Les cancers recto-coliques - Cancer du colon - PDF

Les cancer recto-coliques Cancer du colon Introduction : Tumeurs malignes siégeant entre la jonction iléo-caecale et la jonction recto- sigmoidienne. Adénocarcinome est le plus fréquente : > 95 % Diagnostic tardif malgré...

Les cancer recto-coliques Cancer du colon Introduction : Tumeurs malignes siégeant entre la jonction iléo-caecale et la jonction recto- sigmoidienne. Adénocarcinome est le plus fréquente : > 95 % Diagnostic tardif malgré les progrès de l’imagerie et de l’endoscopie : occlusion , perforation …. car malades souvent faussement sécurisés par des diagnostics de facilité : colopathie fonctionnelle et hémorroïdes => auto-médication Souvent précédé par une tumeur bénigne : prévention Traitement est multidisciplinaire et reste essentiellement chirurgical +++ Populations à risque : Age/sexe : o Femme : 57 ans o Homme : 56 ans o Tout âge : à partir de 45 ans Lésions précancéreuses : o Adénome (polypes) : tubuleux, villeux surtout o Les maladies inflammatoires chroniques intestinales : RCH et Crohn Facteurs génétiques connus : o Polypose recto-colique familiale : cancer colique avant 40 ans dans 100 % des cas o Syndrome de Lynch o Cancers génétiquement liés (sein, endomètre, ovaire) o Antécédents personnels ou familiaux de polype ou de cancer Facteurs exogènes : o Rôle de l’environnement o Alimentation : ▪ Pauvre en fibres et riche en graisses animales ▪ Graisses, viandes rouges protéines, calories o Obésité androïde et sédentarité o Alcool tabac Facteurs protecteurs : Fibres alimentaires et végétaux Calcium, sélénium, vitamines Traitement hormonal substitutif de la ménopause Anatomo-pathologie : Macroscopie : o Tumeurs végétantes encéphaloïdes : bosselées, molles, bourgeons, ulcérations : fréquentes à droite o Tumeurs infiltrantes : aspect en virole, ficelles : fréquentes à gauche Microscopie : o Adénocarcinome liberkühnien o Colloïde o Lymphome o Conjonctive : sarcome  Siège : o Sigmoïde 49 % o Caecum 16 % o Colon droit 14 % o Colon gauche 13 % o Colon transverse 8 % Extension : o Locale : classification de Dukes : ▪ Stade A : envahissement de la muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse ▪ Stade B : dépasse la musculeuse ▪ Stade C : envahissement ganglionnaires o A distance : ▪ Lymphatique : ganglions épicoliques, paracoliques, intermédiaires, centraux et principaux ▪ Hématogène : foie, poumon Diagnostic positif : Interrogatoire : o Facteurs de risque o Antécédents personnels et familiaux du cancer colique ou autres pathologies coliques o Douleurs : fréquentes, banales, pesanteur o Trouble de transit : diarrhée, constipation, alternance o Rectorragies, méléna o Asthénie, amigrissement o Fièvre au Long cours, syndrome paranéoplasique Examen clinique : o Pauvre souvent o Masse abdominale o Toucher rectal : sang au doigtier Paraclinique : o Colonoscopie +++ ▪ Bonne préparation, sous anesthésie générale ▪ Résultats : Morphologie Siège ▪ Biopsie +++ o Le lavement baryté (double contraste) ▪ Indiqué si la colonoscopie est impossible ou dangereuse (Sténose, suspicion de perforation, fistule) ▪ Mais utiliser un produit hydrosoluble. o La coloscopie virtuelle : ▪ Reconstructions à partir d’images TDM ou IRM ▪ Peut parfois remplacer le Lavement Baryté Les formes cliniques Formes topographiques o Cancer de la Valvule de Bauhin : Révélé par un sydrome de Koenig , occlusion du grêle o Cancer du Cæcum : révélé par une masse palpable de la Fosse iliaque droite. o Cancer du Transverse : révélé souvent au stade d’occlusion colique avec signes d’envahissement gastrique. Formes compliquées : o Occlusions intestinales basses : colon gauche +++, colon droit rare o Infections : locale ou générale o Perforation : diastatique (à distance de la tumeur), in situ, péritonite o Fistules : cutanées, internes o Hémorragies Formes étiologiques o Cancers sur RCH ▪ Diagnostic difficile car patients habitués aux rectorragies ▪ Surveillance endoscopique avec biopsies. o Cancers sur P.A.F : colectomie totale en cas de P.A.F o Cancers familiaux Diagnostic differentiel Cliniquement : Devant des douleurs ou des troubles du transit : o Hémorroides o Rectorragies o Colopathie fonctionnelle  Colonoscopie au moindre doute Devant une tumeur colique o Autres tumeurs : ▪ Une tumeur bénigne : lipome, leiomyome, fibrome, mucocèle ▪ Ou potentiellement maligne : sarcomes, tm stromale.. o Pseudo-tumeurs inflammatoires iléo-coecales ▪ Appendicite pseudo-tumorale ▪ Sténose colique : Inflammatoire Diverticulaire Radique Ischémique Bilan d’extension : Clinique o Toucher rectal o Ascite o Hépatomégalie o Ganglion de troisier Endoscopie o Colonoscopie : extension de la tumeur en hauteur et en circonférence. o L’écho-endoscopie ▪ Examen sensible et précis pour évaluer l’extension pan-pariétale. ▪ Recherche un envahissement ganglionnaire. ▪ Inutile dans les formes sténosantes. Radiologie : o Echographie abdominale : ▪ Recherche une ascite, ▪ Des métastases hépatiques ▪ Des adénopathies profondes. o TDM thoraco-abdomino-pelvienne : examen de référence pour évaluer l’extension d’un cancer colique + + + o IRM abdomino-pelvienne o UIV, uro-scanner et cystoscopie o Tomographie par émission de positions : PET-scan Biologie ACE (Surveillance) Classification TNM : o Tis : tumeur in situ o T1 : invasion de la sous muqueuse sans la dépasser o T2 : invasion de la musculeuse sans la dépasser o T3 : invasion de la séreuse sans atteindre le revêtement mésothélial o T4 : invasion des organes voisins ou péritoine dépassé ou structures adjacentes o N0 : pas de métastases ganglionnaires o N1 : 1 à 3 ganglions péri-rectaux envahis o N2 : + de 3 ganglions envahis o M0 : pas de métastases o M1 : présence de métastases (foie, poumon, os, cerveau, surrénales) Bilan d’opérabilité : Etat général et nutritionnel, poids, albumine Fonction respiratoire : examen pleuro-pulmonaire, radio des poumons, EFR Fonction cardio-vasculaire : examen cardio-vasculaire, ECG, échographie cardiaque Fonction rénale : urée, créatinine, clairance MDRD Fonction d’hémostase : taux de prothrombine, facteurs de coagulation Glycémie à jeun Traitement : Réunion de concertation pluridisciplinaire ++ Buts : o Assurer une survie de qualité de vie, éviter les récidives et pallier aux complications o Exérèse large = colon + méso (ganglions) o Rétablissement de la continuité o Préparation : ▪ Locale / lavement, antiseptique ▪ Générale Moyens : o Chirurgie à visée curative : ▪ Exérèse colique en monobloc, respectant les marges de résection, proximale et distale > 5 cm, du mésocolon attenant et curage ganglionnaire avec Ligature des pédicules vasculaires à leur origine ▪ Types d’interventions : par laparotomie ou coelioscopie Hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse. Hémicolectomie gauche Colectomie segmentaire gauche (haute, ou basse « sigmoïdectomie ») avec anastomose colo-rectale. Colectomie totale anastomose iléo-rectale. Colo-proctectomie totale anastomose iléo-anale. Colectomies élargies aux organes adjacents envahis ou associées à des métastasectomies. o Chirurgie à visée palliative ▪ Colectomies palliatives de propreté Avec rétablissement de la continuité digestive. Sans rétablissement immédiat de la