Colon, Ano y Recto PDF

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29 Colon, recto y ano pt. Mary R. Kwaan, David B. Stewart Sr. y Kelli Bullard Dunn cha Embriología y Anatomía 1259 Hemorragia / 1288 Colitis Infecciosa / 1309 Embriología / 1259 Divertículo colónico gigante / 1288 Enfermedades anorrectales 1310 Anatomía / 1260 Divertículo del lado derecho / 1288 Hemorroides / 1310 Anomalías congénitas / 1263 Adenocarcinoma y Pólipos 1288 Fisura Anal / 1313 Fisiología normal 1263 Incidencia / 1288 Sepsis anorrectal y criptoglandular Intercambios de líquidos y electrolitos / 1263 Epidemiología (Factores de Riesgo) / 1288 Absceso / 1313 Ácidos grasos de cadena corta / 1263 Patogenia de colorrectal Absceso perianal / 1314 Absceso Microflora colónica y gases intestinales / 1263 Cáncer / 1289 isquiorrectal / 1314 Absceso motilidad, defecación y Pólipos / 1290 interesfinteriano / 1314 Absceso Continencia / 1263 Carcinoma colorrectal hereditario / 1291 supraelevador / 1316 Evaluación clinica 1264 Prevención: Detección y Sepsis perianal en el Vigilancia / 1293 Paciente inmunocomprometido / 1316 Evaluación clínica / 1264 Rutas de Propagación y Naturales Infección necrosante de tejidos blandos de la Endoscopia / 1264 Historia / 1295 Perineo / 1316 Imágenes / 1265 Estadificación y Preoperatorio Fístula Ano / 1317 Fístula Rectovaginal / Suelo Fisiológico y Pélvico Evaluación / 1295 1317 Dermatitis Perianal / 1319 Investigaciones / 1266 Terapia del Carcinoma de Colon / 1296 Enfermedades De Transmisión Sexual / Estudios de laboratorio / 1266 Evaluación de Terapia del Carcinoma de Recto / 1299 1320 Enfermedad Pilonidal / 1320 síntomas comunes / 1267 Seguimiento y Vigilancia / 1302 Consideraciones quirúrgicas generales 1270 Tratamiento de colorrectal recurrente Hidradenitis supurativa / 1320 Resecciones / 1270 Carcinoma / 1302 Anastomosis / 1274 Trauma 1321 Técnicas mínimamente invasivas para Lesión colorrectal penetrante / 1321 Ostomías y Estomas Preoperatorios Resección / 1302 Planificación / 1275 Lesión colorrectal cerrada / 1321 Lesión Otras neoplasias 1303 Resultados funcionales / 1278 iatrogénica / 1321 Tumores colorrectales raros / 1303 Tumores Consideraciones anestésicas / 1278 Lesión del esfínter anal y retrorrectales / presacros / 1304 Tumores del Incontinencia / 1322 Preliminares operatorios / 1279 canal anal y perianales / 1304 Cuerpo Extraño / 1323 Enfermedad inflamatoria intestinal 1279 Otro colorrectal benigno Consideraciones generales / 1279 El inmunocomprometido Condiciones 1305 Paciente 1323 Colitis ulcerosa / 1282 Manejo Prolapso Rectal y Rectal Solitario Virus de la Inmunodeficiencia Humana / 1323 operatorio / 1283 Enfermedad de Síndrome de úlcera / 1305 Crohn / 1283 Inmunosupresión para Vólvulo / 1306 Colitis indeterminada / 1286 Trasplante 1323 Megacolon / 1308 Enfermedad diverticular 1286 Pseudoobstrucción colónica El paciente neutropénico 1323 Complicaciones inflamatorias (Síndrome de Ogilvie) / 1308 (Diverticulitis) / 1286 Colitis isquémica / 1309 EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA losintestino medioSe desarrolla en el intestino delgado, el colon ascendente y el colon transverso proximal, y recibe sangre de la arteria Embriología mesentérica superior. Durante la sexta semana de gestación, el intestino El tracto gastrointestinal embrionario comienza a desarrollarse durante la medio se hernia fuera de la cavidad abdominal y luego gira 270° en cuarta semana de gestación. El intestino primitivo se deriva del endodermo y sentido antihorario alrededor de la arteria mesentérica superior para se divide en tres segmentos:intestino anterior, intestino medio, y intestino volver a su posición final dentro de la cavidad abdominal durante la posterior. Ambas cosasintestino medioyintestino posteriorcontribuyen al décima semana de gestación. losintestino posteriorSe desarrolla en el colon, recto y ano. colon transverso distal, colon descendente, recto y  Puntos clave 1 Principios de resección: la técnica de limpieza mesentérica dicta de genes supresores de tumores (poliposis coli adenomatosa [ la extensión de la resección y está determinada por la APC], eliminado en el carcinoma colorrectal [CCD],p53). naturaleza de la patología primaria, la intención de la resección, 6 Resección mínimamente invasiva: se ha demostrado que la la ubicación de la lesión y el estado del mesenterio. laparoscopia y la HAL son seguras y eficaces para la resección 2 Función después de la resección: la función intestinal a menudo se ve colorrectal. La cirugía robótica se ha utilizado cada vez más, comprometida después de la resección colorrectal, especialmente especialmente para la disección rectal/pélvica. después de la resección anterior baja. Por esta razón, es importante 7 Carcinoma epidermoide anal: a diferencia del adenocarcinoma obtener antecedentes de trauma anorrectal previo y/o incontinencia antes rectal, el carcinoma epidermoide anal se trata principalmente con de considerar una anastomosis baja. quimiorradiación. La cirugía se reserva para pacientes con 3 Ostomías/Estomas: El marcado preoperatorio de un estoma enfermedad persistente o recurrente. planificado es fundamental para la calidad de vida del paciente. 8 Prolapso rectal: el prolapso rectal ocurre con mayor frecuencia en Idealmente, un estoma debe ubicarse dentro del músculo mujeres de edad avanzada. La reparación transabdominal (rectopexia con recto, en un lugar donde el paciente pueda ver y manipular o sin resección) ofrece más durabilidad que la proctosigmoidectomía fácilmente el aparato, y lejos de cicatrices previas, perineal, pero conlleva un mayor riesgo quirúrgico. prominencias óseas o pliegues abdominales. 9 Hemorroides: Las hemorroides son cojines de tejido 4 Enfermedad inflamatoria intestinal: tanto la enfermedad de Crohn submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras como la colitis ulcerosa están asociadas con un mayor riesgo de musculares lisas. Se cree que desempeñan un papel en el carcinoma colorrectal. El riesgo depende de la cantidad de colon mantenimiento de la continencia. La resección sólo está afectado y la duración de la enfermedad. indicada para síntomas refractarios. 5 Patogenia del cáncer colorrectal: Se han identificado diversas 10 Fístula en el ano: el tratamiento de la fístula en el ano depende de la mutaciones en el cáncer colorrectal. Las mutaciones pueden ubicación de la fístula, la cantidad de esfínter anal involucrado en la causar la activación de oncogenes (K-carrera) y/o inactivación fístula y el proceso de la enfermedad subyacente. ano proximal, todos los cuales reciben su suministro de sangre de la relativamente móvil, pero está sujeto por el ligamento gastrocólico y arteria mesentérica inferior. Durante la sexta semana de gestación, el mesenterio colónico. El epiplón mayor está unido al borde el extremo más distal del intestino posterior, elcloaca, está dividido anterior/superior del colon transverso. Estas uniones explican el por el tabique urorrectal en el seno urogenital y el recto. aspecto triangular característico del colon transverso observado El canal anal distal se deriva del ectodermo y recibe su riego durante la colonoscopia. El ángulo esplénico marca la transición del sanguíneo de la arteria pudenda interna. La línea dentada divide el colon transverso al colon descendente. Las uniones entre el ángulo intestino posterior endodérmico del canal anal distal