen casos excepcionales cuando la fístula tiene el orificio por encima del paquete vascular. Ahí se hace un colgajo de mucosa y tapamos en orificio. A veces se usa fibrina para tapar el orificio o injertos de células madre (muy frecuente en Crohn liderado por Damián del Olmo) y surgisis, es decir, injertos de submucosa porcina. El setón laxo es el más frecuente y el cortante, que se utilizaba antes, ya no se hace porque provoca dolor e incontinencia anal. SINUS PILONIDAL Es la 4ª patología en frecuencia y consiste en la inclusión epidérmica de los pelos en el interior del rafe medio del surco interglúteo. Se ve el orificio que determina el punto de introducción del pelo. El tratamiento consiste en la extirpación de la zona y en la sutura. Incisión y drenaje si está en periodo agudo, y si está en periodo crónico, extirpación (no confundir con reconstrucción). 6 Hay tres métodos de reconstrucción: - Si son muy grandes se deja abierto para evitar recidivas. El problema es que el enfermo está 3 meses curándose. - Sutura primaria de la piel, se utiliza en sinus primarios o muy pequeños. Bien tolerada. - Consiste en cubrir con injertos. Se hace una incisión lateral y se rotan los pliegues cutáneos para evitar “destrozar la anatomía normal”. PROLAPSO ANAL Es la introducción del recto superior en el canal anal y la salida por el ano. Habitualmente se da en enfermos institucionales, con debilidad pélvica y es un diagnóstico llamativo. También son candidatas las mujeres multíparas. Siempre explorar el componente anterior (cuello del útero, útero y vejiga siempre va a ser liso y el posterior tiene anillos circulares y es rugoso). TRATAMIENTO Si el paciente aguanta suspendemos el recto, se fija el recto por laparoscopia (rectopexia) o bien con puntos o con una malla. Si el enfermo está muy deteriorado se puede poner una sutura o seccionar el trozo prolapsado e introducirlo en la pared abdominal con sutura de mucosa a mucosa. INCONTINENCIA ANAL Incapacidad para el control voluntario de gases o heces. Nunca valorar con un cuadro diarreico, todos somos incontinentes con una diarrea importante. Siempre hay o cirugía anal previa, o algo introducido, o un trauma. Tto: colostomía definitiva Muchos de ellos se tratan con tto médico: retrasadores del tránsito, técnicas de reeducación, pluggs anales… En los casos severos en los que el paciente tiene que usar compresas diariamente porque se ensucia, hay que usar cirugía, o bien una esfinteroplastia, que va bien y se agota a los 6 o 7 años, o bien estimulación de raíces sacras (se hace con un neuromodulador), o bien con un implante de alguna sustancia que aumente el tamaño de las hemorroides, o bien pasar a un esfínter anal artificial (no da buenos resultados) o finalmente una colostomía. TRAUMATISMOS ANALES Poco frecuente salvo en corridas de toros o por cosas duras que entren, bien cuerpo extraño, agresión sexual, asiento de bicicleta. Importante valorar cavidad abdominal. 7