continuité o Intervention de Hartmann o Extériorisation des 2 bouts coliques en colostomie ( Bouilly-Volkmann ) ▪ Dérivations internes : Anastomose iléo-colique ▪ Dérivations externes : Colostomie o Traitement endoscopique ▪ Mucosectomie ou polypectomie : à visée curative pour certains adénocarcinomes coliques purement intra-muqueux sélectionnés ▪ Endoscopiques à visée palliative : en cas d’occlusion colique o Chimiothérapie ▪ Chimiothérapie systémique ▪ Chimiothérapie intra-péritonéale avec hyperthermie (CHIP)  Indications thérapeutiques : o Indications et stratégie thérapeutique sont prises en RCP. o Elles dépendent ▪ Des caractéristiques de la tumeur : siège, stade évolutif et l’état du colon non tumoral. ▪ De l’état du malade. ▪ Du plateau technique et de l’expérience du chirurgien. o Schématiquement ▪ Résection chirurgicale curative d’emblée Si le malade est opérable Et la tumeur paraît résécable à visée curative (tumeur localisée). ▪ Chimiothérapie adjuvante si éléments histologiques de mauvais pronostic. ▪ Chimiothérapie néo-adjuvante + résection chirurgicale : Pour rendre résécable, une tumeur non résécable d’emblée à visée curative (Cancer localement avancé) o Cancer du colon droit : iléo-hémi-colectomie droite o Cancer du colon gauche : hémicolectomie Gche ou colectomie segmentaire o Cancers coliques synchrones bipolaires : Colectomie totale ou colo-proctectomie o Cancer colique sur PAF ou RCH : Colectomie totale ou colo-proctectomie o Colon transverse ▪ Angle gauche idem colon gauche ▪ Angle droit idem colon droit o Polype : résection endoscopique o Colectomie élargie : Estomac, rate, rein, utérus, anses grêles … o Cancers compliques ▪ Perforation : diastatique / tumorale Résection Double stomie Anastomose différée ▪ Infection Drainage Colectomie Anastomose différée ▪ Occlusion Colon droit o Résection + anastomose d’emblée ou différée o Si Tumeur inextirpable : dérivation Colon gauche o Colostomie de proche amont o Résection + colostomie + RC différé Résection idéale + anastomose d’emblée avec préparation colique per- opératoire Résultats Mortalité : o 2 à 3% en froid. o 10 à 15% en urgence. Survie à 5 ans : o DUKES A : 85%. o DUKES B : 50%. o DUKES C : 25%. Surveillance Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans Puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Echographie abdominale ou scanner abdomino-pelvien Tous les 3 mois pendant 3 ans Puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Dosage sérique d’ A.C.E : tous les 3 mois pendant les 3 premières années. Radiographie pulmonaire ou scanner thoracique annuel pendant 5 ans. Coloscopie tous les 3 ans. TEP scan est indiquée pour la localisation des récidives en cas d’élévation de l’ACE sans cible métastatique visible sur les examens d’imagerie standard. Prevention Dépistage o Sujets à risque moyen = dépistage de masse : Test hémocult positif => endoscopie o Sujets à risque élevé ▪ Lésions précancéreuses ▪ Colonoscopie tous les 2 ans o Sujets à risque très élevé = dépistage de masse ▪ Dépistage: Δic génétique / mutation constitutionnelle ▪ Exemple: mutation de APL dans la polypose œdémateuse familiale Régime alimentaire o Fruits, légumes o Apport calorique adapte o Activité physique o Eviction des viandes et graisses carbonisées o Pas d’alcool, pas de tabac Conclusion 15 % des cancers digestifs Facteurs de risque: états précancéreux Symptomatologie banale Traitement chirurgical Prévention : polype Dépistage : population à risque  Cancer du rectum Introduction : Tumeurs malignes siégeant entre la ligne ano-pectinée et la jonction recto sigmoïdienne (de 3 à 15cm