ectodérmico. esplénico y el bazo (el ligamento lienocólico) pueden ser cortas y densas, lo que dificulta la movilización de este ángulo durante la colectomía. El colon descendente está relativamente fijo al Anatomía retroperitoneo. El colon sigmoide es la parte más estrecha del El intestino grueso se extiende desde la válvula ileocecal hasta el intestino grueso y es extremadamente móvil. Aunque el colon ano. Se divide anatómica y funcionalmente encolon, recto, ycanal sigmoide suele estar situado en el cuadrante inferior izquierdo, la anal. La pared del colon y el recto comprende cuatro capas distintas: redundancia y la movilidad pueden dar lugar a que una parte del mucosa, submucosa, muscularis propria (músculo circular interno, colon sigmoide resida en el cuadrante inferior derecho. Esta músculo longitudinal externo) y serosa. En el colon, el músculo movilidad explica por qué el vólvulo es más común en el colon longitudinal externo se separa en tres tenias coli, que convergen sigmoide y por qué las enfermedades que afectan al colon sigmoide, proximalmente en el apéndice y distalmente en el recto, donde la como la diverticulitis, pueden presentarse ocasionalmente como capa de músculo longitudinal exterior es circunferencial. En el recto dolor abdominal en el lado derecho. El calibre estrecho del colon distal, la capa interna de músculo liso se fusiona para formar el sigmoide hace que este segmento del intestino grueso sea el más esfínter anal interno. El colon intraperitoneal y el tercio proximal del vulnerable a la obstrucción. recto están cubiertos por serosa; el recto medio e inferior carece de Abastecimiento Vascular del Colon.La irrigación arterial del serosa. colon es muy variable (fig. 29-1). En general, elArteria mesentérica Hitos de Colón.El colon comienza en la unión del íleon terminal y el superiorse ramifica en elarteria ileocólica(ausente en hasta el 20% ciego y se extiende aproximadamente 150 cm (3 a 5 pies) hasta el de las personas), que suministra flujo sanguíneo al íleon terminal y recto. La unión rectosigmoidea se encuentra aproximadamente al al colon ascendente proximal; losarteria cólica derecha, que irriga el nivel del promontorio sacro y se describe arbitrariamente como el colon ascendente; y elarteria cólica media, que irriga el colon punto en el que los trestenias coli coalescen para formar la capa transverso. losarteria mesentérica inferiorse ramifica en elarteria externa de músculo liso longitudinal del recto. losciegoes la porción cólica izquierda, que irriga el colon descendente; variosramas de mayor diámetro del colon (normalmente de 7,5 a 8,5 cm) y tiene sigmoidales, que irrigan el colon sigmoide; y elarteria rectal superior la pared muscular más delgada. Como resultado, el ciego es más , que irriga el recto proximal. Las ramas terminales de cada arteria vulnerable a la perforación y menos vulnerable a la obstrucción. El forman anastomosis con las ramas terminales de la arteria colon ascendente suele estar fijado al retroperitoneo. El ángulo adyacente y se comunican a través de laarteria marginal de hepático marca la transición al colon transverso. El colon transverso Drummond. Esta arcada está completa en solo el 15% al 20% de las 1260 es personas.  Medio Superior Inferior 1261 mesentérico a. mesentérico a. cólico A. Derecha cólico A. CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO Izquierda cólico A. Ileocólico a. Superior recto A. sigmoidal a. Figura 29-1.Suministro de sangre arterial al colon. un. = arteria. Excepto por elvena mesentérica inferior, las venas del colon arcadas arteriales (paracólicas), alrededor de los vasos mesentéricos son paralelas a sus arterias correspondientes y llevan la misma mencionados (intermedios) y en el origen de las arterias mesentéricas terminología (fig. 29-2). La vena mesentérica inferior asciende en el superior e inferior (principales). plano retroperitoneal sobre el músculo psoas y continúa posterior al Suministro de nervios de colon.El colon está inervado por páncreas para unirse a la vena esplénica. Durante una colectomía, ambos simpático(inhibidor) yparasimpático(estimulantes), que esta vena a menudo se moviliza de forma independiente y se liga en son paralelos al curso de las arterias. Los nervios simpáticos el borde inferior del páncreas. surgen de T6 - T12 y L1 - L3. La inervación parasimpática del Drenaje linfático de colon.El drenaje linfático del colon se origina colon derecho y transverso proviene del nervio vago; los nervios en una red de linfáticos en la muscularis mucosa. Los vasos parasimpáticos del colon izquierdo surgen de los nervios sacros linfáticos y los ganglios linfáticos siguen las arterias regionales. Los S2 – S4 para formar los nervios erigentes. ganglios linfáticos se encuentran en la pared intestinal (epicólica), a Puntos de referencia anorrectales.El recto mide lo largo del margen interno del intestino adyacente a la aproximadamente de 12 a 15 cm de largo. Tres pliegues submucosos distintos, elválvulas de houston, extenderse hacia la luz portal v. rectal. Posteriormente, elfascia presecrasepara el recto del plexo venoso presacro y los nervios pélvicos. En S4, la fascia rectosacra ( Fascia de Waldeyer) se extiende anteriormente y caudalmente y se Superior une a la fascia propia en la unión anorrectal. Previamente,Fascia de mesentérico v. Denonvillierssepara el recto de la próstata y las vesículas seminales Medio en los hombres y de la vagina en las mujeres. losligamentos cólico V. Inferior lateralesapoyar la parte inferior del recto. mesentérico v. loscanal anal anatómicoSe extiende desde la línea dentada o Derecha cólico V. pectinada hasta el borde anal. losdentadoolinea pectinada marca el Izquierda punto de transición entre la mucosa rectal columnar y el anodermo cólico V. escamoso. loszona de transición analincluye mucosa proximal a la línea dentada que comparte características histológicas del epitelio Ileocólica v. sigmoidal v. cilíndrico, cuboidal y escamoso. Aunque durante mucho tiempo se pensó que la zona de transición anal se extendía sólo de 1 a 2 cm proximal a la línea dentada, se sabe que la extensión proximal de Superior esta zona es muy variable y puede llegar hasta 15 cm proximal a la recto v. línea dentada. La línea dentada está rodeada por pliegues mucosos Figura 29-2.Drenaje venoso del colon. v. = vena.(Reproducido con longitudinales, conocidos comocolumnas de morgagni, en el que se autorización de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M: Digestive Tract vacían las criptas anales. Estas criptas son el origen de los abscesos Surgery:Un Texto y Atlas.Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & criptoglandulares (fig. 29-3). En contraste con el canal anal Wilkins; 1996.) anatómico, el canal anal quirúrgico comienza en el 1262 Transición columna de morgagni zona línea dentada PARTE II cripta anal Anal canal glándula anal anodermo CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Figura 29-3.El revestimiento del canal anal.