Tema 40. Terapéutica Antitrombótica (I) PDF

Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerrero María Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez TEMA 40. TERAPÉUTICA ANTITROMBÓTICA...

Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerrero María Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez TEMA 40. TERAPÉUTICA ANTITROMBÓTICA (I) Prof: GROISS (12/05/2023) MEDICAMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA COAGULACIÓN: Antiagregantes plaquetarios. Anticoagulantes parenterales. Anticoagulantes orales. Antifibrinolíticos. 1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ASPIRINA INHIBIDORES GP II/III ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs): No son antiagregantes, son antiinflamatorios, pero tienen efectos antiagregantes que hay que tener en cuenta sobretodo a efectos adversos. La imagen es un anuncio de aspirina de estética poco moderna en el que pone abajo para lo que sirve: constipado, dolor de muela y cabeza, y para que nadie se asustase ponía “no afecta al corazón”, cuando realmente para lo que más se utiliza hoy día es para determinados problemas cardiovasculares. 1.1. ASPIRINA Bloque irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria. Esta acción irreversible se debe tener en cuenta a la hora de planear cirugías, ya que es indicación de retraso de la operación 4-5 días el hecho de que el paciente haya tomado aspirina. No existe antídoto frente a la aspirina. Lo único que se podría hacer ante una cirugía muy urgente sería transfundir plaquetas para que estuviesen en un número normal en el momento de la intervención Su efecto dura 7 días (normalmente un poco menos), es decir, la vida media de las plaquetas. Al ser un bloqueador irreversible, al tomar 500 mg por ejemplo, las plaquetas quedan malfuncionantes durante aproximadamente una semana hasta que se sinteticen de novo nuevas plaquetas que no hayan estado en contacto con la aspirina. Sirve para prevención del infarto, reinfarto y ACVA trombóticos, fundamentalmente el debido a la presencia de placas de ateroma en las carótidas. Página 1 de 6 TEMA 40: Terapéutica antitrombótica (I) Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerrero María Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez 1.2. INHIBIDORES DE LA ADP Y DE LAS GP II/III Cuando las plaquetas se encuentran funcionantes (es decir, no hemos dado aspirina para frenar el proceso), liberan ADP y Ca+2, de forma que podemos emplear fármacos que bloqueen las funciones del ADP. Los productos que empleamos para el bloqueo del ADP presentan los mismos dos anillos que tiene el ADP, son parecidos a la adenosina para competir contra ella e inhibir así las funciones del ADP (ha mencionado todos los fármacos): EL MÁS USADO ES EL CLOPIDOGREL ¿Cuáles son los efectos de los inhibidores ADP-GP II/III? Bloqueo de las acciones del ADP. Doble antiagregación con aspirina: Son sinérgicos junto a la aspirina porque actúan en diferentes puntos. Se usa por ejemplo en la colocación de un stent cardiaco. Pueden inducir: o Si la dosis es correcta: Aplasia, hepatopatía, PTT… (fundamentalmente la ticlopidina). o Si la dosis es exagerada: Sangrados. Página 2 de 6 TEMA 40: Terapéutica antitrombótica (I) Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerrero María Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez ATENCIÓN AL USO CONCOMITANTE DE IBP LOS IBP INUTILIZAN A ESTOS ANTIAGREGANTES Sobre todo, el Omeprazol (fármaco más vendido y que mayor gasto farmacéutico supone en Extremadura, 5-7% de la población española) que impide la acción de los inhibidores ADP y de las GP II/III (sobre todo al clopidogrel).Muchos médicos siguen manteniendo este tto. 1.3. AINEs Aunque no se usen como antiagregantes, son bloqueadores REVERSIBLES de la ciclooxigenasa: Piroxicam: bloquea durante 7 días. Indometacina: bloquea durante 3 días. Naproxeno: bloquea durante 3 días. Ketorolaco: bloquea durante 2 días. Sin embargo, algunos son AINEs, pero NO bloqueadores de la ciclooxigenasa: Dipirona: Nolotil. Diclofenaco: Voltaren. 