de la marge anale). Il s’agit d’un adénocarcinome dans 95% des cas. Cancer fréquent et grave dont le diagnostic est souvent tardif. Traitement multidisciplinaire L’exérèse chirurgicale : base du traitement Chirurgie devenue de + en + plus conservatrice. Stratégie thérapeutique décidée lors d’une RCP et après un bilan pré-thérapeutique Pronostic amélioré grâce aux progrès de la chirurgie et de radio-chimiothérapie Survie à 5 ans (tous stades confondus) est d’environ 55%. Populations à risque : Age/sexe : o Femme : 57 ans, 1er cancer du tube digestif o Homme : 53 ans, 3ème cancer du tube digestif Lésions précancéreuses : o Adénome (polypes) : tubuleux, villeux surtout o Les maladies inflammatoires chroniques intestinales : RCH et Crohn Facteurs génétiques connus : o Polypose recto-colique familiale : cancer rectal dans 100% des cas avant 40 ans o Syndrome de Lynch o Cancers génétiquement liés (sein, endomètre, ovaire) o Antécédents personnels ou familiaux de polype ou de cancer Facteurs exogènes : o Rôle de l’environnement o Alimentation : pauvre en fibres et riche en graisses animales Anatomo-pathologie : Macroscopie : o La forme ulcéro-bourgeonnante et infiltrante la + fréquente. o Parfois la tumeur a un aspect végétant ou polypoide et rarement un aspect infiltrant (linite) Microscopie : o L’adénocarcinome Liéberkuhnien : 95% des cas. o Selon le degré de muco-sécrétion et le caractère d’organisation des cellules on distingue : ▪ L’adénocarcinome bien différencié, ▪ Moyennement ou peu différencié ▪ Indifférencié Siège : o Le bas rectum : 1/3 inférieur (3 à 5 cm de la marge anale) o Le Moyen rectum : 1/3 moyen (entre 5et 8cm de la M.A ) o Le haut rectum : 1/3 sup o 75 % des cancers siègent sur les 2 /3 inférieurs du rectum.  Extension : o Locale : classification de Dukes : ▪ Stade A : envahissement de la muqueuse et la sous muqueuse mais ne dépassant pas la musculeuse ▪ Stade B : atteinte de la séreuse et la graisse péritonéale ▪ Stade C : envahissement ganglionnaires o A distance : ▪ Lymphatique : ganglions épicoliques, paracoliques, intermédiaires, centraux et principaux ▪ Hématogène : foie, poumon Diagnostic positif : Interrogatoire : o Facteurs de risques o Antécédents personnels ou familiaux o Syndrome rectal «Syndrome de Bensaude» : associant Emissions afécales, Epreinte, Ténesme et Faux besoins o Rectorragies : o Signe d’alarme le + important et le + fréquent, o Nombre d’épisodes, abondance, retentissement o Trouble de transit : diarrhée, constipation, alternance o Ecoulement anal anormal: Emissions afécales, purulentes ou glaireuses. o Syndrome sub-occlusif ou occlusif Examen ano-rectal : o Position décubitus dorsal membres inférieurs fléchis sur le tronc, position genu-pectorale o Inspection de la marge anale : déplissement des plis radiés, hémorroïdes externes o Masse palpable : siège moyen / bas rectum, taille, saignante au contact, distance de la marge anale o Masse non palpable : haut rectum Paraclinique : Recto-sigmoïdoscopie : o Caractéristiques de la tumeur : ▪ Aspect macroscopique ▪ Le siège : paroi rectale, distance de la marge anale ▪ Sténosante ou pas ▪ Extension luminale ▪ Saignante au contact ou pas o Biopsie +++ Diagnostic differentiel Devant une rectorragie Amibiase, MICI, Des hémorroïdes Fissure anale. Devant une masse intra rectale Tumeur bénigne du rectum Un cancer de la prostate Un cancer du col , L’endométriose Un prolapsus rectal  Devant une sténose rectale (Radiologique ou endoscopique) : MICI, sigmoïdite Devant une ulcération : ulcère solitaire du rectum Bilan d’extension : Clinique : o Toucher rectal o Ascite o