(Reproducido con permiso de Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S:Fundamentos de la Cirugía Anorrectal.Filadelfia, Pensilvania: JB Lippincott Company; 1980.) unión anorrectal y termina en el borde anal. El canal anal El drenaje venoso del recto es paralelo al riego arterial. los quirúrgico mide de 2 a 4 cm de largo y generalmente es más vena rectal superiordrena en el sistema porta a través de la largo en hombres que en mujeres. Comienza en la unión vena mesentérica inferior. losvena rectal mediadrena en la vena anorrectal y termina en el borde anal. ilíaca interna. losvena rectal inferiordrena en la vena pudenda En el recto distal, el músculo liso interno está engrosado y interna y posteriormente en la vena ilíaca interna. Un plexo comprende elesfínter anal internoque está rodeado por el submucoso profundo a las columnas de Morgagni forma el subcutáneo, superficial, yesfínter externo profundo. los esfínter anal plexo hemorroidaly drena en las tres venas. externo profundoes una extensión de lamúsculo puborrectal. los Drenaje linfático anorrectal.El drenaje linfático del recto es paralelo puborrectal, iliococcígeo, ymúsculos pubococcígeosformar el al aporte vascular. Los canales linfáticos en el recto superior y medio músculo elevador del anodel suelo pélvico (fig. 29-4). drenan superiormente en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores. Abastecimiento vascular anorrectal.losarteria rectal superior Los canales linfáticos en la parte inferior del recto drenan superiormente Surge de la rama terminal de la arteria mesentérica inferior e irriga a los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y lateralmente a los la parte superior del recto. losarteria rectal mediasurge de la ilíaca ganglios linfáticos ilíacos internos. El canal anal tiene un patrón más interna; la presencia y el tamaño de estas arterias son muy complejo de drenaje linfático. Proximal a la línea dentada, la linfa drena variables. losarteria rectal inferiorSurge de la arteria pudenda tanto en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores como en los interna, que es una rama de la arteria ilíaca interna. Una rica red de ganglios linfáticos ilíacos internos. Distal a la línea dentada, la linfa drena colaterales conecta las arteriolas terminales de cada una de estas principalmente en la linfa inguinal. arterias, haciendo así el recto o linfa mesentérica tant a la isquemia (Fig. 29-5). Interno esfínter m. válvula de houston recto interno plexo Esfínter externo profundo y puborrectal mm. unido m longitudinales Muscularis superficial externo submucosa del ano m. esfínter m. tabique transverso Subcutáneo externo de fosa isquiorrectal esfínter m. recto externo plexo Figura 29-4.El recto distal y el canal anal. metro. = músculo.  Inferior en el colon (1 000 a 2 000 ml/día), pero se pueden absorber hasta 5 000 1263 arteria mesentérica ml de líquido al día. El sodio se absorbe activamente a través del sodiopotasio (Na+/ k+) ATPasa. El colon puede absorber hasta 400 mEq de Medio arteria sacra sodio por día. El agua acompaña al sodio transportado y se absorbe pasivamente a lo largo de un gradiente osmótico. El potasio se secreta activamente en la luz del colon y se absorbe por difusión pasiva. El Interno arteria ilíaca cloruro se absorbe activamente a través de un intercambio de cloruro y bicarbonato. Superior La degradación bacteriana de proteínas y urea produce amoníaco. El arteria rectal amoníaco es posteriormente absorbido y transportado al hígado. La absorción CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO de amoníaco depende en parte del pH intraluminal. Una disminución de las Medio bacterias colónicas (p. ej., debido al uso de antibióticos de amplio espectro) y/o arteria rectal una disminución del pH intraluminal (p. ej., debido a la administración de elevador músculo del ano lactulosa) disminuirán la absorción de amoníaco. Ácidos grasos de cadena corta Inferior Los ácidos grasos de cadena corta (acetato, butirato y propionato) se producen arteria rectal por fermentación bacteriana de los carbohidratos de la dieta. Los ácidos Figura 29-5.Irrigación arterial al recto y canal anal. grasos de cadena corta son una importante fuente de energía para la mucosa colónica y el metabolismo de los colonocitos proporciona energía para procesos como el transporte activo de sodio. La falta de una fuente dietética Suministro de nervio anorrectal.Tanto los nervios simpáticos como para la producción de ácidos grasos de cadena corta, o la desviación del flujo los parasimpáticos inervan el anorrecto. Las fibras nerviosas simpáticas fecal mediante una ileostomía o una colostomía, puede provocar atrofia e se derivan de L1 – L3 y se unen al plexo preaórtico. Luego, las fibras inflamación de la mucosa, esta última denominada "colitis por desviación". nerviosas preaórticas se extienden por debajo de la aorta para formar el plexo hipogástrico, que posteriormente se une a las fibras Microflora colónica y gases intestinales parasimpáticas para formar el plexo pélvico. Las fibras nerviosas Aproximadamente el 30% del peso seco fecal está compuesto por parasimpáticas se conocen comonervios erigentesy se originan en S2 – bacterias (1011–1012bacterias/g de heces). Los anaerobios son la clase S4. Estas fibras se unen a las fibras simpáticas para formar el plexo predominante de microorganismos yBacteroidesespecies son las más pélvico. Luego, las fibras simpáticas y parasimpáticas inervan el comunes (1011–1012organismos/mL).Escherichia colison los aerobios más anorrecto y los órganos urogenitales adyacentes. numerosos (108–1010organismos/mL). La microflora endógena es crucial El esfínter anal interno está inervado por fibras nerviosas para la descomposición de carbohidratos y proteínas en el colon y simpáticas y parasimpáticas; ambos tipos de fibras inhiben la participa en el metabolismo de la bilirrubina, los ácidos biliares, el contracción del esfínter. El esfínter anal externo y los músculos estrógeno y el colesterol. Las bacterias del colon también son necesarias puborrectales están inervados por elrama rectal inferiorde El nervio para la producción de vitamina K. También se cree que las bacterias pudendo interno. El elevador del ano recibe inervación tanto del endógenas suprimen la aparición de microorganismos patógenos, como nervio pudendo internoy ramas directas de S3 a S5. La inervación Clostridium difficile,un fenómeno denominado "resistencia a la sensorial del conducto anal la proporciona elrama rectal inferiorde colonización". Sin embargo, la alta carga bacteriana del intestino grueso Elnervio pudendo. Mientras que el recto es relativamente insensible, puede contribuir a la sepsis en pacientes críticos y puede contribuir a la el canal anal por debajo de la línea dentada recibe inervación sepsis intraabdominal, absceso e infección de la herida después de la somática. colectomía. La creciente investigación sobre el microbioma intestinal humano ofrece nuevos conceptos sobre la estructura de la comunidad Anomalías congénitas bacteriana y su impacto en las enfermedades gastrointestinales. El uso La alteración del desarrollo embriológico del intestino medio y posterior de ARN ribosomal 16S, universalmente presente en bacterias, permite puede dar lugar a anomalías anatómicas del colon, el recto y el ano. La una comprensión más completa de las muestras colónicas, sin el uso de falla del intestino medio para rotar y regresar a la cavidad abdominal cultivos de heces. durante la décima semana de gestación da como resultado diversos grados de malrotación intestinal y falta de fijación del colon. La falla en la El gas intestinal surge del aire tragado, la difusión de la sangre canalización del intestino primitivo puede resultar en una duplicación y la producción intraluminal. El nitrógeno, el oxígeno, el dióxido de colónica. El descenso