2. ANTICOAGULANTES PARENTERALES 2.1. HEPARINAS Son inhibidores INDIRECTOS de la trombina. Son sintéticos, no existen en la naturaleza (sí en hígado de algunos mamíferos, pero ya no se usan). Mezcla de mucopolisacáridos de cadenas de longitud variable. o Heparina no fraccionada o Heparina fraccionada (de bajo peso molecular) o Pentasacáridos (5 moléculas de polisacáridos), es la heparina de muy bajo peso molecular. PM: 4.000 – 40.000 Daltons. Página 3 de 6 TEMA 40: Terapéutica antitrombótica (I) Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerrero María Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez 2.1.1. MODO DE ACCIÓN HNF: a través de AT (antitrombina III) captando al Factor II activado (trombina). HBPM: a través de la AT captando al Factor X activado. PENTASACÁRIDO: a través de la AT captando al Factor X activado. La molécula de antitrombina se abre fisiológicamente por medio del Dermatán (mucopolisacárido) para controlar la actividad de la trombina, degradándola. Esto es una muestra de que el endotelio quiere defenderse de que se forme un coágulo en él para mantener el vaso permeable. La heparina por sí misma no hace nada. La HNF o Heparán es semejante al dermatán fisiológico y tiene la misma misión: abrir la antitrombina para la entrada del factor II activado (trombina). Por lo que la usamos para captar la trombina que ya se ha formado. Sin embargo, la HBPM y pentasacárido abren la molécula desde abajo para provocar la entrada del factor Xa y su degradación. ¿Cuándo usar una heparina u otra? HNF: paciente con trombosis (ya se ha formado el coágulo) HBPM y pentasacárido: prevenir trombosis y no desencadenar la cascada de la coagulación. 2.1.2. INDICACIONES DE HEPARINA HNF HBPM y Pentasacárido (prevenir) Embolia pulmonar Encamados Trombosis venosa profunda Postoperatorios Infarto… Trombosis venosa superficial La indicación del uso de HBPM únicamente como prevención de trombosis ha ido cambiando a lo largo de los años, en gran medida por la presión de la industria farmacéutica y la comodidad de administración SC, lo que provoca que hoy día muchas situaciones de trombosis reciente o activa sean tratadas con altas dosis de HBPM, en lugar de con HNF. Ojo el utilizar altas dosis conlleva también más efectos secundarios. El factor X activado nos servirá para prevenir que aparezca trombina, en situaciones de predisposición como encamados, postoperatorios o trombosis venosa superficial en cáncer. A rasgos generales HNF: TERAPÉUTICA, y HBPM: PREVENTIVA. 2.1.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS HEPARINAS Hemorragias: si dosis excesivas (FUNDAMENTAL). Trombopenia: es raro de ver, pero puede pasar, por mecanismos inmunes. Las heparinas, tanto HNF como HBPM, son macromoléculas de hidratos de carbono muy antigénicas y muchas veces provocan la producción de Ac. Como las heparinas se depositan sobre las plaquetas, los Ac irán a unirse a las heparinas justo sobre las plaquetas, atacándolas secundariamente y provocando una trombopenia autoinmune. Página 4 de 6 TEMA 40: Terapéutica antitrombótica (I) Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerrero María Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez Trombosis paradójica: induciendo la actividad plaquetaria. Esto es un problema muy serio, para resolverlo podemos poner los coagulantes orales. Sobre todo trombopenia inducida por cáncer. La plaqueta es activada por Ac antifactor plaquetario IV y forma microtrombosis y, al mismo tiempo, se está consumiendo y se apelotonan. Por ejemplo, a un enfermo lo tenemos con heparina porque tuvo una embolia de pulmón, que empeora, forma coágulos por otro lado y se queda trombopénico. Este es el fenómeno por factor antiplaquetario IV que se da en personas vacunadas frente al covid por trombosis de senos venosos. Es una trombopenia con hipercoagulabilidad inducida por factor antiplaquetario IV. Alopecia: si dosis excesivas. 