Hépatomégalie o Ganglion de troisier Paraclinique : o Echographie endo-rectale (EER) o Indiquée si tumeur mobile, non sténosante. o Performante pour l’extension trans-pariétale o Peu performante pour apprécier l’envahissement ganglionnaire. o IRM pelvienne o Indiquée si tumeur circonférentielle, sténosante ou présumée être T3 ou T4. o Examen clé pour analyser les fascias pariétaux, l’envahissement des organes de voisinage et calculer la marge latérale. o Etudie les rapports de la tumeur avec le sphincter afin d’étudier les possibilités de la conservation sphinctérienne. o TDM thoraco-abdomino-pelvienne o Recherche de métastases hépatiques pulmonaires. o Faire balayage pelvien ▪ Si EER non disponible ▪ Si suspicion d’envahissement de voisinage pour un centrage pour radiothérapie. o Colonoscopie totale : Recherche d’autres lésions coliques associées. o Cystoscopie : si signes urinaires évoquant un envahissement vésical o TEP scan : en cas de suspicion de métastases à distances o Dosage de L’ A.C.E : intérêt pronostique et élément de surveillance Classification TNM : o Tis : tumeur in situ o T1 : invasion de la sous-muqueuse o T2 : invasion de la musculeuse o T3 : invasion de la sous-séreuse ou graisse péri-rectale o T4 : invasion des organes voisins ou péritoine dépassé ou structures adjacentes o N0 : pas de métastases ganglionnaires o N1 : 1 à 3 ganglions péri-rectaux envahis o N2 : + de 3 ganglions envahis o N3 : ganglions pédiculaires mésentériques inférieures envahis o M0 : pas de métastases o M1 : présence de métastases (foie, poumon, os, cerveau, surrénales) Critères de résécabilité Les différentes explorations permettent d’évaluer la résécabilité, afin de poser les principes du traitement au cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire. Les facteurs à prendre en compte sont : o Évaluation tumorale o Marge carcinologique (latérale et distale) o Métastases, envahissement des organes de voisinage, état général... Marges carcinologiques o Marge latérale : facteur pronostic (IRM meilleur examen pour estimation des marges latérales) ▪ Plus la marge latérale est importante, meilleur est le pronostic local et général du cancer du rectum ▪ En général : T1-T2 : pas de franchissement du mésorectum => La radio-chimiothérapie néoadjuvante est parfois envisagée si T2 proche du sphincter ou non différenciée => DOWN STAGING ▪ Intérêt : T3 (fascia recti infiltré) # T4 (fascia recti dépassé : la tumeur infiltre soit le sacrum, soit la prostate, soit la face postérieure du vagin) ▪ Ttt néo-adjuvant (radio ou chimiothérapie) pour augmenter les marges latérales chez les patients ayant une tumeur T3 ▪ Si Tumeur T3 avec marges latérales < 1mm du fascia recti -> R1 histologique malgré la chirurgie (marges de résection envahies par des cellules tumorales sur l’examen histologique)-> on propose une radio-chimiothérapie en pré-opératoire pour downstaging o Marge distale ▪ Elle correspond à la distance entre le pole inférieur de la tumeur et la limite de section chirurgicale. ▪ Contrairement au colon où une marge de 5cm est nécessaire de part et d’autre de la tumeur, la résection d’un cancer du rectum n’a pas besoin d’être aussi importante en distalité (sous la tumeur), la marge au-dessus de la tumeur reste à 5cm. ▪ Pour la limite distale : Marge digestive (muqueuse/musculeuse digestive) : une marge de 1cm (1,5 cm) est suffisante Marge du mésorectum : doit être de 5cm ▪ Rq : On ne peut pas laisser 4cm de rectum sans vascularisation (sans mésorectum), donc les tumeurs du haut rectum sont réséquées avec une marge de 5cm de rectum. ▪ Un traitement conservateur