incompleto del tabique urogenital puede resultar carbono, el hidrógeno y el metano son los principales componentes en ano imperforado y fístulas asociadas al tracto genitourinario. Muchos de los gases intestinales. El nitrógeno y el oxígeno se derivan en bebés con anomalías congénitas del intestino posterior tienen anomalías gran medida del aire tragado. El dióxido de carbono se produce por asociadas en el tracto genitourinario. la reacción de bicarbonato e iones de hidrógeno y por la digestión de triglicéridos a ácidos grasos. El hidrógeno y el metano son producidos por bacterias colónicas. La producción de metano es muy variable. El tracto gastrointestinal suele contener entre 100 y FISIOLOGÍA NORMAL 200 mL de gas, y de 400 a 1200 mL/d se liberan en forma de flatos, según el tipo de alimento ingerido. Intercambios de líquidos y electrolitos Agua, Sodio, Potasio, Cloruro, Bicarbonato y Amoníaco.El Motilidad, defecación y continencia colon es un sitio importante para la absorción de agua y el Motilidad.A diferencia del intestino delgado, el intestino grueso no intercambio de electrolitos. En circunstancias normales, se absorbe muestra actividad motora cíclica característica del complejo motor aproximadamente el 90% del agua contenida en el líquido ileal. migratorio. En cambio, el colon muestra intermitentemente 1264 contracciones de baja o alta amplitud. Las contracciones de baja amplitud y Un historial familiar de enfermedad colorrectal, especialmente enfermedad corta duración ocurren en ráfagas y parecen mover el contenido del colon inflamatoria intestinal, pólipos y cáncer colorrectal, es crucial. Además de los tanto anterógrado como retrógrado. Se cree que estos estallidos de actividad antecedentes familiares de enfermedad colorrectal, los antecedentes de otras motora retrasan el tránsito colónico y, por lo tanto, aumentan el tiempo neoplasias malignas pueden sugerir la presencia de un síndrome genético. El disponible para la absorción de agua y el intercambio de electrolitos. Las uso de medicamentos debe ser detallado ya que muchos medicamentos contracciones propagadas de gran amplitud y duración prolongada (HAPC, por causan síntomas gastrointestinales. Antes de recomendar una intervención sus siglas en inglés) ocurren de una manera más coordinada y crean quirúrgica, se debe determinar la idoneidad del tratamiento médico. Además "movimientos masivos", de cuatro a diez veces al día, principalmente después de examinar el abdomen, son esenciales la inspección visual del ano y el de las comidas y al despertar. También se han descrito estallidos de perineo y un tacto rectal cuidadoso. "complejos motores rectales". En general, la activación colinérgica aumenta la motilidad colónica. endoscopia PARTE II Defecación.La defecación es un mecanismo complejo y coordinado Anoscopia.El anoscopio es un instrumento útil para el examen del canal que implica el movimiento de la masa colónica, el aumento de la anal. Los anoscopios se fabrican en una variedad de tamaños y miden presión intraabdominal y rectal y la relajación del suelo pélvico. La aproximadamente 8 cm de largo. Un anoscopio más grande proporciona distensión del recto provoca una relajación refleja del esfínter anal una mejor exposición para los procedimientos anales, como la ligadura interno (el reflejo inhibitorio rectoanal) que permite que el con banda elástica o la escleroterapia de las hemorroides. El anoscopio, CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS contenido entre en contacto con el canal anal. Este "reflejo de con el obturador colocado, debe lubricarse adecuadamente e insertarse muestreo" permite que el epitelio sensorial distinga las heces suavemente en el canal anal. Se retira el obturador, se realiza la sólidas de las heces líquidas y el gas. Si no se produce la defecación, inspección del canal anal visualizado y luego se debe retirar el anoscopio. el recto se relaja y desaparecen las ganas de defecar (respuesta de Se gira 90° y se vuelve a insertar para permitir la visualización de los alojamiento). La defecación procede coordinando el aumento de la cuatro cuadrantes del canal. Si el paciente se queja de dolor perianal presión intraabdominal a través de una maniobra de Valsalva con la intenso y no puede tolerar un tacto rectal, no debe intentarse la contracción rectal, la relajación del músculo puborrectal y la anoscopia sin anestesia. apertura del canal anal. Proctoscopia.El proctoscopio rígido es útil para examinar el recto y el Continencia.El mantenimiento de la continencia fecal es al menos tan complejo como el mecanismo colon sigmoideo distal y, en ocasiones, se usa con fines terapéuticos. El de la defecación. La continencia requiere una distensibilidad adecuada de la pared rectal para proctoscopio estándar tiene 25 cm de longitud y está disponible en acomodar el bolo fecal, un control neurogénico apropiado del piso pélvico y el mecanismo del esfínter, varios diámetros. En la mayoría de los casos, se utiliza un proctoscopio y músculos esfínteres internos y externos funcionales. En reposo, el músculo puborrectal crea un de 15 o 19 mm de diámetro para los exámenes de diagnóstico. Un “cabestrillo” alrededor del recto distal, formando un ángulo relativamente agudo que distribuye las proctoscopio pediátrico más pequeño (11 mm de diámetro) se tolera fuerzas intraabdominales sobre el piso pélvico. Con la defecación, este ángulo se endereza, lo que mejor en pacientes con estenosis anal. La succión es necesaria para un permite aplicar fuerza hacia abajo a lo largo del eje del recto y el canal anal. Los esfínteres interno y examen proctoscópico adecuado. Una plataforma operativa para cirugía externo están tónicamente activos en reposo. El esfínter interno es responsable de la mayor parte del transanal conocida comomicrocirugía endoscópica transanal (TEM) tiene tono involuntario del esfínter en reposo (presión en reposo). El esfínter externo es responsable de la un diámetro mucho más amplio y se puede utilizar para la escisión de mayor parte del tono voluntario del esfínter (presión de compresión). Las ramas del nervio pudendo pólipos y tumores grandes.Cirugía mínimamente invasiva transanal( inervan tanto el esfínter interno como el externo. Los cojines hemorroidales pueden contribuir a la TAMIS) puede lograr resecciones similares a TEM, pero no utiliza un continencia al bloquear mecánicamente el canal anal. Finalmente, las heces líquidas exacerban las proctoscopio y, en cambio, depende de la insuflación para crear un anomalías con estos mecanismos anatómicos y fisiológicos, por lo que una deposición formada espacio de trabajo en el recto mientras utiliza un protector circular para contribuye a mantener la continencia. Por lo tanto, el deterioro de la continencia puede deberse a una heridas para abrir el ano. mala distensibilidad rectal, lesión del esfínter interno y/o externo o del puborrectal, o neuropatía. las Sigmoidoscopia flexible y colonoscopia.La sigmoidoscopia flexible heces líquidas exacerban las anomalías de estos mecanismos anatómicos y fisiológicos, por lo que una con video o fibra óptica y la colonoscopia proporcionan una excelente deposición formada contribuye a mantener la continencia. Por lo tanto, el deterioro de la continencia visualización del colon y el recto. Los sigmoidoscopios miden 60 cm de puede deberse a una mala distensibilidad rectal, lesión del esfínter interno y/o externo o del longitud. La