2.1.4. CONTROL DE HEPARINA NO FRACCIONADA Medimos TTPA DIARIAMENTE: - HNF altera sobre todo el TTPA porque para alterar el TP debe haber importante sobredosificación. RATIO: o 2-2,5 = RIESGO ESPECIAL DE SANGRADO = >60s o 2 veces su valor basal 2.1.5. CONTROL DE HBPM Y PENTASACÁRIDO NO ALTERAN EL TTPA, POR LO QUE NO PODEMOS CONTROLARLAS. A veces se puede intuir sobredosis de HBPM o pentasacárido si el TTPA está muy elevado, pero sobredosis peligrosas pueden ser perfectamente indetectables. Entre 38-39 consideraremos “que está pasao”. Hay que tener especial cuidado con las dosis en ciertas circunstancias: Disminuir con insuficiencia renal porque ambas, sobre todo la HBPM, se eliminan por riñón (otra razón para no usar tanto la HBPM). Disminuir con trombopenia: con menos de 40.000 plaquetas/fl no se debe usar ninguna de las dos heparinas, porque la plaqueta tiene en sus gránulos α el factor plaquetario 4 (es un anti-dermatán o anti- heparina), se trata de la forma de la plaqueta para luchar contra el endotelio. La dosis estándar de heparina es para personas con plaquetas normales. Cuando un paciente además de un trombo, tiene plaquetas de 50.000 - 100.000, el factor plaquetario 4 (ojitos azules de la diapo) también es más bajo, por lo que la dosis estándar le vendrá grande. Tenemos que mirar la creatinina y las plaquetas para saber qué dosis de heparina le pongo, y esto lo saben muy pocos médicos, pero vosotros ahora sí lo sabéis y tenéis the power, así que si acabamos alguno haciendo guardias en las urgencias de Badajoz, que no se nos ocurra mandarle a Groiss un paciente sangrando por haberle mandado heparina sin mirarle la creatinina y las plaquetas, malditos. Página 5 de 6 TEMA 40: Terapéutica antitrombótica (I) Hematología Elena Bonilla, Renata Da Costa, Laura Guerrero María Izquierdo, Marta Ramos, Paloma Vázquez 2.1.6. DOSIS ORIENTATIVAS DE HEPARINAS HNF: 25.000 unidades diarias IV, infusión continua (IC). Cada día hay que hacer analítica y subir o bajar la dosis. Al cabo de 4 horas de comenzar, se mide la TTPA para observar si debemos subir o bajar la dosis. Se debe controlar todos los días. Se tiene que administrar IV y en infusión continua porque tiene una vida media muy corta (4-6 horas), lo cual no deja de ser una ventaja porque ante una sobredosis lo único que tendríamos que hacer es parar el gotero y en unas pocas horas los efectos de la heparina desaparecerán. HBPM: 4.000 unidades (o 40 mg) cada 12 horas (subcutáneo). En personas obesas se suele aumentar la dosis. PENTASACÁRIDO: 2,5 mg diarios subcutáneo. 2.1.7. ANTAGONISTAS DE LAS HEPARINAS HNF HBPM Pentasacárido Protamina IV IC No tiene No tiene Los usamos si hay exceso de dosis. La HNF es un medicamento muy seguro porque, si hemos dado un exceso de dosis: 1. Suspendemos la infusión (sabemos que pocas horas la heparina habrá desaparecido). 2. Ponemos protamina IV IC para frenar el efecto de la heparina que aún está activa. Además, es un antídoto perfecto porque tarda muy poco tiempo en bloquear a la heparina. Sin embargo, en cuanto a la HBPM (40%, parcialmente, se puede corregir con protamina, se puede corregir ALGO el efecto de la HBPM) y el Pentasacárido, ni los podemos controlar ni los podemos revertir. Por ejemplo, hubo una ocasión donde un paciente anticoagulado con HBPM comenzó a sangrar por punción arterial y presentaba un TTPA muy largo. La única forma de que no se desangrará fue apretar sobre la zona de punción toda la noche hasta que la heparina se agotó y pudo coagular por sí solo. Página 6 de 6 TEMA 40: Terapéutica antitrombótica (I)