consiste à respecter le pourtour anal et les sphincter + 2cm de canal anal ▪ Une résection inter-sphinctérienne est envisagée lorsque la tumeur est bas située et que le sphincter n’est pas atteint => le patient devra respecter un régime alimentaire particulier. ▪ La chirurgie radicale (amputation abdomino-périnéale) n’est dorénavant plus reservée qu’aux tumeurs envahissant le sphincter. Elle est mutilante : le patient vit avec une colostomie iliaque définitive. Bilan du terrain - État général - État cardio-respiratoire - État rénal - État nutritionnel Bilan d’opérabilité : Etat général et nutritionnel, poids, albumine Fonction respiratoire : examen pleuro-pulmonaire, radio des poumons, EFR Fonction cardio-vasculaire : examen cardio-vasculaire, ECG, échographie cardiaque Fonction rénale : urée, créatinine, clairance MDRD Fonction d’hémostase : taux de prothrombine, facteurs de coagulation Glycémie à jeun Traitement : Réunion de concertation pluridisciplinaire ++ Buts : o Exérèse carcinologique R0 avec marge de sécurité + curage ganglionnaire o Rétablissement de continuité Moyens : o Chirurgie : ▪ Principes d’une résection curative : R0 ▪ Exérèse en monobloc du rectum (proctectomie), du mésorectum (TME), ▪ Des organes envahis ▪ Des ganglions (curage ganglionnaire avec Ligature vasculaire première) en respectant les marges de résection recommandées ( distale et latérale ) ▪ Interventions conservant la fonction sphinctérienne ▪ Résection antérieure : Proctectomie partielle + résection de 5cm du mésorectum au dessous du pôle inférieur de la tumeur) + anastomose colo-rectale ou colo sus-anale TME : Exérèse totale du rectum et du mésorectum + anastomose colo- anale ▪ Résection inter-sphinctérienne Résection rectale élargie à la partie supérieure et interne de l’appareil sphinctérien + anastomose colo-anale sur réservoir en J Résection locale trans-anale si T1, bas ou moyen rectum, postéro-latérale, à T2 et ou N+ o La radio-chimiothérapie pré-opératoire est recommandée + o Tumeurs du bas rectum : Amputation abdomino-périnéale. La résection inter-sphinctérienne : alternative possible avec résultat fonctionnel médiocre o Tumeurs du rectum moyen : Exérèse Totale Mésorectum o Tumeurs du haut rectum : Pas de radiothérapie, résection antérieure +++ o Tumeurs T1, < 3cm, accessible au doigt sur la paroi postérieure ou latéral du rectum peuvent relever d’un Traitement local o NB : les métastases viscérales à distance (hépatiques et pulmonaires), ne sont pas des contre- indications à une résection à visée curative Résultats o Mortalité : La mortalité opératoire est faible (< 5 %) o Morbidité postopératoire reste élevée (20 à 40 %). o Séquelles fonctionnelles sexuelles et urologiques o Résultats carcinologiques A distance le risque de récidives loco-régionales et de métastases est non négligeable La survie à 5 ans tout stade confondu est 50 à 60% (Dukes A: 80%, Dukes B: 45%) Surveillance Détection précoce des récidives loco-régionales et des métastases à distance. Examen clinique, dosage A.C.E et échographie abdominale tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans. RX thorax / ans pendant 5 ans. Une échographie endo-rectale en cas de chirurgie conservatrice IRM pelvienne si AAP. Conclusion L’adénocarcinome du rectum est fréquent et grave. Prise en charge multidisciplinaire Grands progrès : Chirurgie plus conservatrice (Résection inter-sphinctérienne) et moins invasive (abord coelioscopique) Radio-chimiothérapie , puissante avec d’excellentes réponses => diminution de la proctectomie systématique chez certains patients. Nette amélioration du pronostic