profundidad total de la inserción puede permitir una puborrectal, o neuropatía. las heces líquidas exacerban las anomalías de estos mecanismos visualización tan alta como el ángulo esplénico, aunque la movilidad y la anatómicos y fisiológicos, por lo que una deposición formada contribuye a mantener la continencia. redundancia del colon sigmoide a menudo limitan la extensión del Por lo tanto, el deterioro de la continencia puede deberse a una mala distensibilidad rectal, lesión del examen. La preparación parcial con enemas suele ser adecuada para la esfínter interno y/o externo o del puborrectal, o neuropatía. sigmoidoscopia y la mayoría de los pacientes pueden tolerar este procedimiento sin sedación. Los colonoscopios miden de 100 a 160 cm EVALUACIÓN CLINICA de longitud y son capaces de examinar todo el colon y el íleon terminal. Por lo general, se necesita una preparación intestinal oral completa para Evaluación Clínica la colonoscopia, y la duración y la incomodidad del procedimiento Obtener una historia completa y realizar un examen físico son los generalmente requieren sedación consciente. Tanto la sigmoidoscopia puntos de partida para evaluar a cualquier paciente con sospecha como la colonoscopia se pueden utilizar con fines diagnósticos y de enfermedad del colon, recto o ano. Se debe prestar especial terapéuticos. Por lo general, el electrocauterio no debe usarse en atención a los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente para ausencia de una preparación intestinal completa debido al riesgo de detectar condiciones subyacentes que puedan contribuir a un explosión de metano intestinal o gases de hidrógeno. Los colonoscopios problema gastrointestinal. Si los pacientes han tenido una cirugía de diagnóstico poseen un solo canal a través del cual se pueden pasar intestinal previa, es esencial que uno comprenda la anatomía instrumentos como trampas, fórceps de biopsia o electrocauterio; este gastrointestinal resultante. Una historia de cirugía anorrectal puede canal también proporciona capacidad de succión e irrigación. Los ser crítica para pacientes con molestias abdominales o anorrectales. colonoscopios terapéuticos poseen dos canales para permitir la succión/ La historia obstétrica en la mujer es fundamental para detectar daño irrigación simultánea y el uso de asas, fórceps de biopsia o oculto en piso pélvico y/o esfínter anal. identificando electrocauterio. Cápsula endoscópica.La cápsula endoscópica utiliza una pequeña compromiso óseo o extensión de la pared lateral pélvica de tumores rectales. La 1265 cámara ingerible. Después de tragarse la cámara, se capturan imágenes resonancia magnética determina con precisión la extensión de la diseminación del de la mucosa del tracto gastrointestinal, se transmiten por cáncer de recto hacia el mesorrecto adyacente y puede predecir de manera confiable radiofrecuencia a un receptor de cinturón y luego se descargan a una la dificultad para lograr la eliminación del margen radial de un cáncer de recto solo computadora para su visualización y análisis. La cápsula endoscópica se con cirugía. Cuando el margen radial está amenazado, está indicada la ha utilizado ampliamente para detectar lesiones del intestino delgado. quimiorradiación neoadyuvante. La resonancia magnética también puede ser útil en Los avances recientes en el desarrollo de cápsulas maniobrables pueden la detección y delimitación de fístulas complejas en el ano. El uso de una espiral mejorar la sensibilidad de este procedimiento.1Finalmente, la endorrectal puede aumentar la sensibilidad. preocupación por la posibilidad de una obstrucción aguda ha llevado al Tomografía de emisión de positrones.La tomografía por emisión de desarrollo de una cápsula soluble que puede detectar lesiones de positrones (PET) se utiliza para obtener imágenes de tejidos con altos CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO obstrucción. Aunque esta tecnología es prometedora, aún se desconoce niveles de glucólisis anaeróbica, como los tumores malignos.13Se inyecta la utilidad final de la cápsula endoscópica. F-fluorodesoxiglucosa (FDG) como trazador; el metabolismo de esta molécula da como resultado la emisión de positrones. La PET se ha Imágenes utilizado como complemento de la TC en la estadificación del cáncer Radiografías simples y estudios de contraste.A pesar de las técnicas colorrectal y puede resultar útil para diferenciar el cáncer recurrente de radiológicas avanzadas, las radiografías simples y los estudios con contraste la fibrosis. Al combinar la tecnología PET y CT (PET/CT), se puede continúan desempeñando un papel importante en la evaluación de pacientes determinar la correlación anatómica entre regiones de alta acumulación con sospecha de enfermedades del colon y del recto. Las radiografías simples de isótopos ("puntos calientes") en PET y anormalidades en CT. La PET/TC del abdomen (vistas en decúbito supino, vertical y diafragmática) son útiles se utiliza cada vez más para diagnosticar el cáncer colorrectal recurrente para detectar aire libre intraabdominal, patrones de gases intestinales que y/o metastásico. Sin embargo, la eficacia y utilidad de esta tecnología sugieran obstrucción del intestino delgado o grueso y vólvulo. Los estudios de sigue sin probarse. contraste son útiles para evaluar síntomas obstructivos, delinear trayectos Gammagrafía para evaluar el sangrado gastrointestinal.La gammagrafía fistulosos y diagnosticar pequeñas perforaciones o fugas anastomóticas. para evaluar el sangrado gastrointestinal (escáner de glóbulos rojos [RBC] marcados Aunque Gastrografin no puede proporcionar el detalle de la mucosa que con tecnecio-99; “escáner de RBC marcado”) es una prueba de medicina nuclear que proporciona el bario, se recomienda este agente de contraste soluble en agua utiliza99mTc-eritrocitos e imágenes dinámicas para localizar un foco de sangrado. Los si se sospecha perforación o fuga. Se ha informado que el enema de bario de pacientes deben estar sangrando activamente en el momento de la obtención de doble contraste (uso de bario seguido de la insuflación de aire en el colon) imágenes y una distribución normal de tiene una sensibilidad del 70% al 90% para la detección de lesiones masivas de Los eritrocitos Tc en la vasculatura, el hígado, el bazo y la circulación del pene con 99m más de 1 cm de diámetro. La detección de lesiones pequeñas puede ser captación leve en los riñones y la vejiga pueden interferir con la localización en los extremadamente difícil, especialmente en un paciente con diverticulosis segmentos intestinales cercanos a esas estructuras. Los pacientes deben estar lo extensa. Por esta razón, se prefiere una colonoscopia para evaluar lesiones suficientemente estables para tolerar intervalos de imágenes de hasta 4 horas, pero masivas no obstructivas en el colon. Se ha utilizado enema de bario de doble se puede detectar un sangrado lento a una velocidad de 0,05 a 0,2 ml/minuto.3 contraste como examen de respaldo si la colonoscopia es incompleta. Tomografía computarizada.La tomografía computarizada (TC) se Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT/CT). emplea comúnmente en la evaluación de pacientes con molestias Los eritrocitos radiomarcados también se utilizan para SPECT/TC, pero las abdominales. Su utilidad radica principalmente en la detección de imágenes transversales proporcionan una localización más específica del enfermedades extraluminales, como abscesos intraabdominales e origen del sangrado, lo que puede ser muy útil para la planificación quirúrgica, inflamación pericólica, y en la estadificación del carcinoma colorrectal especialmente si la visualización directa a través de la endoscopia no ha tenido debido a su sensibilidad en la detección de metástasis hepáticas. éxito.4 La extravasación de contraste oral o rectal también puede confirmar el Angiografía.La angiografía se usa ocasionalmente para la detección de diagnóstico de perforación o fuga anastomótica. Los hallazgos inespecíficos, sangrado dentro del colon o del intestino delgado. Para visualizar la como el engrosamiento de la pared intestinal o las hebras mesentéricas, hemorragia angiográficamente, el sangrado debe ser relativamente pueden sugerir una enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis/colitis o rápido (aproximadamente 0,5 a 1,0 ml por minuto). Si se identifica isquemia. Una tomografía computarizada estándar es relativamente insensible extravasación de contraste, la infusión de vasopresina o la embolización para la detección de lesiones intraluminales. angiográfica pueden ser terapéuticas. Si se requiere resección Colonografía por tomografía computarizada.La colonografía por TC quirúrgica, el catéter angiográfico puede dejarse colocado para ayudar a (colonoscopia virtual) es una técnica radiológica que está diseñada para identificar el sitio de sangrado durante la operación. superar algunas de las limitaciones de la exploración por TC tradicional. Esta La TC y la angiografía por resonancia magnética también son útiles tecnología utiliza TC helicoidal y reconstrucción tridimensional para detectar para evaluar la permeabilidad de los vasos viscerales. Esta técnica utiliza lesiones colónicas intraluminales. Se han utilizado preparación intestinal oral, la reconstrucción tridimensional para detectar lesiones vasculares. Si se contraste oral y rectal e insuflación de colon para maximizar la sensibilidad. La encuentra una anomalía, se pueden usar técnicas más tradicionales experiencia con esta tecnología ha demostrado una sensibilidad y (angiografía, cirugía) para definir mejor y/o corregir el problema. especificidad para detectar pólipos de 1 cm o más grandes del 85 % al 90 % en la mayoría de los estudios, lo que la hace comparable a la colonoscopia Ultrasonido Endorrectal y Endoanal.La ecografía endorrectal se utiliza tradicional. Aunque esta tecnología aún no se ha adoptado ampliamente, principalmente para evaluar la profundidad de invasión de las lesiones sigue siendo una alternativa a la colonoscopia tradicional para pacientes neoplásicas en el recto. La pared rectal normal aparece como una estructura seleccionados.2 de cinco capas (fig. 29-6). El ultrasonido puede diferenciar de manera confiable Imagen de resonancia magnética.El uso principal de la resonancia la mayoría de los pólipos benignos de los tumores invasivos en función de la magnética nuclear (RMN) en los trastornos colorrectales es la evaluación integridad de la capa submucosa. La ecografía también puede diferenciar los de las lesiones pélvicas. La RM es más sensible que la TC para detectar tumores T1-T2 superficiales de los T3-T4 más profundos. En general, 1266 útil en la evaluación de pacientes con incontinencia, estreñimiento, prolapso rectal, defecación obstruida y otros trastornos funcionales del suelo pélvico. Manometría.La manometría anorrectal se realiza colocando un catéter sensible a la presión en la parte inferior del recto. Luego se retira el catéter a través del canal anal y se registran las presiones. Superficie mucosa También se puede usar un globo adherido a la punta del catéter Mucosa / Muscularis mucosa Submucosa para evaluar la sensibilidad anorrectal. lospresión de reposoen el Muscularis propia canal anal refleja la función del esfínter anal interno (normal 40-80 Serosa / Grasa perirrectal mmHg), mientras que elapretar la presión, definida como la máxima presión de contracción voluntaria menos la de reposo PARTE II A seguro, refleja la función del esfínter anal externo (normal - 80 mmHg por encima de la presión de reposo). loszona de alta presion ima la longitud del canal anal (normal 2,0–4,0 cm). los reflejo inhibitorio tonalse puede detectar inflando un globo en el recto distal; la ausencia de este reflejo es característica de la enfermedad de CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Schsprung. urofisiología.Las pruebas neurofisiológicas evalúan la función de los nervios pudendos y el reclutamiento de las fibras del músculo puborrectal. La latencia motora del terminal nervioso pudendo mide la velocidad de transmisión de un impulso nervioso a través de las fibras del nervio pudendo tal (normal 1,8–2,2 ms); encia prolongada sugiere la presencia de neuropatía. El reclutamiento electromiográfico MG) evalúa la contracción y relajación de músculo puborrectal durante el intento de defecación. Normalmente, la rutina aumenta cuando se le indica al paciente que "apriete" y disminuye cuando se le indica al paciente que "empuje". El reclutamiento inadecuado es una indicación de contracción paradójica y relajación del puborrectal. La EMG con aguja se ha utilizado para mapear tanto los nervios pudendos como la anatomía de los esfínteres internos d externos. Sin embargo, este examen es doloroso y mal tolerado por la mayoría de los pacientes. La EMG con aguja ha sido reemplazada en gran parte por pruebas de latencia motora del nervio pudendo para evaluar la función del nervio dendal y ultrasonido endoanal para mapear los esfínteres. Estudios de Evacuación Rectal.Los estudios de evacuación rectal incluyen la prueba de expulsión del balón y la videodefecografía. La B expulsión del balón evalúa la capacidad del paciente para expulsar un balón intrarrectal. La videodefecografía proporciona una evaluación más Figura 29-6.UN.Esquema de las capas de la pared rectal detallada de la defecación. En esta prueba, se coloca pasta de bario en el observadas en la ecografía endorrectal.B.Ecografía endorrectal recto y luego se registra la defecación mediante fluoroscopia. La normal.(A. Usado con permiso de Charles O. Finne III, MD, defecografía se utiliza para ayudar a diagnosticar la defecación obstruida Minneapolis, MN.) por falta de relajación del músculo puborrectal o disinergia del esfínter anal, aumento del descenso perineal, prolapso rectal e intususcepción, la precisión de la ecografía para detectar la profundidad de la invasión mural oscila rectocele y enterocele. La adición de contraste vaginal e intraperitoneal entre el 81 % y el 94 %. Esta modalidad también puede detectar ganglios linfáticos es útil para delinear trastornos complejos del suelo pélvico. perirrectales agrandados, lo que puede sugerir metástasis ganglionares; la precisión de la detección de ganglios linfáticos patológicamente positivos es del 58% al 83%. La ecografía también puede resultar útil para la detección temprana de recurrencia local Estudios de laboratorio después de la cirugía.5 Pruebas de sangre oculta en heces y pruebas inmunohistoquímicas La ecografía endoanal se utiliza para evaluar las capas del canal en heces.La prueba de sangre oculta en heces (FOBT, por sus siglas en inglés) anal. Se pueden diferenciar el esfínter anal interno, el esfínter anal se ha utilizado como prueba de detección de neoplasias colónicas en externo y el músculo puborrectal. La ecografía endoanal es individuos asintomáticos en promedio. La eficacia de esta prueba se basa en particularmente útil para detectar defectos del esfínter y para delinear pruebas en serie porque la mayoría de las neoplasias malignas colorrectales fístulas anales complejas. La resonancia magnética también ha sangrarán de forma intermitente. FOBT ha sido una prueba no específica para demostrado ser útil para delinear la anatomía de las fístulas, la peroxidasa contenida en la hemoglobina; en consecuencia, el sangrado especialmente en casos complejos. Esta modalidad se utiliza cada vez oculto de cualquier fuente gastrointestinal producirá un resultado positivo. Del más para la evaluación de fístulas anales. mismo modo, muchos alimentos (carne roja, algunas frutas y verduras y Investigaciones fisiológicas y del suelo pélvico vitamina C) producirán un resultado falso positivo. Es posible aumentar la Las pruebas fisiológicas anorrectales utilizan una variedad de técnicas especificidad para la detección del cáncer mediante el uso de la prueba para investigar la función del piso pélvico. Estas técnicas son inmunoquímica fecal (FIT). Sensibilidad reportada del 79% y especificidad o el 94% ha llevado al uso generalizado de FIT en los enfoques actuales de realizado por un endoscopista experimentado puede ayudar en el 1267 detección basados en la población. Estas pruebas se basan en anticuerpos diagnóstico de colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad monoclonales o policlonales para reaccionar con la porción de globina intacta inflamatoria intestinal. Sin embargo, si se sospecha perforación u de la hemoglobina humana y son más específicas para identificar hemorragias obstrucción casi completa, la colonoscopia y/o la sigmoidoscopia ocultas en el colon o el recto. Cualquier resultado positivo de FOBT o FIT exige generalmente están contraindicadas. La evaluación y el tratamiento del una investigación adicional, generalmente mediante colonoscopia.6Más dolor abdominal de origen colorrectal deben seguir los principios recientemente, se ha propuesto la prueba de ADN en heces para la detección quirúrgicos habituales de una anamnesis y un examen físico completos, temprana del cáncer colorrectal.7 pruebas diagnósticas apropiadas, reanimación e intervención quirúrgica Estudios de heces.Los estudios de heces suelen ser útiles para evaluar en el momento adecuado. la etiología de la diarrea. El examen de montaje húmedo revela la Dolor pélvicoEl dolor pélvico puede originarse en el colon distal y el recto o CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO presencia de leucocitos fecales, lo que puede sugerir inflamación del en estructuras urogenitales adyacentes. El tenesmo puede deberse a proctitis colon o la presencia de un organismo invasivo como invasor E. colio oa una masa rectal o retrorrectal, oa la impactación fecal en un paciente con Shigelaespecies. Los cultivos de heces pueden detectar bacterias estreñimiento. El dolor cíclico asociado con la menstruación, especialmente patógenas, óvulos y/o parásitos.do dificilla colitis se diagnostica cuando se acompaña de sangrado rectal, sugiere un diagnóstico de detectando la toxina bacteriana en las heces. La esteatorrea se puede endometriosis. La enfermedad inflamatoria pélvica también puede producir diagnosticar añadiendo colorante rojo Sudán a una muestra de heces. dolor abdominal y pélvico significativo. La extensión de un absceso peridiverticular o periapendicular a la pelvis también puede causar dolor. La Marcadores tumorales.El antígeno carcinoembrionario (CEA) puede estar tomografía computarizada y/o la resonancia magnética pueden ser útiles para elevado en el 60% al 90% de los pacientes con cáncer colorrectal. diferenciar estas enfermedades. La proctoscopia (si se tolera) también puede Recientemente se ha sugerido que el nivel preoperatorio de CEA es un ser útil. Ocasionalmente, la laparoscopia arrojará un diagnóstico, aunque con indicador de pronóstico.8A pesar de esto, el CEA no es una herramienta de acceso a imágenes de alta calidad, las indicaciones para cirugía diagnóstica detección eficaz para esta malignidad. Muchos médicos siguen los niveles de deberían ser raras. CEA en serie después de la cirugía con intención curativa para detectar la recurrencia temprana del cáncer colorrectal. Sin embargo, este marcador Dolor anorrectal.El dolor anorrectal suele ser secundario a una fisura anal, tumoral no es específico y aún no se ha demostrado ningún beneficio de un absceso y/o una fístula perirrectal o una hemorroide trombosada. El supervivencia asociado con sus mediciones en serie. También es importante examen físico generalmente puede diferenciar estas condiciones. Otras causas tener en cuenta que el CEA puede estar levemente elevado en pacientes que menos comunes de dolor anorrectal incluyen neoplasias del canal anal, fuman tabaco. Se han propuesto otros marcadores bioquímicos (ornitina infección de la piel perianal y afecciones dermatológicas. La proctalgia fugaz es descarboxilasa, uroquinasa), pero ninguno ha demostrado ser sensible o el resultado de un espasmo del elevador y puede presentarse sin ningún otro específico para la detección, la estadificación o la predicción del pronóstico del hallazgo anorrectal. El examen físico es crítico en la evaluación de pacientes carcinoma colorrectal. con dolor anorrectal. Si un paciente está demasiado sensible para examinarlo en el consultorio, es necesario un examen bajo anestesia. La resonancia Prueba genética.Aunque los síndromes de cáncer colorrectal familiar, magnética u otros estudios de imágenes pueden ser útiles en casos como la poliposis adenomatosa familiar (FAP) y el cáncer de colon seleccionados donde la etiología del dolor es difícil de determinar. hereditario sin poliposis (HNPCC) son raros, la información sobre las anomalías genéticas específicas que subyacen a estos trastornos ha suscitado un interés significativo en el papel de las pruebas genéticas Hemorragia digestiva baja.El primer objetivo al evaluar y tratar a un para el cáncer colorrectal.9 paciente con hemorragia gastrointestinal es la reanimación adecuada. El Pruebas para mutaciones en la poliposis coli adenomatosa (APC) segundo objetivo es identificar el origen de la hemorragia. Debido a que la los genes responsables de FAP y los genes de reparación de desajustes fuente más común de hemorragia gastrointestinal es esofágica, gástrica o responsables de HNPCC están disponibles comercialmente y son duodenal, siempre se debe realizar una aspiración nasogástrica; el retorno de extremadamente precisos en familias con mutaciones conocidas. Sin la bilis sugiere que el origen de la hemorragia es distal al ligamento de Treitz. embargo, en ausencia de una mutación identificada, un resultado Si la aspiración revela sangre o secreciones no biliares, o si los síntomas negativo no es informativo. Para las personas de familias de alto riesgo sugieren una fuente intestinal superior, se debe realizar una sin una mutación identificada, se recomienda una mayor vigilancia.10 esofagogastroduodenoscopia. La anoscopia y/o la proctoscopia limitada Aunque muchas de estas mutaciones también están presentes en el cáncer pueden identificar el sangrado hemorroidal. Un tecnecio-99 (99mLa exploración colorrectal esporádico, la precisión de las pruebas genéticas en individuos de con glóbulos rojos marcados con Tc (glóbulos rojos marcados) es riesgo promedio es considerablemente menor y estas pruebas no se extremadamente sensible y puede detectar tan solo 0,1 ml/h de sangrado; sin recomiendan para la detección. Debido a las implicaciones psicosociales embargo, la localización es imprecisa. Si el99mLa exploración de glóbulos rojos potenciales de las pruebas genéticas, se recomienda enfáticamente que los marcados con Tc es positiva, la angiografía puede ser tanto diagnóstica como asesores genéticos profesionales participen en el cuidado de cualquier potencialmente terapéutica. Si el paciente está hemodinámicamente estable, paciente que esté considerando someterse a estas pruebas. se puede realizar una preparación intestinal rápida (durante 4 a 6 horas) para permitir la colonoscopia. La colonoscopia puede identificar la causa del Evaluación de síntomas comunes sangrado y se puede usar cauterización o inyección/aplicación de epinefrina en Dolor el sitio del sangrado para controlar la hemorragia. Una SPECT/TC puede ser útil Dolor abdominalEl dolor abdominal es un síntoma inespecífico con si otras modalidades no han logrado la localización, particularmente para innumerables causas. El dolor abdominal relacionado con el colon y el recto distinguir entre las fuentes del intestino delgado y del colon. Puede ser puede deberse a obstrucción (ya sea inflamatoria o neoplásica), inflamación, necesaria una colectomía si el sangrado persiste a pesar de las intervenciones. perforación o isquemia. Las radiografías simples y el uso juicioso de estudios La colonoscopia y/o la enteroscopia intraoperatoria pueden ayudar a localizar de contraste y/o una tomografía computarizada a menudo pueden confirmar el sangrado. Si se requiere una colectomía, se prefiere una resección el diagnóstico. Los estudios suaves de contraste retrógrado (enema de segmentaria si se puede localizar la fuente de sangrado. Colectomía subtotal Gastrografin) pueden ser útiles para delinear el grado de obstrucción colónica. “a ciegas” Sigmoidoscopia y/o colonoscopia 1268 Sangrado colónico agudo Reanimación de volumen más transfusión de sangre aspirado NG aspirado NG negativo positivo proctoscopia Gastroduodenoscopia Descartar sangrado anorrectal + tratamiento endoscópico PARTE II El sangrado se detuvo o disminuyó Sangrado masivo potencialmente mortal Colonoscopia electiva Arteriografía mesentérica Positivo Negativo Positivo Negativo Endoscópico Observar Sangrado moderado vasopresina Explorar, intraoperatorio CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS tratamiento continuado o émbolos endoscopia Resangrado Resangrado Fallar Positivo Negativo Segmentario Ver sangrado moderado Segmentario Segmentario Total resección o sangrado masivo resección resección colectomía o Gammagrafía de 99MTc RBC Colonoscopia urgente Negativo Positivo Positivo Negativo Arteriografía mesentérica Explorar, intraoperatorio Tratamiento colonoscópico Explorar, intraoperatorio endoscopia o explorar, segmentario endoscopia Positivo Negativo resección Positivo Negativo Positivo Negativo vasopresina Explorar, intraoperatorio Segmentario Total Segmentario Total o émbolos endoscopia resección colectomía resección colectomía Fallar Positivo Negativo Segmentario Segmentario Total resección resección colectomía Figura 29-7.Algoritmo para el tratamiento de la hemorragia colorrectal. NG = nasogástrico;99mTc = tecnecio-99; RBC = glóbulo rojo.(Reproducido con autorización de Gordon PH, Nivatvongs S:Principios y práctica de la cirugía de colon, recto y ano,2ª ed. Nueva York, Nueva York: Marcel Dekker, Inc.; 1999.) muy raramente puede ser necesario en un paciente hemodinámicamente Estreñimiento y Defecación Obstruida.El estreñimiento es una queja inestable con hemorragia colónica en curso de origen desconocido. En este extremadamente común que afecta a más de 4 millones de personas en contexto, justo antes de proceder con una colectomía subtotal “a ciegas”, es los Estados Unidos. A pesar de la prevalencia de este problema, no hay fundamental irrigar el rectosigmoideo y volver a examinar la mucosa del acuerdo sobre una definición adecuada de estreñimiento. Los pacientes conducto anal y el recto mediante anoscopia y proctoscopia para asegurarse pueden describir movimientos intestinales poco frecuentes, heces duras de que el origen del sangrado continuo no sea distal al lugar planificado. o esfuerzo excesivo. Una historia cuidadosa de estos síntomas a menudo margen de resección (fig. 29-7). aclara la naturaleza del problema. La pérdida de sangre oculta del tracto gastrointestinal puede manifestarse El estreñimiento tiene muchas causas. Las causas subyacentes como anemia por deficiencia de hierro o puede detectarse con FOBT o FIT. Debido a metabólicas, farmacológicas, endocrinas, psicológicas y neurológicas a que las neoplasias de colon sangran de manera intermitente y rara vez se presentan menudo contribuyen al problema. Debe excluirse una estenosis o una con una hemorragia rápida, la presencia de sangre oculta en las heces siempre debe lesión de masa mediante colonoscopia, enema de bario o colonografía indicar una colonoscopia. La anemia por deficiencia de hierro inexplicada también es por TC. Una vez excluidas estas causas, la evaluación se centra en una indicación para la colonoscopia. diferenciarestreñimiento de tránsito lentodesde obstrucción de salida. La hematoquecia es comúnmente causada por hemorroides o una Los estudios de tránsito, en los que se tragan marcadores radiopacos y fisura. El dolor agudo, como de cuchillo, y el sangrado rectal de color rojo luego se siguen radiográficamente, son útiles para diagnosticar el brillante con las deposiciones sugieren el diagnóstico de fisura. El estreñimiento de tránsito lento. En este estudio, los pacientes ingirieron sangrado rectal rojo brillante e indoloro con las evacuaciones intestinales estudios radiopacos y fueron seguidos radiográficamente durante 5 días. a menudo es secundario a una hemorroide interna friable que se detecta La retención del 20 % o más de estos marcadores en el colon demostró fácilmente mediante anoscopia. En ausencia de una fisura obvia y un tránsito lento. Si estos marcadores se congregan en el colon dolorosa, cualquier paciente con sangrado rectal debe someterse a un rectosigmoideo y el recto, se sugiere defecación obstruida/obstrucción examen rectal cuidadoso, anoscopia y proctosigmoidoscopia. Si no se de salida. La manometría anorrectal y la EMG pueden detectar la falta de diagnostica una fuente en el anorrecto distal, se debe realizar una relajación del puborrectal, lo que contribuye a la obstrucción de la salida. colonoscopia. La ausencia de un reflejo inhibidor anorrectal. sugiere la enfermedad de Hirschsprung y puede provocar una biopsia de La causa traumática de la incontinencia es la lesión del esfínter anal 1269 la mucosa rectal. La defecografía puede identificar prolapso rectal, durante el parto vaginal. Otras causas incluyen cirugía anorrectal, intususcepción, rectocele o enterocele. empalamiento y fractura pélvica. El tratamiento médico es el pilar de la terapia para el Después de una evaluación médica exhaustiva para detectar estreñimiento e incluye fibra, aumento de la ingesta de líquidos y condiciones subyacentes que podrían contribuir a la incontinencia, la laxantes. La obstrucción de salida por falta de relajación del puborrectal evaluación se enfoca en la evaluación del esfínter anal y los nervios pudendos. o disinergia del esfínter anal a menudo